K praktickému cvičení pro VLLM0421c Pátráme po mikrobech Díl VI. Testování citlivosti mikrobů a jejich faktorů rezistence Ondřej Zahradníček K praktickému cvičení pro VLLM0421c Kontakt na mne: zahradnicek@fnusa.cz

Obsah této presentace Přehled antimikrobiálních látek MIC, MBC, baktericidní a bakteriostatická antibiotika Mechanismy účinku atb a mechanismy rezistence Epidemiologicky významné typy rezistence Metody testování I: Difusní diskový test Metody testování II: E-test Metody testování III: Mikrodiluční test Metody detekce faktorů resistence Bonus: Přehled antimikrobiálních látek

Pohádka Bylo jednou jedno antibiotikum, říkejme mu třeba ampicilin. A to se rozhodlo vyrazit do světa a pomáhat lidem bojovat s mikroby. Bylo to statečné antibiotikum, odhodlané vyzrát na každého mikroba, který by se naskytl v dohledu. Ale ouha…

Ampicilin potkává mikroby… První mikrob se jmenoval Proteus mirabilis a opravdu se nechal ampicilinem zničit. Ampicilin to povzbudilo, a tak šel dál Jenže potkal mikroba jménem Klebsiella pneumoniae, a to ho vyděsilo. Ampicilin otráveně řekl: Ach jo, na tebe nemám, klebsielo, ty jsi na mě primárně rezistentní, s ním nic nenadělám… no nic, půjdu radši zase dál, a na tebe pošlu nějakého účinnějšího brášku…

Do třetice Ampicilin potkal mikroba Escherichia coli. To je dobré, řekl si, tu by se mi mohlo podařit zničit. Ale ouha… jak se do ní pustil, vysmekla se mu, utekla a chechtala se: Chi chi, ty si myslíš, že na mě vyzraješ, já jsem sice kdysi byla na tebe citlivá, ale mezitím jsem na tebe získala sekundární rezistenci, a tak teď se mnou nic nepořídíš!

Pláč ampicilinův se rozléhal tkání. Ale přišel k němu mikrobiolog a řekl: neboj, ampiciline, příště to uděláme lépe. Každého mikroba, který by na tebe mohl být citlivý, ale mohl by být i rezistentní, otestujeme, abychom se přesvědčili, jak na tom jsme. A když nebudeš co platný ty, budeme podle testu vědět, kdo z tvých brášků bude účinný. I zaradoval se ampicilin, a rozběhl se pomáhat lidem dál.

Poučení z naší pohádky Některé mikroby jsou na některá antibiotika primárně rezistentní. Nemá ani cenu jejich citlivost na ně testovat, je vždycky nulová. Jiné mikroby mohou (ale nemusí) získat sekundární rezistenci. Potom se buď otestuje citlivost mikroba in vitro na danou antimikrobiální látku nebo se zjistí, zda příslušný mikrob produkuje určitý faktor, zodpovědný za rezistenci

Přehled antimikro-biálních látek

Možnosti „boje“ s mikroby Imunizace – využívá přirozených mechanismů makroorganismu Dekontaminační metody – hrubé fyzikální a chemické vlivy, působení vně organismu (viz minulé praktikum) Antimikrobiální látky – jemné, cílené působení uvnitř organismu s cílem maximálního zásahu mikroba a minimálního vlivu na makroorganismus A také některé další metody, například použití bakteriofágů (= „biologický boj“)

Druhy antimikrobiálních látek První antibiotikum objevil sir Alexander Fleming Druhy antimikrobiálních látek Látky působící celkově: Antiparazitární látky proti parazitům Antimykotika proti kvasinkám a vláknitým houbám Antivirotika proti virům Antituberkulotika proti mykobakteriím Antibiotika proti bakteriím (přírodního původu) Antibakteriální chemoterapeutika také proti bakteriím, ale syntetická V poslední době se často používá pojem „antibiotika“ i pro antibakteriální chemoterapeutika Látky působící lokálně: antiseptika

Ještě dekontaminace, nebo už antimikrobiální látka? Hranice mezi dekontaminačními metodami a antimikrobiálními látkami je neostrá. Zpravidla se za dekontaminaci ještě považuje působení na neporušenou kůži. Aplikace do rány už znamená užití antimikrobiální látky (antiseptika) Důsledky i legislativní: dekontaminační prostředky se na rozdíl od antibiotik nepovažují za léčiva

MIC, MBC, baktericidní a bakteriostatická antibiotika

Působení určitých vlivů na mikroby I Při působení vlivu jako je pH má osa působení horní i dolní extrém Při působení antimikrobiálních látek (ale také například desinfekčních prostředků) má logický smysl pouze pravá polovina osy

Působení vlivů na mikroby II Při dekontaminaci trváme na usmrcení mikrobů (mikrobicidní efekt) Při užití antimikrobiálních látek můžeme počítat se spoluprací pacientovy imunity, proto obvykle stačí i mikrobistatický (inhibiční) účinek Toto však neplatí u akutních stavů či imunokompromitovaných pacientů, kde se snažíme o mikrobicidní působení vždy

MIC a MBC MIC – minimální inhibiční koncentrace je pojem, který se u antibiotik používá pro označení meze růstu (množení) mikroba MBC – minimální baktericidní koncentrace se používá pro mez přežití bakterie. (Mluvíme pro jednoduchost jen o bakteriích. U virů by se použil pojem „minimální virucidní“ apod.) Později se ještě setkáte s pojmy MBIC a MBEC, které se týkají působení na antibiotika v.biofilmu

Primárně baktericidní a primárně bakteriostatická atb Primárně baktericidní jsou atb, kde MIC a MBC jsou si téměř rovny Primárně bakteriostatická jsou atb, u kterých se využívá hodnoty nad MIC, ale nikoli nad MBC (svou podstatou bakterie jen inhibují) V praxi se snažíme vyvarovat použití bakteriostatických antibiotik u závažných akutních stavů, imunosuprimovaných pacientů apod. Neplatí ovšem striktně – antibiotika s dobrým průnikem do kostí použijeme u akutní osteomyelitidy navzdory tomu, že jsou bakteriostatická.

Primárně baktericidní a primárně bakteriostatická atb

Mechanismy účinku a mechanismy resistence

Mechanismy působení antibiotik Na buněčnou stěnu (baktericidní) Betalaktamová antibiotika Glykopeptidová antibiotika (působí i na proteosyntézu) Na cytoplasmatickou membránu – polypeptidy (baktericidní) Na nukleovou kyselinu – chinolony (baktericidní) Na proteosyntézu: aminoglykosidy (baktericidní); makrolidy, tetracykliny, linkosamidy, amfenikoly (bakteriostatické) Na metabolismus – sulfonamidy, bakteriostatické Primárně bakteriostatická antibiotika nejsou vhodná k léčbě akutních stavů, pacientů s poruchou imunity a podobně! BAKTERICIDNÍ BAKTERIO- STATICKÁ

Proč je neprobíráme podrobněji Podrobnosti o jednotlivých skupinách a jejich použití se dozvíte na přednášce nebo se je dočtete v učebnici Přehled antibiotik také naleznete v bonusovém materiálu. Dále si antibiotika proberete v rámci výuky farmakologie Můžete si také zapsat předmět „Základy antimikrobiální terapie“ VSAT081 – předmět je jednosemestrální a je povinně volitelný ve 4. nebo 5. ročníku studia

Rezistence mikrobů na antimikrobiální látky Primární rezistence: všechny kmeny daného druhu jsou rezistentní. Příklad: betalaktamová atb nepůsobí na mykoplasmata, která vůbec nemají stěnu. Sekundární rezistence: vznikají necitlivé mutanty, a ty při selekčním tlaku antibiotika začnou převažovat. (Escherichie mohou být citlivé na ampicilin, ale v poslední době výrazně přibývá rezistentních kmenů)

Mechanismy rezistence Mikrob zabrání vniknutí antibiotika do buňky Mikrob aktivně vypuzuje atb z buňky Mikrob nabídne antibiotiku falešný receptor Mikrob enzymaticky štěpí antibiotikum (například betalaktamázy štěpí betalaktamová antibiotika) Znalost příslušného mechanismu nám umožňuje pokusit se na mikroba vyzrát

Inhibitory betalaktamáz – 1 Působíme-li samotným antibiotikem, je inaktivováno bakteriální betalaktamázou.

Inhibitory betalaktamáz – 2 Má-li však laktamáza na výběr atraktivnější substrát, zvolí si ho, a antibiotikum pak může nerušeně působit.

Příklady antibiotik potencovaných inhibitory betalaktamáz Z intranetu FN USA

Inhibitory betalaktamáz vždycky nestačí Bohužel, inhibitory betalaktamáz zabírají jen u méně účinných typů betalaktamáz Existují velmi silné, širokospektré betalaktamázy (viz také dále), u kterých inhibitory nestačí (ani při jejich použití není léčba spolehlivě účinná) Určitý efekt ale lze pozorovat i u těchto betalaktamáz. To se využívá v diagnostice, kdy se pozoruje rozdíl v účinku určitého antibiotika s inhibitorem a bez něj

Epidemio-logicky významné typy rezistence

Epidemiologicky významné rezistence – 1 MRSA – methicilin rezistentní stafylokoky. Nevpouštějí do svých buněk oxacilin ani jiné betalaktamy. Mnohé MRSA jsou rezistentní také na další atb (makrolidy, linkosamidy). Citlivé zůstávají glykopeptidy (vankomycin, teikoplanin). VISA, VRSA – stafylokoky částečně nebo úplně rezistentní i na glykopeptidy VRE – vankomycin rezistentní enterokoky. Snadno se šíří – enterokoky má spousta lidí ve střevě

MRSA v Evropě 2008 http://upload.wikimedia.org/wikipedia/de/e/ed/EARSS_MRSA_2008.gif

Epidemiologicky významné rezistence – 2 Producenti ESBL (Extended Spectrum Beta Lactamase). G- bakterie (klebsiely, ale i E. coli aj.) mohou tvořit širokospektré betalaktamázy, kde ani účinek inhibitorů není dostatečný. Účinné bývají jen karbapenemy a někdy některá ne-betalaktamová atb. Podobné jsou také ampC betalaktamázy. Kromě karbapenemů zde zůstávají citlivé i cefalosporiny 4. generace. MLS rezistence je sdružená rezistence na makrolidy a linkosamidy (a steptograminy), u streptokoků a stafylokoků. U S. aureus zatím naštěstí vzácné.

„Antibiotická politika“, atb střediska Používání širokospektrých antibiotik představuje selekční tlak – přežívají rezistentní kmeny bakterií V zemích, kde se antibiotika používají volně, bývají vysoké počty rezistencí na antibiotika U nás existují „volná antibiotika“, která mohou lékaři předepisovat volně, a „vázaná atb“, jež musí schvalovat antibiotické středisko Atb střediska bývají zřizována při mikrobiologických laboratořích velkých nemocnic. Dělají i poradenskou činnost.

Metody testování I: difusní diskový test

Metody zjišťování citlivosti in vitro Zjišťování citlivosti in vitro = v laboratoři Nezaručí stoprocentní účinnost léčby Přesto vhodné u většiny nálezů kultivovatelných patogenních bakterií V běžných případech kvalitativní testy (citlivý – rezistentní) V indikovaných případech kvantitativní (zjišťujeme MIC). Jde zpravidla o rizikové kmeny u rizikových pacientů.

Když „in vitro“ neodpovídá „in vivo“ U močových infekcí by nás měl zajímat breakpoint odvozený od koncentrací dosažitelných v moči, nikoli v séru. (U většiny močových infekcí se ovšem MIC nezjišťuje) U abscesů, procesů v kostech a zejména u meningitid: breakpointy jsou vyjádřením koncentrace atb především v séru; musíme vzít v úvahu, že koncentrace v různých místech těla mohou být mnohem nižší Je také nutno počítat s tím, že mikroby mohou existovat ve formě biofilmu – nutno určovat hodnoty např. minimální biofilm eradikující koncentrace

Difúzní diskový test – 1 Na MH (nebo jiný) agar se štětičkou plošně naočkuje suspenze baktérie Pak se nanášejí tzv. antibiotické disky – papírky napuštěné antibiotikem Atb difunduje z disku agarem dál U standardní Petriho misky se používá zpravidla šest disků, někdy se dává ještě sedmý doprostřed

Jak naočkovat difusní diskový test Připravte suspenzi bakterie ve fyziologickém roztoku s glukózou Suspenzi rovnoměrně naneste na misku s MH agarem Po zaschnutí suspenze rozmístěte opatrně a rovnoměrně po povrchu agaru antibiotické disky

Difúzní diskový test – 2 Koncentrace atb klesá se vzdáleností od disku (a tedy i jeho schopnost inhibovat) Pokud mikrob roste až k disku, nebo má jen malou zónu, je rezistentní (necitlivý) Je-li kolem disku dost velká zóna citlivosti (větší než stanovená hranice), je citlivý.

Difúzní diskový test učeně – 1 Antibiotikum difunduje z disku, který je jím napuštěn, agarem. Čím dále od disku, tím je menší koncentrace antibiotika. V určitém bodě je koncentrace přibližně rovna MIC – to znamená, že antibiotikum přestává být schopno inhibovat růst dané bakterie.

Difúzní diskový test učeně – 2 Možnost A: Léčebná koncentrace neinhibuje růst mikrobů. Růst mikrobů by inhibovala až vyšší koncentrace. Léčebná koncentrace < MIC. Mikrob je rezistentní, ledaže zvýšíme koncentraci (to ale může poškodit pacienta)

Difúzní diskový test učeně – 3 Možnost B: Léčebná koncentrace spolehlivě inhibuje růst mikrobů. Léčebná koncentrace > MIC. Mikrob je citlivý na dané antibiotikum.

Pamatujte si: V praxi reálně porovnáváme zóny (měříme zónu v milimetrech a porovnáváme s hodnotou referenční zóny Nepřímo ale vlastně porovnáváme koncentrace: MIC versus léčebná koncentrace (zvaná též breakpoint). To ale neznamená, že bychom mohli reálně určovat MIC difusním diskovým testem – na to je ten test příliš nepřesný.

Poznámka pro zvídavé: Ve skutečnosti se zpravidla nepoužívá tzv. přirozený breakpoint (odvozený z.léčebné koncentrace), nýbrž jsou zohledněny různé další faktory tak, aby in vivo bylo antibiotikum skutečně účinné a aby byl včas odhalen vznik rezistentní subpopulace kmenů (mikrobiologický breakpoint, klinický breakpoint). Více viz například přednáška prim. Jindráka, popřípadě stránky evropské organizace EUCAST: http://www.lf2.cuni.cz/info2lf/ustavy/fu/antibo.pdf http://www.eucast.org

Difusní diskový test po lopatě CITLIVÝ REZISTENTNÍ 1 Bakterie se bojí antibiotika. Velká zóna – někdy dokonce tak velká, že se ani nedá změřit. 2 Bakterie se nebojí antibiotika, jsou na ně rezistentní. Malá, anebo vůbec žádná zóna kolem atb disku.

Sestavy antibiotik Disky se zpravidla používají v určitých daných sestavách. Existují sestavy vhodné spíše pro G+ či spíše při G– mikroby. Lze ovšem vytvořit i sestavy relativně „univerzálních“ antibiotik. Multirezistentní kmeny ovšem jsou často rezistentní i na takováto antibiotika. G+ mikrob G- mikrob Sestava pro G+ většinou citlivé větš. rezistentní Sestava pro G- Širokospektrá sestava

Difúzní diskový test v praxi: zóny se změří a porovnají s referenčními Žádná zóna: Mikrob je rezistentní www.medmicro.info Zóna je větší než hraniční: Mikrob je citlivý Zóna existuje, ale je menší než hraniční: Mikrob je rezistentní

Difúzní diskový test u pigmentovaného mikroba (Pseudomonas aeruginosa) www.medmicro.info

Někdy jsou příliš velké zóny Jsou-li zóny tak velké, že se nedají změřit, tak je neměřte a prostě rovnou napište, že kmen je na dané antibiotikum citlivý. Zeleně jsou vyznačeny teoretické okraje zón – všimněte si, že z.naprosté většiny buď splývají, nebo jsou mimo misku Foto O. Z.

Metody testování II: E-test

E-testy Podobné v principu difúznímu diskovému testu Místo disku se však použije proužek V proužku stoupající koncentrace atb od jednoho konce ke druhému (získáno díky speciální technologii – proto jsou tak drahé) Zóna není kruhová, ale vejčitá. Test je kvantitativní Na papírku je stupnice – jednoduché odečítání (viz obrázek na další obrazovce)

E-testy – vyhodnocení www.uniklinik-ulm.de Hodnota MIC se odečítá přímo na proužku – v.místě, kde okraj zóny protíná daný proužek

Někde používají speciální velké misky www.unifesp.b

Metody testování III: mikrodiluční test

Mikrodiluční test Atb je v řadě důlků v plastové destičce, koncentrace postupně klesá Nejnižší koncentrace, která inhibuje růst, představuje hodnotu MIC V přiložené šabloně je zpravidla označen breakpoint. Je-li MIC nižší než breakpoint, je kmen citlivý. Je-li MIC vyšší, je rezistentní Jedna destička se zpravidla použije pro jeden kmen, např. 12 antibiotik, každé v 8 různých koncentracích (přesněji: dvanácté jen v.sedmi, rohový důlek vpravo nahoře je kontrola růstu)

Jak odečíst mikrodiluční test Zjistěte a zapište hodnoty MIC pro dvanáct testovaných antibiotik Zakalený důlek = roste to tam Nezakalený důlek = neroste to tam Neroste to tam = je to inhibováno Nejmenší koncentrace, která inhibuje je minimální inhibiční koncentrace MIC  breakpoint  kmen citlivý MIC > breakpoint  kmen rezistentní

Mikrodiluční test – ukázka Foto O. Z.

Mikrodiluční test – odečítání Někdy se v důlcích mohou objevit bublinky – při odečítání si jich nevšímejte Ve sloupcích 1, 3, 4 a 5 je hodnota MIC příliš vysoká než aby mohla být změřena. Můžeme ale zapsat „MIC > x“, kde „x“ je koncentrace v horním důlku.

Příklad odečítání E F G H 32 64 128 16 8 4 2 1 0,5 0,25 E F G H E: MIC >32, breakpoint =16, závěr: rezistentní F: MIC = 32, breakpoint = 16, závěr: rezistentní G: MIC = 8, breakpoint = 32 závěr: citlivý H: MIC £ 0,1, breakpoint = 8, závěr: citlivý

Metody detekce faktorů rezistence

Zjišťování faktorů rezistence Někdy je lépe speciálními metodami zjišťovat přítomnost konkrétních faktorů rezistence, např. betalaktamáz. Důvody mohou být následující: testování citlivosti nedává dostatečně spolehlivé výsledky (špatná difuse v difusním testu, antibiotikum nepracuje přímo, ale přes metabolit…) chceme vědět, zda jde o resistenci určitého konkrétního typu (ESBL, ampC)

Nitrocefinový test pro detekci běžné betalaktamázy Používá se v situacích, kdy výsledek difusního, ale i mikrodilučního testu, je nejasný Týká se to zejména neisserií (nahrazujeme test citlivosti na penicilin) Moraxella catarrhalis (nahrazujeme ampicilin) Haemophilus influenzae (nahrazujeme ampicilin) V praxi jde o proužkový test podobný biochemickým identifikačním testům typu oxidázového testu Dává dobré výsledky jen u čerstvých kmenů, z toho důvodu jej prakticky provádět nebudeme (výsledky nebyly vždy dobré)

Dvě možnosti postupu Obrázky z letáku výrobce testu

Vyhodnocení Obrázky z letáku výrobce testu

Testování produkce širokospektrých betalaktamáz typu ESBL U testování ESBL používáme dvě varianty. Principem obou je posílení účinku antibiotika klavulanovou kyselinou. (Efekt by tu nebyl dostatečný pro praktické použití, ale pro diagnostiku stačí) U „testu dvojité synergie“ si všímáme deformace zóny betalaktamového antibiotika na straně přivrácené k disku s ko-amoxicilinem V „CLSI testu“ porovnáváme účinek stejného antibiotika s / bez klavulanové kyseliny

Detekce širokospektrých betalaktamáz (ESBL) dvěma způsoby Oba testy jsou založeny na porovnání účinku téhož antibiotika (cefotaximu, ceftazidimu) bez pomoci kyseliny klavulanové a s pomocí této látky U testu synergismu se využívá difúze klavulanové kyseliny od disku obsahujícího ko-amoxicilin (tj. amoxicilin plus právě kyselinu klavulanovou) U druhého testu již máme přímo disky téhož atb bez kyseliny klavulanové a s ní

Test synergismu Na obrázku je pozitivní výsledek – zóna je širší na levé straně (tedy straně přivrácené ke ko-amoxicilinu)

Příklad pozitivního výsledku Důležitá je modře ohraničená oblast Foto O. Z.

Metoda CLSI Činí-li rozdíl mezi zónami kolem disků cefotaximu bez inhibitoru: cefotaximu s klavulanátem s ním více než pět milimetrů, je kmen považován za producenta (širokospektré) beta-laktamázy. Totéž platí pro ceftazidim. Foto O. Z.

Testy produkce dalších typů betalaktamáz U testování konstitutivní ampC porovnáváme zóny citlivosti čtyř betalaktamů na MH půdě bez oxacilinu a s oxacilinem Vedle konstitutivní ampC betalaktamázy existuje také indukovaný typ ampC betalaktamázy. Projeví se pouze v případě, že bakterie je provokována klavulanovou kyselinou či jiným aktivátorem V poslední době se objevují nové typy betalaktamáz: metalobetalaktamázy (hlavně u G– nefermentujících) a karbapenemázy (u různých G– bakterií)

Screening kmenů MRSA a VRE Při screeningu kmenů MRSA a VRE (ale i producentů ESBL) se používají speciální screeningové půdy. Jsou zpravidla chromogenní, specifické pro určitý rod a druh bakterie, a obsahují „inkriminované“ antibiotikum (např. vankomycin u VRE), takže citlivé kmeny tam nerostou.

Konec Foto O. Z.

Sir Alexander Fleming Sir Alexander Fleming (6. srpna 1881 farma Lochfield u Darvelu v hrabství Ayrshire ve Skotsku – 11. března 1955 Londýn) byl skotský lékař známý objevem baktericidních účinků lysozymu, ale hlavně získáním penicilinu z plísně Penicillium notatum. http://cs.wikipedia.org/wiki/Alexander_Fleming http://nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1945/fleming-bio.html V roce 1922 učinil Fleming objev s lysozymem, který ve své době neměl příliš velký význam, ale o třicet let později se k němu věda vrátila.V roce 1928 Fleming objevil penicilin, k tomto objevu došlo z části náhodou, Fleming totiž náhodou našel na staré Petriho misce plíseň usazenou na agaru. Izolovat čistý penicilin se nepodařilo a když Fleming přednesl tento objev svým mimo laboratorním kolegům nikdo se o něj nezajímal. Izolovat penicilin se podařilo teprve v květnu 1940 oxfordskému chemikovi jménem Ernst Chain s jeho přítelem biochemikem jménem Howard Flory. http://cs.wikipedia.org/wiki/Alexander_Fleming

Bonusový materiál: Přehled antimikrobiálních látek Toto je pouze stručný přehled nejdůležitějších antibiotik, nikoli záruka, že to bude stačit ke zkoušce  Fotografie, u kterých není uveden zdroj, pocházejí z AISLP na intranetu FN USA v Brně

Betalaktamová antibiotika Mají ve struktuře tzv. betalaktamový kruh Působení na buněčnou stěnu Jsou baktericidní, působí však jen na rostoucí bakterie, které si budují stěnu Jsou téměř netoxické (lidské buňky stěnu nemají), ale mohou alergizovat Patří sem: Peniciliny (deriváty kyseliny penicilanové) Cefalosporiny (deriváty kys. cefalosporanové) Monobaktamy Karbapenemy

Různé formy „klasického“ (Flemingova) penicilinu Parenterální (injekční) formy Benzylpenicilin (G-penicilin), nitrožilní. Lékem volby u řady infekcí (viz dále). Prokain-benzylpenicilin, nitrosvalový. Hůře se drží plasmatická dávka – nepomůže ani zvýšení dávky Benzatin-benzylpenicilin, nitrosvalový. Měl by se používat pouze na streptokoky a treponemata Perorální (ústy podávané) formy Fenoxymetylpenicilin (V-penicilin). Lékem volby u angíny, v sekvenční léčbě* po G-penicilinu aj. Penamecilin *Sekvenční léčba je postup, kde se začne injekčním antibiotikem a pokračuje se perorálním.

Perorální peniciliny – V penicilin… … a penamecilin

Kde je G-penicilin lékem volby (jen pro ilustraci!) Meningitida a sepse způsobená meningokoky, pneumokoky a streptokoky. Pneumokoková pneumonie. Endokarditida způsobená viridujícími streptokoky. Těžké streptokokové a klostridiové infekce měkkých tkání. Anaerobní infekce vyvolané nesporulujícími anaeroby (s výjimkou Bacteroides fragilis), např. aspirační pneumonie a plicní absces. Aktinomykóza. Neuroborrelióza. Anthrax, diphtherie, červenka. Neurosyfilis, kongenitální syfilis. Podle Konsensu používání antibiotik subkomise pro antibiotickou politiku ČLS JEP

Depotní formy penicilinu (po podání se dlouho udržuje v organismu určitá hladina) Depotní formy penicilinu pro dlouho-dobou léčbu

Protistafylokokové peniciliny Spektrum rozšířené o stafylokoky, ale ne o jiné bakterie Methicilin – užívá se v některých jiných zemích. Pro nás je významný tím, že figuruje ve zkratce MRSA (u nás by byla příhodnější zkratka ORSA – oxacilin rezistentní S. aureus) Oxacilin – indikován pouze u stafylokokových infekcí a u smíšených infekcí stafylokokovo-streptokokových a stafylokokovo-pneumokokových. Zato v případě stafylokoků by se měl používat u nealergických pacientů striktně, nenahrazovat makrolidy, na které velice vzrůstá počet rezistencí

Ampicilin a amoxicilin Rozšíření účinku na některé gramnegativní bakterie, enterokoky a další bakterie Ampicilin je užitečný hlavně v injekční formě, perorální se příliš nedoporučuje (místo něj raději amoxicilin) Amoxicilin je doporučován k léčbě zánětů středního ucha a přínosních dutin. (Zde nemá smysl vyšetřovat např. výtěr z nosu či ucha a je lépe rovnou zahájit léčbu.)

Problém: betalaktamázy Řada bakterií produkuje různé typy betalaktamáz, ať už primárně (tj. vždycky) nebo sekundárně (tj. jen některé kmeny). V takovém případě např. amoxicilin nemusí být účinný. Možným řešením je spolu s antibiotikem podat tzv. inhibitor betalaktamázy, který zajistí účinnost amoxicilinu (či jiného antibiotika) i za těchto okolností (vizte též pojednání v hlavní části prezentace) pojednání v hlavní části prezentace

Ko-ampicilin a ko-amoxicilin Ko-ampicilin je označení ampicilinu se sulbaktamem, známé např. pod firemním názvem Unasyn Ko-amoxicilin je označení amoxicilinu s kyselinou klavulanovou, známé např. jako Augmentin, Amoksiklav apod. Neměly by se používat tam, kde stačí např. samotný amoxicilin, povzbuzují bakterie k tvorbě betalaktamáz. U rezistentních bakterií jsou ale užitečné.

Piperacilin a tikarcilin Oproti předcházejícím mají širší spektrum zejména na gramnegativní nefermentující tyčinky (například pseudomonády). Nejsou však účinné proti enterobakteriím, které produkují betalaktamázy Lékem volby jsou právě u pseudomonádových infekcí a infekcí dalšími gramnegativními nefermentujícími tyčinkami Používají se také kombinace s inhibitory betalaktamázy, podobně jako u ampicilinu či amoxicilinu. (Piperacilin je v současnosti dostupný jen v kombinaci s inhibitorem betalaktamázy, ačkoli k léčbě by byl užitečný i samotný)

Cefalosporiny 1 Jsou částečně příbuzné penicilinům Zkřížené alergie peniciliny × cefalosporiny méně časté než např. mezi peniciliny navzájem. V případě nutnosti lze při alergii na peniciliny za kontroly stavu použít cefalosporiny a naopak Některé rezistence jsou společné, jiné se týkají pouze penicilinů, pouze cefalosporinů, nebo pouze některých preparátů Většinou se oproti penicilinům více vylučují močí, hodí se proto lépe u cystitid (včetně stafylokokových, místo oxacilinu)

Cefalosporiny 2 Všechny enterokoky a listerie jsou rezistentní na všechny cefalosporiny – přitom peniciliny jsou na tyto bakterie účinné (klasický penicilin jen částečně) Někdy se zvlášť vyčleňují tzv. cefamyciny – sem patří cefoxitin, popř. cefotetan. Vyznačují se lepším působením na anaerobní bakterie. Cefamyciny se používají i v diagnostice, např. při ověření kmene MRSA, jde-li o skutečný kmen MRSA, nebo jen kmen s hyperprodukcí stafylokokové betalaktamázy

Cefalosporiny 3 I. generace: účinné zejména na G+ bakterie, ale i na některé enterobakterie. II. generace: lepší účinnost na G- bakterie, ale některé (enterobaktery, serratie, Proteus vulgaris aj.) jsou na I. i II. generaci primárně rezistentní III. generace: mnohem lepší účinnost na enterobakterie a u některých i na G- nefermentující tyčinky včetně pseudomonád. Bohužel jsou výraznými selektory betalaktamáz! IV. generace: účinnost i na producenty některých betalaktamáz (tzv. ampC), obecně ještě lepší na G- bakterie

Cefalosporiny – ukázky 1. a 2. generace

3. generace

„Nové betalaktamy“ Monobaktamy – nejvýznamnějším zástupcem je aztreonam (AZACTAM). Neúčinkují na G+. Karbapenemy – imipenem (TIENAM) a meropenem (MERONEM) – na pseudomonády a producenty širokospektrých betalaktamáz (na ty se používá také ertapenem – INVANZ)

Glykopeptidová antibiotika Působí také především na syntézu buněčné stěny (ale nejen); nejsou příbuzná s betalaktamy. Jsou vhodná pouze k léčbě infekcí vyvolaných G+ bakteriemi. Používají se jako rezervní, např. u methicilin rezistentních stafylokoků (MRSA), některých enterokoků a podobně Patří sem vankomycin (EDICIN) a méně toxický, ale dražší teikoplanin (TARGOCID)

Polypeptidová antibiotika Působí na cytoplasmatickou membránu Jsou vysoce toxická: ototoxická, nefrotoxická Polymyxin B se používá jen lokálně (např. součást ušních kapek Otosporin) Polymyxin E – kolistin se ve výjimečných případech užívá celkově Působí i na nerostoucí bakterie Rezistentní jsou všechny grampozitivní bakterie a všechny protey, providencie, morganelly a serratie

Chinolonová chemoterapeutika I Působí na nukleové kyseliny (inhibice gyrázy) Od 2. generace jsou baktericidní Nepodávat do 15 let (růstové chrupavky) I. generace (kyselina oxolinová) a II. generace (norfloxacin – NOLICIN) jen pro močové infekce Hodně používaná III. generace – ofloxacin (TARIVID), ciprofloxacin (CIPLOX), pefloxacin (ABAKTAL) – i pro systémové infekce „

Aminoglykosidy Působí baktericidně v úvodu proteosyntézy Jsou ototoxické a nefrotoxické Synergie s betalaktamy – snížení toxicity Streptomycin už jen antituberkulotikum. Užívá se gentamicin, netilmicin, amikacin Neomycin s bacitracinem = framykoin (neomycin je příliš toxický, proto jen lokálně) Už ve starých dílech „Nemocnice na kraji města“ se léčí „gentlemanovýma kouličkama“… vlastně gentamicinovými kuličkami 

Ukázky aminoglykosidů

Makrolidy, linkosamidy, tetracykliny, amfenikoly Působí na proteosynézu, avšak nikoli na její počáteční fázi. Všechny jsou bakteriostatické Makrolidy a linkosamidy jsou vhodné jen pro grampozitivní bakterie (až na výjimky, jako jsou hemofily a některé G- anaeroby) Tetracykliny a amfenikoly mají široké spektrum Tetracykliny a amfenikoly patří k starším antibiotikům, dnes se pro toxicitu užívají spíše méně. Naopak makrolidy se dnes až nadužívají.

Makrolidy (a azalidy) I. generace: erythromycin, v praxi se užívá dnes už poměrně málo. II. generace: roxithromycin (RULID); josamycin (WILPRAFEN) a spiramycin se příliš nepoužívají III. generace: klarithromycin (KLACID), azithromycin (SUMAMED, AZITROX). Azithromycin se někdy vyčleňuje do zvláštní skupiny tzv. azalidů. Od ostatních se liší lepším intracelulárním průnikem a dlouhodobým účinkem

Tetracyklinová antibiotika Poměrně široké spektrum, ale mohou být sekundární rezistence Nesmějí se podávat do deseti let (vývoj zubů) Používají se dnes méně než dříve, ale občas jsou stále nenahraditelné (u některých atypických pneumonií, některých gynekologických infekcí apod.) Spíše než klasický tetracyklin se dnes používá doxycyklin (Deoxymykoin). In vitro se ale testuje citlivost na tetracyklin a vztahuje se na doxycyklin. Vzdáleně příbuzná jsou nová glycylcyklinová antibiotika. Preparát tigecyklin (TYGACIL) je širokospektrý a představuje šanci u rezistentních kmenů.

Linkosamidy Používá se linkomycin (LINCOCIN) a klindamycin (DALACIN C) Rezervní antibiotika určená zejména pro použití v ortopedii a chirurgii Velmi dobrý účinek na většinu anaerobů Výjimkou je Clostridium difficile – riziko pseudomembranosní enterokolitidy

Chloramfenikol (amfenikoly) Široké spektrum a nepříbuznost s jinými antibiotiky je jeho výhodou Má vynikající průnik do likvoru Avšak: je výrazně hematotoxický (ovlivnění krvetvorby) V humánní klinické praxi se používá pouze chloramfenikol, ostatní amfenikoly se používaly ve veterinární medicíně Zůstává jako rezerva, kdyby jiné možnosti selhávaly

Makrolidy a tetracykliny: kdy ano, kdy ne U onemocnění způsobených mykoplasmaty, chlamydiemi, helikobakterem, brucellou apod. jsou lékem volby. (Mykoplasmata nemají buněčnou stěnu  betalaktamová antibiotika na ně neplatí U angíny či zánětu středního ucha pouze tam, kde je pacient alergický na lék volby (penicilin, amoxicilin)

Ukázky makrolidů a linkosamidů

Tetracykliny a amfenikoly – ukázky

Analoga kyseliny listové Nejběžnější je sulfametoxazol v kombinaci s pyrimidinovým chemoterapeutikem trimetoprimem – ko-trimoxazol – BISEPTOL… Bakteriostatický, horší průnik do některých tkání, ale poměrně dobrý průnik do mozkomíšního moku Běžně se používá k léčbě močových infekcí, ale lze jej použít i k léčbě některých respiračních infekcí

Nitrofurantoin (a nifurantel) Působí na metabolismus cukrů. Je bakteriostatický. Mají poměrně široké spektrum Nitrofurantoin se užívá na močové infekce. Podezíral se ze závažných nežádoucích účinků na gastrointestinální trakt, ty se však již v současnosti nepovažují za tak závažné. Nifuratel se používá lokálně, hlavně v gynekologii, buď samotný (MACMIROR) nebo v kombinaci s antimykotikem (MACMIROR KOMPLEX, kombinace s nystatinem)

Nitroimidazoly Působí na syntézu nukleových kyselin u anaerobních bakterií. Kromě nich ale působí také na prvoky (T. vaginalis, E. histolytica) Používá se metronidazol (ENTIZOL, EFLORAN a ornidazol (AVRAZOR, TIBERAL). Nejčastěji se využívají v léčbě gynekologických nebo střevních infekcí Některá se kombinují s antimykotiky, např. KLION je směs metronidazolu s antimykotikem – Mikonazolem. Používá se v gynekologii.

Ukázky ko-trimoxazolu a nitroimidazolů

Nová antibiotika Linezolid (ZYVOXID) je antibiotikum z nové skupiny oxazolidinových antibiotik. Inhibuje proteosyntézu. Používá se proti G+ mikrobům tam, kde nechceme použít glykopeptidy, případně u rezistence na ně (vankomycin rezistentní enterokoky – viz dále) Quinupristin+dalfopristin je kombinovaný přípravek streptograminových antibiotik se širokým spektrem účinku (SYNERCID) Tigecyklin (TYGACIL) je glycylcyklinové antibiotikum, o kterém již byla řeč

Antivirotika (virostatika) Používají se jen u závažných virových infekcí, běžné se léčí symptomaticky U velkého množství virů ani neexistuje adekvátní antivirotická léčba V praxi se zatím nepoužívá in vitro testování citlivosti virů na antivirotika Léčba se proto opírá spíše o zkušenosti ze změn účinnosti jednotlivých preparátů Zpravidla mají smysl jen je-li infekce zachycena v inkubační době nebo ve fázi prodromů, ne již u rozvinuté infekce (např. herpesvirové)

Přehled antivirotik (kromě antiretrovirotik) HSV (1 a 2), VZV aciklovir p. o., i. v., lokálně HSV, VZV, EBV valaciklovir p. o. CMV valaganciklovir HSV1, HSV2 trifuridin CMV, HBV, HSV ganciklovir i. v. RSV, chřipka a jiné foskarnet chřipka A ribavirin i. v., p. o., aerosol hepatitida B adefovir dipivoxil HPV podofylotoxin lokálně HPV, VZV, HBV interferony chřipka amantadin, zanamivir, oseltamivir

Léky účinné proti herpesvirům Používají se lokálně i celkově Působí proti replikaci virů Dávkují se po osmi až dvanácti hodinách Pro léčbu pásového oparu je u acikloviru doporučeno použít parenterální formu Pro léčbu infekcí CMV se užívá ganciklovir, valaganciklovir, cidofovir a foskarnet. Jsou účinnější, ale bohužel i toxičtější. Při oparu lokalizovaném na rtu lze údajně též použít extrakt z.meduňky (Mellisa officinalis), který obsahuje např. kyselinu rozmarýnovou. Extrakt má být účinný především v počátečních stádiích onemocnění. (Nalezeno na internetu, bez záruky)

Herpes simplex: léčba Shora: famciklovir, valaciklovir, acyklovir opt.pacificu.edu/ce/catalog/14382-AS/Herpes.html

Léky účinné proti chřipce Používají se u oslabených osob Na rozdíl od očkování je nelze použít k primární prevenci, některé však lze použít k profylaxi Starší: amantadin a rimantadin, ztrácejí účinnost (proti klasické chřipce). Brání průniku a začlenění viru do buňky Oseltamivir a zanamivir jsou modernější a účinnější preparáty, k použití i proti některým ze současných pandemických kmenů. Jsou to inhibitory neuraminidázy Dávkují se po 12–24 hodinách. Léčbu je třeba zahájit co nejdříve

Přehled antiretrovirotik Inhibitory proteáz sakinavir, indinavir, ritonavir, nelfinavir Nukleosidové a nukleotidové inhibitory RT zidovudin, didanosin, stavudin, zalcitabin, lamivudin, abakavir, tenofovir, emtricitabin Kombinace předchozích tamivudin + zidovudin tenofovir + emtricitabin Nenukleosidové inhibitory RT nevirapin, efavirenz

Další antivirotika Interferony se používají v léčbě papilomavirových infekcí, hepatitid, VZV aj. Účinek je komplexní.ů Podofylotoxin se používá lokálně proti papilomavirovým condylomata accuminata Z dalších se používá vidarabin, iododeoxyuridin a mnoho dalších Rozvoj antivirotik je očekáván ttp://depts.washington.edu/nnptc/online_training/std_handbook/gallery/pages/rectalcondyloma.html

Antimykotika Antimykotika jsou léky na houby.  Lokální antimykotika se používají u nekomplikovaných kožních a slizničních mykotických infekcí Celková léčba je nutná u systémových mykóz, ale i u opakujících se nebo komplikovaných mykóz kožních a slizničních (například vaginálních)

Polyenová antimykotika: amfotericin B Amfotericin B je účinné, ale velmi toxické (nefrotoxické) antimykotikum. Nepůsobí příliš na dermatofyty, ale na kvasinky má dobrou účinnost i při rezistenci na azolová antimykotika. Působí i na aspergily (= kropidláky) a mucory (= plíseň hlavičková). Navzdory toxicitě zůstává lékem volby u závažných infekcí

Polyenová antimykotika: ambisom Ambisom je liposomální derivát amfotericinu B Spektrum účinnosti je zachováno, přičemž výskyt nežádoucích projevů je nižší (asi pětinásobně nižší toxicita) Z klinického pohledu: aplikace nevyžaduje několikahodinové infúze, ale jen asi 40 min Jde ovšem bohužel o velmi nákladný preparát

Polyenová antimykotika: ostatní Nystatin účinkuje zejména na kandidy a používá se s výhodou k eliminaci střevního rezervoáru kandidové infekce Natamycin má podobné zaměření. Při použití vaginálních globulí se projevuje jeho současný antitrichomonádový efekt Ani tyto preparáty neúčinkují na dermatofyty

Imidazolová antimykotika Lokálně i celkově podávané preparáty, na rozdíl od většiny jiných se používají i perorálně Inhibice syntézy ergosterolu v membráně Minimální nežádoucí účinky Hodí se k léčbě kožních a slizničních, nikoli však systémových mykóz Patří sem mikonazol a ketokonazol, a dále pouze lokální klotrimazol, ekonazol, bifonazol, oxikonazol a fentikonazol

Triazolová antimykotika Jsou účinnější než imidazoly, ani ne tak spektrem účinku, ale spíše biologickým poločasem, dávkováním apod. Lze je použít i k léčbě systémových mykóz Patří sem itrakonazol, flukonazol a nový vorikonazol Flukonazol je dobře snášen a je účinný, avšak Candida crusei je primárně rezistentní Itrakonazol je lékem volby u bronchopulmonární aspergilózy. Používá se perorálně.

Analoga nukleotidů Flucytosin (5-fluorocytozin) se v buňce houby mění na cytostatikum, kdežto člověk ho příliš nemetabolisuje Nedoporučuje se podávat ho samotný, spíše v kombinaci s amfotericinem B. U dětí lze monoterapii použít u kandidózy močových cest.

Caspofungin a anidulafungin Caspofungin (CANCIDAS) a nový anidulafungin jsou echinokandidová antimykotikum k.léčbě invazivní kandidózy a aspergilózy Jsou to rezervní antimykotika Nebývají na ně rezistence Terbinafin a naftifin Jsou to novější látky k léčbě dermatomykóz Jodid draselný Opomíjená lokální terapie některých kandidóz

Antiparazitární látky Antiparazitární látky je souhrnný název pro látky působící proti parazitům Ve skutečnosti je tato skupina různorodá tak, jako jsou různorodí paraziti sami In vitro citlivost se u parazitů netestuje Chemoprofylaxe malárie – snad jediný případ, kdy se antimikrobiální látka používá dlouhodobě k profylaxi Dělí se na antiprotozoika, anthelmintika a látky proti vnějším parazitům

Kontrolní otázky Jaký je hlavní rozdíl mezi působením desinfekce a působením antibiotik? Jaký typ léků se používá k léčbě mykóz? Jaký typ léků se používá k léčbě (těžkých) viróz? Jaký typ léků se používá k léčbě tuberkulózy? Jak se nazývají lokální antiinfektiva? Co znamená pojem "breakpoint"? Které skupiny antibiotik patřící mezi betalaktamová antibiotika? U které skupiny antibiotik jsou hodnoty MIC a MBC téměř totožné? Co znamenají zkratky ESBL, MRSA, VRE a MLS(B)? Které typy testů citlivosti na antibiotika jsou kvantitativní?