Akútne stavy vyvolané drogami MUDr. Táňa Bulíková Life Star Emergency, spol. s r.o., ZZS,Limbach Školiace pracovisko SZU, Bratislava

Čo je droga? Akákoľvek látka, ktorá je po vstupe do živého organizmu schopná pozmeniť jednu alebo viacero jeho funkcií. Pôsobí na CNS (aj nepriamo) a vyvolá vznik závislosti. Môže mať priznané postavenie lieku. (WHO 1964) (z holand. „droog“– sušený) Návyková látka (droga) - vlastnosti posilňovača - vyvoláva odmenu (napr. eufóriu) a vedie k tendencii opakovať chovanie, ktorým sa získa táto látka. Prirodzené posilňovače  jedlo, sex, sociálna interakcia...

Čo je závislosť ? = nutkavá potreba návykovú látku aplikovaťopakovane (baženie, craving) Najrýchlejšie vzniká na heroín – už po 3. dávke ! Závislosť na opiátoch je organické och. s poruchou CNS spôsobené dlhodobým prívodom opiátov. Mozgové bb degenerujú a netvoria vlastné endorfíny, narkoman je závislý na vonkajšej dodávke opioidov.

Základné znaky závislosti 1) Narušená kontrola užívania návykovej látky 2) Baženie, craving Čo je baženie? Podľa WHO: Baženie je silná túžba pociťovať účinky návykovej látky, s ktorou mala osoba v minulosti skúsenosť. Baženie nie je to isté ako obyčajná chuť. Na rozdiel od obyčajnej chute sa v období baženia v mozgu aktivizujú vývinovo staršie oblasti mozgu, ktoré súvisia s emóciami a pamäťou.

Prehľad zmien pri bažení aktivácia vývinovo starších oblastí mozgu (dorsolaterálny prefrontálny kortex, limbický systém, amygdala, mozoček)  oslabenie pamäti  predĺženie reakčného času, zhoršenie postrehu  zvýšenie tep.fr, sTK  zvýšená aktivita potných žliaz,  zvýšená salivácia

Craving „ Prepáč, ale mám neutíchajúcu chuť na jedlo..........“

Baženie, craving komplikuje liečbu závislosti, vedie k jej prerušeniu baženie sa dá prekonať „recept“ : – odventilovať negatívne prežívanie, preladiť sa, odviesť pozornosť, čas a odloženie rozhodnutia, krízový plán v období baženia, apel sebe samému: „Keď sa nevieš kvalitne rozhodnúť sám, nechaj za seba rozhodnúť iných! “

Abstinenčný syndróm akútny stav z odňatia drogy pri fyzickej závislosti prejavuje sa ťažkými telesnými (zvracanie, triaška, kŕče, bolesti) a psychickými (depresie, agresivita, samovražedné myšlienky) príznakmi, ktoré trvajú až niekoľko dní klin. obraz „absťáku“ sa približne podobá zrkadlovému obrazu akútnej intoxikácie príslušnou drogou

Abstinenčný syndróm najzávažnejší u heroínu a alkoholikov (za 6-12 h) heroín  nekľud, agresivita, zimnica, hypertenzia, tachykardia až obehové zlyhanie chron. alkoholik a náhly ↓ alkoholémie  delírium ostatné sú miernejšie iatrogénny abst. sy - po podaní nadmernej d. antidóta → ihneď búrlivé príznaky (prevencia - antidótum titračne)

Všeobecné charakteristiky návykových látok Cieľovým miestom sú rozdielne centrálne štruktúry : opiáty ako agonisti  opiátové receptory amfetamíny  potencujú uvolňovanie monoamínov do synapt. štrbiny kokain blokuje spätné vychytávanie monoamínov zo synaptickej štrbiny kanabinoidy ako agonisti  kanabinoidné receptory

Drogy delíme podľa rôznych kritérií podľa zákona - legálne (napr.: alkohol, lieky, toluén), nelegálne (pervitín, marihuana) podľa výroby - prírodné (napr.: tabak, marihuana), polosyntetické (kokaín, heroín), syntetické (extáza, LSD) podľa účinku – sedatívne (heroín, benzodiazepíny), stimulačné (pervitín, kokaín), halucinogénne (LSD, marihuana) Podľa WHO k toxikomániám aj kofeinizmus, tabakizmus, alkoholizmus

Epidemiologická situácia na Slovensku podľa údajov Národného monitorovacieho centra pre drogy - NMCD marihuana a pervitín – najrozšírenejšie heroín – stále vysoké zastúpenie (najviac BA kraj) 4:1 (♂ : ♀), vek od puberty do cca 30 rokov, mimo veľké mestá, nižšie vekové kategórie, ↑podiel dievčat ↑ výskyt intoxikácií halucinogénmi z prírodných zdrojov (lysohlávka a durman) kľúčový fenomén  konzumácia viacerých drog v 1 „pouličnej droge“ + alkohol

Najčastejšie zneužívané drogy: heroín psychostimulanciá – pervitín, extáza, kokaín kanabinoidy - marihuana, hašiš organické rozpúšťadlá - toluén, xylén, trichlóretylén rastlinné halucinogény - psylocybín v lysohlávkach, hyosciamín a skopolamín v durmane

Drogy aj spôsoby podania sa kombinujú ! Vstupné brány rýchle – i.v., fajčenie, šňupanie, inhalačne (organické rozpúšťadlá) - príznaky behom 1-2 min pomalé - per os, transmukózne, transdermálne (heroinové náplaste), i.m. - účinok za 20-30 min injekčný spôsob aplikácie – najrizikovejší (z hľadiska prenosu infekčných ch., predávkovania, alergických a toxoalergických r.) Vpichy pod jazyk, genitálie, medzi prsty a iné nemedicínske spôsoby aplikácie ! Drogy aj spôsoby podania sa kombinujú !

Účinky a riziká excitačné drogy: kokaín, pervitín, extáza Účinky na KVS excitačné drogy: kokaín, pervitín, extáza  blokáda spät. vychytávania katecholamínov v synapt. štr.  sympatomimetické účinky : tachykardia, ↑ TK , hypertenzná kríza stenokardie, AIM, disekcia Ao, CMP malígne arytmie: KT, ťažko defibrilovateľné KF, náhla srdcová smrť (2%) opiáty, alkoholy hypotenzia, bradykardia Pri chronickom abúze - dilatačná kardiomyopatia

Účinky a riziká CNS kŕče, bezvedomie, kvalitatívne poruchy vedomia dýchací systém bradypnoe až apnoe centrálneho pôvodu (heroin, iné opiáty), aspirácia, zapadnutie jazyka, asfyxia pri chronickom abúze heroínové pľúca (obraz ARDS) vnútorné prostredie rozvrat vnútorného prostredia, malígna hypertermia s rabdomyolýzou a oligurickým NZO (budivé amíny), DIC... ostatné bakt. a mykot. endokarditídy (po i.v.), infekčné ochorenia

Vážne nežiadúce účinky a riziká drog náhla smrť bezvedomie, aspirácia, zapadnutie jazyka, asfyxia kŕčový stav s bezvedomím (kokaín) bradypnoe až apnoe centrálneho pôvodu (heroín a i. opiáty) malígne arytmie – KT, KF (kokaín, pervitín, extáza, trichlórteylén), srdcová smrť (2%) AIM, disekcia Ao, krvácanie do mozgu malígna hypertermia s rabdomyolýzou a oligurickým RZ (extáza, predisponované osoby). Drogové úmrtia najčastejšie u heroínu, ale stúpajú úmrtia po pervitíne a prchavých látkach.

Akútne stavy vyvolané drogami sú častejšie ako v minulosti intoxikácie - od ľahších foriem až po smrteľné (interakcia viacerých drog, alkohol zvyšujú riziko ťažkej otravy, v 40% je s drogami aj alkohol) abstinenčný sy (najťažší u heroínu, chron. alkoholizmus) poruchy psychiky až toxické psychózy rôzne úrazy pod vplyvom drogy zhoršenie chronických ochorení toxikomana

Drogové intoxikácie nesprávny odhad dávky zmena tolerancie po drogovej prestávke potencujúci efekt pri kombinovanom užití drog suicidálny úmysel

Heroín - háčko, herák, kakao, smack, horse... i.v. (90%), i.m., fajčenie v cigarete, vod. fajkou, šňupanie, inhalovanie (cez alobal), účinkuje cca 8 hod po i.v. o 7 sek. - euforický pocit nazývaný „pecka“ a pocit tepla. Mizne strach a bolesť. Neskôr ospalosť, intenzívny pocit blaženosti. Vo vyšších d. - istý druh tranzu, tlmí DC, bradykardia. Po odoznení opojenosti - silné depresie a nepokoj. Heroín nemožno len jednoducho vyskúšať! Závislosť už po 3. podaniach !!! ...celoživotná

Heroín ! Intoxikácia heroínom nemusí alarmovať okolie, pokiaľ sa dopaminergné a mí – receptory CNS Ak. intoxikácia bezvedomie, bradykardia, brady až apnoe, myóza Th - UPV a oxygenácia (zvládnuť hypoxémiu a acidózu, menšie riziko pľ. edému a arytmii), následne naloxón (Intrenon) titračne 0,2 mg - 0,2 mg i.v. poločas 20 - 30 min, dávku opakovať al. kont. 0,4 - 0,8 mg/h. ! Intoxikácia heroínom nemusí alarmovať okolie, pokiaľ sa s pacientom komunikuje a nútime ho dýchať, tak on je spravidla schopný dýchať. Ak heroín vyradí dychovú automaticitu a pacient je ponechaný na seba, tak sa zadusí - „zlatá rana“ .

Ďalšie riziká heroínu Pľúcny edém: UPV s PEEP (5 -10 cm H2O), nitráty. Abstinenčný sy: Diazepam 10 - 20 mg i.v., Tiapridal 100 mg i.m. al. Haloperidol 10 mg i.m. , Metadon 10 mg i.m. „Heroínové pľúca“s obrazom ARDS (chron.abúzus)

Psychostimulanciá – pervitín, extáza (amfetamíny) „speed, love drug, ecstasy, dex, perník, péčko, piko, Ferdo“ ↑ noradr., serotonín, dopamín v synapt. štrbinách, sympatomimet. úč. – hypertenzia, tachy, mydriáza, tremor, potenie. Hyperk. cirkulácia → ischémia myokardu až AIM, ↑TK → CMP. Malígna hypertermia (42 st.C) a rabdomyolýza s NZO.

Pervitín metamfetamín, vyrába sa z efedrínu šňupanie, inj., per os, Závažné intoxikácie: bolesť na hrudi a hlavy, neklud, pohyb. Úmrtie na AIM, kŕče podobné epi, prehriatie organizmu. kŕče, malígne arytmie, bezvedomie Th: pri kŕčoch benzodiazepíny, hypertenzia, tachy – beta blokátor esmolol alebo metoprolol.

Kokaín „kola, sneh, koks“ Kokaín „kola, sneh, koks“ ....  crack, speedball (kokaín+heroín), bazooka (kokaín+marihuana) + CNS, ↑ katecholamíny - tachy, hypertenzia, potenie, mydriáza Intoxikácia kŕče s bezvedomím, hypertenzia, KT, KF Postup: 1) voľba - nitráty s benzodiazepínmi, Diazepam 10 - 20 mg i.v., príp. midazolam (Dormicum) 5 mg i.v., Isoket 10 mg/hod i.v., al. izosorbit dinitrát (Isoket sprej) bukálne. 2) voľba alfa-adrenergný blokátor - labetalol (Trendate), ev. selektívny 1- blokátor- esmolol (Brevibloc). Cave! Trimecaín a lidocaín sú KI! (toxicita kokaínu) adrenalín pri KPR sa neodporúča (ťažko defibril. KF)

Cave! Pri predávkovaní psychostimulanciami vazokonstrikčný účinok rušiť alfa-antagonistami (fentolamín), ďalej je možné použiť verapamil a nitroglycerín čisté BB nepoužívame, pretrvávajúca alfa aktivita zhoršuje vazokonstrikciu, hypertenziu a SV Labetalol s alfa- i betalytickým účinkom znižuje kokaínom vyvolanú hypertenziu, ale neovplyvňuje koronárnu vazokonstrikciu

Kanabinoidy: marihuana a hašiš Marihuana – „maryša, maryška, tráva, kreš, mary jane alebo maslo...“ produkt listov a kvetov rastliny Cannabis sativa, fajčí sa al. per os (sušienky, pečivá). Účinky dvojfázové - najskôr stimulačné, potom sedatívne alebo halucinogénne. Hašiš cca 5x účinnejší ako marihuana – vo forme hašišového oleja al. cukroviniek. Opojenosť + NÚ: tachykardia, mydriáza, nevolnosť.  

Kanabinoidy: marihuana a hašiš Závažná intoxikácia: halucinácie, paranoidné bludy, tachykardia s posturálnou hypotenziou. Závažný priebeh po i.v. podaní extraktu z marihuany: dušnosť, alergické kožné príznaky, abdom. kolika. Postup je symptomatický (diazepam, aktívne uhlie...)

Organické rozpúšťadlá: toluén, xylén, trichlóretylén slabšie sociálne skupiny riedidlá, lepidlá, čistiace prostriedky... senzibilizujú myokard voči účinkom katecholamínov NIE adrenalín pri KPR Závažná intoxikácia: sopor až kóma, tachyarytmie, malígne arytmie. Postup symptomatický: vyniesť z  prostredia (výpary), odstrániť napustené textílie, kyslík, tachyarytmie zvládnuť 1-blokátormi titračne, hypotenziu upraviť kryštaloidmi, sympatomimetiká sa neodporúčajú (malígne arytmie). Po vypití - aktívne uhlie, hepato a nefrotoxické!

Akútne riziká solvencií náhla smrť zadusením pri inhalovaní v uzavretom priestore (pod dekou, s vreckom na hlave) stres – potencuje vznik závažných arytmií aj po inhalovaní (pristihnutie „čuchača“ pri čine) riziká popálenín (rozpúšťadlá sú veľmi horľavé, !fajčenie)

Halucinogény prírodné: durman, lysohlávka, muchotrávka červená syntetické: LSD (kyselina lysergová) Účinky kvalitatívna zmena vedomia halucinácie zrakové a sluchové prejavy depersonalizácie deformácia času a priestoru

Syntetické halucinogény - LSD farebné známky 5 x 5 mm, najúčinnejšia droga, stačí 20-50 mikrogramov, efekt LSD alebo „trip“ trvá cca 6 až 8 hod. pocit neuveriteľného šťastia, neviazaná komunikácia, zrakové a sluchové ilúzie, narušenie vnímania tela, halucinácie sa môžu dostaviť aj týždne po užití LSD.

Prírodné halucinogény Durman – u nás Durman obecný- „panenská uhorka“ v listoch a semenách 0,5% alkaloidov realistické halucinácie (rozhovorvy s mŕtvymi) Alkaloidy - atropín, skopolamín, L-hyoscyamín začervenanie kože, suché sliznice, tachykardia, psychomotorické poruchy. Otrava: kŕče, bezvedomie

Lysohlávky - psilocybín halucinácie farebné, kinetické, pocit lietania. ! racionálne správanie medzi halucináciami Muchotrávka červená (Amanita muscaria) muskarín jedovatá huba, sú ľudia, čo ju konzumujú pre farebné halucinácie.

Kazuistiky Kolektívna intoxikácia durmanom Pubertiaci z polepšovne - čierne bobule durmana, opatrovateľka volala záchranku pre „divné“ správanie: nepríčetne chodia vyzlečení po chodbe, 1vidí ohne, kričí. Počas transportu - agresívni, pavúky, pulz 150, koža červená, suchá, TT ↑. Th: Dormicum 10 mg i.v., chladenie, monitoring → OAIM. Kokainista po odvykacej Th z psychiatrie, užil kokaín → kŕče s bezvedomím. Odovzdaný na CP ako susp. EPI, krátko na to prepustený domov. Doma bezvedomie s kŕčami, po príchode RLP - KPR, nezresuscitovateľná KF. Pitva - metabolity kokaínu.

Diagnostika v teréne 1. Anamnéza - charakteristika prostredia (diskotéky, hudobné festivaly, technopárty, opustené stavby, „párty“ na chate.., injekčné striekačky, ihly, lyžička, zapalovač, fľaše po alkohole, s čistiacimi prostriedkami, pach flaše, mladšie vekové skupiny) 2. Objektívne vyšetrenie - porucha vedomia - somnolencia, sopor, kóma, alebo naopak - hypervigilita, psychomotorická agitovanosť, agresivita, násilné a autodeštrukčné jednanie vpichy kdekoľvek na tele + celkový stav – malnutrícia, chronicky zanedbané choroby, poranenia aj staršieho dáta (Cave!: hektickí podnikatelia, „víkendoví“ narkomani...)

Pridružená symptomatológia drogovo závislých podchladenie dehydratácia, hypovolémia až šok malnutrícia, hladovanie, hypoglykémia pozičné trauma typu crasch syndróm miestne flebitídy, flebotrombózy, podkožné abscesy málo bolestivá a pritom závažná pridružená trauma infekčné ochorenia (AIDS, hepatitídy B, C, D, tbc, inf. mononukleóza, atď.) skoré tehotenstvo

Kauzálna diagnostika toxikologické orientačné vyšetrenie  rýchle testy z moču ▼ monofunkčné pre jednotlivé drogy polyfunkčné pre kombinácie drog V dôsledku polykonzumácie drog špecifické analýzy týkajúce sa užívania jednej drogy nie sú veľmi reálne.

Problém 21. st. - nové syntetické drogy sporadický výskyt, sporadickí konzumenti (VŠ), málo informácií, nemajú skúsenosti užívatelia ani zdravotníci (fenyletylamíny, tryptamíny, piperazíny) „tanečné drogy“ nahradzujú známu extázu stimulačné a halucinogénne účinky smrteĺné – arytmie, hypertenzná kríza, AIM, CMP, hypertermia (užitie viac tabl., „polydrug use“) mysli na nové syntetické drogy pri intoxikácii neznámou látkou v typickom prostredí tanečnej párty

Diferenciálna diagnostika pri prevahe prízn. CNS: encefalitída, kraniotrauma, intrakraniálne krvácanie pri prevahe príznakov zo strany hemodynamiky: hypertenzná kríza, tyreotoxická kríza otravy inými látkami psychózy z iných príčin (? psychiatrické ochorenia) eklampsia (intoxikácia kokaínom, metabolity kokaínu v moči – benzoylekgonín)

záklon, 112, stabilizovaná poloha na boku, KPR, Prvá pomoc bez pomôcok ? vedomie ? dýchanie ? obeh záklon, 112, stabilizovaná poloha na boku, KPR, zaistiť fľaše, liekovky, striekačky, listy na rozlúčku...

Prednemocničná liečba je väčšinou symptomatická, prioritou je zaistenie a obnova vitálnych funkcií symptomatická Th : antikonvulzíva, antiarytmiká, doplnenie volumu, korekcia TT špecifické antidóta (naloxón, flumazenil)

Liečebný postup v teréne  symptomatický, prioritou sú vit.f. kontrola stavu vedomia, dýchania a obehu priechodnosť DC (záklon, vzduchovod, intubácia) oxygenácia, podporné dýchanie alebo UPV i.v. prístup antidóta: naloxón - opiáty, flumazenil – benzodiazepíny monitorujeme tep. fr, TK, SpO2, EKG (arytmie), glykémiu, TT orient. neurologické vyšetrenie hľadáme známky traumy kryštaloidy – pri hypotenzii, dehydratácii, eliminácia noxy pri kŕčoch antikonvulzíva (benzodiazepíny - Diazepam, Dormicum, pri rezistencii barbituráty, svalové relaxanciá), pri nekľude a sedácii - benzodiazepíny, neuroleptiká (Tiapridal) pri hypertermii fyzikálne chladenie, pri hypotermii ohrievanie KPR

Poznámky Adrenalín NIE  kokaín, budivé amíny (extáza a jej deriváty) a organické rozpúšťadlá  refraktérna KF antidóta (naloxón, flumazenil) titračne (abst. sy) poločas antidóta je krátky (30 min) → observácia vlastná ochrana (rukavice, náustky, okuliare) a ochrana pred násilím (asistencia polície) stály dohľad pacienta s halucináciami al. po požití halucinogénne pôsobiacich látok !!! negatívny reverz zvažovať obozretne

Tehotenstvo a drogy predčasný pôrod, predčasné odlučovanie placenty, nízke pôrodné váhy, poruchy dýchania, hypoglykémie plodu novorodenecký sy z odňatia drogy (heroín, metadon) – tremor, zahlienenie, ↑ sv. tonus, potenie, regurgitácia, silné sanie pestičiek abstinenčný sy novorodenca pri závislosti matky na opiátoch - vznik do 24 hod, u metadonu za 2 - 4 týždne po pôrode

Naloxón a novorodenec naloxón je indikovaný pri depresii DC u novorodencov matiek, ktoré dostali opiáty v priebehu posledných 4 hod. pred pôrodom naloxón NIE novorodencom matiek – narkomaniek naloxón 5-10 mikrog/kg až 0,1mg/kg pre apnoického novorodenca - i.v., e.t., alebo i.m., s.c. ak nie je alterovaný obeh

Najlepšie je nezačínať ani s alkoholom ani s lysohlávkou

...To nie je ako fajčiť hašišovú cigaretu... ...to je skúška odvahy, olizovať sekrét ropuchy AGA...

Ťažký osud závisláka a jeho štvornohého priateľa

Telo si tvorí vlastné drogy – endorfíny ...zadarmo a bez rizika závislosti ! „Don’t worry, be happy...”

Ďakujem za pozornosť!

Drogy vám nepomôžu, iba ak do hrobu bulikova@stonline.sk

Odkazy Prednemocničná urgentná medicína V. Dobiáš a kol., Osveta Martin 2007, str.: 254 – 260. www.infodrogy.sk