Specifika ošetření pacienta s popáleninovým traumatem v PNP Richard Kubok, Katarína Veselá, Eva Matějková Klinika popáleninové medicíny FNKV Služební tel

 Popáleninové trauma je termické poškození kůže ev. sliznic ohněm, horkými předměty, tekutinami a parami, el. proudem ev. bleskem.  Zahrnuje: popálení opaření poleptání elektrotrauma radiační poškození Popáleninové trauma Služ. tel

Nejčastější chyby v PNP v souvislosti s popáleninovým traumatem  Nesprávně vyhodnocený rozsah postižení  Zajištění žilního vstupu zejména u dětí (i.o.? Do 20 min)  Neadekvátní tekutinová resuscitace  Neadekvátní analgosedace, anestezie (zbytečná intubace)  Termomanagement

Nar. 1949, v předchorobí viroza, orthostat. kolaps, anamn. RS, nausea O, GCS 15, bez neurol. sympt., transport vrtulníkem přes chir. Tábor,opaření 2% I.-II. st

1 Kramer GC, Nguyen TT. Patophysiology of burn shock and burn edema. In: Herndon DN, editor. Total burn care. London: WB Saunders; p měsíční dítě ohodnoceno a léčeno ZS jako opaření % povrchu těla II.stupně, reálný rozsah je 5 % I. – II. St, zbytečná OTI

1,5 let staré batole přijato s opařením na 70 % II. stupně, Odhad ZS 90% II.stupně. Do příjmu na KPM (2 hod) vykapalo 50 ml Ringerova roztoku.

Dítě odesláno s postižením 15% povrchu těla, skutečný rozsah jsou 2% 9 měsíční dítě překládané s dg. opaření % skutečný rozsah 5 % I. – II. st. Dítě odesláno s postižením 30% povrchu těla,skutečný rozsah je 12% Nestandardní katetrizace močového měchýře nasograstrickou sondou

Odhad rozsahu poškození  Správný odhad důležitý pro další postup  Pravidlo 9% (dospělý)  Plocha dlaně pacienta se sevřenými prsty = 1%  Existence různých softwarů (tablety, smartphony), které pomůžou lépe odhadnout rozsah postižené plochy

Oštetření zasaženého místa  CAVE! Tepelné ztráty!! (komplexní protišoková opatření)  Chladit plochu, ne pacienta! (max 5%) obličej, ruce  Water jel  Nepoužívat masti, nepřikládat tkaniny  Nářezy se v PNP neprovádějí (chirurgie)  Vždy sundat šperky před ošetřením!

 Intravenózní vstup vždy, při nemožnosti PVK a při větším rozsahu možno i intraoseální vstup  Analgézie, ev. sedace  OTI při poškození dýchacích cest, popáleninách většího rozsahu, cirkulárních popáleninách, u hemodynamicky nestabilního pacienta  EKG při elektrotraumatu  Inhalační trauma předpokládat při popálení obličeje, přítomnosti pacienta v uzavřeném prostoru během požáru.. Další příznaky: spútum s příměsí sazí, opálené chloupky v oblasti nosu a obličeje, změny hlasu… - při podezření na inhalační trauma podat 100% O2 (inotxikace CO) Zajištění dospělého pacienta s termickým traumatem v PNP

 Intravenózní vstup vždy, při nemožnosti perif. kanyl. a při větším rozsahu možno i intraoseální vstup  Analgézie, ev. sedace  OTI při poškození dýchacích cest, popáleninách většího rozsahu, cirkulárních popáleninách, u hemodynamicky nestabilního pacienta  EKG při elektrotraumatu  Inhalační trauma předpokládat při popálení obličeje, přítomnosti pacienta v uzavřeném prostoru během požáru.. Další příznaky: spútum s příměsí sazí, opálené chloupky v oblasti nosu a obličeje, změny hlasu… - při podezření na inhalační trauma podat 100% O2 (inotxikace CO) Zajištění dospělého pacienta s termickým traumatem v PNP

Inhalační trauma horních cest dýchacích - působení tepla - vznik edému - obstrukce horních dýchacích cest

 Intravenózní vstup vhodné zajistit až po sedaci, individuálně (i.v. vhodné zejména při delším transportu)  Intraoseální vstup při nemožnosti i.v. při větším rozsahu, nutnosti CA, analgezie, sedace  OTI při poškození dýchacích cest a při větším rozsahu posižení  zkušený lékař, dostatečná hloubka CA, dostatečné vybavení k ventilaci pacienta (ambuvak je nedostačující pomůcka!!! – hrozí poškození dítěte hyperkapnií, non lege artis postup!)  EKG při elektrotraumatu Zajištění dětského pacienta s termickým traumatem v PNP Služ. tel

 i.v. /i.o. 1. BZD (Midazolam 1 mg/10 kg) + Ketamin 0,25-0,5 mg/kg 2. BZD + opiát (Sufenta 1 mcg/10 kg, Fentanyl 1 mcg/kg) 3. Morfin 0,1 mg/kg  i.m./i.n. Ketamin -> BZD (i.v) Zásady analgosedace

Dávkovací schémata léků vhodných k analgosedaci v PNP

Tekutinová resuscitace v PNP

1. rozsah a hloubka postižení I. Stupeň nad 50% povrchu těla II. Stupeň nad 20% III. Stupeň nad 5% 2. Lokalizace Obličej, ruce, nohy, genitál 3. Popálenina v rámci polytraumatu nebo závažných komorbidit 4. Zasažení anebo průchod elektrickým proudem 5. Porušení kožního krytu zářením Indikační kritéria pro příjem pacienta do popáleninového centra

Věková kategorie 0-2 roky  II. Stupeň nad 5% tělesného povrchu (povrchní) Věková kategorie od 2 let  II. Stupeň nad 10% tělesného povrchu  III. Stupeň jakýkoliv rozsah a lokalizace Třídění popálenin u malých dětí

FAQ

2. Ketamin (1 ml=50 mg) -pro popáleninové trauma nejvýhodnější (nebát se ho použít) -Vhodný pro analgézii, sedaci i CA -KI: zvýšený ICP -CAVE! Hypersalivace -Možnost aplikace i.v., i.m., i.n. -Halucinace lze zmírnit podáním BZD (Dormicum) FAQ i.v./i.o.i.m.nasálně Analgézie0,1-0,3 mg/kg (do 0,5 mg/kg) 3-5 mg/kg1-3 mg/kg (max 5 mg/kg) Sedace0,25 mg/kg Anestézie1-2 mg/kg (dosp) 2-3 mg/kg (dítě)

3. Použití myorelaxancií -K akutnímu zajištění dýchacích cest možno použít Suxamethonium (succinylcholin) -Dospělého pacienta vhodné poté relaxovat i dlouhodobějším svalovým relaxans -Dítě pokud možno nerelaxovat (při interferenci s ventilátorem použít opiát) FAQ

4. Celková anestezie -Vhodná u rozsáhlého, hlubokého postižení, inhlalačního traumatu, hemodynamicky nestabilního pacienta -vždy pečlivě zvážit cost/benefit (okolnosti vzniku, zkušenosti, vybavení, délka a druh transportu) FAQ

 Počítat s faktem, že pacient není lačný  Komunikace s popáleninovým centrem via ZOS (co nejvíc přesných informací, avízo včas)  Směřování pacienta s termickým traumatem nemusí být vždy do popáleninového centra (podezření na polytrauma, kraniotrauma je vhodné vždy konzultovat s Klinikou popáleninové medicíny (tel:, ) dítě s polytramatem je indikované k ošetření v dětském traumacentru, popáleniny jsou v tomto případě druhotné) Doporučení

 Počítat s faktem, že pacient není lačný  Komunikace s popáleninovým centrem via ZOS (co nejvíc přesných informací, avízo včas)  Směřování pacienta s termickým traumatem nemusí být vždy do popáleninového centra (podezření na polytrauma, kraniotrauma je vhodné vždy konzultovat s Klinikou popáleninové medicíny (tel:, ) dítě s polytramatem je indikované k ošetření v dětském traumacentru, popáleniny jsou v tomto případě druhotné) Doporučení

1.Správný odhad rozsahu postižení 2.Adekvátní analgosedace (ev. celková anestézie) 3.Adekvátní tekutinová resuscitace 4.Správné směrování pacienta „Take home message“

Děkuji za pozornost!