Život ohrožující krvácení a použití rFVIIa v ČR Eduard Kasal ARK FN a LFUK Plzeň ABC board Ivan Chytra, ARK FN a LFUK Plzeň Petr Pavliš, Institut biostatistiky a analýz MUNI Brno 2. Kongres ČSIM, Plzeň, 2008

Dnešní menu několik novinek týkajících se strategie léčby ŽOK novinky týkající se rFVIIa data z registru UNISEVEN

Novinky - bourání guidelinů -„mýtů“ ? Vincent, Jean-Louis et al on behalf of the Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) Investigators Are Blood Transfusions Associated with Greater Mortality Rates?: Results of the Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients Study Anesthesiology.2008;108(1), Zkoumán vztah mezi krevní transfuzí a mortalitou na Evropských ICU 3147 nemocných, 33% transfundovaných Závažněji nemocní, delší ICU pobyt, vyšší výskyt MODS, vyšší mortalita přímý vztah mezi počtem transfuzí a mortalitou

Novinky - bourání guidelinů -„mýtů“ ? Vincent, Jean-Louis et al on behalf of the Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) Investigators Are Blood Transfusions Associated with Greater Mortality Rates?: Results of the Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients Study Anesthesiology.2008;108(1), Nová analýza Multivariační analýza (hodnotí vzhledem ke 13 nezávislým kritériím)  transfuze nebyla signifikantně spojena s vyšší mortalitou. Navíc u 821 párů nemocných porovnaných pomocí tendenčního skóre (propensity score)  ve skupině transfundovaných - vyšší 30-denní přežití oproti ostatním (p = 0.004).

Novinky - bourání guidelinů -„mýtů“? Vincent, Jean-Louis et al on behalf of the Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) Investigators Are Blood Transfusions Associated with Greater Mortality Rates?: Results of the Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients Study Anesthesiology.2008;108(1), Závěr: Tato observační studie nepodporuje předpoklad, že léčba krevní transfuzí je spojena se zvýšenou mortalitou u akutně nemocných Kdo a kdy má podat krevní transfuzi ? Pokračující diskuze ohledně optimálního transfuzního práhu

Strategie objemové léčby u život ohrožujícího krvácení Dosud: jediná indikace FFP je substituce koagulačních faktorů Nové zkušenosti z válečné medicíny: –FFP- k objemové resuscitaci - k substituci koagulačních faktorů u zraněných s ŽOK podcenění skutečné potřeby FFP  nedostatečná korekce koagulační poruchy navzdory dodržování stávajících léčebných protokolů  zavádění nových postupů se zvýšeným dávkováním FFP ery : FFP = 1:1 Gonzales EA et al: J Trauma. 2007;62: Holcomb JB et al: J Trauma. 2007;62:

Strategie objemové léčby u život ohrožujícího krvácení Borgman MA, et al. J Trauma 2007;63(4):805 Závěry: Poměr FFP:RBC 1:1 je přínosem u trauma nemocných vyžadujících masivní krevní převody i v mírových podmínkách. (4° C 5 dnů) Poměry blízké složení normální krve 1:1:1 (FFP:RBC:PLT) Vykrvácení bylo příčinou smrti FFP : RBC ratioMortality rate % Low 1 : 865 Medium 1 : 2,534 High 1 : 1,419 Nízký poměr92,5 % Vysoký poměr37 %

Strategie objemové léčby u život ohrožujícího krvácení Nová strategie Damage control (haemostatic) resuscitation Zahájena ihned na UP Objemová resuscitace pomocí FFP - omezena k dosažení sTK 90 mm Hg Doplnění objemu FFP s Ery alespoň poměr 1:1 nebo 1: 2 + další substituce koagulačních faktorů včetně trombo rFVIIa v časné fázi s prvními převody Ery Krystaloidy omezeny – udržení linek, nosiče léků Nejtěžší případy: čerstvá teplá krev jako objemová náhrada Holcomb JB et al: J Trauma. 2007;62: Repine TB, Perkins JG et al: J Trauma. 2006;60:S59–S69 Gonzales AE et al.: J Trauma 2007;62:

Strategie objemové léčby u život ohrožujícího krvácení Nová strategie Damage control resuscitation Výsledky: není koagulopatické krvácení možnost lepšího ošetření chirurgických zdrojů krvácení Při přijetí na ICU  zahřátí, euvolemičtí, bez acidózy, normální hemokoagulace Kratší doba UPV Snížení mortality Holcomb JB et al: J Trauma. 2007;62:

Strategie objemové léčby u život ohrožujícího krvácení Nová strategie Damage control resuscitation Výsledky: Formulovat novou hypotézu?? Zahajovat objemovou resuscitaci náloží krystaloidů nebo jít novou cestou?? Zahajovat objemovou resuscitaci náloží krystaloidů nebo jít novou cestou?? Holcomb JB et al: J Trauma. 2007;62:

Novinky Stephan A. Mayer, the FAST Trial Investigators Efficacy and Safety of Recombinan Activated Factor VII for Acute Intracerebral Hemorrhage NEJM 2008; 358(20): phase 3 trial k ověření předchozí studie, ve které rFVIIa redukoval růst hematomu a zlepšil přežití a funkční neurologický nález. redukoval růst hematomu ale nezvýšil přežití nezlepšil funkční neurologický nález po intrakraniálním krvácení

Novinky Narayan, RK. and rFVIIa Traumatic ICH Study Group rVIIA in Traumatic Intracerebral Haemorrhage: Results of a Dose-Escalation Clinical Trial. Neurosurgery. 62(4): , April Hodnoceno 5 eskalujících dávek 40, 80, 120, 160 a 200 μg/kg rFVIIa a placebo Klinické hodnocení a nežádoucí účinky 15. den Výsledky: 1. prospektivní studie u tICH Menší progrese hematomu ve skupině léčené rFVII ( μg/kg) oproti skupině placebové Vyšší výskyt DVT

Novinky Retrospektivní studie ( ) těžké trauma ( ISS>15), > 10 TU RBCs 2 skupiny: rFVIIa 49 pacientů, bez rFVIIa 75 pacientů Damage (hemostatic) control resuscitation strategie rFVIIa μg*kg -1 t.hm. za 2 hod. od přijetí Výsledky: rFVIa  snížení 24 hodinové a 30 denní mortality  nebyl zvýšen výskyt nežádoucích účinků Závěr: Výsledky studie podporují koncept Damage control resuscitation s důrazem na včasné podání hemostatické léčby k agresivní léčbě koagulopatie u život ohrožujících traumat

UNISEVEN registr Výběr: ČR, období /2008 Počet epizod = 301 Indikace Počet Cardio-surgery25 Trauma144 Intracranial haemorrhage9 Gynecology/obstetrics38 Other13 Non-trauma surgery57 Oncology9 Orthopaedics6

Průměrná dávka + počet dávek Dávka [ug/kg] Průměr Dávka [ug/kg] Medián Počet dávek Průměr Trauma147,381201,32 Ostatní120,33106,671,21 Vše133,34110,771,26

Přežití v celém souboru a jednotlivých centrech

Registr UniSeven CZ – trauma /2008

Graf 1 Podání RBC před rFVIIa u přeživších Centrum 4 (nejnižší přežití) x celý soubor

Graf 4 Podání RBC před rFVIIa u zemřelých Centrum 2 x Celý soubor

Podání FFP před rFVIIa Centrum 2 Graf 3 Včasné podání - (2,5 hod)

Graf 5 Závislost mortality na době podání rFVIIa Celý soubor x centrum 2

funkcesurvivenon-survive Percentile 10%2,172 Percentile 90%153 Mean6,632,5 Median52,5 Percentile 75%2,5 Percentile 25%102,5 funkcesurvivenon-survive Percentile 10%10075 Percentile 90%131,25200 Mean115,57124,33 Median110,77120 Percentile 75%102,86106,67 Percentile 25%120 2

Graf 2 Podání FFP před rFVIIa u zemřelých Centrum 2 (včasné podání rVIIa -2,5 hod.) x Celý soubor

/2008

1

3

4

Lze vyvodit nějaký závěr? Před podáním rFVIIa podáváme ve sledovaném období delším než 3 roky RBC a FFP v poměrech, které jsou totožné s nejnovějšími doporučeními z válečné medicíny Doba podání rFVIIa se v jednotlivých centrech statisticky neliší Až na jednu výjimku doba podání rFVIIa neovlivňuje přežití Navzdory srovnatelné strategii léčby ŽOK a podání rFVIIa se mortalita v jednotlivých centrech významně odlišuje Doba podání rFVIIa se blíží novým doporučením (RAPID)

Děkuji…