Imunokomplexové choroby Jiří Litzman Ústav klinické imunologie a alergologie LF MU a FN u sv. Anny v Brně.

Imunokomplexová onemocnění (III. typ imunopatologické reakce) l Jsou způsobena ukládáním imunokomplexů mimo místa jejich normálního metabolismu. l V případě, že imunitní komplexy cirkulují v krvi, dochází k jejich ukládání hlavně do stěny cév nebo glomerulů. l Méně často se setkáváme s onemocněními způsobenými imunokomplexy deponovanými v místě svého vzniku. l Aktivací komplementového systému a fagocytujících buněk vyvolávají imunokomplexy lokální zánětlivou reakci.

Arthusova reakce

Sérová nemoc l Objevuje se asi 8-12 dní po podání xenogenního séra. l Kopřivka, horečka, artralgie, lymfadenopatie l Albuminurie l Histologicky lze prokázat depozita imunokomplexů v cévách. l Stav spontánně ustupuje, je možno podat antihistminika, někdy steroidy.

Sérová choroba

Příčiny sekundárních vaskulitid l Infekce (viry, baktérie, plísně) l Nádory (lymfomy, karcinomy, mnohočetný myelom) l Systémové choroby ( SLE, revmatoidní artritis, Sjögrenův syndrom) l Kryoglobulinémie l Sarkoidóza l Sérová nemoc l Abusus drog l Reakce na léky

Klasifikace primárních vaskulitid podle velikosti postižených cév l Malé: Wegenerova granulomatóza, mikroskopická polyangiitida, Kawasakiho choroba l Malé+střední: Churgův-Straussové syndrom, Polyarteritis nodosa, Henochova-Schönleinova purpura l Velké: Takayashuova arteritida, temporální arteritida l Různé: Bechcetova choroba, Buergerova chroba

Možné mechanismy vzniku primárních vaskulitid l Imunokomplexové –Polyarteriotis nodosa asociaovaná s hepatitidou B –Henoch-Schönleinova purpura –Esenciální smíšená kryglobulinémie l Produkce ANCA –Wegenerova granulomatóza –Mikroskopická polyangiitida –Churg-Straussové syndrom l Patogenetické působení T-lymfocytů a tvorba granulomů –Arteritis temporalis –Takayashuova arteritis –Wegenerova granulomatóza –Churg-Straussové syndrom

Protilátky proti cytoplazmě granulocytů (ANCA) l C-ANCA - typická pro Wegenerovu granulomatózu. Jedná se o protilátky proti proteináze 3. l P-ANCA - mikroskopická polyangiitida, idiopatické rychle progredující glomerulonefritida, alergická granulomatózní angiitdta, zřídka u polyarteritis nodosa a dalších vaskulitid. Protilátky namířeny proti myeloperoxidáze a dalším antigenům. l X-ANCA: pozitivní u ulcerózní kolitidy, někdy Crohnovy choroby. l ANCA Protilátky mají na granulocyty stimulační efekt!

Wegenerova granulomatóza l Nekrotizující granulomatózní vaskulitida především malých cév l ORL oblast: opakované sinusitidy, otitidy, mastoiditidy, postižení nosní přepážky l Postižení plic s možností hemoptýzy l Postižení ledvin l Vaskulitické příznaky kožní, atralgie, postižení nervové soustavy... l Laboratorně: zánětlivé příznaky (vysoká FW, CRP..) pozitivita C-ANCA (protilátky proti proteináze 3)

Kawasakiho choroba l Akutní horečnaté onemocnění dětí l Konjunktivitida, postižení sliznice dutiny ústní l Exantém l Lymfadenopatie l Vaskulitida koronárních tepen může vést ke vzniku aneurysmat

Mikroskopická polyangiitis l Postiženy zejména artérie a arterioly l Postiženy především ledviny (proteinurie, hematurie), někdy plíce nebo kůže l Teploty, lymfadenopatie l Vysoká FW, leukocytóza l Pozitivita P-ANCA

Henochova-Schönleinova purpura l Vaskulitida drobných cév a kapilár l Postiženy především děti a mladí dospělí l Často se objevuje po infekci HCD. l Kožní purpura -extenzory končetin, břicho, záda l Artralgie (kolena, lokty, hlezna), někdy s otoky l Bolesti břicha, nechutenství, průjmy s příměsí krve l Nefritida (erytrocyturie)

Henochova-Schönleinova purpura Laboratorní nálezy l Zvýšení FW, CRP l Proteinurie hematurie l Někdy hypergamaglobulinémie IgA, IgG l Pozitivní Rumpel-Leede

IgA nefropatie (Bergerova nefropatie) l Opakovaná hematurie, někdy mírná proteinurie l Postiženi především mladí jedinci l Imunofluorescenční průkaz depozit IgA a C3 v mesangiu

Alergická granulomatózní angiitida (syndrom Churgův-Straussové) l Nekrotizující vaskulitida zejména plicních arterií l Astma bronchiale, příp. i alergická rýma l Prchavé plicní infiltráty l Výrazná eosinofilie l Laboratorně: vysoká FW, asi v 50% případů pozitivní p-ANCA

Obrovskobuněčná arteritis l Postiženy osoby nad 60 let. l Bolesti hlavy, zrakové obtíže - arteritis temporalis l Polymyalgia rheumatica- bolesti šíje, ranní ztuhlost, někdy kloubní výpotky l Horečky, hubnutí l Laboratorně dominuje vysoká FW

Takayashuova arteritis l Postižen aortální oblouk a tepny odstupující z aorty. l Vysoká FW, leukocytóza. l Únava, malátnost, myalgie, artralgie. l Klaudikační obtíže, různý TK na končetinách, není hmatný puls na HKK.

Bechcetova choroba l Orální a genitální ulcerace l Postižení oka (iridocyklitis, retinální vaskulitis) l Kůže: pyodermie, puchýřky, erythema nodosum l Dále: artritidy, tromboflebitidy, postižení CNS

Buergerova choroba (trombangiitis obliterans) l Postiženy hlavně malé a střední cévy končetin vedoucí až k cévní okluzi. l Postiženi zejména kuřáci. l Migrující tromboflebitidy, klaudikace l Laboratorně obvykle němá l Histologicky známky segmentální vaskulitidy

Imunokomplexové glomerulonefritidy l Akutní postreptokoková glomerulonefritida - difuzní proliferativní GN. l Sekundární imunokomplexové glomerulonefritidy při hepatitidě B, C, malárii, karcinomech. Histologicky se nejčastěji jedná o membranózní glomerulonefritidu. l Imunokomplexové glomerulonefritidy při SLE, kryoglobulinémii l Mesangikapilární glomerulonefritida typu II - C2 nefritický faktor - stabilizuje C3bBb alternativní cesty aktivace komplementu. l IgA nefropatie

Kryoglobuliny l Imunoglobuliny precipitující při snížení teploty. l Mohou vzniknout beze známé příčiny (primární kyryoglobulinémie). l Mnohem častější sekundární kryoglobulinémie doprovázejí lymfatické malignity, systémová onemocnění pojiva, chronické infekce. l Často mají charakter revmatoidního faktoru.

Kryoglobulinémie l Raynaudův fenomén l Artralgie, mylgie l Purpura, až kožní ulcerace l Závažná glomerulonefritida l Někdy postižení periferní i centrální nervové soustavy

Kryoglobulinémie Laboratorní vyšetření l Krev je nutno odebrat do předehřáté zkumavky, během celého zpracování dodržovat teplotu 37 o C. l Nejcharakterističtějším znakem je výrazný pokles hladiny C4. l Může být pozitivní RF, hypergamaglobulinémie

Extrinsní alveolitidy l Jsou způsobeny tvorbou špatně rozpustných imunokomplexů v plicní tkáni u nemocných s vysokým titrem specifických protilátek třídy IgG. l Asi 6-8 hodin po expozici antigenem se objevuje kašel, dušnost, případně subfebrilie, lymfadenopatie. l Opakovaná expozice může vést k rozvoji plicní fibrózy. l U nás jsou nejčastější příčinou antigeny ptáků (holubi, andulky), termofilní aktinomycety (farmářské plíce).