Vypracovala: Poláková Lucie Mařanová Kateřina Operační tracheostomie Vypracovala: Poláková Lucie Mařanová Kateřina

Definice pojmu tracheostomie je chirurgický výkon kdy je průdušnice uměle vyústěna na kůži povrchu těla cílem je zajištění průchodnosti dýchacích cest, nejčastěji s cílem umožnění ventilace (spontánní nebo pomocí přístroje) trvalá tracheostomie (permanentní) – např. po totální laryngektomii dočasná tracheostomie

Indikace tracheostomie obstrukce dýchacích cest umělá plicní ventilace u nemocných s předpokladem dlouhodobé ventilační podpory zajištění dýchacích cest bez nutnosti ventilační podpory u nemocných bez možnosti vlastní kontroly a toalety dýchacích cest (např. trvající porucha vědomí, nízká svalová síla, riziko vzniku aspirace…)

Cíle tracheostomie u dlouhodobě ventilovaného pacienta: snížit riziko poškození dýchacích cest při intubaci usnadnit proces odvykání od umělé plicní ventilace zlepšit podmínky pro toaletu dýchacích cest zvýšit komfort nemocného

Provedení tracheostomie v závislosti na době trvání tracheální intubace předpoklad doby tracheální intubace menší než 10 dní: tracheostomie většinou není indikována předpoklad doby tracheální intubace 10 dní až 3 týdny: tracheostomie je zvažována podle celkového stavu nemocného předpoklad doby tracheální intubace delší než 3 týdny: tracheostomie je většinou indikována

Výhody tracheostomie snížení odporu dýchacích cest snadnější toaleta dýchacích cest snadnější fixace a nižší riziko dislokace kanyly snadnější ošetření nosní a ústní dutiny možnost perorálního příjmu vyšší komfort nemocného snadnější mobilizace nemocného většinou nižší potřeba sedace

Nevýhody tracheostomie ztráta funkce nosní dutiny (filtrace, ohřívání a zvlhčování vzduchu) ztráta čichu ztráta nebo omezení fonace částečná ztráta negativního nitrohrudního tlaku (ten vzniká za fyziologických okolností v důsledku odporu horních cest dýchacích v průběhu inspiria)

Nástroje k tracheostomii Skalpel násada Žiletka skalpelu č.10 nebo 15 Chirurgické nůžky 2 ks Pinzeta chirurgická 2 ks Kleště Kochlerovy (Moskyto) 4 ks Kleště Peánovy 2 ks Hák čtyřzubý tupý 2 ks Retraktor se zámkem rány 3/2 1 ks Leinbeckovy tupé háky 2 ks Odsávačka Miska 2 ks Spojovací hadice k odsávače Injekční stříkačka 10ml 2 ks Jehla injekční Čtverce sterilní gázy Tampon sterilní velký Kanyla tracheostomická s manžetou Vstřebatelný šicí materiál Nevstřebatelný šicí materiál

Provedení tracheostomie 1/ Příprava pacienta informování nemocného + psychologická příprava souhlas s operací – není vyžadován pouze před urgentními život zachraňujícími výkony laboratorní vyšetření – KO, biochemie, FW, koagulace u některých pacientů je před tracheostomií indikován rentgenový snímek plic a snímek horní hrudní apertury, zvláště je-li podezření na stenózu průdušnice útlakem z okolí nebo při atypickém uložení štítné žlázy konziliární vyšetření - zhodnocení pacienta po intenzivní stránce zhodnocení anesteziologického rizika pacient je lačný nejméně 6 hodin před výkonem oholení operačního místa

2/ Anestezie tracheostomie by měla být až na malé výjimky provedena v celkové anestézii nemocného se zajištěnými dýchacími cestami tracheální intubací operace v místní anestézii je indikována u akutní dušnosti v situaci, kdy nelze bezpečně zajistit dýchací cesty intubací, nejčastěji se jedná o nemocné s rozsáhlou tumorózní infiltrací nebo anomálií, znemožňující přehled oblasti kolem epiglotis a hrtanového vchodu nebo o krvácivé stavy

3/ Poloha nemocného nemocný leží na zádech s podloženými lopatkami hlava je ve střední čáře a mírně zakloněna při záklonu hlavy dochází k „vytažení“ krku, zvýraznění orientačních struktur a zlepšení přístupu ke krční části průdušnice.

4/ Technika operace kožní řez (vertikální nebo horizontální) preparace svaloviny uvolnění istmu štítné žlázy přerušení istmu štítné žlázy incize průdušnice mezi prstencovou chrupavkou a okénkem (řezem) v průdušnici by měl zůstat jeden neporušený prstenec průdušnice jako ochrana před poškozením prstencové chrupavky a prevence vzniku jizevnaté stenózy otvor v průdušnici se provádí v úrovni 2.-3. prstence velikost otvoru v průdušnici by měla odpovídat přibližně dvěma třetinám průměru průdušnice v místě zavedení kanyly

Důležité: v průběhu provedení tracheostomie používáme vždy kanyly s těsnící manžetou prostor mezi zavedenou kanylou a stěnou průdušnice v místě otvoru má být co nejtěsnější, aby nedocházelo k úniku vzduchu mimo průdušnici. příliš těsná sutura operační rány je spojena s rizikem hromadění vzduchu (v případě jeho úniku z průdušnice, např. při kašli) a vznikem podkožního emfyzému

Pooperační péče, výměna kanyly toaleta dýchacích cest případná aplikace mukolytik pečlivá toaleta operační rány za sterilních podmínek k prevenci macerace kůže se používají ochranné pasty nebo indiferentní pasty výměna tracheostomické kanyly je prováděna v rozmezí 2. až 7. pooperačního dne výměna v 5. až 7. dnu po operaci je usnadněna přítomností již vytvořeného kanálu a snižuje riziko obtížného zavedení kanyly u pacientů bez indikace k UPV je při první výměně zavedena již kanyla (kovová) bez těsnící manžety (výrazně snižuje riziko vzniku stenóz)

Péče o pomůcky po výkonu použité jednorázové pomůcky zlikvidujeme pomůcky pro opakované použití dekontaminujeme, mechanicky očistíme a uložíme pomůcky ke sterilizaci po dekontaminaci a mechanickém očištění odešleme ke sterilizaci

Komplikace Peroperační dušnost krvácení do dýchacích cest,měkkých tkání a štítné žlázy aspirace poškození manžety tracheální rourky obtížné zavedení tracheotomické kanyly paratracheální zavedení tracheotomické kanyly dislokace tracheotomické kanyly poranění průdušnice a hrtanu pohmoždění polykacích cest tracheoezofageální píštěl pneumotorax, pneumomediastinum vzduchová embolie poškození zvratného nervu arytmie,vagová srdeční zástava úmrtí v průběhu op.výkonu

Pooperační krvácení porucha polykání aspirace pneumotorax, pneumomediastinum podkožní emfyzém infekce v traceostomii tracheitida dechová nedostatečnost píštěle (tracheoarteriální, tracheoezofageální) zavedení tracheostomocké kanyly paratracheálně

Komplikace po dekanilaci dekanilační panika dysfágie aspirace stenóza průdušnice v místě tracheostomie stenóza průdušnice pod tracheostomickým otvorem subglotická stenóza malácie průdušnice porucha hojení tracheostomického kanálu tracheokutánní píštěl keloidní jizva

Děkujeme za pozornost

Použitá literatura a jiné zdroje: Viktor Chrobok, Jaromír Astl, Pavel Komínek a kolektiv 2003 Tracheostomie,indikace, technika, komplikace a pooperační péče