Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Nemoci glomerulů a tubulů Přednáška z patologické fyziologie 15. 12. 2004.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Nemoci glomerulů a tubulů Přednáška z patologické fyziologie 15. 12. 2004."— Transkript prezentace:

1 Nemoci glomerulů a tubulů Přednáška z patologické fyziologie

2 Stavba glomerulu

3 Nemoci glomerulů (glomerulopatie)  heterogenní skupina chorob Rozdělení: a) Primární glomerulopatie b) Sekundární glomerulopatie – jedním z projevů systémového, cévního, metabolického nebo – jedním z projevů systémového, cévního, metabolického nebo genetického onemocnění postihujícího i jiné orgány genetického onemocnění postihujícího i jiné orgány Častým mechanizmem vzniku glomerulopatií  imunopatologické mechanizmy imunopatologické mechanizmy

4 Imunopatologické procesy Poškození ledvin závisí: - na mechanizmu a intenzitě imunitní reakce - na lokalizaci antigenu (Ag) Mechanizmy:  Poškození imunokoplexy a) vychytávání cirkulujících imunokomplexů (IK) b) tvorba depozit IK tvořených nonrenálním Ag adherovaným na struktury ledviny a příslušné protilátky c) tvorba depozit in situ (tvořené vnitřním renálním Ag a jeho interakcí s Pt)  Poškození cytotoxickými protilátkami  Buňkami zprostředkovaná reakce s produkcí lymfokinů  Poškození komplementem a zánětlivými mediátory

5 Reakce II. typu - cytotoxická Zprostředkovaná protilátkami IgG, vzácně IgM namířenými proti antigenům na membráně 3 mechanizmy cytotoxicity: 1) Pt zprostředkují cytotoxické působení buněk mechanizmem ADCC (buněčná cytotoxicita závislá na Pt) 2) Pt cytolytické indukují lýzu buňky aktivací komplementu klasickou cestou 3) Opsonizační Pt usnadňují fagocytózu cílových buněk

6 Reakce III. typu – zprostředkovaná imunokomplexy - způsobena protilátkami IgG nebo IgM, které se vážou na zevní nebo vnitřní antigen za tvorby imunokomplexů jsou fyziologicky odstraňovány fagocytózou, ukládají-li se jsou fyziologicky odstraňovány fagocytózou, ukládají-li se v cévní stěně či extravaskulárně v cévní stěně či extravaskulárně  zánětlivá reakce vede až ke zánětlivá reakce vede až ke tkáňové nekróze tkáňové nekróze Antigeny mohou být: a) Endogenní – např. DNA u SLE b) Exogenní – alergeny rostlinné, plísně, bakter. infekce..

7 Depozice cirkulujících imunokomplexů ve stěně glomerulární kapiláry

8 Přecitlivělost pozdního typu (IV) - buňkami zprostředkovaná reakce, oddálená přecitlivělost Základem je aktivace pomocných T-lymfocytů cizorodými antigeny (na APC) antigeny (na APC)  uvolněné cytokiny způsobí nahromadění makrofágů uvolněné cytokiny způsobí nahromadění makrofágů  ty produkují další mediátory ty produkují další mediátory

9 Čtyři hlavní patogenetické typy glomerulárního poškození U neproliferativních glomerulopatií:  poškození autoprotilátkou  poškození zprostředkované komplementem U proliferativních glomerulopatií:  poškození cirkulujícími zánětlivými buňkami (zejména neutrofily a makrofágy)  poškození lokálně aktivovanými rezidentními (např. mezangiálními buňkami)

10 Klasifikace glomerulopatií Klinická: primární x sekundární Klinická: primární x sekundární Dle časového průběhu: akutní x subakutní x chronické Dle časového průběhu: akutní x subakutní x chronické Dle nálezu v renální biopsii: fokální x segmentální x difúzní Dle nálezu v renální biopsii: fokální x segmentální x difúzní Dle buněčnosti: neproliferativní x proliferativní Dle buněčnosti: neproliferativní x proliferativní Dle imunofluorescence: Dle imunofluorescence:

11 Typické syndromy  NEFRITICKÝ  NEFROTICKÝ  Chronická glomerulonefritis

12 Patogeneze nefritických nemocí

13 Akutní glomerulonefritida (poststreptokoková GN)  Po infekčním onemocnění kůže nebo faryngu („nefritogenní“ kmeny streptokoků s „patogenními“ Ag – např. endostreptosin)  Pt proti strepto reagují křížově s vimentinem Pt proti strepto reagují křížově s vimentinem za tvorby imunokomplexů za tvorby imunokomplexů  nefritis se rozvíjí po latentní periodě (2-3 tý)  klinický obraz: nefritického syndromu  histologicky: endokapilární proliferace mezangiálních i endotelových buněk se subepitelovými („humps“) i subendotelovými depozity C3, event. IgG Akutní difúzně proliferativní GN

14

15 Postinfekční nonstreptokoková glomerulonefritida  Akutní glomerulonefritis se může vyskytnout i při jiných infekcích: - stafylokoky - herpes virus - stafylokoky - herpes virus - pneumokoky - EBV - pneumokoky - EBV - Klebsiella pneumonie - virus hepatitidy apod. - Klebsiella pneumonie - virus hepatitidy apod.  GN při infekční endokarditidě  GN při viscerálním abscesu (nejč. plicním) Histologický i klinický obraz – se podobá obrazu při poststreptokokové GN

16 Ložiskově proliferativní glomerulonefritida - Charakterizována hypercelularitou některých segmentů některých glomerulů - Vzhled a lokalizace usazenin závisí na typu nemoci Patří sem řada nemocí:  IgA nefropatie  Nefritida při SLE  Nefritida při bakteriální endokarditidě  Henoch-Schöleinova purpura

17 Rychle progredující glomerulonefritidy (RPGN)  Heterogenní skupina nemocí, je charekterizována postižením většiny glomerulů (> 50-70% ) srpky s klinicky rychlou progresí do SL  Vznik srpků: při poškození glomerulární kapilární stěny, které umožňuje průnik proteinů (fibrinogenu) a buněk (monocytů) do Bowmanova prostoru  stimulace proliferace parietálních epiteliálních buněk stimulace proliferace parietálních epiteliálních buněk  depozita fibrinu utlačují kapiláry depozita fibrinu utlačují kapiláry (  GFR a zánik glomerulu) (  GFR a zánik glomerulu) chemoatrakce

18 Tři typy RPGN  GN s tvorbou protilátek (IgG, IgA) proti bazální membráně (anti-GBM) - lineární depozita Ig - lineární depozita Ig (+ alveolokapilární síť) Goodpastuerův sy (+ alveolokapilární síť) Goodpastuerův sy  GN s granulárními depozity Ig a komplementu - vznik srpků znamená komplikaci primárně endokapilárně proliferativní GN (u IgA nefropatie, SLE, akutní GN apod.) - vznik srpků znamená komplikaci primárně endokapilárně proliferativní GN (u IgA nefropatie, SLE, akutní GN apod.)  GN imunofluorescenčně negativní - ANCA pt. (Pt proti cytoplazmě neutrof. leuko) - ANCA pt. (Pt proti cytoplazmě neutrof. leuko) klinicky – s obrazem systémového onemocnění klinicky – s obrazem systémového onemocnění (Wegenerova granulomatóza) (Wegenerova granulomatóza) - izolovaného postižení ledvin - izolovaného postižení ledvin (renálně limitovaná vaskulitis) (renálně limitovaná vaskulitis) Srpková GN

19 Goodpastuerův sy  Charakterizované přítomností Pt proti bazální membráně glomerulů (alveolokapilární membráně)  Etiologie: kombinace exogenních faktorů (kouření, infekce, toxické látky) a geneticky vnímavého terénu (HLA B7, DR2) a geneticky vnímavého terénu (HLA B7, DR2)  Patogeneze: GBM je tvořena kolagenem IV s navázanými proteiny (lamininem, entaktinem, tenascinem) a proteoglykany (lamininem, entaktinem, tenascinem) a proteoglykany Goodpasterův antigen Goodpasterův antigen (lokalizován do C-terminální nekolagenní (lokalizován do C-terminální nekolagenní globulární domény (NC1) molekuly  3 řetězce kolagenu IV globulární domény (NC1) molekuly  3 řetězce kolagenu IV  tvorba Pt (IgG1 schopné vázat komplement) tvorba Pt (IgG1 schopné vázat komplement)  poškození BM poškození BM  Klinický obraz: GN + hemoptýza + těžká anémie (hypochromní mikrocytární)

20 Pomalu progredující glomerulonefritidy  Skupina GN, které se označují jako membranoproliferativní GN  2 typy: u 1. typu jsou: -  hladina cirkulujícího komplementu u 1. typu jsou: -  hladina cirkulujícího komplementu - přítomny subendoteliální a mezangiální depozita - přítomny subendoteliální a mezangiální depozita klinicky: proteinurie nebo obraz nefrotického syndromu klinicky: proteinurie nebo obraz nefrotického syndromu u 2. typu nalézáme: - aktivace komplementu je způsobená nefritickým u 2. typu nalézáme: - aktivace komplementu je způsobená nefritickým faktorem C3 faktorem C3 - přítomny intramembránové depozita - přítomny intramembránové depozita klinicky: proteinurie nebo obraz nefritického syndromu (jako u klinicky: proteinurie nebo obraz nefritického syndromu (jako u RPGN) RPGN)

21 Patogeneze nefrotických nemocí Zvýšená retence sodíku

22 Glomerulopatie s minimálními změnami (lipoidní nefróza)  Zejména u dětí  Patogeneze nejasná – souvislost s virovými infekcemi, imunizací, atopií, aplikací některých léků (antiflogistika),  Výskyt spojený s některými antigeny HLA (DRw7, B8, B12 …)  Podstatou: ztráta negat. náboje (  permeabilita pro bílkoviny) (  permeabilita pro bílkoviny)  Histologické změny: minimální (mírná proliferace mesangia, edematózní podocyty, splynutí („ztráta“) pedikulů) (mírná proliferace mesangia, edematózní podocyty, splynutí („ztráta“) pedikulů)  Léčba: kortikoidy

23 Fokální (segmentální) glomeruloskleróza  vážnější stupeň předchozí - ložisková: < 50% glomerulů je poškozeno - ložisková: < 50% glomerulů je poškozeno - difúzní: > 50% glomerulů je poškozeno - difúzní: > 50% glomerulů je poškozeno - segmentální: poškozena jen část kapiláry glomerulu - segmentální: poškozena jen část kapiláry glomerulu - glomeruloskleróza: obliterace lumen kapilár - glomeruloskleróza: obliterace lumen kapilár Je důsledkem – primárního poškození podocytů, v určitých segmentech (částech) glomerulů je v určitých segmentech (částech) glomerulů je zvýšená celularita zvýšená celularita

24 Membranózní glomerulopatie Difúzní ztluštění glomerulární kapilární stěny, způsobené depozicí IK mezi podocyty a bazální membránu Difúzní ztluštění glomerulární kapilární stěny, způsobené depozicí IK mezi podocyty a bazální membránu Silná vazba na HLA (B8, DR3) a geny alternativní cesty aktivace komplementu (Bf) Silná vazba na HLA (B8, DR3) a geny alternativní cesty aktivace komplementu (Bf) Často sekundární etiologie: Často sekundární etiologie: - léky (zlato, penicilamin…) - léky (zlato, penicilamin…) - tumory (zejm. střeva) - tumory (zejm. střeva) - infekce (hepatitis B) - infekce (hepatitis B) Klinický obraz: nefrotický syndrom s mikroskopickou hematurií a někdy hypertenzí Klinický obraz: nefrotický syndrom s mikroskopickou hematurií a někdy hypertenzí Léčba: dle etiologie Léčba: dle etiologie

25 Stadia membranózní GN

26 Idiopatická membranózní glomerulopatie

27 Membranoproliferativní (mezangiokapilární) glomerulopatie - je charakterizována klinicky nefrotickým syndromem - Histologicky: zmnožení mesangia a jeho periferní expanze do stěny glom. kapilár s redukcí jejich průsvitu stěny glom. kapilár s redukcí jejich průsvitu 2 typy: klasický – proliferace a zmnožení mezangiální matrix s šířením do 2 typy: klasický – proliferace a zmnožení mezangiální matrix s šířením do stěny kapiláry mezi endotelie a bazální membránu stěny kapiláry mezi endotelie a bazální membránu nemoc denzních depozit – nerovnoměrné hromadění amorfního nemoc denzních depozit – nerovnoměrné hromadění amorfního materiálu v lamina denza bazální membrány materiálu v lamina denza bazální membrány - etiopatogeneze: ??? - vazba na předchozí infekci (bakteriální endokarditis, abdominální absces, lepra…) abdominální absces, lepra…) - genetické faktory (HLA B8, DR3…) - genetické faktory (HLA B8, DR3…) - klinicky: nefrotická proteinurie s mikro hematurií, hypertenzí, anémií a hypokomplementémií (  C3) hypokomplementémií (  C3) - Prognóza: nepříznivá - Prognóza: nepříznivá

28 IgA nefropatie (Bergerova choroba) Mezangioproliferativní GN s depozity IgA, příp. C3 Mezangioproliferativní GN s depozity IgA, příp. C3 Příčina: není známá, manifestace vázané na infekci (HCD)- latence 2- 3dny Příčina: není známá, manifestace vázané na infekci (HCD)- latence 2- 3dny asociace s HLA (DQ, DP) asociace s HLA (DQ, DP) ?? Snad abnormální glykosylace IgA ?? Snad abnormální glykosylace IgA T-ly produkují  množství IL-2 (+  IR-2R) a jsou tedy trvale T-ly produkují  množství IL-2 (+  IR-2R) a jsou tedy trvale stimulovány stimulovány   nadprodukce polymerního IgA B-ly  nadprodukce polymerního IgA B-ly Projevy: asymptomatická hematurie až nefrotický syndrom Projevy: asymptomatická hematurie až nefrotický syndrom

29 Chronická glomerulonefritis  Společný konečný stav řady glomerulárních nemocí („end stage kidney“) („end stage kidney“)  Charakterizována proměnlivým rozsahem sklerotizace a proliferace Patogeneze: ztráta nefronů  hyperperfúze hyperperfúze  hyperfiltrace hyperfiltrace  skleróza glomerulů skleróza glomerulů Stabilní nebo pokračuje do selhání ledvin

30 Glomerulopatie ve spojení se systémovými nemocemi  Nefritida se objevuje u 50-70% nemocných se SLE (abnormality při biopsii vždy) (abnormality při biopsii vždy)  Klinický obraz: - asi u ¼ klinické příznaky v době diagnózy - variabilní, modifikován základní terapií - variabilní, modifikován základní terapií  Histologické změny: WHO klasifikace – normální glomeruly (typ I) WHO klasifikace – normální glomeruly (typ I) - mezangiální GN (typ II) - mezangiální GN (typ II) - fokálně proliferativní GN (typ III) - fokálně proliferativní GN (typ III) - difúzní proliferativní GF (typ IV) - difúzní proliferativní GF (typ IV) - membranózní GN (typ V) - membranózní GN (typ V) - glomerulání skleróza (typ VI) - glomerulání skleróza (typ VI) Systémový lupus erythematodes

31 Systémové vaskulitidy  heterogenní skupina chorob charakterizovaná nekrotizujícím zánětem cév, který vede k poruše prokrvení oblasti zásobované příslušnými cévami  Etiologie: primární x sekundární  Patogeneze: - poškození IK - ANCA (pauciimunní typ) - ANCA (pauciimunní typ) - poškození buňkami (IV. typ) - poškození buňkami (IV. typ)  Ledviny bývají postižené v závislosti na velikosti cév, které jsou vaskulitidou postiženy – postižení je značně variabilní

32 Henochova-Schönleinova purpura - systémová vaskulitida postihující cévy středního kalibru  zejména u dětí a mladších osob  často po infekci HCD, lécích  klinický obraz: - non-trombocytopenická purpura (příčinou je leukocytoklastická dermální vaskulitida) leukocytoklastická dermální vaskulitida) - postižení kloubů, serózních blan, GIT a glomerulů - postižení kloubů, serózních blan, GIT a glomerulů  změny takřka identické s IgA nefropatií změny takřka identické s IgA nefropatií

33 Polyarteritis nodosa - je onemocněním středních a malých arterií s postižením všech tří vrstev stěny cév vedoucích ke vzniku mnohočetných aneuryzmat, trombů a infarzací  Etiopatogeneza: obvykle ??? - úloha imunokomplexů, hypersenzitivní reakce, viróz - úloha imunokomplexů, hypersenzitivní reakce, viróz  Klinický obraz: variabilní – celkové příznaky + postižení vnitřních orgánů (kůže, klouby, ledviny, GIT, srdce…) (kůže, klouby, ledviny, GIT, srdce…)  Histologicky: postiženy tepny predilekčně v místě větvení  fibrinoidní přestavba + infiltrace polymormonukleáry a eozinofily fibrinoidní přestavba + infiltrace polymormonukleáry a eozinofily trombózy, aneuryzmata trombózy, aneuryzmata  hojení vede k uzávěrům cév  hojení vede k uzávěrům cév Glomerulonefritida – obvykle segmentová a proliferační

34 Pauci-imunitní nekrotizující GN Mikroskopická polyarteritida - postihuje cévy ledvin, event. Plic - obraz fokální segmentální nekrotizující GN s tvorbou srpků Wegenerova granulomatóza Nekrotizující zánět HCD (sinusitis) či DCD, ORL oblasti + glomerulonefritida a systémová vaskulitida postihující kterýkoliv orgán  ANCA – respirační vzplanutí fagocytujících buněk ANCA – respirační vzplanutí fagocytujících buněk uvolnění kyslíkových radikálů uvolnění kyslíkových radikálů degranulace degranulace poškození endoteliálních buněk (fokální proliferativní GNs tvorbou srpků) poškození endoteliálních buněk (fokální proliferativní GNs tvorbou srpků)

35 Diabetická nefropatie = diabetická interkapilární glomeruloskleróza (sy Kimmelstielův-Wilsonův) Etiopatogeneze: hyperglykémie ovlivňuje prostřednictvím glykace strukturu BM i mezangiální matrix mezangiální matrix  průtoku plazmy se  tlakem  průtoku plazmy se  tlakem (hyperfiltraci) (hyperfiltraci)  proliferace buněk  proliferace buněk ztluštění GMB s expanzí mezangia ztluštění GMB s expanzí mezangia glomeruloskleróza glomeruloskleróza Klinický obraz: stadium latentní (časné) – klinicky asymptomatické stadium incipientní DM nefropatie stadium incipientní DM nefropatie stadium manifestní DM nefropatie stadium manifestní DM nefropatie stadium chronické renální insuficince stadium chronické renální insuficince

36 Schematické znázornění průběhu diabetické nefropatie

37 Amyloidóza Ledviny patří k orgánům nejčastěji postiženým oběma hlavními typy amyloidózy (tj. AL i AA amyloidózou) Ledviny patří k orgánům nejčastěji postiženým oběma hlavními typy amyloidózy (tj. AL i AA amyloidózou) AL amyloidóza – komplikací monoklonálních gamapatií (myelomu, (primární) makroglobulinémie, některých lymfomů) AA amyloidóza – komplikace chronických zánětlivých onemocnění (RA, (sekundární) Bechtěrevovy choroby, TBC, Crohnovy nemoci apod.) Klinický obraz: nefrotický syndrom, postupně se vyvíjí selhání ledvin

38 Hereditární nefropatie Alportův syndrom - Hereditární nefritida s hluchotou (X vázaná) - Patogeneze: defekt syntézy kolagenu  GMB velmi tenká nebo mnohovrstevná GMB velmi tenká nebo mnohovrstevná GN fokální (difúzní) proliferacese segmentální sklerózou GN fokální (difúzní) proliferacese segmentální sklerózou  hematurie, proteinurie až závažné renální selhání (muži)  hematurie, proteinurie až závažné renální selhání (muži) Kongenitální nefrotický syndrom - AR dědičnost - Patogeneze: defekt syntézy složek bazálních membrán - masívní a neselektivní proteinurie - masívní a neselektivní proteinurie  Nefrotický syndrom of prvních týdnů života --- selhání ledvin

39 Poruchy funkce tubulů Obecnými projevy porušené funkce tubulů jsou: glykosurie při normální koncentraci glukózy v krvi glykosurie při normální koncentraci glukózy v krvi aminoacidurie aminoacidurie polyurie polyurie nadměrné ztráty Na+ (tzv. sůl ztrácející nefropatie) nadměrné ztráty Na+ (tzv. sůl ztrácející nefropatie) poruchy ve vylučování iontů H + a a NH 3+ (tubulární acidóza) poruchy ve vylučování iontů H + a a NH 3+ (tubulární acidóza) hypokalémie nebo hyperkalémie hypokalémie nebo hyperkalémie snížení koncentrační schopnosti ledvin snížení koncentrační schopnosti ledvin přítomnost zvýšeného počtu válců v močovém sedimentu přítomnost zvýšeného počtu válců v močovém sedimentu tubulární proteinurie (  2-mikroglobulin, lyzozym…) tubulární proteinurie (  2-mikroglobulin, lyzozym…)

40 Rozdělení poruch ledvinných tubulů Vrozené poruchy Vrozené poruchy tubulární metabolické defekty polycystické onem. Ledvin Získané poruchy Získané poruchy - poškození funkce při obstrukci v odtoku moče - poškození funkce při obstrukci v odtoku moče - ischemické poškození ledvinných tubulů - ischemické poškození ledvinných tubulů - toxické poškození tubulů - toxické poškození tubulů - poškození tubulů zánětem - poškození tubulů zánětem - poškození ledvinného intersticia při chron. Hyperkalcémii - poškození ledvinného intersticia při chron. Hyperkalcémii a hypokalémii a hypokalémii - nefropatie způsobená analgetiky - nefropatie způsobená analgetiky

41 Vrozené tubulární metabolické defekty Fanconiho syndrom – důsledkem defektu Na + /K + -ATPasy Fanconiho syndrom – důsledkem defektu Na + /K + -ATPasy - postiženy transportní funkce proximálního tubulu: - postiženy transportní funkce proximálního tubulu: * renální glykosurie (při normální glykémii) * renální glykosurie (při normální glykémii) * tubulární proteinurie (především  2 -mikroglobulin) * tubulární proteinurie (především  2 -mikroglobulin) * aminoacidurie * aminoacidurie * hyperfosfaturie a hnypofasfatemie * hyperfosfaturie a hnypofasfatemie * hyperurikosurie * hyperurikosurie * proximální renální tubulární acidóza (  resorpce hydrogenkarbonátů) * proximální renální tubulární acidóza (  resorpce hydrogenkarbonátů) * frakční exkrece Na + > 1% * frakční exkrece Na + > 1% - sekundární porucha kostí (rachitis, osteomalacie, poruchy růstu kostí) - sekundární porucha kostí (rachitis, osteomalacie, poruchy růstu kostí) - tendence k hypovolémii (projevy ortostatické hypotenze) - tendence k hypovolémii (projevy ortostatické hypotenze)  sekundární hyperaldosteronismus  hypokalémie (sval. slabost) sekundární hyperaldosteronismus  hypokalémie (sval. slabost)

42 Renální tubulární acidóza (RTA) Proximální RTA (typ II) Proximální RTA (typ II) - defektní je Na + /H + kotransportér v prox. tubulu (  prox. sekrece H + ) - defektní je Na + /H + kotransportér v prox. tubulu (  prox. sekrece H + )  omezena resorpce bikarbonátů  omezena resorpce bikarbonátů - většinou jen snížená hladina plazm. bikarbonátů (norm. kyselá moč) - většinou jen snížená hladina plazm. bikarbonátů (norm. kyselá moč)  v krvi acidémie  v krvi acidémie  umožní reabsorbovat více Cl -  hyperchlorémie  umožní reabsorbovat více Cl -  hyperchlorémie - zvýšený přísun bikarbonátů (záporně nabité) do distálního tubulu sníží luminální potenciál – usnadní exkreci K+ - zvýšený přísun bikarbonátů (záporně nabité) do distálního tubulu sníží luminální potenciál – usnadní exkreci K+ hyperchloremická hypokalemická metabolická acidóza hyperchloremická hypokalemická metabolická acidóza - v kombinaci s Fanconiho syndromem nebo izolovaně - v kombinaci s Fanconiho syndromem nebo izolovaně - zablokovat resorpci bikarbonátů můžeme i podáním diuretik blokujících karboanhydrázu - zablokovat resorpci bikarbonátů můžeme i podáním diuretik blokujících karboanhydrázu

43

44 Distální RTA (typ I) Distální RTA (typ I) - důsledkem defektu H + /K + -ATPasy v distálním tubulu a kortikálním - důsledkem defektu H + /K + -ATPasy v distálním tubulu a kortikálním sběracím kanálku sběracím kanálku - je postižena acidifikace moči (v důsledku postižení sekrece H+ iontů - je postižena acidifikace moči (v důsledku postižení sekrece H+ iontů do distálního nefronu) – moč se může okyselit jen na pH = 5,5-6 do distálního nefronu) – moč se může okyselit jen na pH = 5,5-6 - sníží se též reabsorpce bikarbonátů (norm. se vstřebává v dist. - sníží se též reabsorpce bikarbonátů (norm. se vstřebává v dist. tubulu cca 10%) tubulu cca 10%) - za do moče ztracené bikarbonáty do krve přejdou chloridy - za do moče ztracené bikarbonáty do krve přejdou chloridy - sníží-li se sekrece H + iontů do tubulů, zvýší se tím exkrece K + iontů - sníží-li se sekrece H + iontů do tubulů, zvýší se tím exkrece K + iontů  hyperchloremická hypokalemická metbolická acidóza  hyperchloremická hypokalemická metbolická acidóza Další 2 důsledky distální RTA: - osteomalacie a hyperkalciurie – mobilizace solí Ca2+ a Mg2+ ze skeletu k - osteomalacie a hyperkalciurie – mobilizace solí Ca2+ a Mg2+ ze skeletu k pufrování kyselých aniontů pufrování kyselých aniontů - nefrokalcinóza a nefrolithiáza – acidózou podmíněné utlumení glykolyt. - nefrokalcinóza a nefrolithiáza – acidózou podmíněné utlumení glykolyt. enzymů (např. fosfofruktokinázy) vede k potlačení renální tvorby a enzymů (např. fosfofruktokinázy) vede k potlačení renální tvorby a vylučování citrátu (pro vazbu Ca 2+)  Ca2+-fosfátové krystaly vylučování citrátu (pro vazbu Ca 2+)  Ca2+-fosfátové krystaly

45 Bartterův syndrom Příčinou je vrozený defekt Na + /K + /2Cl - symportu v epiteliích vzestupné části Henleovy kličky Příčinou je vrozený defekt Na + /K + /2Cl - symportu v epiteliích vzestupné části Henleovy kličky Snížená resorpce Na + vede ke zvýšenému Na + v distálních segmentech, což vede k stimulaci resorpce Na + v distálním tubulu s následnou zvýšenou sekrecí K + Snížená resorpce Na + vede ke zvýšenému Na + v distálních segmentech, což vede k stimulaci resorpce Na + v distálním tubulu s následnou zvýšenou sekrecí K +  vylučování PGE2  stimulaci reninu  zvýšení produkce ANG II a  vylučování PGE2  stimulaci reninu  zvýšení produkce ANG II a aldosteronu (zesiluje sekreci K + ) aldosteronu (zesiluje sekreci K + ) Projevy: sekundární hyperaldosteronismus se značnou hypokalémií a Projevy: sekundární hyperaldosteronismus se značnou hypokalémií a metabolickou alkalózou metabolickou alkalózou svalová slabost svalová slabost Pseudo-Barterrův syndrom Pseudo-Barterrův syndrom - při chronickém užívání diuretik „nešetřících K + “ – např. furosemidu - při chronickém užívání diuretik „nešetřících K + “ – např. furosemidu

46

47 Liddlův syndrom Jde o defekt apikálních Na + kanálů v distálním tubulu, které jsou norm. aktivovány aldosteronem – při této poruše jsou aktivovány trvale Jde o defekt apikálních Na + kanálů v distálním tubulu, které jsou norm. aktivovány aldosteronem – při této poruše jsou aktivovány trvale (označován jako psudohyperaldosteronizmus) (označován jako psudohyperaldosteronizmus) dochází k zesílené resorpci Na + a sekreci K + a H + dochází k zesílené resorpci Na + a sekreci K + a H +  důsledkem je hypertenze, hypokalémie a alkalóza  důsledkem je hypertenze, hypokalémie a alkalóza Na+ kanál se dá terapeuticky selektivně blokovat diuretikem zv. amilorid

48 Vrozená hypofosfatémie (fosfátový diabetes) Označuje se i jako vitamin-D rezistentní rachitis Označuje se i jako vitamin-D rezistentní rachitis Příčina: defekt 2Na+HPO42- kotransportéru v proximálním tubulu (a Příčina: defekt 2Na+HPO42- kotransportéru v proximálním tubulu (a v jejunu) v jejunu) - způsobuje osteomalácii - způsobuje osteomalácii Jako izolovaná porucha x v rámci Fanconiho syndromu Jako izolovaná porucha x v rámci Fanconiho syndromu

49 Renální diabetes insipidus - defekt genu pro V 2 receptor ( X chromozom) nebo mutace genu pro vodní kanál akvaporin 2 v epiteliích sběr. kanálků  snížená schopnost koncentrovat moč i snížená schopnost koncentrovat moč i při dostatku ADH při dostatku ADH  polyurie s nízkou osmolalitou moče polyurie s nízkou osmolalitou moče  dehydratace (s hypernatrémií) dehydratace (s hypernatrémií)

50 Renální glukosurie (renální diabetes mellitus) Porušena resorpce glukózy (objevuje se v moči už při malém zvýšení koncentrace) Porušena resorpce glukózy (objevuje se v moči už při malém zvýšení koncentrace) Rozlišujeme 2 typy: Rozlišujeme 2 typy: - typ A: snížená maximální transportní rychlost pro glukózu - typ A: snížená maximální transportní rychlost pro glukózu - typ B: snížená afinita transportéru pro substrát - typ B: snížená afinita transportéru pro substrát Příznaky: - glukosurie - osmotická diuréza - osmotická diuréza typ B se může vyskytovat součastně s transportní poruchou ve střevě typ B se může vyskytovat součastně s transportní poruchou ve střevě

51 Poruchy transportu aminokyselin většinou jsou postiženy kotransportéry na apikálních membránách většinou jsou postiženy kotransportéry na apikálních membránách často nejen v ledvinách, ale i v játrech a ve střevě často nejen v ledvinách, ale i v játrech a ve střevě aminoacidurie  koncentrace AK ve stolici poruchy jater aminoacidurie  koncentrace AK ve stolici poruchy jater Koncentrace AK v plazmě – normální (postižena jen renální resorpce) Koncentrace AK v plazmě – normální (postižena jen renální resorpce) - snížená - snížená Hartnupova nemoc - defekt transportérů pro neutrální AK (mimo glycin a iminokys.) - defekt transportérů pro neutrální AK (mimo glycin a iminokys.) - důsledky: projevy nedostatku AK, poškození CNS produkty odbourávání (např. indikán), snížená syntéza nikotinamidu – kožní pelagroidní změny - důsledky: projevy nedostatku AK, poškození CNS produkty odbourávání (např. indikán), snížená syntéza nikotinamidu – kožní pelagroidní změny

52 Klasická cystinurie - Defekt resorpce lysinu, argininu a ornithinu - hromadí se v lumen tubulů a tlumí resorpci cystinu a tlumí resorpci cystinu - Projevy: vznik konkremetů v ledvinách (AK s nejnižší rozpustností) Malabsorpce tryptofanu (sy modrých plenek) - v důsledku oxidace na indikán - v důsledku oxidace na indikán Malabsorpce methioninu a fenylalaninu (syndrom sušárny chmele) - typický pach moči viz výše - typický pach moči viz výše

53 Polycystické onemocnění ledvin jde o AD (vzácněji AR - juvenilní) onemocnění s tvorbou mnohočetných cyst s epitelovou výstelkou v ledvinách (vzácněji i játrech) jde o AD (vzácněji AR - juvenilní) onemocnění s tvorbou mnohočetných cyst s epitelovou výstelkou v ledvinách (vzácněji i játrech) Mutace genů PKD1 a PKD2 – produkty jsou polycystin 1 a 2 (funkce není dostatečně známa – snad plní funkci kanálů pro kationty (Ca 2+ ) v membráně ER) Mutace genů PKD1 a PKD2 – produkty jsou polycystin 1 a 2 (funkce není dostatečně známa – snad plní funkci kanálů pro kationty (Ca 2+ ) v membráně ER) Projevy: - zvětšení ledvin Projevy: - zvětšení ledvin - hematurie - hematurie - renální arteriální hypertenze - renální arteriální hypertenze  CHSL se sníženou koncentrační schopností ledvin a  GFR  CHSL se sníženou koncentrační schopností ledvin a  GFR

54 Získané tubulární metabolické defekty Při poškození tubulů jde většinou i o postižení intersticia ledvin Při poškození tubulů jde většinou i o postižení intersticia ledvin  tubulointersticiální nefropatie (tubulointersticiální nefritida)  tubulointersticiální nefropatie (tubulointersticiální nefritida) Projevy: Projevy: * počáteční hypertrofie tubulů, přítomnost zánětlivých buněk v intersticiu, * počáteční hypertrofie tubulů, přítomnost zánětlivých buněk v intersticiu, proliferací fibroblastů a hromaděním kolagenu proliferací fibroblastů a hromaděním kolagenu * změny vyústí v atrofii tubulů a fibrotizaci intersticia  CHSL * změny vyústí v atrofii tubulů a fibrotizaci intersticia  CHSL Významná role v patogenezi se přisuzuje angiotenzinu II  farmaka inhibující tvorbu ANG II zpomalují průběh onemocnění  farmaka inhibující tvorbu ANG II zpomalují průběh onemocnění

55 Předpokládané účinky angiotenzinu II v patogenezi tubulointersticiální nefropatie

56 Poškození funkce ledvinových tubulů při obstrukci v odtoku moči  tlaku v ledvinné pánvičce a ledvinných tubulech vede k dilataci  tlaku v ledvinné pánvičce a ledvinných tubulech vede k dilataci interference s aktivním transportem moči interference s aktivním transportem moči (  tlak se propaguje do Bowmanova pouzdra   GFR (  tlak se propaguje do Bowmanova pouzdra   GFR  RBF  RBF  atrofie nefronů  atrofie nefronů Klinickou manifestací: anurie a ASL při úplné oboustranné obstrukci CHSL s polyurií, azotémíí, hyperkalémií u částečné CHSL s polyurií, azotémíí, hyperkalémií u částečné Po uvolnění obstrukce může dojít k tzv. postobstrukční diuréze (výrazem obnovení nebo zvýšení GFR při současném postižení tubulů) (výrazem obnovení nebo zvýšení GFR při současném postižení tubulů)

57 Ischemické poškození ledvinových tubulů Jde o stav označovaný jako Jde o stav označovaný jako akutní tubulární nekróza (ATN) akutní tubulární nekróza (ATN)

58 Toxické poškození ledvinových tubulů Celá řada nefrotoxických látek – zánětlivá reakce (intersticiální nefritis) Celá řada nefrotoxických látek – zánětlivá reakce (intersticiální nefritis) - látky s původem v organizmu: hemoglobin, myoglobin, kys. Močová - látky s původem v organizmu: hemoglobin, myoglobin, kys. Močová - kovy: rtuť, arzen, olovo, kadmium… - kovy: rtuť, arzen, olovo, kadmium… - tuková rozpouštědla: toulen, etylenglykol… - tuková rozpouštědla: toulen, etylenglykol… - cytostatika: cisplatina, metotrexát… - cytostatika: cisplatina, metotrexát… - ATB: amfotericin B, aminoglykosidy, TTC, sulfonamidy… - ATB: amfotericin B, aminoglykosidy, TTC, sulfonamidy… - diuretika: furosemid, tiazidy - diuretika: furosemid, tiazidy - jiné: amfetaminy, ACEI, cyklosporin… - jiné: amfetaminy, ACEI, cyklosporin… Poškození ledvin může být – akutní (ATN)  ASL - chronické  CHSL - chronické  CHSL

59 Poškození ledvinových tubulů zánětem Chronický zánět - zdroj kyslík. radikálů, proteáz, komplementu, Chronický zánět - zdroj kyslík. radikálů, proteáz, komplementu, cytotoxických lymfo, cytokinů…. (poškození) cytotoxických lymfo, cytokinů…. (poškození) Může jít o: Může jít o: a) abakteriální zánět – může být součástí toxického poškození a) abakteriální zánět – může být součástí toxického poškození b) alergický zánět b) alergický zánět c) bakteriální zánět - šířící se ascendentně (pyelonefritida) ! c) bakteriální zánět - šířící se ascendentně (pyelonefritida) ! - descendentní cesta (hematogenní) - descendentní cesta (hematogenní) predispozicí : poruchy odtoku moči predispozicí : poruchy odtoku moči DM DM

60 Poškození ledviného intersticia při chronické hyperkalcémii a hypokalémii Nefropatie při chronické hyperkalcémii: Nefropatie při chronické hyperkalcémii: - z důvodu hyperparatyreózy, sarkoidózy, nádor. onemocnění, - z důvodu hyperparatyreózy, sarkoidózy, nádor. onemocnění, intoxikace vit. D… intoxikace vit. D… - způsobena kalcifikacemi v oblasti sběracích kanálků, distálního - způsobena kalcifikacemi v oblasti sběracích kanálků, distálního nefronu a Henleovy kličky nefronu a Henleovy kličky  dilatace a atrofie tubulů a postižení intersticia  dilatace a atrofie tubulů a postižení intersticia - je snížena koncentrační schopnost ledvin  polyurie, nykturie (CHSL) - je snížena koncentrační schopnost ledvin  polyurie, nykturie (CHSL) Nefropatie při chronické hypokalémii: Nefropatie při chronické hypokalémii: - může způsobit snížení koncentrační schopnosti ledvin (narušení - může způsobit snížení koncentrační schopnosti ledvin (narušení mechanizmu tvorby osmotického gradientu v intersticiu dřeně mechanizmu tvorby osmotického gradientu v intersticiu dřeně ledviny) ledviny)

61 Nefropatie způsobená analgetiky Chronické užívání kombinace analgetik obsahujících směs Chronické užívání kombinace analgetik obsahujících směs kyseliny acytylosalicylové kyseliny acytylosalicylové paracetamolu paracetamolu kofeinu kofeinu může poškodit kapiláry ve dřeni ledvin a vést k nekróze renální papily může poškodit kapiláry ve dřeni ledvin a vést k nekróze renální papily  * hematurie * hematurie * ledvinná kolika * ledvinná kolika - závažná je intersticiální fibróza a atrofie kůry ledviny - závažná je intersticiální fibróza a atrofie kůry ledviny


Stáhnout ppt "Nemoci glomerulů a tubulů Přednáška z patologické fyziologie 15. 12. 2004."

Podobné prezentace


Reklamy Google