Sedím na vozíku? Proč ? Jak ? Co je možno udělat jinak ?

Prezentace na téma: "Sedím na vozíku? Proč ? Jak ? Co je možno udělat jinak ?"— Transkript prezentace:

1 Sedím na vozíku? Proč ? Jak ? Co je možno udělat jinak ?
Lia Vašíčková Spinální jednotka KÚCH LF MU a TC FN Brno Klinika úrazové chirurgie Přednosta doc. dr. M. Mašek,CSc. Rehabilitační oddělení prim.MUDr.J.Roubalová Kováčová

2 Pohyb lezení vzpřímená chůze s držením se vzpřímená chůze bez opory
vzpřímená chůze s oporou – podpaž. berle, FB, chodítko pohyb na vozíku - mechanický (MIV) - elektrický (EIV)

3 Příčiny vozíku 1) vrozené - neurologické dg. (DMO, stavy
zahrnuté pod dg. DMO, vrozená poškození mozku a míchy, meningo- myelokele a další rozštěpy páteře aj.

4 Příčiny vozíku II. - ortopedické – fokomelie, arthrogryposa
- genetické poruchy

5 Příčiny vozíku III. 2) získané - traumatické - netraumatické
a) traumatické - kraniocerebrální traumata - amputace - spinální trauma

6 Příčiny vozíku IV. – neurologické : - míšní lese (ischemie,
b) netraumatické – neurologické : - míšní lese (ischemie, hernie disku, discitis, zánět, nádor v KP) - CMP (ischemická, krvácení, aneurysma) - progresivní stavy (RSM, ALS, dystrofie aj.) - infekce - ???

7 Příčiny vozíku V. - ortopedické : - nádory - amputace
- těžká progredující skoliosa - infekce - psychická - a další

8 SCI v ČR cca 300 nových SCI /rok AIS A +B – cca 45% = 135 lidí
AIS C – cca 35% = 105 lidí % tetrapostižení průměrný věk let úrazové lese míšní neúrazové vyšší věk

9 Výběr vozíku klient ergo a fysioterapeut lékař os. asistent, rodič
technik protetik sociální pracovník

10 Klient anamnesa prostředí klinický stav – vyšetření přesuny, přeprava
aktivity, cíle komplikace, bezpečnost estetika

11 Anamnesa primární a sekundární diagnosa prognosa
svalová slabost, ochrnutí spasticita citlivost bolest tolerance námahy

12 Anamnesa II. kardiovaskulární aparát Inkontinence kognitivní funkce
smysly (zrak, sluch) záchvatovité onemocnění léky

13 Ergoterapeut přesuny do vozíku stabilita sedu ergonomie jízdy ADL
transport prevence patologií a přetížení design sedu

14 Fysioterapeut ROM kloubů prevence kontraktur fysiologie páteře
fysiologie pánve prevence patologií a přetížení

15 Lékař vypisuje na ZP zodpovídá pojišťovně za správnost argumentace
klinický testing odpovědnost vůči pacientovi /klientovi

16 Osobní asistent, rodič zdůvodnění navrhovaného řešení používání údržba

17 Technik design sedu – jeho testing vozíky + sedací polštáře
rozhodnutí klienta, který zaměření vozíku nastavení po vyrobení a předání kontrola, instruktáž servis !!

18 Protetik doplňkové pomůcky – ortezy, dlahy atd.
tetraplegik – funkční ruka proteza – kompatibilita se sedem

19 Sociální pracovník finanční zdroje úhrady doplňků
bezbarierové prostředí dokončení vzdělání rekvalifikace pracovní zařazení spolupráce s ergoterapeutem,rodinou

20 Předpis dle diagnosy ? Základem výběru vhodného vozíku
je klinická znalost pacienta, potřeba opory. postura kůže funkce mobilita

21 Moje klinická praxe výsledek posouzení ~ úhly sedu
~ flexibilní či fixovaná postura ~ symptomy(příznaky) versus příčiny ~ určit riziko poruchy kožní integritty ~ rozumět funkční potřebě/limitaci

22 Moje klinická praxe II. převedení klinického nálezu do řeči technické a do parametrů výrobků testing navrhovaného řešení výchova klienta a instruktáž znalost a pochopení benefitů jednotlivých výrobků kontrola v čase

23 Cíle při řešení sezení 1) ochrana kůže ~ rozložení tlaku
~ redukce střižných a třecích sil ~ management mikroklimatu

24 Cíle při řešení sezení II.
2) postura ~ posturální stabilita ~ napřímení

25 Cíle při řešení sezení III.
3) funkční nezávislost ~ management svalového tonu ~ mobilita při ADL ~ fysiologické opory ~ vliv vibrací – kola, sedací polštář, pružiny

26 Posturální asymetrie, vysoké riziko vzniku dekubitů
Stupně potřeb Posturální asymetrie, vysoké riziko vzniku dekubitů Uživatelé vozíku a mírnou nebo střední asymetrií postury, střední nebo vyšší rizikem vzniku dekubitů Uživatelé vozíku se symetrickou posturou, s nízkým nebo mírným rizikem vzniku dekubitů

27 1) Ochrana kůže

28 Rizikové faktory vnitřní
inkontinence porucha čití svalová atrofie poruchy výživy poruchy cirkulace aktivní změna polohy ? deprese aj.

29 Rizikové faktory vnější
tlak tření střižné síly vlhko teplo otřesy

30   Hodnotíme Mobilita Aktivita Výživa Mentální stav
Norton 5/12 Waterlow 9/12 Braden 6/12 Mobilita  Aktivita  Výživa Mentální stav Inkontinence / vlhkost Obecná fysická kondice Stav kůže Léky Tření/střižné síly Hmotnost Věk/pohlaví Choroby

31 Dekubity akutně – sakrum a paty později ischiadický výchova pacienta
technika přesunu sestra, lékař, terapeut ↑ compliance pacienta spolupráce s rodinou

32 Specifika porucha citlivosti změny cirkulace změny trofiky tkání
kontinence porucha termoregulace ↑ teplota v oblasti pánve

33 Vnitřní dekubity deep tissue injury – hluboké tkáňové poranění
není porušen kryt kůže tlak, třecí a střižné síly → změna napětí tkáně → změna mikrokapilár → ischemie → nekrosa následná reperfuse do ischem.kapilár → vážné tkáňové poranění Bart Van der Heyden, Pressure ulcer research insights, Dublin, European Seating Symposium

34 Obecně porucha intersticiálního proudu a lymfatické drenáže → tlak → porucha metabol.rovnováhy → porucha buněk → nekrosa nepřerušená deformace buněk - 2 hod. komprese → ischemie – příčina irreversibilního poškození svalu A.Steklenburg et al., DTI:how deep is our understanding? Arch Phys Med Rehabil 2008, 89(7),

35 Obecně II. Dif.dg. ~ pohmožděnina tkáně (zhojení do 2 týdnů)
~ hematom (spojen s traumatem) ~ Fournierova gangrena (intenzivní bolest, může začít jako celulitida) ~ vaskulární kalcifikace a nekrosa tkáně (u pacientů s chron.renal.onem., ne u kostních prominencí) Deep Tissue Injury,

36 Přesuny vozík, postel, auto, vana, WC soběstačnost osobní ego
aktivní život třecí a střižné síly schopnost změny typu přesunu

37 Nestabilní pánev sedací polštář – stabilita pánve, podpora postury
méně stability – ↑ třecí a střižné síly úhel sedu orientace v prostoru nastavení vozíku

38 Oblečení materiál – kluznost švy – hrboly sedacích kostí
kapsy, cvočky…… termoregulace ponožky - cirkulace

39 Self - kontrola kontrola oblečení denní kontrola → palpací → opticky
mazat – zevně !! jednostranná změna i distálně…..

40 Informovanost co je dekubitus, jak vzniká, rizika, prevence
údržba vybavení nutnost self-monitoringu nebagatelizovat !!! jednostranná změna spasticity !!! něco je jinak !!!

41 Kasuistika B.M. ♂ 46 let TS skok ze 4.poschodí
fr. Th12 s dislokací ad KP fr.proc.spin. Th11 fr.proc.trans.L1 sin. op. stabilizace Th11-L1 přední přístup v druhé době

42 Kasuistika II. fr.iliopubického komplexu sin.
fr.dol.raménka kosti stydké sin. mnohočetné fr.žeber PNO l.sin. haemothorax bilat. kontuze plic UPV

43 Kasuistika III. commin.fr.patní kosti dx.
otevřená fr. V. metatarsu sin. - K drát

44 Kasuistika IV. SCI - AIS A, NLI Th11 ztráta čití od Th11 dist. PMK
inkontinence stolice SJ – defekt plosky PDK prasklina v hor.pólu intergluteální rýhy řešeno konzervativně

45 Co je pressure mapping system (PMS) ?
systém monitorující rozložení tlaku možno použít pro : ~ plosky DKK ~ sed ve vozíku ~ lůžko ~ protézování ~ in vitro tlaky v kloubu použití : ~ statické ~ dynamické

46 Co monitorujeme ? rozložení tlaku zanoření do podložky
identifikace bodového tlaku gradient bodového tlaku velikost kontaktní plochy kde je centrum působení tlaku trajektorie centra působení tlaku

47 Proč monitorujeme ? objektivizace konkrétní klinické situace zjištěné při vyšetření sedu ve vozíku prevence a verifikace rizik dekubitů a kožních problémů vzniklých z bodového tlaku omoc při hledání adekvátní postury sedu – konfigurace i nastavení vozíku

48 Proč monitorujeme ? II. prevence posturálních patologií, vhodná korekce či opora existujících feedback pro pacienta – zhodnocení postury, kvality opory i rizik dokumentace – i pro preskripci a zdůvodnění pro zdrav.pojišťovnu dynamika vývoje v čase

49 Vlastnosti PMS standardizované podmínky používání možnost kalibrace
počet senzorů rovnováha všech senzorů – equilibrace možnost zanoření – kvalita potahu možnost transportu

50 CONFORMat TM rozměr : 54cm šířka, 57cm hloubka
vlastní plocha senzorů : 32 políček á 1,5cm, v každém 1 senzor počet senzorů : 1.024 tenké, plně komprimovatelné senzory - vyloučení vychýlení – artefaktů elastičnost potahu - zanoření

51 CONFORMat TM

52 Rizika zjednodušení či přecenění výsledků PMS
nesprávná interpretace výsledků PMS je pouze součást komplexního vyšetření sedu ve vozíku : ~ anamnesa ~ klinické vyšetření, zhodnocení postury, vnitřní rovnováhy a stability, aktivní korekce

53 Rizika II. ~ kontraktury, spasticita, deformity
~ velikost kontaktní plochy, tvary ~ úhly sedu, potřeby orientace sedu v prostoru (náklon, záklon) aj. PMS neřeší a nediagnostikuje třecí a střižné síly !

54 2) Postura

55 Řešení sezení Individuálně nastavení sezení, podélně tvarované, vyměkčené Tvarované sezení-přizpůsobené, přenastavitelné Základní mělké sezení – individuálně nepřizpůsobené

56 Na posturální a kožní potřeby nestačí tvarované, přizpůsobené sezení
Řešení sezení Na posturální a kožní potřeby nestačí tvarované, přizpůsobené sezení Asymetrie nemůže být korigována základním sedákem a/nebo klient rizikový na dekubity nebo na zhoršení stavu. Kdokoliv s mobilitou na vozíku, kdo potřebuje základní sedací polštář a zádovou opěrku

57 Jak vybrat vhodný vozík?
1.krok : ~ posouzení integrity kůže ~ analýza stávající postury ~ analýza funkce ~ základem je klinická znalost klienta 2.krok : ~ určení cílů

58 Jak vybrat vhodný vozík? II.
3.krok : ~ převedení předchozích závěrů do obecných parametrů výrobků 4.krok : ~ klinické vytestování a potvrzení správnosti výběru 5. krok : ~ zaměření vozíku + doplňky (technik) ~ výpis na ZP se zdůvodněním

59 Jak vybrat vhodný vozík? III.
6. krok : ~ předání vozíku ~ kontrola nastavení 7. krok : ~ klinické ověření, zda vozík splnil očekávání, 2-3 měsíce po převzetí

60 Otázky ? Řešila jsem příčiny nebo symptomy ?
Posoudila jsem dobře kožní rizika ? Má klient dobrou rovnováhu a stabilitu ? Tento typ sezení maximalizuje jeho potenciál ? Mohu udělat něco jinak, lépe ? Je klient spokojený ?

61 Analýza postury Jak člověk sedí ? Jak se změní postura ?
pánev do: ~ retroflexe (překlopení dozadu) ~ anteflexe (překlopení dopředu) ~ obliquity (šikmá pánev) ~ rotace (rotovaná pánev) vezměme v úvahu trup, hlavu, DKK,HKK

62 Symptom x příčina sjíždění na sedáku vozíku ~ hloubka sedáku
~ výška zádové opěrky ~ zavěšení stupačky ~ područky ~ úhel sedák – podlaha ~ úhel sedák zádová opěrka

63 Symptom x příčina II. ~ nestabilní pánev ~ porucha artikulace v kyčli/ích ~ nestabilita trupu ~ kontraktury ~ spasticita ~ kyfotická postura…..

64 Další …..symptomy náklon ke straně padání dopředu nohy ke straně
nohy křižmo….

65 Co jsem viděla řešení podjíždění pánve
~ popruhy – pánev, trup(vestičky) ~ sedací polštář s centrálním klínem ~ jakýkoliv přídatný klín ~ elevace stupačky ~ záklon ~ náklon

66 Retroflexe pánve

67 Anatomické příčiny nemožnost udržet trup vzpřímený proti gravitaci
porucha artikulace v kyčli / kyčlích patologické reflexy na DKK nebo trupu zmenšená bederní lordosa zvětšená kyfosa tah hamstringů zmenšená rovnováha velkých svalových skupin flekční spasticita

68 Technické příčiny sedák – příliš hluboký nebo krátký
sedák-podlaha příliš vysoká vzdálenost zavěšení stupačky – příliš vysoko nebo nízko nevhodný úhel stupačky nebo zavěšení stupačky klouzající potah nebo oděv příliš vertikální opora zad nízká nebo vysoká zádová opěrka nízké područky nevhodný úhel v kyčlích

69 Retroflexe pánve ? A co ~ respirační funkce ~ polykání, trávení
~ verbální projev a komunikace ~ bolesti krku, zad, ramen ~ mobilita – propulse, přesuny ~ kůže

70 Anteflexe pánve

71 Anatomické příčiny zkrácené flexory kyčle zkrácené quadricepsy
zvýšené napětí errectores trunci slabá stěna břišní obesita zvětšená bederní lordosa snížená kontrola postavení trupu způsob stability sedu

72 Technické příčiny sedák s náklonem dopředu
příliš vertikální zádová opěrka nadměrné bederní tvarování

73 Anteflexe pánve ? A co ~ svalová námaha ~ močový měchýř ~ funkce
~ přesuny ~ postavení DKK ~ kůže

74 Obliquita pánve

75 Anatomické příčiny asymetrie kostních struktur
asymetrická síla svalová asym.svalové napětí trup a/nebo DKK asymetrie měkkých tkání asymetrická flexe v kyčli skoliosa

76 Technické příčiny příliš široký vozík nekvalitní opěrná základna
područky – příliš vysoko či nízko nedostatečná opora trochanterů vzdálenost sedák-podlaha

77 Obliquita pánve A co ~ nestabilita ~ kůže (TI, trochanter, APVZ)
~ omezení rozsahu pohybu v kyčlích ~ asymetrické zatížení a přetížení ~ propulse vozíku….

78 Rotace pánve

79 Může být příznakem u: asymetrického svalového tonu trupu a/nebo DKK
asymetrická abdukce v kyčli asymetrické addukce v kyčli asymetrické flexe v kyčli nestejné dolce nohou subluxované či luxované kyčle jednostranného pohonu dolní končetinou

80 Technické příčiny úzký vozík nedostatečná opora trupu
nevhodná zadní opora pánve sedák-podlaha vysoko – propulze nohou nevhodně nastavená stupačka u asymetrické flexe v kyčlích

81 3) Funkční nezávislost

82 O čem uvažujeme ? Tvary Úhly sedu Rovnováha Stabilita
Propulse (těžiště) Přesuny Transport (skládací či pevný rám)

83 Sedací polštáře

84 Sedací polštář Pohodlný sed Postura Antideku- bitní efekt

85 Antidekubitní efekt Immo- bilita Vlhko Anes- tesie Tlak Tření Teplo

86 Postura Stabilita pánve Opora SIPS Tvaro-vání Zano-ření Opora

87 Neexistuje nějaký nejlepší sedací polštář
Obecně Neexistuje nějaký nejlepší sedací polštář Neexistuje nějaký nejlepší vozík

88 Obecně II. Existuje vozík, který svým nastavením a parametry spolu se sedacím polštářem zajišťuje uživateli dobrou stabilitu, propulsi, nepřetěžuje kardiovaskulární systém a jeho konfigurace nevede ke vzniku posturálních patologií a komplikací.

89 Obecně III. ne diagnosa ne věk ne pohlaví
individuální klinická situace klienta

90 Děkuji za pozornost