Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

1 1 Předmět DET/VC061, 2011/2012 Lékařská fakulta Univerzita Palackého v Olomouci MEDICÍNA ZALOŽENÁ NA DŮKAZU Prof. MUDr. V. Mihál, CSc Přednosta Dětské.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "1 1 Předmět DET/VC061, 2011/2012 Lékařská fakulta Univerzita Palackého v Olomouci MEDICÍNA ZALOŽENÁ NA DŮKAZU Prof. MUDr. V. Mihál, CSc Přednosta Dětské."— Transkript prezentace:

1 1 1 Předmět DET/VC061, 2011/2012 Lékařská fakulta Univerzita Palackého v Olomouci MEDICÍNA ZALOŽENÁ NA DŮKAZU Prof. MUDr. V. Mihál, CSc Přednosta Dětské kliniky LF UP v Olomouci Přednosta Dětské kliniky LF UP v Olomouci Mgr. J., Ph.D. Mgr. J. Potomková, Ph.D. Knihovna LF UP v Olomouci

2 2 Struktura kurzu  Teoretický úvod, základní pojmy a osobnosti.  Kazuistika a formulace klinické otázky formát PICO vyhledávání důkazů.  Zkušenosti s uplatněním EBM na Dětské klinice LF UP v Olomouci Vzdělávání Lékařská praxe Publikace.  Závěry.

3 3 Kontakty Prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc. Přednosta Dětské kliniky LF UP a FN Olomouc Mgr. Jarmila Potomková, Ph.D. Vedoucí Knihovny Lékařské fakulty UP v Olomouci

4 Použité zkratky EBM Evidence based medicine EBP Evidence based practice PICO Patient – intervention – comparison – outcome 4

5 5 BMJ Learning: EBM Users´Guide 2008; Evidence based practice (EBP) Praxe založená na důkazu

6 6 Ptát se Získat důkaz Hodnotit důkaz Použít novou znalost Hodnotit intervenci Uplatnění důkazů v praxi Změnit chování Porzsolt et al., EBM, 8, 2003; Guyatt, přednáška na konferenci, Córdoba 2008.

7 7 Archibald L. Cochrane ( ) Ředitel Centra epidemiologického Ředitel Centra epidemiologického výzkumu (Cardiff, UK) výzkumu (Cardiff, UK) Kniha Effectiveness and Efficiency. Kniha Effectiveness and Efficiency. Random Reflections on Health Random Reflections on Health Services. London, Services. London, Naše povolání bychom měli „Naše povolání bychom měli nepochybně podrobit velké kritice. Nebyli jsme zatím schopni nabídnout kritický přehled (průběžně AKTUALIZOVANÝ) všech významných randomizovaných kontrolovaných studií.“ O něm:

8 8 Randomizovaná kontrolovaná studie Otitis media – srovnání antibiotika s placebem Intervenční skupina Délka trvání studie Kontrolní skupina Délka trvání studie Pacienti Náhodné rozdělení (randomizace) Srovnání výsledků

9 Příklad publikace randomizovaného kontrolovaného pokusu Treatment of acute otitis media in children under 2 years of age. Hoberman A, Paradise JL, Rockette HE, Shaikh N, Wald ER, Kearney DH, Colborn DK, Kurs-Lasky M, Bhatnagar S, Haralam MA, Zoffel LM, Jenkins C, Pope MA, Balentine TL, Barbadora KA. N Engl J Med Jan 13;364(2):  PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] Free PMC ArticleFree PMC Article 9

10 Metodika randomizovaného kontrolovaného pokusu We randomly assigned  291 children  6 to 23 months of age  with acute otitis media  diagnosed with the use of stringent criteria  to receive amoxicillin-clavulanate or placebo for 10 days We measured  symptomatic response  rates of clinical failure. 10

11 Cochrane Collaboration (1)  Založena 1993  Mezinárodní síť odborníků pro podporu praxe založené na důkazu  Cochrane Library Digitální knihovna systematických přehledů a meta-analýz Ca zpracovaných témat 11

12 Cochrane Collaboration (2) Cochrane Collaboration (2) Zásady  Rovné partnerství  Spolupráce bez hranic  Demokratické řízení  Podpora rozhodování založeného na důkazu (evidence-based decision making)  Nezávislost  Oficiální vztahy s WHO 12

13 Evidence Based Medicine : Definice David L.Sackett “ the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients” „svědomité, jasně formulované a uvážlivé použití aktuálního nejlepšího důkazu v péči o konkrétního pacienta“ Založil: Oddělení klinické epidemiologie McMaster University, Hamilton, Kanada a Centrum pro EBM, Oxford, UK Sackett DL.et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn´t. BMJ 1996;312: 71.

14 14 Gordon Guyatt „EBP proč a jak?“ (1) 3 principy  Systematické zpracování důkazů (systematické přehledy, meta-analýzy)  Hierarchie důkazů  Hodnoty a preference pacienta „ The evidence does not tell you what to do“ Profesor klinické epidemiologie a biostatistiky McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada Autor pojmu EBM (1991) Guyatt G. Evidence based medicine. ACP Journal Club 1991;14(suppl 2): A-16.

15 Systematické zpracování důkazů Definice Systematický přehled  Cílem je vyčerpávajícím způsobem identifikovat, vyhodnotit a syntetizovat relevantní studie na dané téma.  Časté použití je testování jedné nebo více hypotéz. Meta-analýza  Přehled, který používá specifické statistické techniky pro syntézu výsledků několika studií do jednoho kvantitativního celku  Výsledkem je např. velikost účinku. 15 Hendl J. Praxe založená na vědecké evidenci (EBP) ve sportu a tělesné výchově? Čes Kinant 2007; (2): 5-11.

16 16 Randomizované kontrolované pokusy Kohortové studie Studie případů a kontrol Kazuistiky Laboratorní výzkum Odborné posudky, konzultace Systematické přehledy, meta-analýza Hierarchie (pyramida) důkazů Hierarchické uspořádání vědeckých důkazů v biomedicíně zahrnuje výsledky: 1. Primárního výzkumu (klinické studie) 2. Sekundárního výzkumu (systematické přehledy a meta-analýzu).

17 G. Guyatt „EBP proč a jak?“ (2) Strategie zavádění do praxe „Změna chování není snadná ….“  Lokální shoda  Zajištění zdrojů (finance, informace, lidé)  Týmová práce, efektivní vedení, definice rolí  Interaktivní vzdělávací programy  Propagace  Audit a zpětná vazba. 6th Biennial JBI Colloquium & 12th Intnl Nursing Research Conferencehttp://encuentros.isciii.es/cordoba2008/http://encuentros.isciii.es/cordoba2008/

18 18Indian J Sex Transm Dis & AIDS 2010;31 Formulace klinické otázky Kazuistika Chlapec, 2 roky  Zánět středního ucha (otitis media) ;  Horečka, bolest ucha, nespal celou noc ;  Matka přichází do ordinace PLDD ;  Farmakologická anamnéza  antibiotika v posledním půlroku neguje;  pneumokoková vakcína nebyla  Matka chce vědět, zda ATB léčba je doporučována okamžitě?

19 19 Specifická otázka : PICO  Patient (pacient/problém/populace Otitis media u dětí mladších 3 let  Intervention (intervence/expozice) Okamžitá antibiotická léčba (amoxicilin)  Comparison (srovnání intervencí) Placebo; „Wait and see“  Outcome (výsledek) Účinnost zvolené intervence

20 Typologie dokumentů – předpoklad pro získání nejlepšího důkazu Doporučení typu studie pro řešení této klinické otázky:  Systematický přehled několika randomizovaných kontrolovaných pokusů  Alespoň jeden randomizovaný kontrolovaný pokus Pozor na aktuálnost zdrojů (datum vydání publikace, aktualizace databáze apod.). 20 BMJ Learning: EBM Users´ Guide 2008;

21 21 Kdy: úterý Skupina 1: 13,30 – 15,00 Kde: Teoretické ústavy, Moresovo centrum

22 22 Specifická otázka : PICO Anglická terminologie  Patient (pacient/problém/populace Otitis media; middle ear inflammation; middle ear infection; birth – 23 months  Intervention (intervence/expozice) Antibiotics; antimicrobial; amoxicillin  Comparison (srovnání intervencí) Placebo; „Wait and see“  Outcome (výsledek) Effect of intervention

23 23 Internet a kvalita zdravotnických webových stránek  eEurope 2002: Quality Criteria for Health related Websites Autorství Aktuálnost Aj. Communication from the Commission to the Council, the European Parliament, the Economic and Social Committee and the Committee of the Regions

24 Google Rozšířené vyhledávání  Tuto formulaci nebo větu otitis media  Jedno nebo několik slov antibiotics antimicrobial amoxicillin  Nežádoucí slova vaccine vaccines vaccination Datum: minulý rok Zobrazení slov: v názvu stránky 24

25 Google Výsledky a navigace do Scholar Google  Vědecké články o … Scholar Google  Upravit datum vydání

26 26 MEDLINE/Pubmed Cochrane Library DynaMed UpToDate Informace o přístupu na webu knihovny: --- Knihovna LF ---Databáze

27 MEDLINE/PubMed Bibliografická databáze  Volně dostupná  21 mil. záznamů o publikovaných časopiseckých článcích, retro 60 let  Jazyk databáze: angličtina  Možnost expertního vyhledávání (Advanced search) Booleovské operátory (AND, OR, NOT) Výskyt klíčových slov různých úrovních záznamu (název, název/abstrakt, kdekoliv) Pravostranné rozšíření - odvozená slova (vaccin*) Limity, např. věkové kategorie  Navigace na plné texty článků Linkout – More resources 27 Potomková J. Význam systematických přehledů pro medicínu založenou na důkazu. Ped pro Praxi 2004; (2):

28 28 Booleovská logika G. Boole ( ) Symbolicky vyjadřuje vztahy mezi pojmy  Booleovské operátory: AND Dokumenty obsahují oba hledané terminy AND otitis media AND antibiotics OR Dokumenty obsahují jeden (nebo všechny) hledané termíny. Např. synonyma OR otitis media OR middle ear inflammation OR middle ear infection* NOT Vylučuje daný termín NOT otitis media NOT vaccin*

29 MEDLINE/PubMed Příprava vyhledávací strategie --- Advanced Search Search Builder 1.Title: otitis media OR middle ear inflammation OR middle ear infection* 2.Title/Abstract: antibiotic* OR antimicrobial OR amoxicillin 3.All Fields: vaccin* 4.Kombinace : #1 AND #2 NOT #3 5.Limits: Ages / birth – 23 months 29 Potomková J. Význam systematických přehledů pro medicínu založenou na důkazu. Ped pro Praxi 2004; (2):

30 MEDLINE/PubMed Práce s výsledky  Abstrakt  All – Reviews – Free articles  MeSH – Medical Subject Headings Deskriptory obsahu  Related articles Další články k tématu  LinkOut – more resources Plné texty článků  Licence, předplatné  Označit záznam – Send to – Additional text 30

31 31 COCHRANE LIBRARY Volně dostupá do úrovně strukturovaných abstrakt --- Knihovna LF --- Knihovna LF --- Databáze -- EBM Reviews……  Databáze systematických přehledů a meta-analýz Priority  Diagnostika + léčba  Randomizované kontrolované pokusy  Aktualizace 4x ročně  Neaktualizované dokumenty jsou staženy („withdrawn“)

32 The Cochrane Library Advanced Search – pokročilé hledání otitis media OR middle ear inflammation OR middle ear infection* /Record title AND antibiotic* OR antimicrobial OR amoxicillin/Title, Abstract or Keyword NOT vaccin*/Search All Text Vybrat: Cochrane Database of Systematic Reviews 32

33 The Cochrane Library Advanced Search – pokročilé hledání 33

34 The Cochrane Library Výsledky 34

35 Příklad systematického review 35 M E T H O D S Criteria for considering studies for this review Types of studies Randomised controlled trials (RCTs) of antimicrobial drugs versus placebo control. RCTs comparing immediate antibiotic versus observational approaches were also included. Antibiotics for acute otitis media in children Antibiotics for acute otitis media in children S. Sanders, P. P. Glasziou, C. B. Del Mar, M. M. Rovers September 2010

36 DynaMed Definice databáze (1) 36  Syntetický elektronický informační zdroj  Primárně určen pro přímé uplatnění v lékařské praxi (point-of-care).  Další využití Výukový nástroj po studenty lékařských fakult Informační opora pro pacienty.  Obsahuje synopticky zpracované souhrny  Ca témat zásady praxe založené na důkazu.

37 DynaMed Definice databáze (2)  Témata mají jednotnou strukturu General information – Causes, risk factors – complications – History – Physical – Diagnosis – Prognosis – Treatment – Prevention&Screening – References – Patient Information.  Podle zaměření klinické otázky volíme odpovídající sekci pro podrobné studium.  Synopticko-syntetický dokument údaje jsou uspořádány heslovitě čerpají z časopiseckých článků, které jsou na závěr citovány pomocí hypertextových odkazů Navigace do databáze PubMed, resp. plných textů Každý článek je monitorován a hodnocen z hlediska klinického uplatnění a vědeckého významu (design studií). 37

38 DynaMed Definice databáze (3) 38 V síti LF UP  Zadání dotazu – otitis media antibiotics -- Search  Výběr dokumentu: Chronic suppurative otitis media; Acute otitis media (AOM); Otitis media with effusionChronic suppurative otitis media Acute otitis media (AOM)Otitis media with effusion  Hledání v rámci dokumentu pomocí klíčových slov: Expand All --- Within text (Najít v textu)) --- antibiotics

39 39 Efficacy of specific antibiotics amoxicillinamoxicillin (drug of choice for most patients) amoxicillin-clavulanate for 7 days reduces treatment failure and rescue medication use but increases adverse events in children < 3 years old with AOM (level 1 [likely reliable] evidence)level 1 [likely reliable] evidence based on randomized trial 322 children aged 6-35 months with AOM were randomized to amoxicillin 40 mg/kg plus clavulanate 5.7 mg/kg orally daily vs. placebo for 7 days diagnostic criteria for AOM middle-ear fluid detected by pneumatic otoscopy with at least 2 tympanic-membrane findings bulging decreased mobility abnormal color or opacity not from scarring air–fluid interfaces acute inflammatory signs in tympanic membrane (erythema in patches or streaks or increased vascularity) acute symptoms (fever, ear pain or respiratory symptoms) treatment failure defined as composite of 6 factors no improvement in overall condition by day 3 worsening condition at any time no improvement in otoscopy signs at 8 days tympanic membrane perforation at any time severe infection requiring antimicrobial treatment stopping of trial drug for any reason comparing amoxicillin-clavulanate vs. placebo treatment failure in 18.6% vs. 44.9% (p < 0.001, NNT 4) rescue treatment needed in 6.8% vs. 33.5% (p < 0.001, NNT 4) diarrhea in 47.8% vs. 26.6% (p < 0.001, NNH 4) eczema in 8.7% vs. 3.2% (p = 0.04, NNH 18) analgesics or antipyretics used in 84.2% vs. 85.9% (not significant ) Reference - N Engl J Med 2011 Jan 13;364(2):116 full-text, editorial can be found in N Engl J Med 2011 Jan 13;364(2):168 full-textN Engl J Med 2011 Jan 13;364(2):116full-textN Engl J Med 2011 Jan 13;364(2):168full-text

40 40 UpToDate Znalostní databáze pro EBM V síti LF UP a FNO Přehledy založené na důkazu (tj. aktuálních literárních pramenech)  témat témat  14 lékařských oborů  stran (text, grafika, prolinkování na abstrakta MEDLINu)  literárních citací  Léková databáze  Aktualizace 4x ročně

41 41 UpToDate - vyhledávání : otitis media antibiotics Acute otitis media in adults (suppurative and serous)  Acute otitis media in children: Treatment Acute otitis media in children: Treatment  Otitis media with effusion (serous otitis media) in children Otitis media with effusion (serous otitis media) in children  Chronic otitis media in adults Chronic otitis media in adults  Acute otitis media in children: Prevention of recurrence Acute otitis media in children: Prevention of recurrence

42 Shrnutí a praktická doporučení: Recommendations 42

43 Časopisecký klub 4. dubna 2012 Teoretické ústavy, studovna časopisů 13,30 – 16,30 43

44 44 VZDĚLÁVÁNÍ LÉKAŘSKÁ PRAXE PUBLIKACE

45 45 Zkušenosti se zaváděním EBM do výuky na Lékařské fakultě UP v Olomouci TENTO PROJEKT JE SPOLUFINANCOVÁN EVROPSKÝM SOCIÁLNÍM FONDEM A STÁTNÍM ROZPOČTEM ČESKÉ REPUBLIKY „Zavádění principů medicíny založené na důkazu do výuky na vysokých školách“ ( ) Řešitelská pracoviště: Lékařská fakulta UP v Olomouci Ostravská univerzita v Ostravě, Zdravotně sociální fakulta Garant: Prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc. URL:

46 46 (sekce ¨Výsledky )

47 Pregraduální výuka pediatrie Kazuistika založená na důkazu The authors describe an innovative e-learning program designed to integrate teaching of evidence-based medicine (EBM) to medical students where computer-based EBM was taught in concert with their clinical rotation. Self-assessment performed at the end of the study revealed that students found the curriculum and program helpful but incredibly time-consuming. Students selected an actual patient case, asked a clinical question and with their EBM training curriculum selected an article that would assist in answering their question. Evaluated by E. Schulwolf, C. Whelan University of Chicago, IL, USA Rating 6 Recommended Potomková J., Mihál V., Zapletalová J., Šubová D. Integration of evidence based practice in bedside teaching paediatrics supported by e-learning. Biomed Pap (1):

48 48 Praxe založená na důkazu Zkušenosti na Dětské klinice Leden 2009  Novorozenec, 2 týdny Dg. Rozsáhlý pigmentový névus  Large congenital melanocytic nevus  Rodiče konzultovali několik pracovišť v ČR Rozporuplná doporučení  Dětská klinika Olomouc Vyhledání zahraniční literatury  Rozhodnutí je na rodičích………. …….a oni to akceptují.

49 Hledání důkazů pro klinické rozhodnutí : hierarchie 1.Systematický přehled 2.Prospektivní follow- up studie (sledování v čase) 3.Kazuistika 49 Randomizované kontrolované pokusy Kohortové studie Studie případů a kontrol Kazuistiky Laboratorní výzkum Odborné posudky, konzultace Systematické přehledy, meta-analýza

50 50 1. Systematický přehled Analýza 8 studií Watt AJBS. et al. Risk of melanoma arising in large congenital melanocytic nevi: a systematic review. Plastic & Reconstr Surg 2004; 13: (s. 1968) „DESPITE AN EXTENSIVE BODY OF LITERATURE REGARDING LARGE CONGENITAL MELANOCYTIC NEVI, A NUMBER OF ESSENTIAL QUESTIONS REMAINS UNANSWERED.  What is the incidence of melanoma in patients with large congenital melanocytic nevi?  Do treatments such as surgical resection or dermabrasion alter this incidence?

51 1. Systematický přehled Závěry (s )  „ No evidence regarding the validity of dermabrasion or chemical peels exists; dermabrasion does not remove potential malignant precursor cells in the dermis.  Physicians should inform patients that dermabrasion is a potentailly useful cosmetic procedure for large congenital melanocytic nevi, but should not be regarded as an option to reduce malignant transformation.“ 51

52 2. Prospektivní follow-up studie Zařazena do systematického přehledu Bohn J. et al. Dermabrasion of large congenital elanocytic naevi in neonates. Scand J Plast Reconstr Hand Surg. 2000;34: ( s. 321) „WE DESCRIBE OUR FINDINGS IN A SERIES OF 12 PATIENTS WITH LARGE CONGENITAL MELANOCYTIC NEVI TREATED WITH DERMABRASION BETWEEN THE 1st AND 14th WEEK OF LIFE. POSTOPERATIVE FOLLOW-UP RANGED FROM 1-16 YEARS. IN ALL BUT TWO CASES DERMABRASION RESULTED IN AN APPRECIABLE AND STABLE REDUCTION OF THE HYPERPIGMENTATION. 7 YEARS AFTER DERMABRASION, ONE PATIENT DEVELOPED A MINIMAL DEVIATION MELANOMA IN THE TREATED AREA, BUT HIS SUBSEQUENT CLINICAL COURSE HAS BEEN UNEVENTFUL.“ 52

53 2. Prospektivní follow-up studie Závěry (s )  „The surgical approach that should be chosen for the treatment of a patient with a large congenital nevus depends on the site and size of the lesion, and we consider dermabrasion in neonates to be worthwhile.  Dermabrasion can achieve a permanent reduction in hyperpigmentation, which may facilitate the early detection of malignancy.  If the result should prove unsatisfactory, dermabrasion can be supplemented by conventional surgery………“ 53

54 3. Kazuistika Dragieva G et al. Malignant melanoma in a large congenital melanocytic nevus 9 years after dermabrasion in childhood. Dermatology 2006;212: (s. 208) „WE REPORT THE CASE OF A 16-YEAR-OLD FEMALE PATIENT WITH A LARGE CONGENITAL MELANOCYTIC NEVUS (CMN) WHO DEVELOPED FATAL MALIGNANT MELANOMA (MM) IN THE LOWER BACK AREA 13 YEARS AFTER DERMABRASION AT THE AGE OF 3.“ 54

55 3. Kazuistika Závěry (s. 209)  „…to conclude, surgery of a large CMN should still be cautiously evaluated.  Dermabrasion in the first weeks of life provides comparably good esthetic results and psychological relief.  However, the impact of dermabrasion on the oncogenic risk is currently unknown.  A recently described technique comprising complete excision of the lesion to the fascia, regeneration of a neodermis via a bovine collagen matrix and repair with grafts from the scalp has been shown to be safe and esthetically satisfactory,  Follow up studies of these patients still have to demonstrate whether complete excision of large CMN really reduces malignant transformqtion …“ 55

56 56

57 57 Kongenitální melanocytární névus Obrazová kazuistika : Orbis Pictus Medicus (2009) … Jedenáctidenní novorozenec s kongenitálním melanocytárním névem(CMN). Vrozené melanocytární névy jsou velmi vzácné. Jsou spojovány s rizikem melanomu, které lze jen velmi obtížně kvantifikovat, a často představují značný kosmetický problém. Chirurgická intervence je nejčastější léčbou, dermoabraze nebo kyretáž v prvních týdnech života se používá jen v některýchcentrech. Když se névy nacházejí na kůži hlavy, riziko melanomu je výrazně nižší (do 1 %). Byly publikovány případy CMN s výskytem ve skalpu, které spontánně regredovaly do dvou let věku…. Mihál V., Pediatr. pro Praxi 2009; 10(1): 47

58 Problematika ukládání kojenců ke spánku : Historické EBM review (2009) 58 Mihál V., Potomková J. Ped pro Praxi 2009; 10(2):

59 Diuretika v léčbě edému u nefrotického syndromu. Cochrane Review – protokol (2010) 59

60 Seven alternatives to evidence based medicine  Evidence  Eminence  Vehemence  Eloquence  Providence  Diffidence  Nervousness  Confidence* *Applies only to surgeons. 60 Isaacs D, Fitzgerald D. BMJ df df

61 Evidence Důkaz Znak RCT MěřeníMeta-analýza JednotkaPoměr šancí (odds ratio) 61

62 Eminence Proslulost Znak zář prošedivělých vlasů Měřeníluminometr Jednotkaoptická denzita 62

63 Vehemence Znak pronikavost hlasu Měřeníaudiometr Jednotkadecibel 63

64 Eloquence Výmluvnost Znak elegance projevu Měřeníteflometr Jednotkaskóre nesmazatelnosti 64

65 Providence Zbožnost Znak poslušnost, opatrnost Měřenísextant na úhel pokleku před autoritou Jednotkamezinárodní jednotky zbožnosti 65

66 Diffidence Ostýchavost Znak úroveň deprese Měřenínihilometr Jednotkavzdech 66

67 Nervousness Nervozita Znak fobie z jednání s lidmi Měřeníjakákoliv zkouška Jednotkastav bankovního konta 67

68 *Confidence Důvěra Znak odvaha Měřenípotní test Jednotkažádný pot *platí jen pro chirurgy 68

69 Portál Technické zpracování a help: Mgr. Bohdana Řeháková CVT UP v Olomouci 69


Stáhnout ppt "1 1 Předmět DET/VC061, 2011/2012 Lékařská fakulta Univerzita Palackého v Olomouci MEDICÍNA ZALOŽENÁ NA DŮKAZU Prof. MUDr. V. Mihál, CSc Přednosta Dětské."

Podobné prezentace


Reklamy Google