Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Klasifikace uroteliálních lézí a její klinická interpretace Jaroslava Dušková* Marko Babjuk** Ústav patologie * a Urologická klinika** 1.LF UK a VFN a.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Klasifikace uroteliálních lézí a její klinická interpretace Jaroslava Dušková* Marko Babjuk** Ústav patologie * a Urologická klinika** 1.LF UK a VFN a."— Transkript prezentace:

1 Klasifikace uroteliálních lézí a její klinická interpretace Jaroslava Dušková* Marko Babjuk** Ústav patologie * a Urologická klinika** 1.LF UK a VFN a Katedra patologie* a Katedra urologie ** IPVZ, Praha

2 The WHO/ISUP Consensus Classification of Urothelial Neoplasms of the Urinary Bladder Epstein JI, Amin MB,Reuter VR, Mostofi FK, & the Bladder Consensus Conference Committee Am.J. Surg. Pathol.,22,1998,

3 Chapter 2 Tumours of the urinary system pp in: Pathology and Genetics of the Urinary System and Male Genital Organs WHO classification of tumours, IARC Press, Lyon 2004

4 Terminologie … the term UROTHELIAL be used rather than „transitional“...

5 Normální urotel vrstvený měnlivý počet vrstev prázdný měchýř plný měchýř 2 - 3

6 Normální urotel Buňky: – bazální – intermediární –povrchové (krycí, „deštníkové“) někdy polyploidní, dvoujaderné – neuroendokrinní

7 Lamina propria mucosae – elastická a kolagenní vlákna – cévy – nervy

8 Histology and Fine Structure of the Muscularis Mucosae of the Human Urinary Bladder Dixon JS, Gosling JA J. Anat., 1983, 136,2,

9 Dixon JS, Gosling JA Histology and fine structure of the muscularis mucosae of the human urinary bladder. J. Anat., 1983, 136,2, v MM je ve všech úsecích měchýře v na rozdíl od svaloviny detrusoru obsahuje hojně glykogenu a nesp. cholinesterázu v stejně jako detrusor má bohatou inervaci cholinergními vlákny

10 The Usefulness of the Level of the Muscularis Mucosae in the Staging of Invasive Transitional Cell Carcinoma of the Urinary Bladder Younes M, Sussman J., True LD Cancer, 66, 1990,543-8

11 „Variace“ urotelu – mírné reaktivní změny Brunnovy čepy hlenová metaplázie dlaždicová metaplázie (nekeratinizující, vaginálního typu)

12 Submucosa – nesouvislá muscularis mucosae – nápadná řada větších cév – význam pro staging uroteliálních ca (pT1a, pT1b, pT1x)

13 Muscularis propria - m. detrusor urinae – tři neúplně separované vrstvy hladkosvalové sítě (v oblasti trigona dvě) –vlákna přestupují na sousední orgány (rectum, vagina, prostata) – cirkulární preprostatický hladkosvalový sfinkter (pouze u muže)

14 Zásobení měchýře – cévní aa. vesicales sup. et inf. z aa. iliacae int. plexus venosus vesicalis do vv. iliacae int. – nervové plexus vesicalis – sympat.& parasympat. – lymfatické nodi lymphatici iliaci externi lymf. cévy ve sliznici i svalovině

15 The WHO/ISUP Consensus Classification I. Hyperplasia II. Flat lesions with atypia III. Papillary neoplasms IV. Invasive neoplasms

16 The WHO/ISUP Consensus Classification I. Hyperplasia Flat Papillary

17 The WHO/ISUP Consensus Classification II. Flat lesions with atypia Reactive (inflammatory) atypia Atypia of unknown significance Dysplasia (LG IUN) CIS (HG IUN)

18 The WHO/ISUP Consensus Classification III. Papillary neoplasms –Papilloma –Inverted papilloma –Papillary urothelial neoplasm of low malignant potential PUNLMP – Papillary carcinoma, low grade –Papillary carcinoma, high grade

19 The WHO/ISUP Consensus Classification IV. Invasive neoplasms Lamina propria invasion (pT1a,b) Muscularis propria (detrusor muscle) invasion (pT2)

20 I. Hyperplazie Plošná Papilární

21 Hyperplazie Def: pravidelné zvýšení počtu vrstev urotelu (min. >7, zpravidla >10) s lehce zvětšenými buněčnými jádry a zachovalou architektonikou.

22 Hyperplazie papilární – urotel jako u plošné – papily : “špičky” tvořené epiteliální proliferací – minimální povytažení stromatu do bazálního úseku uvedené formace – postrádají ve vyšších úsecích vaskularizaci stromatu

23 Hyperplazie Význam: prekanceróza v 70% pacientů s urotel. ca v nich má tytéž mutace) v vznik vaskularizace v horních úsecích papil. hyperplázie přechod v LG ca

24 Metaplazie Def: změna jedné diferencované struktury (v daném případě epitelové - urotelu) v jinou.

25 Metaplazie urotelu Vznik : iritace Typy: – dlaždicová v rohovějící v nerohovějící – hlenová – nefrogenní - světlobuněčná

26 Metaplazie Význam: v dif. dg. problém v s účastí atypie prekanceróza

27 The WHO/ISUP Consensus Classification II. Ploché léze s atypiemi – Reaktivní (zánětlivé) atypie – Atypie nejistého významu – Dysplazie (LG IUN) – CIS (HG IUN)

28 Reaktivní (zánětlivé) atypie - dg. znaky v architektura: mírné poruchy maturace, stratifikace počet vrstev může být vyšší (reaktivní hyperplazie) v urotelie: anizocytóza, anizokaryóza, n/c mírně vyšší v okolí: zán. hyperémie, celulizace

29 Reaktivní (zánětlivé) atypie po chemoterapii a záření v výraznější než při jiných zánětech v cytoplasma: degenerativní změny (hydrops, vakuolizace, amfofilie, eozinofilie) v jádra: bizarní, regresivně změněná, nápadné nukleoly n/c poměr zůstává nízký! Dif. dg.: zbytky léčeného tumoru

30 Atypie nejistého významu Def.: změny obdobné reaktivně zánětlivým, u nichž je v nesouladu vyšší stupeň atypií s malou intenzitou změn zánětlivých

31 Dysplazie DEF: změny normálního uspořádání urotelu, a to jak z hlediska cytologického, tak architektonického.

32 Dysplazie – bez zánětu – se zánětem v v urotelu plošném papilárním

33 Dysplazie LG IUN - nízkého stupně - mírná HG IUN/ CIS - vysokého stupně střední a těžká

34 Dysplazie - dg. znaky architektonikajádra

35 Dysplazie - dg. znaky architektonika  rozšíření bazální vrstvy  ztráta polarity buněk  ztráta koheze  anizocytóza  anizokaryóza  mitózy četnější  mitózy v horních vrstvách epitelu jádra  zvětšení  nepravid. kontury  zhrubění chromatinu a hyperchromázie (aneuploidie)  posun n/c ve prospěch jádra

36 Dysplazie – dg. znaky lehká střední těžká G1 G2 G3 definiční znaky těchto plošných dysplazií odpovídají dříve vymezeným (WHO 1973) pro uroteliální kryt papilárních uroteliálních lézí

37 LG IUN - dg. znaky – lehká dyspl. v architektura: mírné poruchy maturace stratifikace a povrchové buňky zachovány v urotelie: anizocytóza, anizokaryóza, n/c mírně vyšší, nukleoly nápadné v okolí: zpravidla bez zánětu

38 HG IUN - dg. znaky – střední dyspl. v architektura: náznak stratifikace poruchy polarizace povrchové buňky zachovány v urotelie: anizocytóza, anizokaryóza n/c zřetelně vyšší, nukleoly nápadné v okolí: zpravidla bez zánětu

39 HG IUN - dg. znaky - těžká d.- CIS v architektura: –ztráta stratifikace, –poruchy polarity –povrchové buňky zpravidla nezachovány –počet vrstev: stejný, vyšší i nižší –denudující cystitis - ztráta koheze ICD-O 8120/2

40 HG IUN - dg. znaky - těžká d.- CIS v urotelie: – anizocytóza – anizokaryóza – jaderné dysplastické změny –může jít o monomorfní vrstvu malých nebo velkých nezralých buněk !! –n/c zřetelně vyšší –nukleoly nápadné

41 HG IUN - dg. znaky - těžká d.- CIS v okolí: – bez zánětu – se zánětem ICD-O 8120/2

42 HG IUN - CIS v varianty: –pagetoidní –dispersní –clinging –nemusí být vysoký n/c poměr –výjimečně může být zachována vrstva krycích (umbrella) buněk

43 Morphologic Expressions of Urothelial Carcinoma In Situ Mc Kenney JK, Gomez JA, Desai S, Lee MW, Amin MB Am. J. Surg. Pathol., 2001, 25,3,

44 Pět morfologických forem uroteliálního CIS v velkobuněčný s atypiemi v velkobuněčný bez atypií v malobuněčný v clinging v kancerizace urotelu pagetoidní nebo podrůstající jednotlivé typy se často kombinují

45

46 přestávka

47 The WHO/ISUP Consensus Classification III. Papilární neoplázie Papilom Invertovaný papilom Papilární neoplázie s nízkým maligním potenciálem Papilární ca, low grade Papilární ca, high grade

48 Papilom ( WHO 1973 G0) Def: ohraničená solitární papilární léze krytá cytologicky i architektonicky normálním urotelem. ICD-O 8120/0

49 Invertovaný papilom (1) v méně než 1% uroteliálních tumorů v kryt normálním nebo i ztenčeným urotelem v z něho výběžky do invertovaných papil v na obvodu palisády v BM intaktní

50 Invertovaný papilom (2) v mitózy chybí v okrsky nevelkých atypií jsou možné v dif. dg. –Brunnovy čepy –invertovaný uroteliální papiloca

51 invertovaný ca měchýře

52 Papilární uroteliální NEOPLÁZIE nízkého maligního potenciálu PUNLMP Def.: papilární neoplazie nesoucí dobře stratifikovaný urotel se znaky mírné dysplazie a zřejmým zvýšením počtu vrstev ICD-O 8130/1

53 PUNLMP odpovídá WHO 1973 většině (90%)G1 a malému dílu (10%) nejlépe dif. G2 Chování: v recidivuje se stejnou histologií v dispenzarizace nutná v pacient nemusí být stigmatizován dg. ca ICD-O 8130/1

54 Neinvazivní papilární ca - LG odpovídá WHO 1973 cca 10% nejhůře dif. G1 a 40% lépe dif. G2 Def.: papilární neoplazie nesoucí diferencovaný urotel s rozlišitelnými variacemi architektoniky i cytologie ICD-O 8130/21

55 Neinvazivní papilární ca - LG odpovídá WHO 1973 cca 10% nejhůře dif. G1 a 40% lépe dif. G2 architektonika  splývání papil  vaskularizace  více vrstev  mitózy v dolních vrstvách epitelu  náznak vyzrávání ICD-O 8130/21

56 Neinvazivní papilární ca - LG odpovídá WHO 1973 cca 10% nejhůře dif. G1 a 40% lépe dif. G2 jádra  zvětšena  n/c vyšší  anisokaryóza  ojediněle nukleoly ICD-O 8130/21

57 Neinvazivní papilární ca - HG odpovídá WHO 1973 cca 60% hůře dif. G2 a všem G3 Def.: papilární neoplazie nesoucí urotel se známkami střední až těžké dysplazie ICD-O 8130/23

58 Neinvazivní papilární ca - HG odpovídá WHO 1973 cca 60% hůře dif. G2 a všem G3 architektonika  zbytky papil  solidní  ztráta polarity  ztráta vyzrávání  mitózy i v horních vrstvách epitelu ICD-O 8130/23

59 Neinvazivní papilární ca - HG odpovídá WHO 1973 cca 60% hůře dif. G2 a všem G3 urotelie - jádra  zvětšena  n/c vysoký  anisokaryóza  nukleoly  atypické mitózy ICD-O 8130/23

60 The WHO/ISUP Consensus Classification - IV Invazivní nádory Lamina propria - invaze pT1 Muscularis propria (m. detrusor) - invaze pT2

61 Invazivní nádory měchýře ICD – C67 Sliznice lamina propria pT1a submucosa pT1b Muscularis propria (m. detrusor) vnitřní pT2a zevní pT2b Vně měchýře mikroskopicky pT3a makroskopicky – tu masa pT3b Do orgánů nebo stěny prostata, pochva, děloha pT4a stěna břišní, pánevní pT4b

62 A new system for substaging pT1 papillary bladder cancer: a prognostic evaluation van der Aa M.N.M., van Leenders G.J.L.H., Steyerberg E.W., van Rhijn B.W., Jöbsis A.C., Zwarthoff E.C., van der Kwast T.H. Hum. Pathol.,36,2005,981-6

63 Biologické chování pT1 a pTa v recidiva až 70% v progrese stupně 10-30% v progrese stadia 10-15%

64 pT1 v pT1 mic (microinvasion) jedno ložisko invaze méně než 0,5 mm šíře v pT1 ext (extensive) vícečetná ložiska, nebo širší než 5mm přítomnost pT1 ext je silný prediktivní faktor progrese

65 Infiltrativní uroteliální karcinom s glandulární diferenciací v méně častá než dlaždicová v žlázová lumina nebo gelat. ca v nikoli pouze buňky s hlenotvorbou

66 Varianty uroteliálního karcinomu - diferencované v mikrocystický karcinom v s pseudosarkomatosním stromatem v s kostní nebo chrupavčitou metaplazií stromatu v s trofoblastickou diferenciací v spinocelulární –verukosní v adenokarcinom –intestinální –mucinosní (vč. koloidního) –z prstencových buněk –světlobuněčný –NOS

67 Adenocarcinoma vesicae urinariae Def.: maligní uroteliální tumor vykazující histologicky čistě žlazový fenotyp v primární adenoca měchýře v ca urachu ICD-O 8110/3

68 Nediferencované karcinomy měchýře v sarkomatoidní v malobuněčný v obrovskobuněčný v podobný lymfoepiteliomu v NOS

69 Large Cell Neuroendocrine Carcinoma of the Urinary Bladder with Lymphoepithelioma-like Features Pavel Dundr, Michael Pešl, Ctibor Povýšil, Ivana Vítková and Jan Dvořáček Path. Res. Pract.,199, 2003,

70 Neepitelové nádory močového měchýře - mezenchymové v leiomyomy a leiomyosarkomy rhabdomyosarcoma botryoides v rhabdoidní v fibrohistiocytární v vaskulární (kapilární, kavernózní a angiovenózní hemangiomy a hemangiosarkom) v maligní lymfomy

71 Neepitelové nádory močového měchýře - neuroektodermové v neurofibromy při Recklinghausenově nemoci v melanomy v paragangliom v karcinoid v kompositní pigmentovaný paragangliom-ganglioneurom

72 Pigmented Composite Paraganglioma-Ganglioneuroma of the Urinary Bladder Pavel Dundr, Daniela Dudorkinová, Ctibor Povýšil, Michael Pešl, Marko Babjuk, Jan Dvořáček, Tomáš Zelinka Path. Res. Pract.,199, 2003, 765-9,

73 Sekundární tumory měchýře v cervix uteri30% v prostata26% v GIT – rectosigmoideum24% v vzdálené20% cit. dle Fletchera, 2000

74 Pseudotumory měchýře v zánětlivý v malakoplakie v depozita amyloidu v pseudosarkomy

75 Pseudotumory uretry (dif. dg.!) v caruncula v fibroepitelový polyp v condyloma acuminatum –při absenci zn. HPV dlaždicobuněčný papilom v polyp prostatického typu v nefrogenní adenom

76 Neovesica

77 přestávka

78 Correlation of Cystoscopic Impression With Histologic Diagnosis of Biopsy Specimens of the Bladder Cina SJ, Epstein JI,Endrizzi JM et al: Hum. Pathol., 2001, 32, 6, 630–7

79 Results and Discussion – I v Cystoskopie rozliší spolehlivě benigní a maligní léze v Cystoskopie je méně užitečná pro grading a staging (většinou podhodnocení)

80 Results and Discussion – II v Cystoskopie je „zlatým standardem“ pro makroskopické hodnocení a stanovení rozsahu resekce v klíčový je vztah patolog/urolog. Cystoskopie by měla odradit patologa od dg. neoplazie, kde ji klinik nečeká – v případě diskrepance rozšířit vyšetření

81 Results and Discussion –III urolog by měl patologovi poskytnout cystoskopický popis sliznice (= makroskopická morfologie!) např. papilární nádor nikoli pouze údaj o anatomii odběru vzorku např. levé trigonum.

82 Zpracování bioptického materiálu

83 ASCP Survey on Anatomic Pathology Examination of the Urinary Bladder Murphy MW Am.J.Clin. Pathol., 1994, 102,

84 Zpracování bioptického materiálu v diagnostická biopsie v transuretrální resekce v cystektomie

85 Zpracování bioptického materiálu Diagnostická biopsie MAKRO: v počet vzorků v rozměr největší a nejmenší částky v zpracovat vše

86 Zpracování bioptického materiálu Diagnostická biopsie MIKRO: v prokrájet v různých úrovních (dop. 2 řezy ve 3 rovinách, umožňuje-li to vzorek) v fix.: Bouin, Hollande, Zn formol zachovávají urotel lépe, než fosfátem pufrovaný formalin.

87 Zpracování bioptického materiálu Transuretrální resekce MAKRO: v zvážit materiál v udat rozměr největší a nejmenší částky v zpracovat veškerý (zpravidla méně než 10 kazetek)

88 Zpracování bioptického materiálu Transuretrální resekce MIKRO -1: v typ abnormit v rozsah abnormit v tumor : stupeň diferenciace (G) a hloubku invaze (pT) v přítomnost svaloviny a infiltrace v ní

89 Zpracování bioptického materiálu Transuretrální resekce MIKRO - 2: v další abnormity urotelu v granulomy (po th.) v artefakty (pokud limitují diagnózu) v přítomnost tukové tkáně (může být v musc. propria a nemusí tedy indikovat šíření tumoru za hranice měchýře!)

90 Zpracování bioptického materiálu Cystektomie MAKRO -1: v otevřít v přední střední čáře vypnout. v změřit vypnutý a délky uretrálního a ureterálních pahýlů. (Nesondovat, najít podle svorek)

91 Zpracování bioptického materiálu Cystektomie MAKRO - 2: v vyhledat v paravesikálním tuku uzliny (zřídka se najde více než 3) v zaznamenat abnormality urotelu (ulcerace, prominence, tumor), neodírat urotel v vypnout a fixovat přes noc

92 Zpracování bioptického materiálu Cystektomie MAKRO odběr vzorků : v transmur. z okrajů ulcerací /tumoru ( 1 excize na 1cm prům. léze) v transmur. z nejhlubšího průniku léze v transmur. (ne zcela nutně) z dalších uroteliálních abnormit v transmur. z makro normální stěny, vrcholu, trigona

93 Zpracování bioptického materiálu Cystektomie MAKRO odběr vzorků -pokr: v distální uretra v konce, střední a intramurální části ureterů v prostata, semenné váčky, vasa deff.

94 Zpracování bioptického materiálu Cystektomie MIKRO: v typ, grade (G) a stage (pT) tumoru v další abnormity urotelu v invaze do lymfatik a krevních cév v přítomnost / absenci nádoru v resekčních okrajích materiálu a sousedních ogánech v další abnormality sousedních orgánů

95 Handling and pathology reporting of specimens with carcinoma of the urinary bladder, ureter and renal pelvis. A joint proposal of the European Society of Uropathology and the Uropathology Working Group Lopez-Beltran A, Bassi FP, Pavone-Macaluso M, Montironi R Virchows Arch., 2004, 445,103-10

96 Prognostické faktory ca měchýře v počet tumorů v velikost  5cm v průměru v stage v grade v koexist. dysplazie nebo CIS v struktura (pattern) v angioinvaze, invaze lymfatik v postižení uzlin v recidiva v cystoskopii za tři měsíce v molekulární markery p53, RB, cadherin v DNA ploidie, Ki67 – MIB1

97 Úloha urologa v informace –urol. a ne-urol. choroby –předchozí ošetření v umožnit stanovení okrajů v dodat správný vzorek: –povrch –spodina –namátkové biopsie neg. úseků sliznice u vícečetných tumorů –namátkové biopsie nejsou indikovány u malých a ohraničených, je-li cytologie negativní –dodat celý vzorek –ihned fixovat

98 Úloha patologa v zaznamenat počet, velikost v nepřeplnit kazetky v zmínit přítomnost/absenci svaloviny K rozpoznání může být nutná ihch. v u TUR s postižením svaloviny „min. pT2“ v postižení uzlin

99 Virchows Arch přináší navíc: v pokyny pro zpracování nádorů urachu (kolmo vedené excize až k pupku) v pokyny pro zpracování nefro-ureterektomie v pokyny pro zpracování ureterektomie ( vše s důrazem na staging a okraje)

100 TNM AJCC/UICC močový měchýř v TX prim. tu can not be assessed v T0 no evidence of prim. tu v Ta papil. non invasive v Tis CIS „flat“ v T1 subepith v T2 muscle – T2a superf. – inner half – T2b deep – outer half v T3 perivesical tissue –T3a micro –T3b macro v T4 any of the following: prost., uterus, vagina, pelvic wall, abd. wall –T4a uterus, vagina –T4b pelvic or abd. wall

101 TNM AJCC/UICC pánvička a ureter v TX prim. tu can not be assessed v T0 no evidence of prim. tu v Ta papil. non invasive v Tis CIS „flat“ v T1 subepith v T2 muscle v T3 for renal pelvis only : peripelvic fat or renal parenchyma v T3 for ureter only : periureteric fat v T4 adjacent organs m to indicate multiple tumors

102 TNM AJCC/UICC 2002 Regional lymph nodes (N) v NX LN can not be assessed v N0 no regional LN meta v N1 single LN 2cm or less v N2 single or multiple LN 2-5cm in greatest dimension v N3 meta more than 5cm dimension

103 TNM AJCC/UICC 2002 Regional lymph nodes (N) pod bifurkací a. iliaca comm. hypogastrici, obturatorii, iliaci int.& ext., perivesicales, pelvici, sacrales lat. praesacrales Nodi illiaci communes jsou považovány za vzdálenou metastázu a kódovány M1

104 TNM AJCC/UICC 2002 Regional lymph nodes (N) v počet a velikost v v případě pozitivity velikost meta

105 TNM AJCC/UICC 2002 Sampling criteria for the def. T4 Muž: prost. uretra, prostata, ves. semin. Žena: vagina, děloha

106 Handling and pathology reporting of specimens with carcinoma of the urinary bladder, ureter and renal pelvis. A joint proposal of the European Society of Uropathology and the Uropathology Working Group Lopez-Beltran A, Bassi FP, Pavone-Macaluso M, Montironi R Virchows Arch., 2004, 445,103-10

107 Virchows Archiv ,00.html


Stáhnout ppt "Klasifikace uroteliálních lézí a její klinická interpretace Jaroslava Dušková* Marko Babjuk** Ústav patologie * a Urologická klinika** 1.LF UK a VFN a."

Podobné prezentace


Reklamy Google