Klasifikace uroteliálních lézí a její klinická interpretace

Prezentace na téma: "Klasifikace uroteliálních lézí a její klinická interpretace"— Transkript prezentace:

1 Klasifikace uroteliálních lézí a její klinická interpretace
Jaroslava Dušková* Marko Babjuk** Ústav patologie * a Urologická klinika** 1.LF UK a VFN a Katedra patologie* a Katedra urologie ** IPVZ, Praha

2 Epstein JI, Amin MB,Reuter VR, Mostofi FK, &
The WHO/ISUP Consensus Classification of Urothelial Neoplasms of the Urinary Bladder Epstein JI, Amin MB,Reuter VR, Mostofi FK, & the Bladder Consensus Conference Committee Am.J. Surg. Pathol.,22,1998,

3 WHO classification of tumours, IARC Press, Lyon 2004
Chapter 2 Tumours of the urinary system pp in: Pathology and Genetics of the Urinary System and Male Genital Organs WHO classification of tumours, IARC Press, Lyon 2004

4 …the term UROTHELIAL be used rather than „transitional“...
Terminologie …the term UROTHELIAL be used rather than „transitional“...

5 vrstvený měnlivý počet vrstev prázdný měchýř 4 - 6 plný měchýř 2 - 3
Normální urotel vrstvený měnlivý počet vrstev prázdný měchýř plný měchýř

6 Normální urotel Buňky: bazální intermediární
povrchové (krycí, „deštníkové“) někdy polyploidní, dvoujaderné neuroendokrinní

7 Lamina propria mucosae
elastická a kolagenní vlákna cévy nervy

8 Histology and Fine Structure of the Muscularis Mucosae of the Human Urinary Bladder
Dixon JS, Gosling JA J. Anat., 1983, 136,2,

9 MM je ve všech úsecích měchýře
Dixon JS, Gosling JA Histology and fine structure of the muscularis mucosae of the human urinary bladder. J. Anat., 1983, 136,2, MM je ve všech úsecích měchýře na rozdíl od svaloviny detrusoru obsahuje hojně glykogenu a nesp. cholinesterázu stejně jako detrusor má bohatou inervaci cholinergními vlákny

10 Younes M, Sussman J., True LD
The Usefulness of the Level of the Muscularis Mucosae in the Staging of Invasive Transitional Cell Carcinoma of the Urinary Bladder Younes M, Sussman J., True LD Cancer, 66, 1990,543-8

11 „Variace“ urotelu – mírné reaktivní změny
Brunnovy čepy hlenová metaplázie dlaždicová metaplázie (nekeratinizující, vaginálního typu)

12 Submucosa nápadná řada větších cév
nesouvislá muscularis mucosae nápadná řada větších cév význam pro staging uroteliálních ca (pT1a, pT1b, pT1x)

13 Muscularis propria - m. detrusor urinae
tři neúplně separované vrstvy hladkosvalové sítě (v oblasti trigona dvě) vlákna přestupují na sousední orgány (rectum, vagina, prostata) cirkulární preprostatický hladkosvalový sfinkter (pouze u muže)

14 Zásobení měchýře cévní nervové lymfatické
aa. vesicales sup. et inf. z aa. iliacae int. plexus venosus vesicalis do vv. iliacae int. nervové plexus vesicalis – sympat.& parasympat. lymfatické nodi lymphatici iliaci externi lymf. cévy ve sliznici i svalovině

15 The WHO/ISUP Consensus Classification
Hyperplasia Flat lesions with atypia Papillary neoplasms Invasive neoplasms

16 The WHO/ISUP Consensus Classification
I. Hyperplasia Flat Papillary

17 The WHO/ISUP Consensus Classification
II. Flat lesions with atypia Reactive (inflammatory) atypia Atypia of unknown significance Dysplasia (LG IUN) CIS (HG IUN)

18 The WHO/ISUP Consensus Classification
III. Papillary neoplasms Papilloma Inverted papilloma Papillary urothelial neoplasm of low malignant potential PUNLMP Papillary carcinoma, low grade Papillary carcinoma, high grade

19 The WHO/ISUP Consensus Classification
IV. Invasive neoplasms Lamina propria invasion (pT1a,b) Muscularis propria (detrusor muscle) invasion (pT2)

20 I. Hyperplazie Plošná Papilární

21 Hyperplazie Def: pravidelné zvýšení počtu vrstev urotelu (min. >7, zpravidla >10) s lehce zvětšenými buněčnými jádry a zachovalou architektonikou.

22 Hyperplazie papilární
urotel jako u plošné papily : “špičky” tvořené epiteliální proliferací minimální povytažení stromatu do bazálního úseku uvedené formace postrádají ve vyšších úsecích vaskularizaci stromatu

23 Hyperplazie Význam: prekanceróza vznik vaskularizace v horních úsecích
70% pacientů s urotel. ca v nich má tytéž mutace) vznik vaskularizace v horních úsecích papil. hyperplázie přechod v LG ca

24 Metaplazie Def: změna jedné diferencované struktury
(v daném případě epitelové - urotelu) v jinou.

25 Metaplazie urotelu Vznik: iritace Typy: dlaždicová rohovějící
nerohovějící hlenová nefrogenní světlobuněčná Vznik: iritace

26 Metaplazie Význam: dif. dg. problém s účastí atypie prekanceróza

27 The WHO/ISUP Consensus Classification
II. Ploché léze s atypiemi Reaktivní (zánětlivé) atypie Atypie nejistého významu Dysplazie (LG IUN) CIS (HG IUN)

28 Reaktivní (zánětlivé) atypie - dg. znaky
architektura: mírné poruchy maturace, stratifikace počet vrstev může být vyšší (reaktivní hyperplazie) urotelie: anizocytóza, anizokaryóza, n/c mírně vyšší okolí: zán. hyperémie, celulizace

29 Reaktivní (zánětlivé) atypie po chemoterapii a záření
výraznější než při jiných zánětech cytoplasma: degenerativní změny (hydrops, vakuolizace, amfofilie, eozinofilie) jádra: bizarní, regresivně změněná, nápadné nukleoly n/c poměr zůstává nízký! Dif. dg.: zbytky léčeného tumoru

30 Atypie nejistého významu
Def.: změny obdobné reaktivně zánětlivým, u nichž je v nesouladu vyšší stupeň atypií s malou intenzitou změn zánětlivých

31 Dysplazie DEF: změny normálního uspořádání urotelu, a to jak z hlediska cytologického, tak architektonického.

32 Dysplazie bez zánětu se zánětem v urotelu plošném papilárním

33 Dysplazie HG IUN/ CIS - vysokého stupně střední a těžká
LG IUN - nízkého stupně - mírná HG IUN/ CIS - vysokého stupně střední a těžká

34 Dysplazie - dg. znaky architektonika jádra

35 Dysplazie - dg. znaky architektonika rozšíření bazální vrstvy
ztráta polarity buněk ztráta koheze anizocytóza anizokaryóza mitózy četnější mitózy v horních vrstvách epitelu jádra zvětšení nepravid. kontury zhrubění chromatinu a hyperchromázie (aneuploidie) posun n/c ve prospěch jádra

36 Dysplazie – dg. znaky lehká střední těžká G1 G2 G3
definiční znaky těchto plošných dysplazií odpovídají dříve vymezeným (WHO 1973) pro uroteliální kryt papilárních uroteliálních lézí

37 LG IUN - dg. znaky – lehká dyspl.
architektura: mírné poruchy maturace stratifikace a povrchové buňky zachovány urotelie: anizocytóza, anizokaryóza, n/c mírně vyšší, nukleoly nápadné okolí: zpravidla bez zánětu

38 HG IUN - dg. znaky – střední dyspl.
architektura: náznak stratifikace poruchy polarizace povrchové buňky zachovány urotelie: anizocytóza, anizokaryóza n/c zřetelně vyšší, nukleoly nápadné okolí: zpravidla bez zánětu

39 HG IUN - dg. znaky - těžká d.- CIS
ICD-O 8120/2 architektura: ztráta stratifikace, poruchy polarity povrchové buňky zpravidla nezachovány počet vrstev: stejný, vyšší i nižší denudující cystitis - ztráta koheze

40 HG IUN - dg. znaky - těžká d.- CIS
urotelie: anizocytóza anizokaryóza jaderné dysplastické změny může jít o monomorfní vrstvu malých nebo velkých nezralých buněk !! n/c zřetelně vyšší nukleoly nápadné

41 HG IUN - dg. znaky - těžká d.- CIS
ICD-O 8120/2 okolí: bez zánětu se zánětem

42 HG IUN - CIS varianty: pagetoidní dispersní clinging
nemusí být vysoký n/c poměr výjimečně může být zachována vrstva krycích (umbrella) buněk

43 Morphologic Expressions of Urothelial Carcinoma In Situ
Mc Kenney JK, Gomez JA, Desai S, Lee MW, Amin MB Am. J. Surg. Pathol., 2001, 25,3,

44 Pět morfologických forem uroteliálního CIS
velkobuněčný s atypiemi velkobuněčný bez atypií malobuněčný clinging kancerizace urotelu pagetoidní nebo podrůstající jednotlivé typy se často kombinují

45

46 přestávka

47 The WHO/ISUP Consensus Classification III. Papilární neoplázie
Papilom Invertovaný papilom Papilární neoplázie s nízkým maligním potenciálem Papilární ca, low grade Papilární ca, high grade

48 Papilom (WHO 1973 G0) ICD-O /0 Def: ohraničená solitární papilární léze krytá cytologicky i architektonicky normálním urotelem.

49 Invertovaný papilom (1)
méně než 1% uroteliálních tumorů kryt normálním nebo i ztenčeným urotelem z něho výběžky do invertovaných papil na obvodu palisády BM intaktní

50 Invertovaný papilom (2)
mitózy chybí okrsky nevelkých atypií jsou možné dif. dg. Brunnovy čepy invertovaný uroteliální papiloca

51 invertovaný ca měchýře

52 Papilární uroteliální NEOPLÁZIE nízkého maligního potenciálu PUNLMP
Def.: papilární neoplazie nesoucí dobře stratifikovaný urotel se znaky mírné dysplazie a zřejmým zvýšením počtu vrstev ICD-O 8130/1

53 PUNLMP odpovídá WHO 1973 většině (90%)G1 a malému dílu (10%) nejlépe dif. G2
Chování: recidivuje se stejnou histologií dispenzarizace nutná pacient nemusí být stigmatizován dg. ca ICD-O 8130/1

54 Neinvazivní papilární ca - LG odpovídá WHO 1973 cca 10% nejhůře dif
Neinvazivní papilární ca - LG odpovídá WHO 1973 cca 10% nejhůře dif. G1 a 40% lépe dif. G2 Def.: papilární neoplazie nesoucí diferencovaný urotel s rozlišitelnými variacemi architektoniky i cytologie ICD-O 8130/21

55 Neinvazivní papilární ca - LG odpovídá WHO 1973 cca 10% nejhůře dif
Neinvazivní papilární ca - LG odpovídá WHO 1973 cca 10% nejhůře dif. G1 a 40% lépe dif. G2 ICD-O 8130/21 architektonika splývání papil vaskularizace více vrstev mitózy v dolních vrstvách epitelu náznak vyzrávání

56 Neinvazivní papilární ca - LG odpovídá WHO 1973 cca 10% nejhůře dif
Neinvazivní papilární ca - LG odpovídá WHO 1973 cca 10% nejhůře dif. G1 a 40% lépe dif. G2 ICD-O 8130/21 jádra zvětšena n/c vyšší anisokaryóza ojediněle nukleoly

57 Neinvazivní papilární ca - HG odpovídá WHO 1973 cca 60% hůře dif
Neinvazivní papilární ca - HG odpovídá WHO 1973 cca 60% hůře dif. G2 a všem G3 Def.: papilární neoplazie nesoucí urotel se známkami střední až těžké dysplazie ICD-O 8130/23

58 Neinvazivní papilární ca - HG odpovídá WHO 1973 cca 60% hůře dif
Neinvazivní papilární ca - HG odpovídá WHO 1973 cca 60% hůře dif. G2 a všem G3 ICD-O 8130/23 architektonika zbytky papil solidní ztráta polarity ztráta vyzrávání mitózy i v horních vrstvách epitelu

59 Neinvazivní papilární ca - HG odpovídá WHO 1973 cca 60% hůře dif
Neinvazivní papilární ca - HG odpovídá WHO 1973 cca 60% hůře dif. G2 a všem G3 ICD-O 8130/23 urotelie - jádra zvětšena n/c vysoký anisokaryóza nukleoly atypické mitózy

60 The WHO/ISUP Consensus Classification - IV
Invazivní nádory Lamina propria - invaze pT1 Muscularis propria (m. detrusor) invaze pT2

61 Invazivní nádory měchýře ICD – C67
Sliznice lamina propria pT1a submucosa pT1b Muscularis propria (m. detrusor) vnitřní pT2a zevní pT2b Vně měchýře mikroskopicky pT3a makroskopicky – tu masa pT3b Do orgánů nebo stěny prostata, pochva, děloha pT4a stěna břišní, pánevní pT4b

62 A new system for substaging pT1 papillary bladder cancer: a prognostic evaluation
van der Aa M.N.M., van Leenders G.J.L.H., Steyerberg E.W., van Rhijn B.W., Jöbsis A.C., Zwarthoff E.C., van der Kwast T.H. Hum. Pathol.,36,2005,981-6

63 Biologické chování pT1 a pTa
recidiva až 70% progrese stupně % progrese stadia %

64 přítomnost pT1 ext je silný prediktivní faktor progrese
pT1 mic (microinvasion) jedno ložisko invaze méně než 0,5 mm šíře pT1 ext (extensive) vícečetná ložiska, nebo širší než 5mm přítomnost pT1 ext je silný prediktivní faktor progrese

65 Infiltrativní uroteliální karcinom s glandulární diferenciací
méně častá než dlaždicová žlázová lumina nebo gelat. ca nikoli pouze buňky s hlenotvorbou

66 Varianty uroteliálního karcinomu - diferencované
mikrocystický karcinom s pseudosarkomatosním stromatem s kostní nebo chrupavčitou metaplazií stromatu s trofoblastickou diferenciací spinocelulární verukosní adenokarcinom intestinální mucinosní (vč. koloidního) z prstencových buněk světlobuněčný NOS

67 Adenocarcinoma vesicae urinariae
Def.: maligní uroteliální tumor vykazující histologicky čistě žlazový fenotyp primární adenoca měchýře ca urachu ICD-O 8110/3

68 Nediferencované karcinomy měchýře
sarkomatoidní malobuněčný obrovskobuněčný podobný lymfoepiteliomu NOS

69 Large Cell Neuroendocrine Carcinoma of the Urinary Bladder with Lymphoepithelioma-like Features
Pavel Dundr, Michael Pešl, Ctibor Povýšil, Ivana Vítková and Jan Dvořáček Path. Res. Pract.,199, 2003,

70 Neepitelové nádory močového měchýře - mezenchymové
leiomyomy a leiomyosarkomy rhabdomyosarcoma botryoides rhabdoidní fibrohistiocytární vaskulární (kapilární, kavernózní a angiovenózní hemangiomy a hemangiosarkom) maligní lymfomy

71 Neepitelové nádory močového měchýře - neuroektodermové
neurofibromy při Recklinghausenově nemoci melanomy paragangliom karcinoid kompositní pigmentovaný paragangliom-ganglioneurom

72 Pigmented Composite Paraganglioma-Ganglioneuroma of the Urinary Bladder
Pavel Dundr, Daniela Dudorkinová, Ctibor Povýšil, Michael Pešl, Marko Babjuk, Jan Dvořáček, Tomáš Zelinka Path. Res. Pract.,199, 2003, 765-9,

73 Sekundární tumory měchýře
cervix uteri 30% prostata % GIT – rectosigmoideum 24% vzdálené 20% cit. dle Fletchera, 2000

74 Pseudotumory měchýře zánětlivý malakoplakie depozita amyloidu
pseudosarkomy

75 Pseudotumory uretry (dif. dg.!)
caruncula fibroepitelový polyp condyloma acuminatum při absenci zn. HPV dlaždicobuněčný papilom polyp prostatického typu nefrogenní adenom

76 Neovesica

77 přestávka

78 Correlation of Cystoscopic Impression With Histologic Diagnosis of Biopsy Specimens of the Bladder
Cina SJ, Epstein JI,Endrizzi JM et al: Hum. Pathol., 2001, 32, 6, 630–7

79 Results and Discussion – I
Cystoskopie rozliší spolehlivě benigní a maligní léze Cystoskopie je méně užitečná pro grading a staging (většinou podhodnocení)

80 Results and Discussion – II
Cystoskopie je „zlatým standardem“ pro makroskopické hodnocení a stanovení rozsahu resekce klíčový je vztah patolog/urolog. Cystoskopie by měla odradit patologa od dg. neoplazie, kde ji klinik nečeká – v případě diskrepance rozšířit vyšetření

81 Results and Discussion –III
urolog by měl patologovi poskytnout cystoskopický popis sliznice (= makroskopická morfologie!) např. papilární nádor nikoli pouze údaj o anatomii odběru vzorku např. levé trigonum.

82 Zpracování bioptického materiálu

83 ASCP Survey on Anatomic Pathology Examination of the Urinary Bladder
Murphy MW Am.J.Clin. Pathol. , 1994, 102,

84 Zpracování bioptického materiálu
diagnostická biopsie transuretrální resekce cystektomie

85 Zpracování bioptického materiálu Diagnostická biopsie
MAKRO: počet vzorků rozměr největší a nejmenší částky zpracovat vše

86 Zpracování bioptického materiálu Diagnostická biopsie
MIKRO: prokrájet v různých úrovních (dop. 2 řezy ve 3 rovinách, umožňuje-li to vzorek) fix.: Bouin, Hollande , Zn formol zachovávají urotel lépe, než fosfátem pufrovaný formalin.

87 Zpracování bioptického materiálu Transuretrální resekce
MAKRO: zvážit materiál udat rozměr největší a nejmenší částky zpracovat veškerý (zpravidla méně než 10 kazetek)

88 Zpracování bioptického materiálu Transuretrální resekce
MIKRO -1: typ abnormit rozsah abnormit tumor : stupeň diferenciace (G) a hloubku invaze (pT) přítomnost svaloviny a infiltrace v ní

89 Zpracování bioptického materiálu Transuretrální resekce
MIKRO - 2: další abnormity urotelu granulomy (po th.) artefakty (pokud limitují diagnózu) přítomnost tukové tkáně (může být v musc. propria a nemusí tedy indikovat šíření tumoru za hranice měchýře!)

90 Zpracování bioptického materiálu Cystektomie
MAKRO -1: otevřít v přední střední čáře vypnout. změřit vypnutý a délky uretrálního a ureterálních pahýlů. (Nesondovat, najít podle svorek)

91 Zpracování bioptického materiálu Cystektomie
MAKRO - 2: vyhledat v paravesikálním tuku uzliny (zřídka se najde více než 3) zaznamenat abnormality urotelu (ulcerace, prominence, tumor), neodírat urotel vypnout a fixovat přes noc

92 Zpracování bioptického materiálu Cystektomie
MAKRO odběr vzorků : transmur. z okrajů ulcerací /tumoru (1 excize na 1cm prům. léze) transmur. z nejhlubšího průniku léze transmur. (ne zcela nutně) z dalších uroteliálních abnormit transmur. z makro normální stěny , vrcholu, trigona

93 Zpracování bioptického materiálu Cystektomie
MAKRO odběr vzorků -pokr: distální uretra konce, střední a intramurální části ureterů prostata, semenné váčky, vasa deff.

94 Zpracování bioptického materiálu Cystektomie
MIKRO: typ, grade (G) a stage (pT) tumoru další abnormity urotelu invaze do lymfatik a krevních cév přítomnost / absenci nádoru v resekčních okrajích materiálu a sousedních ogánech další abnormality sousedních orgánů

95 Handling and pathology reporting of specimens with carcinoma of the urinary bladder, ureter and renal pelvis. A joint proposal of the European Society of Uropathology and the Uropathology Working Group Lopez-Beltran A, Bassi FP, Pavone-Macaluso M, Montironi R Virchows Arch., 2004, 445,103-10

96 Prognostické faktory ca měchýře
počet tumorů velikost  5cm v průměru stage grade koexist. dysplazie nebo CIS struktura (pattern) angioinvaze, invaze lymfatik postižení uzlin recidiva v cystoskopii za tři měsíce molekulární markery p53, RB, cadherin DNA ploidie, Ki67 – MIB1

97 Úloha urologa informace umožnit stanovení okrajů dodat správný vzorek:
urol. a ne-urol. choroby předchozí ošetření umožnit stanovení okrajů dodat správný vzorek: povrch spodina namátkové biopsie neg. úseků sliznice u vícečetných tumorů namátkové biopsie nejsou indikovány u malých a ohraničených, je-li cytologie negativní dodat celý vzorek ihned fixovat

98 Úloha patologa zaznamenat počet, velikost nepřeplnit kazetky
zmínit přítomnost/absenci svaloviny K rozpoznání může být nutná ihch. u TUR s postižením svaloviny „min. pT2“ postižení uzlin

99 Virchows Arch. 2004 přináší navíc:
pokyny pro zpracování nádorů urachu (kolmo vedené excize až k pupku) pokyny pro zpracování nefro-ureterektomie pokyny pro zpracování ureterektomie ( vše s důrazem na staging a okraje)

100 TNM AJCC/UICC 2002 - močový měchýř
TX prim. tu can not be assessed T0 no evidence of prim. tu Ta papil. non invasive Tis CIS „flat“ T1 subepith T2 muscle T2a superf. – inner half T2b deep – outer half T3 perivesical tissue T3a micro T3b macro T4 any of the following: prost., uterus, vagina, pelvic wall, abd. wall T4a uterus , vagina T4b pelvic or abd. wall American Joint Committee on Cancer /International Union Against Cancer

101 TNM AJCC/UICC 2002 - pánvička a ureter
TX prim. tu can not be assessed T0 no evidence of prim. tu Ta papil. non invasive Tis CIS „flat“ T1 subepith T2 muscle T3 for renal pelvis only : peripelvic fat or renal parenchyma T3 for ureter only : periureteric fat T4 adjacent organs m to indicate multiple tumors American Joint Committee on Cancer /International Union Against Cancer

102 TNM AJCC/UICC 2002 Regional lymph nodes (N)
NX LN can not be assessed N0 no regional LN meta N1 single LN 2cm or less N2 single or multiple LN 2-5cm in greatest dimension N3 meta more than 5cm dimension American Joint Committee on Cancer /International Union Against Cancer

103 TNM AJCC/UICC 2002 Regional lymph nodes (N)
pod bifurkací a. iliaca comm. hypogastrici, obturatorii, iliaci int.& ext., perivesicales, pelvici, sacrales lat. praesacrales Nodi illiaci communes jsou považovány za vzdálenou metastázu a kódovány M1 American Joint Committee on Cancer /International Union Against Cancer

104 TNM AJCC/UICC 2002 Regional lymph nodes (N)
počet a velikost v případě pozitivity velikost meta American Joint Committee on Cancer /International Union Against Cancer

105 TNM AJCC/UICC 2002 Sampling criteria for the def. T4
Muž: prost. uretra, prostata, ves. semin. Žena: vagina, děloha American Joint Committee on Cancer /International Union Against Cancer

106 Handling and pathology reporting of specimens with carcinoma of the urinary bladder, ureter and renal pelvis. A joint proposal of the European Society of Uropathology and the Uropathology Working Group Lopez-Beltran A, Bassi FP, Pavone-Macaluso M, Montironi R Virchows Arch., 2004, 445,103-10

107 Virchows Archiv