Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Příjem Výdej Zásoba Bilance mezi příjmem a výdejem látky určuje, zda se rozvíjí retence nebo deplece.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Příjem Výdej Zásoba Bilance mezi příjmem a výdejem látky určuje, zda se rozvíjí retence nebo deplece."— Transkript prezentace:

1 Příjem Výdej Zásoba Bilance mezi příjmem a výdejem látky určuje, zda se rozvíjí retence nebo deplece

2 Plíce GIT Kůže Ledviny plazma erytrocyty (součást ICT) intersticiální tekutina transcelulární tekutina intracelulární tekutina - ICT (bez erytrocytů) Metabolismus intravaskulární tekutina „výměníky“ Cirkulace „míchání“

3 Renální exkrece Extrarenální zátěž Tubulární reabsorpce - Reabsorpce Tubulární sekrece + Sekrece Filtrace = Filtrace Zásoba

4 Renální exkrece Glomerulární filtrace P = plazmatická koncentrace GF = glomerulární filtrace Množství filtrované látky = GF * P U = koncentrace v moči V = objem moči (diuréza) Množství látky exkretované do moče = U * V GF * P = U * V GF = U * V / P Q = Průtok plazmy Q - Cl = Průtok zbytku „neočištěné“ plazmy U*V = množství odstraněné látky P*Q = množství látky v přitékajicí krvi P*(Q – Cl) = Množství látky v „neočištěné“ plazmě P*Q = U*V + P*(Q – Cl)P*Q = U*V + P*Q – P*Cl0 = U*V– P*ClP*Cl = U*VCl = U*V/P Cl = Clearance, tj. množství plazmy, zcela očištěné od dané látky

5 U * V = P * Q pl Q pl = U * V / P Množství látky, které přitéká krví do ledviny = P * Q pl Renální exkrece látky = U * V Množství látky, které odtéká krví z ledviny = 0 ! Renální exkrece látky = Množství látky, které přitéká krví do ledviny Q krve = Q pl /(1- Hematokrit ) Průtok krve ledvinou

6 Pro srovnání Průtok krve ledvinami tvoří 20-25% MV, což dělá asi 1260 ml/min. Snad více krve protéká jen játry, zde asi 1500 ml/min. Podstatně méně mozek 750 ml/min a sval příčně pruhovaný kosterní 840 ml/min.

7 vs

8 Játra nebo ledviny? Pokud vztáhneme množství krve, protéká orgánem za minutu k hmotnosti daného orgánu dostáváme množství ml krve, které protéká orgánem na 100g za minutu. Hmotnost jater je asi 2,6 kg, které dělíme 1500 ml krve/minutu, potom dostáváme hodnotu 57,7 ml krve na 100g jaterní tkáně za minutu.

9 Ledviny mají průtok krve asi 1260 ml krve za minutu, dělené váhou asi 0,3 kg dělá průtok krve ledvinami asi 420,0 ml krve na 100g ledvinové tkáně za minutu. Tedy průtok krve ledvinami předčí ve své mohutnosti jakýkoliv jiný orgán v těle, játra převyšuje dokonce více jak 7x!

10 K čemu tak masivní prokrvení? Tato hodnota není zbytečně přehodnocená. Vysoký průtok krve ledvinami je nezbytný k zajištění dvou základních funkcí ledvin: jednak filtrace plasmy od různých látek (ledviny vylučují většinu odpadních látek) a dále pro regulační funkce, neboť udržují konstantní množství ECT a citlivě řídí jeho složení.

11 Krátké zopakování

12 Dvě populace nefronů

13 Makroskopicky

14 Mechanismus krevního zásobení

15

16 Vznik moči Moč vzniká procesem glomerulární filtrace, zkr. GFR. Ukazatelem GFR je objem tekutiny, který je za časovou jednotku filtrován ve všech glomerulech. Normálně se pohybuje okolo 120 ml/min/1,73 m 2.

17 Vznik moči Moč vzniká procesem glomerulární filtrace, zkr. GFR. Ukazatelem GFR je objem tekutiny, který je za časovou jednotku filtrován ve všech glomerulech. Normálně se pohybuje okolo 120 ml/min/1,73 m 2.

18

19 Mechanismus GFR

20 40% x 70 kg = 28 l vody Intersticiální tekutina 10 l P lasma, 4LP lasma, 4L T rans,1LT rans,1L Pravidlo : 60 % tělesné hmotnosti je voda 40% tělesné hmotnosti jsou intracelulární tekutiny 20% tělesné hmotnosti je extracelulární tekutina Intracelulární tekutina =40% Extracelulární tekutina=20% Celková tělesná tekutina = 60% hmotnosti

21 Snadno spočteme, že ml vzniklé primární moče za minutu dělá 7200 ml na hodinu a konečně ml za den, což je zhruba 180 l za den. Objem ECT je zhruba 14 litrů, z toho asi 3,5 až 4 litry plasmy. Vydělme tento údaj 120 ml za minutu a vyjde nám, že tento objem by byl vyčerpán do dvou hodin.

22 Většina filtrátu musí tedy zpět To se skutečně děje mechanismem tubulární reabsorpce. V závislosti na lokalizaci tubulární tekutiny dochází k různě velké absorpci glomerulárního filtrátu zpět do intersticia a následně plasmy.

23 Tubulus Filtrace H 2 O, other small molecules Reabsorpce Sekrece Exkrece Kapilára Moč Vyloučené množství látky závisí na množství, které bylo profiltrováno, reabsorbováno a secernováno

24 Glomerulus s tubuly spolupracuje Dvěma mechanismy: 1. Mechanismem tubuloglomerulární zpětné vazby. 2. Jevem glomerulotubulární rovnováhy.

25 Tubuloglomerulární feedback Stoupá-li rychlost toku tubulární tekutiny ascendentním raménkem Henleho kličky a první částí distálního tubulu, GFR v tomto nefronu klesá, a naopak, pokles toku znamená vzestup GFR. Tento jev slouží k udržení stálé nálože určené pro distální tubulus. Mechanismus konstrikce/dilatace vasa afferentes.

26 Glomerulotubulární rovnováha Než dojde k TBGM feedbecku, vzestup GFR způsobí zvýšenou reabsorpci solutů a následně i vody. Dá se tedy tvrdit, že procento reabsorbovaných solutů zůstává konstantní, týká se zejména Na. Nastává několik sekund po změně filtrace. Jedním z faktorů je onkotický tlak v peritubulárních kapilárách.

27 Vzestup glomerulární filtrace 1 2 Zvýšení dodávky NaCl do Henleho kličky Zvýšení transportu NaCl do macula densa 3 Vasokonstrikce vas afferens 4 Pokles glomerulární filtrace 5 Pokles glomerulární filtrace 1 2 Snížení dodávky NaCl do Henleho kličky Snížení transportu NaCl do macula densa 3 Vasodilatace vas afferens 4 Vzestup glomerulární filtrace 5 Glomerulární tonus arteriol Tubuloglomerulární zpětná vazba Sekrece reninu Adaptace tubuloglomerulární zpětné vazby Juxtaglomerulární aparát Rychlá odezva (minuty): Pomalá odezva (hodiny-dny): tranport Na + a Cl - do buněk macula densa glomerulární filtrace akutní stav (minuty) adaptace (hodiny, dny) norma sekrece reninu tranport Na + a Cl - do buněk macula densa

28

29 GF Zvýšení perfúze Pozvolnější růst onkotického tlaku Zvýšení celkové glomerulární filtrace GF Růst onkotického tlaku podél kapiláry Snižování filtrace Čistý filtrační tlak =P k -P b -P o PbPb PoPo PaPa PkPk Čistý filtrační tlak =P k -P b -P o PbPb PoPo PkPk P k - hydrostatický tlak v kapiláře glomerulu P b - hydrostatický tlak v Bowmanově pouzdře P o - onkotický tlak v kapiláře K f - ultrafiltrační koeficient GF - glomerulární filtrace GF=K f (P k - P b - P o )

30 Tubulo-glomerulární autoregulace + - Perfúzní tlak angiotensin II Aktivita sympatiku Vasokonstrikce vas afferens blokování Zvýšení transmurálního tlaku v cévě autoregulační vasokonstrikce Průtok se nezmění Snížení transmurálního tlaku v cévě autoregulační vasodilatace Prostaglandin E 2 Vasokonstrikci vas afferens je zabráněno Perfúzní tlak angiotensin II Vasokonstrikce vas efferens Vasokonstrikce vas efferens GF se nezmění Průtok poklesne GF se nezmění GF poklesne Aktivita sympatiku Vasokonstrikce vas afferens Průtok se nezmění Arteriální tlak [torr] Glomerulární filtrace Průtok krve norma Perfúzní tlak Průtok

31 Stimulace: Angiotensin II Sympatikus Stimulace: Angiotensin II Sympatikus Stimulace: Angiotensin II Sympatikus Lumen proximálního tubulu

32 Vstřeb á v á n í sod í ku v jednotlivých č á stech nefronu (% profiltrovan é ho množstv í ) NormaReakce na zvýšení objemu ECT Reakce na snížení objemu ECT Z glomerulárního filtrátu100% Proximální tubulus-67%-50%-80% Vtok do Henleho kličky33%50%20% Henleho klička-25%-30%-15% Vtok do distálního tubulu8%20%5% Distální tubulus-4%-12%-3% Vtok do sběrných kanálků4%8%2% Sběrný kanálek-3%-2% Moč1%6%0% Snížený objem ECT Zvýšený objem ECT Normální objem ECT 33% 50% 20%

33 NormaReakce na omezení příjmu draslíku Reakce na zvýšení příjmu draslíku Z glomerulárního filtrátu 100% Proximální tubulus-67% Vtok do Henleho kličky33% Henleho klička-20% Vtok do distálního tubulu13% Distální tubulus-3% -3% až +37% Vtok do sběrných kanálků10% 10-50% Sběrný kanálek+5%-9%+5až+30% Moč15%1%15-80 % Exkrece draslíku v ledvinách norma Omezení přísunu draslíku Zvýšení přísunu draslíku 67% 33% 20%

34 Proximální tubulus Reabsorpce Na + Hladina bílkovin Glomerulární filtrace Stimulace sympatiku Angiotensin II Insulin Na + Stimulace symatiku Angiotensin II PGE 2 ANF Akutní tubulární nekróza Glomerulonefritidy Renální vaskulitidy Příčíny retence solí, a retence H 2 O

35 Reabsorpce vody Stejně jako v případě sodíku, největší část vody se vstřebává v proximálním tubulu. Menší část poté v tenké části sestupného raménka Henleho kličky, asi 10%. Klíčový význam má fakt, že vzestupná část Henleho kličky je pro vodu nepropustná. Resorpce vody stejně jako sodíku v distálního tubulu a sběracího kanálku podléhá hormonální kontrole.

36 30 mL/min 120 mL/min 24 mL/min 1 mL/min Regulace vody Proximální tubulus, sestupné raménko, distální tubulus a sběrný kanálek jsou (v různé míře) prostupné pro vodu Ascendentní raménko je pro vodu neprostupné Voda je pasivně reabsorbována z nefroinu do krevního oběhu Pouze 1 ml/min z původních 120 ml/min ultrafiltrátu se vylučuje do moče (více než 99% je reabsorbováno) Osmotický tlak (podmíněný zejména aktivní reabsorpcní sodíku a chloridů) řídí pasivní reabsorpci vody

37 Mechanismus antidiurézy Se děje dvojím způsobem: Jednak tvorbou vysoké osmolarity ve dřeni nadledvin tzv. protiproudovým multiplikačním systémem. Potom zvyšováním permeability pro vodu skrze ADH.

38 Protiproudový násobič Descendentní raménko je neprostupné pro vodu a sole. Ascendentní raménko je neprostupné pro vodu, ale dochází zde k aktivnímu transportu Na +, Cl - a K + do interstitiálního prostoru. Výsledkem je vznik značně vysoké osmolality ve dřeni ledvin.

39 Tvorba vysoké osmolarity dřeně Hybnou silou pro koncentrační mechanismus dodává aktivní transport sodíku z pars recta bez současného výstupu vody. Tímto se dřeň stává hypertonickou a natahuje vodu ze sestupného raménka Henleho kličky, tato voda je odvedena vasa recta. Celý proces se zesiluje krok po kroku cestou do nitra dřeně, takže vnitřní část dřeně je extrémě hypertonická, až 4x více.

40 K čemu je to dobré? Tento vysoký osmotický gradient slouží k resorpci vody z pars convulta a sběracího kanálku. Množství takto vstřebané vody závisí na hladině hormonu ADH.

41 Bowmanův váček Blood Proximální tublus NaCl HCO 3 – H2OH2OGlukóza a aminokyseliny Některé léky a toxické látky NH 3 H+H+ Kůra Dřeň Filtrát H2OH2O NaCl, atd. HCO 3 – H+H+ Urea Glukóza Aminokyseliny Některé léky Reabsorpce Aktivní transport Pasivní transport Sekrece (aktivní transport) Distální tubulus H2OH2O HCO 3 – NaCl K+K+ H+H+ Sběrný kanálek NaCl Urea H2OH2ONaCl H2OH2O Urine (to renal pelvis) Henleho klička

42 A Na + K+K+ Cl - ATP ADP Lumen vzestupného raménka Henleovy kličky K+K+ K+K+ Cl - K+K+

43 Vstřeb á v á n í sod í ku v jednotlivých č á stech nefronu (% profiltrovan é ho množstv í ) NormaReakce na zvýšení objemu ECT Reakce na snížení objemu ECT Z glomerulárního filtrátu100% Proximální tubulus-67%-50%-80% Vtok do Henleho kličky33%50%20% Henleho klička-25%-30%-15% Vtok do distálního tubulu8%20%5% Distální tubulus-4%-12%-3% Vtok do sběrných kanálků4%8%2% Sběrný kanálek-3%-2% Moč1%6%0% Snížený objem ECT Zvýšený objem ECT Normální objem ECT 33% 50% 20% 8% 20% 5%

44 NormaReakce na omezení příjmu draslíku Reakce na zvýšení příjmu draslíku Z glomerulárního filtrátu 100% Proximální tubulus-67% Vtok do Henleho kličky33% Henleho klička-20% Vtok do distálního tubulu13% Distální tubulus-3% -3% až +37% Vtok do sběrných kanálků10% 10-50% Sběrný kanálek+5%-9%+5až+30% Moč15%1%15-80 % Exkrece draslíku v ledvinách norma Omezení přísunu draslíku Zvýšení přísunu draslíku 67% 33% 20% 13%

45 Proximální tubulus Reabsorpce Na + Hladina bílkovin Glomerulární filtrace Stimulace sympatiku Angiotensin II Insulin Henleho klička Reabsorpce Na + Na + Stimulace sympatiku Angiotensin II PGE 2 ADH Stimulace symatiku Angiotensin II PGE 2 ANF Akutní tubulární nekróza Glomerulonefritidy Renální vaskulitidy Příčíny retence solí, a retence H 2 O

46 A B Na + K+K+ Cl - ATP ADP Na + K+K+ ATP ADP Lumen distálního tubulu Lumen vzestupného raménka Henleovy kličky K+K+ K+K+ Cl - K+K+ K+K+ K+K+ K+K+

47 Vstřeb á v á n í sod í ku v jednotlivých č á stech nefronu (% profiltrovan é ho množstv í ) NormaReakce na zvýšení objemu ECT Reakce na snížení objemu ECT Z glomerulárního filtrátu100% Proximální tubulus-67%-50%-80% Vtok do Henleho kličky33%50%20% Henleho klička-25%-30%-15% Vtok do distálního tubulu8%20%5% Distální tubulus-4%-12%-3% Vtok do sběrných kanálků4%8%2% Sběrný kanálek-3%-2% Moč1%6%0% Snížený objem ECT Zvýšený objem ECT Normální objem ECT 33% 50% 20% 8% 20% 5%

48 NormaReakce na omezení příjmu draslíku Reakce na zvýšení příjmu draslíku Z glomerulárního filtrátu 100% Proximální tubulus-67% Vtok do Henleho kličky33% Henleho klička-20% Vtok do distálního tubulu13% Distální tubulus-3% -3% až +37% Vtok do sběrných kanálků10% 10-50% Sběrný kanálek+5%-9%+5až+30% Moč15%1%15-80 % Exkrece draslíku v ledvinách norma Omezení přísunu draslíku Zvýšení přísunu draslíku 67% 33% 20% 10% 10%-50% 9% 13% 3% 3%-37%

49 A B C Na + K+K+ Cl - ATP ADP Na + K+K+ ATP ADP Na + K+K+ ATP ADP K+K+ Lumen distálního tubulu Lumen vzestupného raménka Henleovy kličky Lumen distálního tubulu a proximální části sběrných kanálků K+K+ K+K+ Cl - K+K+ K+K+ K+K+ K+K+ K+K+ Aldosteron

50 Na + K+K+ Na + -K + ATPáza Cl - Na + K+K+ H + -ATPáza H+H+ karboanhydráza CO 2 H2OH2O H+H+ OH - HCO 3 - Cl - HCO 3 - CO 2 HPO 4 2- H 2 PO 4 - (titrovatelná acidita) NH 3 NH 4 + H + -ATPáza H2OH2O H+H+ OH - CO 2 HCO 3 - karboanhydráza Cl - H+H+ HCO 3 - Cl -  -interkalární buňky  -interkalární buňky hlavní buňky lumen Cl - Na + K+K+ + + Aldosteron A-A- A-A- (nerezorbovatelný aniont) ;

51 Rychlost toku moči v distálním tubulu [nl/min] Sekrece K + [pmol/min] Normální hladina K + Nízká hladina K + Vysoká hladina K +

52 Vstřeb á v á n í sod í ku v jednotlivých č á stech nefronu (% profiltrovan é ho množstv í ) NormaReakce na zvýšení objemu ECT Reakce na snížení objemu ECT Z glomerulárního filtrátu100% Proximální tubulus-67%-50%-80% Vtok do Henleho kličky33%50%20% Henleho klička-25%-30%-15% Vtok do distálního tubulu8%20%5% Distální tubulus-4%-12%-3% Vtok do sběrných kanálků4%8%2% Sběrný kanálek-3%-2% Moč1%6%0% Snížený objem ECT Zvýšený objem ECT Normální objem ECT 33% 50% 20%

53 NormaReakce na omezení příjmu draslíku Reakce na zvýšení příjmu draslíku Z glomerulárního filtrátu 100% Proximální tubulus-67% Vtok do Henleho kličky33% Henleho klička-20% Vtok do distálního tubulu13% Distální tubulus-3% -3% až +37% Vtok do sběrných kanálků10% 10-50% Sběrný kanálek+5%-9%+5až+30% Moč15%1%15-80 % Exkrece draslíku v ledvinách norma Omezení přísunu draslíku Zvýšení přísunu draslíku 67% 33% 20% 10% 10%-50% 5% 5%-30% 9% 15% 1% 15-80% 13% 3% 3%-37%

54 Proximální tubulus Reabsorpce Na + Hladina bílkovin Glomerulární filtrace Stimulace sympatiku Angiotensin II Insulin Henleho klička Reabsorpce Na + Sběrné kanálky Reabsorpce Na + Na + Renin Angiotensin II Aldosteron ANF Stimulace sympatiku Angiotensin II PGE 2 ADH Stimulace symatiku Angiotensin II PGE 2 ANF Akutní tubulární nekróza Glomerulonefritidy Renální vaskulitidy ADH PGE 2 permeabilita pro vodu Příčíny retence solí, a retence H 2 O

55 NH 4 + Na + NH 4 + Glutamin glutamináza NH 4 + NH 3 H+H+ HCO 3 - CO 2 NH 4 + H+H+ HCO 3 - CO 2 NH 3 NH 4 + Na + Cl - Na + NH 4 + H+H+ H+H+ H + + HCO 3 - Cl - NH 3 NH 4 + HCO H+H+ NH

56 Podnět: Efektivní cirkulující objem Reabsorpce Na + (proximální tubulus) Aldosteron Rychlost toku moči v distálním tubulu a sběrných kanálcích Reabsorpce Na + (sběrné kanálky) Sekrece K + (sběrné kanálky) se zvyšuje + Sekrece K + (sběrné kanálky) se nemění - + +

57 Aldosteron Rychlost toku moči v tubulu Reabsorpce Na + (sběrné kanálky) + + Sekrece K + (sběrné kanálky) + Podnět: 1. diuretika 2. osmotická diuréza Reabsorpce Na + Efektivní cirkulující objem -

58 Normální objem ECT, ale sklon k hypovolémii Zvýšená resorpce Na + nedoprovázená resorpcí chloridů (které jsou nahrazeny nerezorbovatelnými anionty) zvyšuje elektronegativitu v lumen tubulu Postupná ztráta chloridů vede k tomu, že do distálního tubulu přichází zvýšená nabídka sodíku provázená relativním nedostatkem chloridů Hypochlorémie Zvýšené ztráty chloridů Zajištění resorpce zvýšeného množství vody přitékající do distálního tubulu Zvýšené ztráty K + Zvýšená hladina aldosteronu Zvýšení sekrece K + Porucha vstřebávání chloridů ve vzestupném raménku Henleho kličky Stimulace distální H + ATPázy (zvýšení renální exkrece H + ) Stimulace sekrece prostaglandinu E 2 Chronická stimulace sekrece reninu (a regulační smyčky renin-angiotensin-aldosteron) Výměna K + za v buňkách H + (K + z buňky a H + do buňky) Metabolická alkalóza Porušení osmotického dřeňového gradientu Chronická stimulace macula densa Zvýšená nabídka Na + a Cl - do distálního tubulu (a osmoticky vázané vody) Zvýšený průtok v tubulu Zvýšení resorpce Na + Hypokalémie

59 CO 2 H2OH2O H 2 CO 3 HCO 3 - Buf - HBuf H+H+ A-A- Retence H + Deplece H + TA+NH 4 + Reabsorbce bikarbonátů (3) ztráty HCO 3 - (4) průjem (6) zvracení Exkrece H + (1) zvýšená metabolická tvorba silných kyselin (2) porucha exkrece H + (7) deplece K + hyperaldosteronismus katabolismus K+K+ H+H+ (5) nadměrný přívod HCO 3 -

60 H+H+ Cl - K+K+ K+K+ H+H+ Na + H+H+ Cl - H+H+ K+K+ K+K+ H+H+ K+K+ H+H+ Paradoxní acidifikace moči Deplece draslíku Deplece chloridů Glomerulární filtrát (hypochloremická alkalóza) Na + Cl - K+K+ K+K+ H+H+ H+H+ Na + Glomerulární filtrát (norma) Readsorbce sodíku s chloridy Reabsorbce sodíku s chloridy je snížena Zbytek sodíku směňován za draslík a H + Zvyšuje se nabídka sodíku pro směnu za draslík a H + Zvýšený odpad draslíku Intracelulární tekutina Primární příčina: Ztráty Cl - a H + zvracením Stoupá exkrece draslíku a bez ohledu na metabolickou alkalózu se acidifikace moči zvyšuje Metabolická alkalóza NH 4 + ¨¨

61 Nefrotický syndrom Zvýšená permeabilita glomerulů Zvýšená permeabilita kapilár ProteinurieHypoproteinémie Snížený intravazální onkotický tlak Filtrace bílkovin do intersticia Zvýšený intersticiální onkotický tlak Edémy Hypovolémie Ztráty draslíku Aldosteron ADH Zvýšení jaterní syntézy lipoproteinů Hyperlipidémie Snížení perif. odbourávání lipoproteinů Ztráta lipoprotein- lipázy

62 Akutní selhání ledvin RestituceZotavovací fáze Produkce moči Oligurie ml/min µ mol/l ml/min Plazmatický kreatinin Norma Osmotická clearance

63 Fosfáty 80% filtr. Ca ++ PTH Ca ++ 50% filtr. Fosfáty Glomerulární filtrace 80% filtr. Fosfáty Chronické selhání Chronické selhání ledvin Preklinické 100% 0% Glomerul filtrace Fungující nefrony Glom.filtrace jednoho nefronu Norma:  mol/l Hladina kreatininu Osmolarita moči >50 ml/min Lehké 200% 0% <220  mol/l 100% % normální hodnoty Hladina kalcia Hladina fosfátů ml/min Střední  mol/l Hematokrit Nokturie ml/min Těžké Glom.filtrace jednoho nefronu Fungující nefrony Glomerul filtrace  mol/l Rozvoj anémie Hladina bikarbonátů Objem ECT Isostenurie Hypokalcémie <10 ml/min Urémie >880  mol/l Acidóza Hypervolémie Hyperfosfatémie Hyperkalémie †


Stáhnout ppt "Příjem Výdej Zásoba Bilance mezi příjmem a výdejem látky určuje, zda se rozvíjí retence nebo deplece."

Podobné prezentace


Reklamy Google