2012 Marek Vácha „Even reasonable doctors make mistakes.“

Prezentace na téma: "2012 Marek Vácha „Even reasonable doctors make mistakes.“"— Transkript prezentace:

1 2012 Marek Vácha „Even reasonable doctors make mistakes.“

2 Etika  antika a středověk:  jedná se o formaci životního postoje člověka, celého jeho charakteru  pozdější vývoj je silně redukcionistický  teorie norem lidského jednání  dohodnutá konvence o tom, jak by člověk měl jednat  dnes: „jak mám jednat, abych nebyl trestně stíhatelný?“  zde ovšem spíše mluvíme o právu, ne o etice

3 „Adverse event“  V rámci The Harvard Medical Practice Study se zjistilo, že v průběhu 80. let 20. století  3,7 % pacietů trpělo „adverse event“  přibližně polovině těchto událostí šlo předejít!  (Brennan, T.A., Leape, L.L., Laird, N., et al. (1991) Incidence of Adverse events amd negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med 324:370-6)  Adverse event = An event which results in unintended harm to the patient, and is related to the care and/or services provided to the patient rather than to the patient's underlying medical condition.

4 „Adverse event“  podobná studie v Austrálii nalezla „adverse event“ u 17 % přijatých pacientů  51 % událostem šlo zabránit  podobné studie z UK, Španělska, Dánska, Francie, Nového Zélandu, Kanady uvádí „adverse events“ u 3 % - 16 % přijatých pacientů  20 % - 50 % těchto událostí šlo zabránit!

5 Kazuistika 1  A 77-year-old farmer with recurring kidney stones visits his urologists for an annual examination. Prior to seeing the patient, the physician is taken aside by her nurse, who tells her the patient had been in the emergency department the previous night with hematuria. A CAT scan had been done, which indicated that the renal tumor seen on last year´s CAT scan was larger and there were now lung metastases. The physician cannot remeber ever seeing the radiology report from last year. To her complete surprise, it is found filed in the patient´s chart. There is no record in the chart that the results were ever shared with the patient. She consider herself extremely meticulous and has never had such an oversight before. The urologist considers what she should tell the patient.

6 Kazuistika 2  A 12-year-old boy has cataract at a large teaching hospital. At a critical moment the surgeon´s hand slips, severely rupturing the lens capsule. The planned implantation of an intraocular lens has to be abandonned. Instead, the patient will have to use a contact lens. The physician wonders what he should tell the patient and his family about the surgery.

7

8 Problém pravdy  v uvedených případech je prvním impulzivním nápadem lež  problém pravdy řeší různé etiky různě

9 Problém pravdy: Utilitarismus  princip následků - neexistuje žádné jednání, které by bylo správné nebo nesprávné samo o sobě. Jedná se vždy o to, co jednání způsobuje  „The end justifies the means“  nezáleží na vnitřním postoji jednajícího  princip užitečnosti - kriteriem jednání je prospěšnost, uskutečnění dobra o sobě  morálně správné jednání je to, co způsobí co největší množství dobra co největšímu počtu lidí  „etická aritmetika“  „malou škodu pro A lze akceptovat, stojí-li proti ní zřetelně převažující slast pro B“

10 Problém pravdy: Immanuel Kant (1724 – 1804)  krom motivace libostí a nelibostí motivace čistého rozumu  kategorický imperativ  Jednej vždy tak, aby se maximy Tvého jednání mohly stát obecným zákonodárstvím  Jednej tak, abys používal lidství jak ve své osobě, tak i v osobě každého druhého vždy zároveň jako účel a nikdy pouze jako prostředek

11 Problém pravdy: Immanuel Kant (1724 – 1804)  maxima = krátká věta morálního obsahu, např.:  nikdy nelži  (doufejme že ne) lži pokud z toho budeš mít prospěch  před jízdou autem nikdy nepít alkohol  na víkend nosit manželce pravidelně květiny  (doufejme že ne) škodit spolupracovníkům, slouží- li to vlastní kariéře  maximy jsou tedy četná relativně všeobecná pravidla jednání, jimiž se běžně řídíme ve svém chování

12 Problém pravdy: Immanuel Kant (1724 – 1804)  před každým jednáním je třeba zkoumat, zda si lze představit zemi, ve které by se všichni lidé touto maximou řídili  musíme se tedy ptát:  Je tato má maxima jednání možná jako obecný zákon?  byla by nerozporně konzistentní, kdyby byla obecným zákonem?  mohu rozumně chtít stav, ve kterém by byla obecným zákonem?

13 Problém pravdy: Immanuel Kant (1724 – 1804)  pokud to lze bez rozporu, maxima je správná  pokud ne, maxima je špatná a nelze podle ní jednat  kategorický imperativ: Jednej vždy tak, aby se maximy Tvého jednání mohly stát obecným zákonodárstvím  kategorický imperativ je čistý, neboť neslibuje žádnou subjektivní výhodu, nýbrž požaduje pouze rozumovost (na rozdíl od utilitarismu!)

14 Problém pravdy: Immanuel Kant (1724 – 1804)  Kant odvozuje morálku od racionality, nikoliv od zkušenosti, a povinnost (deonté) musí být zakotvena nikoli v nitru člověka, ani v okolnostech ale pouze v čistém rozumu  tato universální pravda musí být aplikovatelná pro všechny lidi, ve všech časech, ve všech situacích  rozum jednotlivých lidí musí pracovat podobně, nezávisle na tom kdo jsi, kde jsi a kdy jsi  Kategorický imperativ  kategorický = bez jakékoli výjimky

15 Etika ctností  aretaická etika (arete = „dokonalost“; ctnost)  nejde jen o to konat dobré skutky, ale především, mít správnou dispozici, motivaci, osobnostní rysy umožňující činit dobro a především být dobrým člověkem  osobností vlastnosti a morální habitus jsou mnohem důležitější než jeden konkrétní čin  bez základu kvalitní osobnosti se etika založená na skutcích zdá spíše mentální gymnastikou než základem pro morální život

16 Etika ctností  Aristotelés: „Morální ctnosti v nás nejsou ani přirozeně (v souladu s přírodou) ani proti přírodě. Přirozenost (příroda) v nás pouze připravuje půdu pro jejich přijetí, avšak jejich uskutečnění je záležitostí habitu.  The moral virtues, then, are produced in us neither by nature nor against nature. Nature, indeed prepares in us the ground for their reception, but their complete formation is the product of habit.“

17 Etika ctností  jedná se o víc než jednorázové jednání  i zbabělý člověk může udělat statečný čin  pokud někdo dělá statečné činy lehce a bez námahy, teprve pak mluvíme o statečném člověku  jde o to, získat habitus konání dobra  Aristotelés: jde o zlatou střední cestu  v každé ctnosti se máme vyvarovat excesu a deficitu

18 Etika ctností  Aristotelés:  nikoli „Co bych měl dělat?“  nýbrž „Jakým bych měl být?“  Poznámka pod čarou:  dříve bylo cílem rodičů vychovat „slušného člověka“  dnešním cílem je „úspěšný člověk“

19 Etika ctností  kodexy a úmluvy nejsou schopny dát odpověď na všechny situace  etika ctností ano  etiku ctností zajímají motivy chování více než jiné etické systémy  stejný skutek mohu udělat z důvodu altruismu nebo osobních ambicí  charakter je mnohem důležitější než konformita s pravidly

20 Etika ctností  An American medical Association code in effect from 1957 to 1980 urged the physician to be  „pure in character and … diligent and conscientious in caring for the sick.“

21 Kritika etiky ctností  etika ctností nám příliš nepomůže v konkrétníchj etických dilematech (reprodukční kolonování, status lidského embrya etc.)  ale pro „disclosure“ (sdělení pravdy) bude velmi užitečná!

22

23 Chyba  = nezdar v provedení plánované akce tak jak bylo zamýšleno, nebo  = je použit nesprávný plán pro dosažení daného cíle  = failure to complete a planned action as it was intended, or when an incorrect plan is used in an attempt to achieve a given aim (Leape, L.L., (1994) Error in Medicine. JAMA 272:1851-7)

24 Sdělení pravdy  pokud lékař udělá chybu, která poškodí (nebo má potenciál poškodit) pacienta, lékař má etickou a právní odpovědnost tento fakt pacientovi sdělit

25 Výhody sdělení pravdy  čistý vztah lékař x pacient  snížení soudních žalob (VIZ dále)  pokud ostatní lékaři vidí, že „disclosure“ bylo provedeno a kolega přežil, povzbudí je to k podobnému jednání  otevřenost vytvoří lepší atmosféru pro systémovou nápravu chyb

26 Nesdělení pravdy  i malá lež eroduje vztah lékař x pacient  někdy je lépe navrhnout pacientovi jiného lékaře

27 Nesdělení pravdy  problém narůstá, pokud pacientovi není sdělena pravda  pokud pacientovi není oznámeno, že dostal nesprávnou medikaci neví, jaké případné vedlejší efekty se mohou projevit…  …následek může být poškození pacienta  …kterému jsme se mohli vyhnout!  nesdělení pravdy může podminovat obecnou důvěru veřejnosti k lékařům  v případě, že pacient učinil zkušenost klamání ze strany lékaře

28 Nesdělení pravdy  pacient má právo na pravdu z důvodu důstojnosti své osoby  pacient rovněž nemůže zvážit a rozhodnout strategii své další léčby, pokud neví, co bylo učiněno špatně  nesdělení pravdy může též podminovat úsilí lékařů a zdravotnického personálu o zlepšení bezpečnosti lékařské praxe jako takové!  pokud se totiž lékaři zdráhají sdělit pravdu pacientům, budou se pravděpodobně zdráhat sdělit pravdu i svým nadřízeným

29 Nesdělení pravdy  pacienti žádají vhodnou restituci  někteří pacienti žalují lékaře z ryze finančních důvodů  jiní jsou nespokojeni proto, že shledávají na lékařích  zbabělost  nedostatek cti  nedostatečné nebo žádné vysvětlení  zdráhavost přiznat chybu a omluvit se  nebo proto že s nimi v případě protestů bylo zacházeno jako s neurotiky

30 Nesdělení pravdy  příbuzní pacienta se někdy soudí  jindy jen chtějí vidět oběť a její trest  „Kdo to udělal?“  jindy stačí vědomí, že problémem se někdo vážně zabývá  … v řadě případů je chyba systémová  a i když příbuzní občas chtějí vědět „kdo to udělal“ a ukázat prstem, příčina chyby může být komplikovanější  … a nikdo z lidí, ani lékař, není dokonalý  na druhé straně není pro lékaře optimální nepřiznat chybu a vždy obviňovat „systém“  to err is human!

31

32

33 Nesdělení pravdy  lékaři někdy argumentují, že sdělení pravdy o chybě by jen beztak rozrušilo již tak jako tak úzkostného pacienta  a že je v jeho zájmu jej nezatěžovat komplikovanými informacemi  … a že je možné využít tzv. terapetické privilegium  tyto argumenty zaznívají nejčastěji pokud dojde k „harmless error“ nebo „almost incident“ (= „close call“, „near miss“)

34 Obecné situace, kdy se pacient informovat nemusí…  akutní situace, nutnost okamžitého zásahu  riziko je minimální a všeobecně známé (odběr krve)  nemocný nechce být o rizicích informován, ač chápe, že rizika hrozí („waiver“)  tzv. „terapeutické privilegium“ – je jistota, že by informace pacienta rozrušila natolik, že by nebyl schopen činit rozhodnutí.  další případy  povinné léčení (např. protialkoholní)  nemocný ohrožuje vzhledem k svému zdravotnímu stavu své okolí (přenosné nemoci, duševní poruchy)  Nezbytnost: lékař zastává názor, že léčba pacienta je v souladu s jeho zájmy a že pacient není v současné situaci schopen dát platný souhlas s léčbou (přesné odlišení ovšem není možné). Pokud je pacient pouze dočasně nekompetentní, léčba je ospravedlněna pouze v případě, že by bylo nerozumné zákrok oddalovat

35 Terapeutické privilegium  otázka ovšem jest, co přesně znamená termín „ jistota, že by informace pacienta rozrušila natolik, že by nebyl schopen činit rozhodnutí.“  sem by patřilo i použití placeba  studies indicate that placebos relieve some symptoms in approximately 35 % of patients who suffer from conditions such as angina pectoris, cough, anxiety, depression, hypertension, headache and the common cold  (Brody, H., (1980) Placebos and the Philosophy of Medicine: Clinical, Conceptual, and Ethical Issues. University of Chicago Press, Chicago,pp10-11)

36 Pacient nechce být informován  pacient svěřuje autoritu k rozhodování co se bude dělat lékaři – nebo někomu jinému – nebo žádá aby nebyl informován (waiver)  tato praxe má nicméně závažná rizika  mnoho pacientů má neúměrně velkou důvěru v lékaře a obecné přijetí praxe „zřeknutí se“ by činilo pacienty zranitelnějšími

37 Sdělení a nesdělení pravdy  pacient spíše odpustí chybu než to, že o ní nebyl informován  v kauze Stamos v. Davies (1985) lékař provedl nesprávně biopsii sleziny místo biopsie plic. Když se pacient ptal na výsledek, lékař odpovídá, že pacient „měl něco jiného“. Soudce konstatoval, že lékař porušil povinnost sdělit pravdu jako „věc profesionálního vztahu“.

38 Sdělení a nesdělení pravdy  Shobridge v. Thomas, 1999, Britská Kolumbie  v rámci laparotomie chirurg zapomněl v abdomenu pacientky roličku gázy.  chirurg tuto skutečnost sdělil pacientce až po dvou měsících  během této doby podnikl aktivní kroky k zamaskování pravdy (např. sděluje sestře aby neprováděla žádný zápis)  soud klasifikuje chirurgovu činnost jako „neprofesionální chování zasluhující trest“

39

40

41 Kdy pravdu sdělit? 1. nejdříve jak je možné? 2. při nejbližší vhodné příležitosti?  při dodržení „zásad sdělování pravdy“ 3. ve vhodném čase, na vhodném místě a za vhodných podmínek, až je pacient medicínsky natolik stabilní, že „disclosure“ unese. Rodinu by měl informovat lékař, nikoli pacient

42 Jak pravdu sdělit?  lékař má objektivním a narrativním způsobem konstatovat fakta, na závěr dodat např. „je mi to líto“  nikoli se obhajovat a bránit  nikoli svalovat vinu na někoho jiného  „disclosure“ má v ideálním případě vztah lékař x pacient posílit, nikoli erodovat  pacient má být ujištěn, že lékaře mrzí co se stalo a že byly učiněny kroky k tomu, aby se podobná událost již neopakovala

43 Sdělení pravdy (o diagnóze) – obecná pravidla  nesdělení lékaře je také významnou informací  příbuzným bývá pravda sdělena – změna jejich chování, rovněž zprostředkované sdělení, neverbální projevy úzkosti pacient dobře odečte  lékař má právo některé skutečnosti zamlčet, ale musí mít ke svému mlčení pádný důvod (např. pacienti psychicky nemocní, nebo ti, u kterých v minulosti proběhla psychotická epizoda)  rakovina: časté nesdělování pravdy, a bez souhlasu sdělování pravdy nejbližším příbuzným  pak ale nelze dát informovaný souhlas s novou léčbou (od Norimberského procesu nelze uvažovat o lidech jakožto subjektech výzkumu)  USA: 80% pacientů chce znát pravdu, snad až 90%

44 Etický kodex české lékařské komory  Lékař se má vyvarovat paternalistických pozic  (4) Lékař je povinen pro nemocného srozumitelným způsobem, odpovědně informovat jeho nebo zákonného zástupce o charakteru onemocnění, zamýšlených diagnostických a léčebných postupech včetně rizik, o uvažované prognóze a o dalších důležitých okolnostech, které během léčení mohou nastat  (5) zadržení informací o nepříznivé diagnóze nebo prognóze je možné individuálně v zájmu nemocného dle úvahy a svědomí lékaře. V těchto případech by měl lékař, pokud nemocný neurčí jinak, informovat rodinné příslušníky pacienta, nebo osoby jemu blízké

45 Kritika „sdělování pravdy“  “Pacienti s vašim typem nádoru s podobným stupněm pokročilosti se obvykle dožívají týdny až měsíce”.  pacient se dožije do dané doby a stále neumírá, psychologicky „visí ve vzduchu“  jindy pacienti skutečně zemřou v období, kdy je jim to předpovězeno a zůstává otázkou, zda k tomu nepřispělo i jejich očekávání (volně podle E. K-R.)  “ Při obvyklém průběhu onemocnění je pravděpodobná prognosa vašeho onemocnění v řádu dnů až týdnů.”

46 Sdělování a nesdělování pravdy  Kanada:  „a doctor who makes an error in treating a patient has a positive legal duty to inform the patient.“

47 Sdělování a nesdělování pravdy Canadian Medical Protective Association 1. Once the immediate clinical needs of the patient have been addressed, the first response is to disclose the adverse event to the patient. Patients expect to be informed about harm they have experienced, whatever the reason for it. Effective communication with patients and the health care team can improve patient outcomes and satisfaction. Failure to communicate effectively may lead to patient harm, misunderstandings, complaints and lawsuits. 2. The second response focuses on learning from what has happened to support quality improvements. The development of a protected “learning environment” is vital to a just culture of safety in which health care providers are able to report adverse events and close calls, and review these events without fear of inappropriate reprimand or punishment. 3. A third response involves consideration of accountability issues and may include investigations and/or disciplinary proceedings within a hospital or regulatory authority (College). Where compensation is sought, the matter may proceed to civil litigation. Regardless of the type of proceeding, the accountability response has well-established protocols to ensure procedural fairness is accorded to all parties. Although this response may, when appropriate, lead to sanctions, remediation and education are preferred.  http://www.cmpa- acpm.ca/cmpapd04/docs/submissions_papers/com_reporting_and_responding_to_adverse _events-e.cfm

48 Sdělování a nesdělování pravdy Canadian Medical Protective Association  http://www.cmpa-acpm.ca/cmpapd04/docs/submissions_papers/com_reporting_and_responding_to_adverse_events-e.cfm

49 Sdělení a nesdělení pravdy  pokud je pacientova sdělena celá pravda („disclosure“)  19,6 % pacientů by hledalo právní pomoc a zvažovalo žalobu, pokud by „adverse event“ byl život ohrožující  pokud není sdělena pravda vůbec nebo jen její část  34 % pacientů by zvažovalo žalobu  (Witman, A.B., Park, D.M., Hardin, S., et al. (1996) How do patients want physicians to handle mistakes? A survey of internal medicine patients in an academic setting. Arch Intern Med 156: 2565-9)

50 Kazuistika 1  A 77-year-old farmer with recurring kidney stones visits his urologists for an annual examination. Prior to seeing the patient, the physician is taken aside by her nurse, who tells her the patient had been in the emergency department the previous night with hematuria. A CAT scan had been done, which indicated that the renal tumor seen on last year´s CAT scan was larger and there were now lung metastases. The physician cannot remeber ever seeing the radiology report from last year. To her complete surprise, it is found filed in the patient´s chart. There is no record in the chart that the results were ever shared with the patient. She consider herself extremely meticulous and has never had such an oversight before. The urologist considers what she should tell the patient.

51 Řešení  zjistit, co přesně pacient ví  pokud skutečně nic o své diagnóze neví, sdělit jak výsledky loňského roku, tak současnou situaci  a být připraven na šok, nepochopení etc. (podle scénáře E. K-R.)  pravděpodobně nebude fungovat:  výčitky pacientovi, proč své potíže nekonzultoval ještě s někým jiným a něco nedělal sám  poukazovat na chyby kolegů  dávat nepravdivé ujištění, že se vlastně nic neděje  pravděpodobně bude fungovat  konstatování co se stalo, omluva  eventuální nabídnutí přeřazení k jinému urologovi  konstatování, co se udělá, aby se příště věc již neopakovala

52 Kazuistika 2  A 12-year-old boy has cataract at a large teaching hospital. At a critical moment the surgeon´s hand slips, severely rupturing the lens capsule. The planned implantation of an intraocular lens has to be abandonned. Instead, the patient will have to use a contact lens. The physician wonders what he should tell the patient and his family about the surgery.

53 Řešení  chirurg pravdivě a věcně informuje chlapce i rodinu o tom, co se stalo  konstatuje, proč se nezdařil cíl operace  ačkoli incident zřejmě nebude mít žádný negativní efekt co se týče zhoršení zraku pacienta, chirurg o věci informuje  může být nápomocen v zajištění finanční kompenzace pro pořízení kontaktních čoček  v ideálním případě bylo riziko operace zmíněno v „informovaném souhlasu“ před operací – pak má chirurg velkou výhodu  přesto ale může pomoci v zajištění kontaktních čoček

54 What is the difference between a postmodernist and a member of the Mafia? The Mafia makes you an offer you can´t refuse. A posmodernist makes you an offer you can´t understand.