Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

1 Diagnostika a léčba endokrinních onemocnění pomocí metod nukleární medicíny Hana Křížová Klinika nukleární medicíny FNKV a 3. LFUK.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "1 Diagnostika a léčba endokrinních onemocnění pomocí metod nukleární medicíny Hana Křížová Klinika nukleární medicíny FNKV a 3. LFUK."— Transkript prezentace:

1 1 Diagnostika a léčba endokrinních onemocnění pomocí metod nukleární medicíny Hana Křížová Klinika nukleární medicíny FNKV a 3. LFUK

2 2 Nukleárně medicínské metody použití otevřených zářičů (radiofarmaka) emise záření , , (  ) Uplatnění nukleární medicíny v endokrinologii diagnostika in-vivo in-vitro (RIA/IRMA) terapie použití otevřených zářičů (radiofarmaka) emise záření , , (  ) Uplatnění nukleární medicíny v endokrinologii diagnostika in-vivo in-vitro (RIA/IRMA) terapie

3 3 Princip aplikace radiofarmak (nosič + radionuklid) akumulace ve vyšetřovaném orgánu obv. metabolickou cestou diagnostika in-vivo - záření , pozitrony záření  - detekce pomocí gamakamer (scintigrafie) pozitrony - PET (pozitronová emisní tomografie) terapie - záření  -, (  )

4 4 Diagnostika Obecná příprava na vyšetření zvýšená hydratace Aplikace radiofarmak obvykle i.v. (per os) dosud nejsou dostupná RF s akumulací pouze ve vyšetřovaném orgánu nutná znalost fyziologické distribuce RF

5 cílený statický snímek celotělové vyšetření jednohlavá nebo dvouhlavá gamakamera

6 SPECT - jednofotonová emisní tomografie zaměření na suspektní oblast řezy ve 3 rovinách: koronární sagitální transverzální obtížná anatomická lokalizace lézí

7 SPECT/low-dose CT ANT Přínos: upřesnění anatomické lokalizace léze

8 8 Scintigrafie příštítných tělísek Indikace: lokalizační diagnostika hyperfunkčního příšt. tělíska (předoperační vyšetření) Hyperparathyreosa: primární: % solitární adenom % mnohočetné adenomy % hyperplasie tělísek - 0,5 - 2% karcinom parathyreoidey sekundární terciální zobrazit lze pouze zvětšená příštítná tělíska ektopická tělíska (až 12 tělísek)

9 Faktory ovlivňující akumulaci v příštitných tělískách: - počet mitochondrií - stupeň perfuze a kapilární permeability - plasmo - membránový potenciál buněk Radiofarmakum 99m Tc-MIBI (methoxyisobutylisonitril) 99m Tc-Tetrofosmin i.v. aplikace

10 10 I. 99m Tc-MIBI časné a pozdní (“dvoufázová scintigrafie“) časná fáze pozdní fáze (za minut) (za 2 – 3 hodiny) Princip vyšetření

11 13letá dívka s primární hyperparatyreózou časná a pozdní fáze (SPECT/“low-dose“ CT) možnost radiačně navigované operace

12 Vícečetné adenomy 99m Tc-MIBI časné 99m Tc-MIBI pozdní Primární hyperparathyreosa

13 13 II. Subtrakční scintigrafie 99m Tc-MIBI 99m Tc-Tetrofosmin štítná žláza parathyreoidea 99m Tc-technecistan sodný štítná žláza Princip vyšetření zvětšené příštítné tělísko - =

14 14 Falešně pozitivní a vedlejší nálezy: akumulace MIBI nespecifická solitární i mnohočetné tyroidální uzly, jiné primární tumory či metastázy, sarkoidosa … Karcinom štítné žlázy Metastatický proces v levém ramenu Meta proces v mediastinu

15 15 Optimální dg. postup: sonografie + 99m Tc-MIBI, dle potřeby doplněné CT či MRI - senzitivita 96% -specificita 83% Sonografie - lepší pro zobrazení příšt. tělísek obvyklé lokalizace Scintigrafie - lepší pro zobrazení ektopických tělísek

16 Kdy přistupovat k lokalizační diagnostice? není nutná u dosud neoperovaného pacienta % úspěšnost odstranění tělíska bez použití jakékoliv zobrazovací metody přesné vymezení indikací - plánovaný výkon v lokální anestezii - st. p. operaci krku, hmatná thyroidální léze - onemocnění krční páteře - hyperkalcemická krize

17 u všech pacientů v rámci předoperačního vyšetření Nevýhody operace „naslepo“: - větší zátěž pro pacienta - v % recidiva hyperparathyreosy vyžadující reoperaci - zdrojem hyperparathyreosy je v % ektopické tělísko

18 18 Vyšetření štítné žlázy Laboratorní vyšetření TSH TT4 a fT4 TT3 a fT3 thyreoglobulin kalcitonin protilátky proti tyreoglobulinu Morfologické vyšetření palpace štítné žlázy sonografie + FNAB + cytologické vyšetření scintigrafie

19 19 Scintigrafie štítné žlázy Informace: morfologie štítné žlázy rozložení funkční aktivity v parenchymu (uzlech) Radiofarmaka 99m TcO 4 (technecistan sodný) čistý gama zářič, 140 keV, T ½ 6 hod. vychytáván jodidovou pumpou, není organifikován scintigrafie za 15 minut po i.v. aplikaci 123 I-NaI ideální radiofarmakum pro scintigrafii š.ž. čistý gama zářič, T ½ 13 hod., 159 keV nevýhoda - vysoká cena, pouze vyšetření u dětí

20 I-NaI beta a gama zářič 360 keV, T ½ 8 dnů nevýhoda - velká rad. zátěž Faktory ovlivňující akumulaci ve štítné žláze RTG kontrastní jodové látky --- týdny - měsíce tyroidální hormony: T týdnů T týdny Lugolův roztok týdny vitamínové přípravky, potrava s obsahem jódu týdny ACTH, adrenální steroidy, chlorigen --- variabilně

21 21 Vyšetření aplikace radiofarmaka planární snímek v přední projekci vyšetření vleže na zádech pinhole kolimátor normální nález

22 22 Patologické nálezy při scintigrafii štítné žlázy Difuzní struma Uzlová (nodózní) strumauzly studené cysta 70-75%, karcinom % jiné (hematom, absces, lymfom, metastáza …) uzly teplé adenom karcinom 4 %, jiné uzly horké autonomní adenom karcinom 2%, jiné Chabé zobrazení štítné žlázy : tyroiditis, zablokovaná štítná žláza Ektopická struma: linguální, restrosternální, struma ovarii

23 23 Indikace Hypertyreóza: průkaz funkční autonomie uzlů teplý uzel horký uzel (autonomní adenom ) V dnešní době již omezené, rutinně sonografické vyšetření

24 24 Průkaz rezidua akumulující tkáně štítné žlázy (ověření úspěšnosti TTE) ( 99m Tc0 4, technecistan sodný) endokrinní orbitopatie st. p. 3 TTE

25 25 o linguální struma - 99m TcO 4, 123 NaI Průkaz tyreoidální ektopie

26 26 Průkaz tyreoidální ektopie retrosternální struma o retrosternální struma NaI

27 27 Průkaz tyreoidální ektopie struma ovarii NaI

28 28 o novorozenci se susp. agenezí štítné žlázy Susp. ageneze, hemiageneze štítné žlázy ( 123 I-NaI)

29 29 Monitorování a vyhledávání lokálních a vzdálených metastáz u diferencovaného karcinomu štítné žlázy u pacientů po TTE 131 I-NaI

30 Terapie nemocí štítné žlázy 131 I destrukce tkáně  - ionizujícím zářením léčba maligních onemocnění léčba benigních onemocnění od 40. let minulého století

31 31 Karcinomy štítné žlázy 1,3% všech malignit Rozdělení: 1. diferencované (90%) - akumulují I - dg. a terapie 131 I - papilární - 80 – 90%, dvakrát častější u žen, metastazuje lymfogenně - folikulární – 10 – 20% bez pohlavní preference, metastazuje hematogenně (plíce, skelet, játra, mozek) - smíšené 2. neakumulující I - medulární - diagnostika a terapie pomocí 131 I-MIBG - lymfomy, anaplastické - zevní ozařování, CHT

32 32 Diagnostika karcinomu štítné žlázy - sonografie - FNAB u prokázané malignity je indikována oboustranná totální tyroidektomie (TTE), event. s odstraněním uzlinových metastáz, substituční terapie

33 33 diagnostická scintigrafie s 131 I (roztok, kapsle) (zjištění zbytku akumulující tkáně) - obv. za týdnů po operaci týdny předem vysadit substituci (hypotyreóza) akumulační test s 131 I (stanovení % akumulace podaného 131 I ve štítné žláze) Diferencované karcinomy štítné žlázy 3,5% / 24 hod. pokud je zbytek š.ž. velký - event. reoperace pokud je zbytek š.ž. malý I terapie (tyreoablace)

34 34 Tyreoablace Cíl: - odstranit veškerou zbylou tyroidální tkáň - zvýšit nabídku 131 I pro akumulaci v nádoru - možnost využít thyreoglobulin jako nádorový marker Různá léčebná schémata - individuálně vypočítaná aktivita - standardní aktivity: – – MBq supresní celoživotní terapie tyroidálními hormony

35 35 Normální scan s 131 I u pacienta po TTE

36 36 Doživotní dispenzarizace sonografie, thyreoglobulin tyroidální hormony scintigrafie 131 I - po vysazení supresní terapie pozitivní nález 131 I terapie metastázy dif. karcinomu štítné žlázy u pacientů po tyreoablaci

37 37 dg. scintigrafie kontrola po 2 a 3 terapiích 131 I

38 38

39 39 Tyreotoxikóza Léčebné možnosti: tyreostatika TTE 131 I ČR při kontraindikacích operace recidiva toxikózy po předchozí strumektomii riziko poškození hlasu při operaci endokrinní orbitopatie tyreostatika 131 I Japonsko Evropa USA

40 40 léčba po zklidnění toxikózy pomocí tyreostatik před podáním 131 I několikadenní vysazení terapie Různá léčebná schémata fixní aktivita MBq event. opakované podání Před léčbou Po léčbě 131 I

41 41 Nástup léčebného účinku za týdny – měsíce za týdny – měsíce po určitou dobu po aplikaci I je nutné podávat tyreostatika ! po určitou dobu po aplikaci 131 I je nutné podávat tyreostatika ! léčebný efekt není vždy kompletní léčebný efekt není vždy kompletní (úspěšnost závisí i na zvolené léčebné strategii) u 20-25% nemocných rozvoj hypotyreózy během l/2 roku a další později  doživotní dispenzarizace a event. hormonální substituce

42 42 Eufunkční víceuzlová struma zmenšovací léčba při léčbě mechanického syndromu u polymorbidních paientů, kde je kontraindikována TTE Různá léčebná schémata frakcionované měsíční nižší dávky jednorázová aplikace

43 43 Kontraindikace léčby 131 I – těhotenství, kojení – věk méně než 30 let pro léčbu tyreotoxikózy (např. v USA jsou léčeni i mladiství)

44 44 Vedlejší účinky léčby 131 I časné (tranzitorní) -nausea, bolesti žaludku -sialodenitis až xerostomie -edém krku, radiační tyreoiditis - dechový dyskomfort u plicních metastáz

45 45 pozdní – narušení spermiogenezy – ovariální nedostatečnost – zvýšení rizika indukce nádorů a leukémie – VZNIK HYPOTYREÓZY (dříve či později u všech, při léčbě diferencovaných nádorů součást léčebné strategie)

46 46 Terapie nemocí štítné žlázy 131 I u nás léčba na specializovaných lůžkových odděleních NM v rámci hospitalizace (pod 550 MBq ambulantně) nutné speciální vybavení pracoviště (např. vymírací jímky pro biologický odpad atd.) dimise v závislosti na celotělové aktivitě a rodinných poměrech (děti, těhotné ženy v rodině !!!)

47 47 Scintigrafie dřeně nadledvin 123 I/ 131 I- MIBG (metaiodobenzylguanidin) analog noradrenalinu a quanetidinu hromadění v zásobních vesikulách nádorů neuro- ektodermového původu Příprava na vyšetření blokování štítné žlázy vysazení léků i.v. aplikace snímky za 24 hodin podání projímadla zvýšená hydratace

48 Feochromocytom senzitivita … % specificita ….. 95 – 100 % CT - metoda volby pro diagnostiku adrenálního feochromocytomu (2% FP, 11% FN nálezů) MRI, sonografie - vyšetření u těhotných žen MIBG - mnohočetný nebo maligní feochromocytom (metastázy) - extraadrenální feochromocytom - diagnostika recidivy nebo nádorového residua - vyšetření před plánovanou 131 I-MIBG terapií

49 123 I-MIBG - extraadrenální feochromocytom

50 50 35letý pacient st.p. operaci nadledviny (fibrom) st. p. operaci v oblasti glomus caroticum ANT POST 123 I-MIBG - extraadrenální feochromocytom

51 I-MIBG vyhledávání metastáz maligního feochromocytomu 28-letá pacientka maligní feochromocytom levé nadledviny stav po opakovaných operacích susp. recidiva ANT POST SPECT/CT

52 52 67letý pacient po opakovaných operacích pro feochromocytom vlevo NE l. sin. pro invazi do ledviny susp. Recidiva CT, sono negativní neodliší recidivu od fibrotických změn 123 I-MIBG diagnostika recidivy nebo nádorového rezidua

53 Medulární karcinom štítné žlázy Senzitivita: 35% Specificita: 95 – 100% Indikace: vyhledávání metastáz u pacientů s vysokou hladinou kalcitoninu vyšetření před plánovanou 131 I-MIBG terapií diagnostika recidivy nebo nádorového residua

54 metastázy plicní metastázy metastázy ve skeletu a játrech uzlinový proces na krku v játrech 123 I MIBG – medulární karcinom štítné žlázy

55 131 I-MIBG terapie paliativní terapie u pacientů s akumulujícími nádory neuroektodermového původu (FN Motol) ověření akumulace pomocí 123 I-MIBG nebo 131 I-MIBG 55 maligní feochromocytom

56 Kontraindikace 131 I-MIBG terapie celkově závažný stav nemocného neumožňující jeho izolaci těhotenství trombocytopenie (pod 80 x 10 9 /l) glomerulární filtrace pod 60 ml/min závažnější hepatopatie

57 131 I-Norcholesterol postupná akumulace v kůře nadledvin, esterifikace, není inkorporován do adrenálních hormonů Indikace: detekce funkční tkáně po adrenalektomii při hyperkortisonismu detekce endokrinně funkční ektopické tkáně hyperfunkční adrenokortikální syndromy po předchozím biochemickém, CT nebo sonografickém vyšetření Kůra nadledvin

58 analog somatostatinu vazba na somatostatinové receptory typu 2 a 5 Indikace: diagnostika a terapie neuroendokrinních nádorů glukagonom - senzitivita 100 % gastrinom - senzitivita % - SPET/CT první vyšetřovací metoda inzulinom - senzitivita 60 % karcinoid - senzitivita: % 111 In-pentetreotid (Octreoscan  )

59 lokalizační diagnostika tumoru nezjištěného jinými metodami detekce vzdálených metastáz u pacientů se známým primárním tumorem před plánovanou terapií analogy somatostatinu výběr pacientů pro radionuklidovou terapií (zahraničí)

60 Tumory hypofýzy GH - sekreční tumory klinicky nefunkční adenomy hypofýzy TSH sekreční tumory - limitované užití fyziologická akumulace v hypofýze, akumulace v meningeomech, paraselárních lymfomech, metastázách sst- pozitivních tumorů

61 Hodnocení aktivity Basedowské oftalmopatie poměr akumulace ROI orbity: occipitální oblast

62 Pozitronová emisní tomografie - PET/CT - (PET/NMR) Radiofarmaka 18 F-FDG 18 F- DOPA – inzulinomy 11 C-methionin - příšt. těl. 11 C-tyrosin 11 C-thimidin

63  perfuze  exprese glukózových transportérů na povrchu nádorových buněk - fosforylace jako glukóza - není defosforylována - hromadění v nádorových buňkách x buňkakrev 18 F-FDG zobrazení zvýšeného anaerobního glukózového metabolismu, který je charakteristický pro řadu tumorů Mechanismus zvýšené akumulace

64 Indikace anaplastický karcinom štítné žlázy diagnostika metastáz diferencovaného karcinomu neakumulujícího Na 131 I (zvýšený Tgl, negativní 131 I) medulární karcinom štítné žlázy

65 65

66 Výhled do budoucnosti zvyšující se role RF ve stagingu maligních onemocnění, predikce a hodnocení efektu léčby farmakologické ovlivnění akumulace a retence RF v cílové tkáni - látky zvyšující akumulaci MIBG (blokátory Ca kanálu a látky indukující diferenciaci buněk) - látky zvyšující koncentraci monoklonálních protilátek - vasodilatancia - zvýšená dodávka radiofarmak do cílové tkáně značení radiofarmak různými izotopy (např. alfa a čisté beta zářiče pro terapii)


Stáhnout ppt "1 Diagnostika a léčba endokrinních onemocnění pomocí metod nukleární medicíny Hana Křížová Klinika nukleární medicíny FNKV a 3. LFUK."

Podobné prezentace


Reklamy Google