Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Patofyziologie koagulace Stanislav Matoušek. Poruchy hemostázy - Krvácivé stavy hemorhagické diatézy = krvácivé stavy // endotelu a cévní stěny – purpury/vaskulopatie.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Patofyziologie koagulace Stanislav Matoušek. Poruchy hemostázy - Krvácivé stavy hemorhagické diatézy = krvácivé stavy // endotelu a cévní stěny – purpury/vaskulopatie."— Transkript prezentace:

1 Patofyziologie koagulace Stanislav Matoušek

2 Poruchy hemostázy - Krvácivé stavy hemorhagické diatézy = krvácivé stavy // endotelu a cévní stěny – purpury/vaskulopatie //Krevní destičky – trombocytopenie a -patie (časté) //Plazmatický koagulační systém – koagulopatie + trombóza a embolie (např. DVT / HŽT, IM, iktus) Virchowova trias – Dysfunkce endotelu, stáza, prokoagulační změny v krvi Prokoagulační změny v krvi = HYPERKOAGULAČNÍ STAVY = TROMBOFILIE

3

4 Poruchy primární hemostázy Trombocyty a cévy

5 adhese destiček Destičky Endotel Krvácení Poranění cévy agregace destiček ADP + serotonin + vasokonstrikce v místě poranění - von Wilebrandův faktor odhalení kolagenu odhalení von Wilebrandova faktoru deskvamace endotelu prostacyklin PGI 2 - membr. fosfolipidykys. arachidonová endoperoxidy PGG 2 PGH 2 - fibrinová síť - trombin koagulační kaskáda vystavení prokoagulačních fosfolipidů (df3) + tromboxan A 2 + kys. arachidonová endoperoxidy PGG 2 PGH 2 membr. fosfolipidy PAF Granulocyty, bazofily, makrofágy + destičkový trombus - adrenalin + myocyty a fibroblasty PDGF

6 Trombocytopenie 1) Z nedostatečné tvorby 2) Ze zvýšené spotřeby – A) při zvýšené aktivitě trombinu – B) imunotrombocytopenie – C) jiné 3) kombinované – snížená tvorba a zvýšená spotřeba

7 Počet trombocytů 200 – 400 x 10 3 /µL (10 9 /L) = – /µL Riziko spontánního krvácení je nízké, pokud je počet trombocytů > /µL (a cévní stěna a plazmatický koagulační systém je intaktní)

8 I) Nedostatečná tvorba Trc Aplastická porucha (snížení počtu megakaryocytů) –Kongenitální –Získané Poškození kost. dřeně léky (cytostatika), chemikáliemi (benzen), zářením, infekcí (HIV), autoprotilátkami Infiltrace kostní dřeně (karcinony, lymfomy, leukemie) Myelodysplastický syndrom, Myelofibróza Porucha vyzrávání megakaryocytů (norm. nebo zvýšený počet) –Nedostatkem vit. B12 a kyseliny listové Vyšetření kostní dřeně (↓ ↓ počtu megakaryocytů u aplázie)

9 2) Trc-penie ze zvýšené spotřeby A) Zvýšená aktivita trombinu –Diseminovaná intravaskulární koagulopatie –DIC –Aktivace trombinu při infekcích, malignitách – chronická DIC B) Imunotrombocytopenie (e.g. autoprotilátky) –Idiopatická trombocytopenická purpura – protilátky se vytvářejí z neznámého důvodu Akutní vs. Chronická –Sekundární imunotrombocytopenie (při SLE, lymfomech, HIV) –Poléková ….. Heparinem indukovaná C) Jiné důvody –Hypersplenismus, umělá chlopeň –TTP – trombotická trombocytopenická purpura Activita trombinu, koagulační testy PT (Quick) a aPTT (normální u imunotrcp)

10 Trombotická trombocyto- penická purpura ? Způsobená pravděpodobně poškozením endotelu – uvolněním vonWillebrandtova faktoru –Zvýšená ↑ degradace vWfaktoru jeho proteázou (aktivace autoprotilátkami, vrozená porucha?)

11 Purpura

12 3) Nedostatečná tvorba a zvýšená spotřeba Jaterní cirhóza

13 Trombocytopatie vrozené (kongenitální) získané – terapie antiagregancii (aspirin, tiklopidin) – potažení trombocytů protilátkami IgA nebo IgM (plazmocytom) –Dextran (roztok doplňující objem, intenzivní péče) –Urémie –Esenciální trombocytémie (jedno z myeloproliferačních onemocnění, tj. analogie polycytemia vera) Normální množství destiček, doba krvácivosti ↑ Klinicky: Obtížné stavění krvácení (např. při operaci), zpravidla nehrozí spontánní krvácení

14 Čas krvácivosti (Duke) Vpich do ušního lalůčku nebo standardizovaný mělký nářez na předloktí s manžetou nafouklou na 40 Torr. Měříme dobu do ukončení krvácení 2-5 min (2-9 min na předloktí) Zvýšená doba při trombocytopeniích, trombocytopatiích a von Willebrandově chorobě (ale ne // u Hemofilie)

15 vonWillebrandova choroba/sy Chybějící nebo defektní vonWillebrandtův faktor vWfaktor je důležitý při adhezi destiček (primární hemostáza) i jako nosič faktoru VIII (sekundární koagulace (pokles nejmenšího faktoru VIII vede k poruše sekundární hemokoagulace) Kombinace hemofilického a petechiálního krvácení, typicky krvácení do sliznic Vrozené i získané (monokl. gamapatie, lymfom) Prevalence 1%, ale většinou velmi mírný průběh – žádné nebo velmi diskrétní příznaky (heterozygoti) Prodloužená doba krvácivosti (Duke) a aPTT

16 Vaskulopatie / purpury vrozené –např. Ehlersův-Danlosův syndrom (porucha kolagenu) získané – kurděje (nedostatek vitamínu C) – dlouhodobá léčba glukokortikoidy a Cushingův sy. – Purpura senilis – Henoch-Schoenleinova purpura (děti po infekci HCD, např. chřipce xx DD DIC u Meningokoku)

17 Stanovení rezistence kapilár - Tourniquet test (Rumpel-Leede) –Manžeta tonotonometr na předloktí na 80 Torr po dobu 10 min –Petechie na předloktí – více než 5 (na čtvereční palec?) – test je pozitivní –pozitivní u vaskulopatií, ale i trombocytopenií. – 5 min.

18 Kurděje

19

20 Poruchy sekundární hemostázy Plazmatický koagulační systém

21 Subendotelium (kontakt s kolagenem) XII (Hageman) XIIa (Hageman) + Kalikrein + HMWK Prekalikrein XI destičkové fosfolipidy (df.3) Ca ++ destičkové fosfolipidy (df. 3) Ca ++ IX IXa + Membránové fosfolipidy III (tkáň. tromboplastin) { + Ca ++ VII VIIa Vnější systém exogenní aktivace (poranění tkáně) Vnitřní systém endogenní aktivace (kontakt s kolagenem) VIII von Wilebrandův faktor VVaVa + VIIIa von Wilebrandův faktor } X XaXa + XIa + XIII (fibrin stab. f.) Ca ++ XIIIa (fibrin stab. f.) + Fibrinová síť slabá I (fibrinogen) + fibrinová síť kovalentní + II (protrombin) Ca ++ destičkové fosfolipidy (df. 3) } IIa (trombin) + +

22 XIIa (Hageman) Destičkové fosfolipidy (df. 3) Ca ++ IXa (Christmas) + Membrane phospholipides III (tissue tromboplastin) { + Ca ++ VIIa (konvertin) Vnější cesta (tkáňový faktor = tromboplastin) Vnitřní cesta (kontakt s kolagenem) Va (accelerin) VIIIa (AF) } Xa (Stuart-Prower) + XIa (PTA) + } IIa (thrombin) + XIIIa (fibrin stab. f.) Fibrinové protofibrily I (fibrinogen) + Fibrinová síť + Hemofi- lie A Hemofi- lie B II prothrombin Ca ++ Destičkové fosfolipidy (df.3 } IIa thrombin + Anti Vit. K Ca++ Anti Vit. K destičkové fosfolipidy (df. 3)

23 Britská královna Victorie Přenašeč hemofilie Ruský car Nikolaj II Carevič Alexej Trpěl hemofilií X-vázaná dědičnost Pravnuk

24

25 XIIa (Hageman) Destičkové fosfolipidy (df. 3) Ca ++ IXa (Christmas) + Membrane phospholipides III (tissue tromboplastin) { + Ca ++ VIIa (konvertin) Vnější cesta (tkáňový faktor = tromboplastin) Vnitřní cesta (kontakt s kolagenem) Va (accelerin) VIIIa (AF) } Xa (Stuart-Prower) + XIa (PTA) + } IIa (thrombin) + XIIIa (fibrin stab. f.) Fibrinové protofibrily I (fibrinogen) + Fibrinová síť + II prothrombin Ca ++ Destičkové fosfolipidy (df.3 } IIa thrombin + Ca++ destičkové fosfolipidy (df. 3) (activated) Partial Tromboplastin Time PTT,aPTT, APTT Prothrombin Time, PT, (Quick)

26 XIIa (Hageman) Destičkové fosfolipidy (df. 3) Ca ++ IXa (Christmas) + Membrane phospholipides III (tissue tromboplastin) { + Ca ++ VIIa (konvertin) Vnější cesta (tkáňový faktor = tromboplastin) Vnitřní cesta (kontakt s kolagenem) Va (accelerin) VIIIa (AF) } Xa (Stuart-Prower) + XIa (PTA) + } IIa (thrombin) + XIIIa (fibrin stab. f.) Fibrinové protofibrily I (fibrinogen) + Fibrinová síť + II prothrombin Ca ++ Destičkové fosfolipidy (df.3 } IIa thrombin + Ca++ destičkové fosfolipidy (df. 3) Thrombin time

27 aPTT EDTA plazma (citrátová, oxalátová) Přidáme fosfolipidy, Ca ++, kaolin nebo jiný negativně nabitý povrch Měříme čas do vytvoření sraženiny (závisí na laboratoři) ~ s Monitorace léčby heparinem, vnitřní a společná cesta, hemofilie

28 Protrombinový čas (Quickův test) EDTA plazma (citrátová, oxalátová) Přidáme fosfolipidy, Ca++, a tkáňový tromboplastin (tkáňový faktor) Měříme čas do formace sraženiny (záleží na použitém tromboplastinu) ~ s INR = PT test / PT norma (norma 0.8 – 1.2) Monitorace léčby antagonisty vitaminu K (warfarin), vnější a společná cesta

29 Zhodnocení vyšetření srážlivosti aPPTPT(Qui ck) trombo -cyty Doba krvác. Běžné příčiny Vaskulopatie, nedostatek f. XIII ↑ Trombocytopatie ↓↑ Trombocytopenie ↑ Heparin, nedostatek f. VIII, IX, XI, XII, HMWK, prekallikrein ↑ Nedostatek f. VII ↑↑ Warfarin, deficit vit. K, I, II, V,X ↑↑ vonWillebrandova choroba ↑↑↓↑ Choroba jater, DIC, sepse

30 Inhibice koagulace

31 Subendotelium (kontakt s kolagenem) XII (Hageman) XIIa (Hageman) + Kalikrein + HMW-Kininogen Prekalikrein XI (PTA) destičkový faktor 3 (destičkové fosfolipidy) Ca ++ destičkový faktor 3 (destičkové fosfolipidy) Ca ++ IX (Christmas) IXa (Christmas) + Membránové fosfolipidy III (tkáň. tromboplastin) { + Ca ++ VII (prokonvertin) VIIa (konvertin) exogenní aktivace (poranění tkáně) endogenní aktivace (kontakt s kolagenem) VIII (AF) von Wilebrandův faktor V (proakcelerin) Va (akcelerin) + VIIIa (AF) von Wilebrandův faktor } X (Stuart-Prower) Xa (Stuart-Prower) + XIa (PTA) + II (protrombin) Ca ++ destičkový faktor 3 (destičkové fosfolipidy) } IIa (trombin) + XIII (fibrin stab. f.) Ca ++ XIIIa (fibrin stab. f.) + fibrin monomer I (fibrinogen) + fibrinová síť + Antitrombin 3 Protein C Antitrombin 3

32 Protein C Antitrombin 3 Heparinový kofaktor II Antitrombin 3 Protein C

33 Heparinový kofaktor II Antitrombin 3 Protein C

34 neaktivní Antitrombin 3 Heparin Antitrombin 3 neaktivní Antitrombin 3 Heparin Destičkový f. 4 neaktivní heparinový kofakotr II Heparin Heparinový kofaktor II XIIa (Hageman) XIa (PTA) IXa (Christmas) Xa (Stuart-Prower) Antitrombin 3 IIa (trombin) Heparinový kofaktor II

35 Trombolýza = Fibrinolýza

36 endotel Trombomodulin tPA-Aktivátor plazminogenu Inhibitor aktivátoru plazminogenu IIa (trombin) Aktivátor proteinu C + neaktivní protein C Protein C + tPA-Aktivátor plazminogenu Inhibitor aktivátoru plazminogenu Inaktivace inhibitoruu tkáňového plazminogenu VIIIa (AF) Va (akcelerin) Komplex trombin- trombomodulin = Inhibice koagulace Fibrinolýza

37 Hyperkoagulační stavy = trombofilie

38

39 Nejčastější trombofilie Mutace faktoru V – Leidenská mutace / insenzitivita vůči proteinu C Nedostatek Antithrombinu III Nedostatek Proteinu C Nedostatek Proteinu S


Stáhnout ppt "Patofyziologie koagulace Stanislav Matoušek. Poruchy hemostázy - Krvácivé stavy hemorhagické diatézy = krvácivé stavy // endotelu a cévní stěny – purpury/vaskulopatie."

Podobné prezentace


Reklamy Google