RNDr. Sylva Rödlová, Ph.D Ústav obecné hygieny, 3. LF UK C1, 2014

Prezentace na téma: "RNDr. Sylva Rödlová, Ph.D Ústav obecné hygieny, 3. LF UK C1, 2014"— Transkript prezentace:

1 RNDr. Sylva Rödlová, Ph.D Ústav obecné hygieny, 3. LF UK C1, 2014
Úvod do hygieny Stavebně technická opatřední k ochraně provozovatelů i uživatelů zdravotnicých zařízení RNDr. Sylva Rödlová, Ph.D Ústav obecné hygieny, 3. LF UK C1, 2014

2 Jak definovat hygienu? …již staří Řekové…
mytologie: Hygieia, bohyně zdraví a čistoty empirická věda: Hippokratés ve spise „O vzduchu, vodách a místech“ pojednává o vlivu prostředí na zdraví. Poukazuje na souvislosti způsobu života, výživy, zdravotního stavu a psychiky lidí a snad i charakteru národů s přírodním prostředím. …středověk, novověk a počátky vědecké hygieny Hygiena je věda o uchování zdraví Zabývá se faktory, které ovlivňují tělesné zdraví i duševní pohodu člověka. Současné pojetí – pouze udržení čistoty Jak uchovat a podpořit zdraví?

3 Hygiena Hygiena Kladné vlivy ŽP se snaží podporovat, zporné vlivy pomáhá omezovat Hygiena obecná Studuje obecné zákonitosti vztahů mezi člověkem a prostředím (ovzduší, voda a půda,...) Hygiena komunální Zabývá se životními podmínkami na venkovských i městských sídlištích a jejich vlivem na zdraví

4 Definice zdraví Stav úplné tělesné, duševní a sociální pohody, a ne jen pouhou nepřítomnost nemoci či slabosti (WHO ) Vymezuje zdraví jako ideální stav, neumožňuje však objektivní měření zdraví Doplněk definice –(WHO 2001) snížení úmrtnosti, nemocnosti a postižení v důsledku zjistitelných nemocí a nárůst pociťované úrovně zdraví Veřejné zdraví – zdravotní stav obyvatel a jeho skupin. Dohled nad jeho ochranou mají orgány veřejného zdraví.

5 Faktory ovlivňující zdraví člověka
Vnitřní (dědičnost). Vnější: životní a pracovní prostředí, životní styl, zdravotní péče. Podle současných poznatků zdraví ovlivňuje: zdravotní péče  20 % životní prostředí  20 % způsob života  60 %.

6 Co ovlivňuje zdraví lidí ?
Životní způsob 50% Životní prostředí 20% Genetická výbava 20% ZDRAVÍ Pokud bychom vyšli z předpokladu, že zdraví lze zhruba ze 70% ovlivnit zlepšením životního prostředí a zdravějším chováním lidí, pak je zřejmé, že dosud se této oblasti věnuje jen poměrně malá pozornost. Těžko říct, proč tomu tak je. Odborníkům se zmíněná oblast může jevit jako „málo medicínská“, politikům jako obtížně ovlivnitelná, občanům jako nepříjemně zasahující do jejich soukromí a ohrožující jejich právo na svobodnou volbu svých životních aktivit. Jak už to však bývá, hlavní problém je asi v tom, že zmíněné schéma je velmi zjednodušující a že např. v životním způsobu je skryta celá řada významných okolností, např. kouření, obezita, sedavý způsob života, stres, výživa, alkohol a drogy. Nespornou důležitost má politická a ekonomická situace (bylo by možné ji zařadit do životního prostředí), která do značné míry předznamenává možnost skutečné volby občanů, např. v oblasti pitné vody, výživy, bydlení, vzdělání apod. Další významnou okolností je kultura, která obsahuje tradice, zvyklosti, hodnoty, historickou zkušenost a řadu dalších faktorů, které ovlivňují zdraví lidí. Nejvýznamnější relativně samostatnou determinantou zdraví je kouření. Jeho nebezpečí roste, a to pokud jde o nárůst kouření mládeže a zejména děvčat. Zdravotní péče 10%

7 Vývoj oboru hygiena u nás
V systému lékařských věd preventivním oborem 1897 – hygiena na UK (v německé části jižv 1884) Max von Pettenkofer – zakladatel tradiční německé školy, zavedl pískovou filtraci vody Prof. Teissinger – pracovní lékařství, biologické expoziční testy (1/2 30. let), biomarkery expozice k přírodním toxikantům. John Snow – zakladatel epidemiologie, lékař, Londýn (přenos cholery v Londýně v ½ 19. stol.) 1952 – zákon č. 4 o hygienické službě Vznik KHS a OHS 1953 – rozdělení pražské lékařské fakulty na 3 větve, vyčlenění LFH na Vinohradech 1966 – zákon o péči o zdraví lidu (č. 20/1966 Sb.) 80. léta – maxi struktura hygienické služby

8 Vývoj oboru hygiena u nás
Současnost: Zákon č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví Orgány ochrany veřejného zdraví: MZ, krajské hygienické stanice, MO, MV 2003: transformace HS, rozdělení na úřady (orgány ochrany veřejného zdraví = KHS) a zdravotní ústavy Provádí státní zdravotní dozor Programy prevence nemocí a podpory zdraví – prevence infekčních nemocí (očkovací programy, poradny prevence AIDS aj), prevence neinfekčních nemocí. Sledují ukazatele zdravotního stavu obyvatel Poskytují poradenskou službu Výchova k podpoře a ochraně veřejného zdraví

9 Krajské hygienické stanice a zdravotní ústavy
KHS (odbory): správní úřady orgnů ochrany veřejného zdraví. Vykonávají státní zdravotní dozor nad dodržováním platné legislativy. hygiena obecná a komunální hygiena výživy a předmětů běžného užívání hygiena práce hygiena dětí a mladistvých epidemiologie Zdravotní ústavy – zřízeny MZ, laboratorní činnost (měří složky životního a pracovního prostředí, výrobky, vyšetřují biologický materiál a biologické expoziční testy aj.), poradenské služby, zdravotnická péče. Státní zdravotní ústav – metodická a referenční činnost, monitorování a výzkum , postgraduální výchova, mezinárodní spolupráce aj.

10 Krajské hygienické stanice - výstupy
Aktuální informace (chřipka, methanol, rekreační vody…) Hodnotí zdravotní rizika, stanovuje či prosazuje jejich odstranění či zmírnění Statistika, GIS výstupy

11 Státní zdravotní dozor
Preventivní charakter, přístup do všech provozů, staveb aj., Kontrola plnění legislativy Pozastavuje výkon činnosti Prověřují znalosti osob (epidemiologicky závažná činnost) Zakazují či omezují používání nejakostní pitné vody Nařizují větší četnosti kontroly vody v koupalištích Zakazují používání vody v koupalištích Zakazují provoz pískoviště Stanovjí podmínky konání škol v přírodě Odejímají povolení k provozu Pozastavují provoz (zdroje hluku, vibrací, záření..) Pozastavují použití látek Ukládá určení a měření faktorů ŽP Ukládá zpracování hodnocení zdravotního rizika Nařizuje likvidaci nebo znehodnocení pokrmů Nařizují lékařské prohlídky, mimořádné preventivní prohlídky Ukládají pokuty

12 Nástroje ochrany a podpory zdraví
Represivní (zákazy a nařízení): zákony, vyhlášky, limitní hodnoty (NPK – nejvyšší přípustná koncentrace, PEL – přípustný expoziční limit apod.) Doporučující (poradenské): Životní styl, nutriční zvyklosti, chování ve znečištěném prostředí, podpora kojení, pohybová aktivita, podpora nekuřáctví jako preferovaný životní styl Komunikace o riziku – vysvětlení proč a v jaké míře (např. o omezení)

13 Přístupy k ochraně a podpoře zdraví
Prevence: Primární – prevence vývinu rizikových faktorů Sekundární – aktivní vyhledávání příznaků nemoci Terciální – opatření u nemocného WHO: Health for all (HFO) 21 (1998) Výzva ke společnému řešení problémů souvisejících s ochranou a podporou zdraví (zdravý způsob života, péče o ŽP, příměřená péče o zdraví) ČR:Národní program zdraví (1991), Zdraví 21 Chronické neinfekční choroby hromadného výskytu (civilizační nemoci), nemoci srdce a cév a zhoubné nádory

14 Aplikace Zdraví 21 v ČR 3 základní hodnoty:
1 Zdraví je základní lidské právo 2 Rovnost a solidarita v otázkách zdraví 3 Aktivní přístup jednotlivce, skupiny, státu Zlepšit ukazatele zdravotního stavu obyvatelstva, především snížení úmrtnosti na nemoci oběhové soustavy, nádory, úrazy Snížit výskyt závažných onemocnění a faktorů, které je ovlivňují – především závažná rizika životního stylu Zavedení účinné prevence nemocí, jejich včasnou a racionální léčbu

15 Zdraví pro všechny v 21. století
CÍL 10: ZDRAVÉ A BEZPEČNÉ ŽIVOTNÍ PROSTŘEDÍ DO ROKU 2015 ZAJISTIT BEZPEČNĚJŠÍ ŽIVOTNÍ PROSTŘEDÍ, V NĚMŽ VÝSKYT ZDRAVÍ NEBEZPEČNÝCH LÁTEK (faktorů) NEBUDE PŘESAHOVAT MEZINÁRODNĚ SCHVÁLENÉ NORMY

16 CÍL 13 - ZDRAVÉ MÍSTNÍ ŽIVOTNÍ PODMÍNKY
DO ROKU 2015 BY OBYVATELÉ MĚLI MÍT VÍCE PŘÍLEŽITOSTÍ ŽÍT VE ZDRAVÝCH SOCIÁLNÍCH I EKONOMICKÝCH ŽIVOTNÍCH PODMÍNKÁCH DOMA, VE ŠKOLE, NA PRACOVIŠTI I V MÍSTNÍM SPOLEČENSTVÍ Zlepšit bezpečnost a kvalitu domácího prostředí jak rozvojem schopností jednotlivců i rodin chránit a zlepšovat své zdraví, tak snížením vlivu zdravotních rizikových faktorů existujících v domácnostech Bydlení – stavební materiály, hluk, mikroklima, osvětlení Pracoviště – bezpečnější a zdravější pracovní prostředí Prevence úrazů, minimalizace stresu, kultura životního stylu Programy „Zdravá škola“, „Zdravá města“, „Zdravý podnik“, programy zaměřené na podporu zdraví a podporu zdravotně postižených v ČR, i aktivity v příslušných částech Akčního plánu zdraví a životního prostředí.

17 Ochrana a podpora zdraví budoucí vývoj (?)
Lepší (a levnější) je nemocem předcházet než je léčit SALUTOGENEZE místo PATOGENEZE Salutogeneze jako pojem se poprvé oficiálně objevil pravděpodobně v roce 1987 v knize profesora Aarona Antonovského: Unraveling the Mystery of Health. Pojem salutogeneze se ve svém základu skládá ze dvou slov: salus = zdraví, blaho a genesis = vznik, vývoj, původ. Obecně řečeno: salutogenezí se rozumí nauka o původu a zrodu zdraví, o jeho posilování a podpoře. Patogeneze (latinsky pathogenesis) je nauka o mechanismech vzniku nemoci. Zabývá se tím, jak etiologické agens (patogen) vniká do organismu, kde se lokalizuje a co narušuje či způsobuje. Sleduje vznik, průběh a zakončení nemoci. Pochopení mechanismů nemoci je důležité při volbě správné terapie.

18 Prostředí a zdraví Zdravotní aspekty životního prostředí spadají do náplně práce hygienické služby Udržovat a upravovat životní prostředí tak, aby neohrožovalo zdravotní stav populace, populačních skupin, jedince. Prostředí: Přírodní složky (ovzduší, voda, půda, flora, fauna) Složky tvořené člověkem (stavby, budovy, doprava, výrobní zařízení) Složky sociální (vzájemné vztahy lidí v daných podmínkách prostředí)

19 Zdraví a životní prostředí Kvalita životního prostředí významně ovlivňuje zdraví člověka a celé populace. Podle odhadu Světové zdravotnické organizace způsobuje znečištění životního prostředí v Evropském regionu až 19% onemocnění. Pouze v důsledku znečištění ovzduší polétavým prachem v Evropě zemře předčasně asi 280 tisíc lidí. Nejvýznamnějšími zdravotními důsledky expozice znečištěnému životnímu prostředí jsou Pomocí cílených opatření je možné rizika ze životního prostředí snižovat a tak zmírnit či vyloučit zdravotní dopady. respirační a gastrointestinální onemocnění alergie kardiovaskulární a metabolická onemocnění vývojové a reprodukční poruchy nádorová onemocnění

20 Hodnocení zdravotních rizik
Upřesnění vztahu faktor s nežádoucím účinkem – člověk (v minulosti, současnosti i budoucnosti) Vztahy vyjádřeny kvantitativně i kvalitativně Výstupy nezbytné pro řízení rizik (rozhodnutí, povolení, zákaz, doplnění apod.) Hodnocení zdravotních rizik: Určení nebezpečných vlastností látky či faktoru Určení vztahu dávka – efekt Odhad expozice Charakteristika rizika

21 Řízení zdravotních rizik:
Politické, legislativní, ekonomické Stanovení limitních hodnot, komunikace s veřejností o rizicích, vnímání rizik EIA (Environmental Impact Assesment) HIA (Health Impact Assesment) SIA (Social Impact Assesment)

22 Centrum zdraví a životního prostředí SZÚ
Centrum se zabývá otázkami vlivu životního prostředí na zdraví člověka. Soustavné sledování a vyhodnocování nových poznatků z oboru hygieny vody (pitné, balené, rekreační) půdy, odpadů a ovzduší (vnitřní a venkovní); formulace a odborné zdůvodnění nových požadavků na jejich kvalitu a na hodnocení zdravotní závažnosti látek za použití postupů hodnocení zdravotních rizik, včetně legislativních návrhů. Centrum spolupracuje na zajištění Systému monitorování zdraví obyvatel ve vztahu k životnímu prostředí. Zprávy a výstupy Pylový monitoring Monitoring zdraví a životního prostředí Kvalita vnitřního prostředí Ovzduší a zdraví

23 Monitoring zdraví a životního prostředí
Systém monitorování zahrnuje systematický sběr údajů o znečištění životního prostředí a o zdravotním stavu české populace. Tyto údaje slouží k odhadu, jak vysoká je expozice škodlivým látkám ze všech přímých expozičních cest, a jak závažné dopady na zdraví populace jsou či mohou být způsobeny.  Systém poskytuje základní informace pro řízení a kontrolu zdravotních rizik. Slouží také k informování odborné i širší veřejnosti.

24 Monitoring zdraví a životního prostředí
Systém monitorování je realizován ve vybraných lokalitách ČR. Souhrn výsledků monitorování, hodnocení trendů znečištění, expozic, dopadů na zdraví a zdravotních rizik je každoročně publikován v Souhrnné zprávě:

25 Systém monitorování zdravotního stavu obyvatelstva ve vztahu k životnímu prostředí (MZSO)

26 Studie zdravotního stavu populace
Sledování zdravotního stavu populace je nezbytným podkladem pro plánování, řízení a hodnocení zdravotní péče a zdravotních politik státu včetně stanovení jejich priorit. Monitorování zdravotního stavu = základ pro praktická opatření, preventivní aktivity a výchovu obyvatelstva ke zdraví. Zdravotnická statistika - informace z rutinně a povinně sbíraných dat – nevýhoda: omezená možnost identifikace a hodnocení příčin vzniku sledovaných zdravotních problémů. Možné poznání příčin a podmínek poruch zdraví, identifikovat rizikové faktory, prokázat jejich roli ve vzniku a rozvoji nemoci, navrhnout a ověřit preventivní opatření, identifikovat rizikové skupiny – epidemiologické studie/výběrové šetření zdravotního stavu.  

27 Biomarkery Biomarkery expozice- průkaz chem. Látky nebo metabolitu v tělních tekutinách a tkáních. Rutinně biologické expoziční testy (BET) Biomarkery účinku – měřitelné alterace související s onemocněním (zdravotní účinky) . Specifické i nespecifické (změny enzymových aktivit, fysiologické dysfunkce, biochemické změny…) Biomarkery vnímavosti – indikátory dědičných nebo získaných omezení schopnosti organismu vyrovnat se s expozicí (etnické rozdíly, rodinná zátěž, pohlaví, věk,...)

28 Definice MZSO Ucelený a otevřený systém kontinuálního sběru, zpracování a hodnocení informací o zátěži a poškozování zdraví ve vztahu k znečištění prostředí prováděný ve vybraných lokalitách v rámci České republiky. Zaměření na města, městskou populaci. Zahájení v roce 1993, rutinní chod od 1994

29 Legislativní zakotvení MZSO
Ustaven vládním usnesením č. 369 ze dne MZSO obsažen v zákoně o ochraně veřejného zdraví (č. 258/2000 Sb.). Je jednou z priorit Akčního plánu zdraví a životního prostředí ČR, schváleného usnesením vlády č. 810/1998 Sb., i programu Zdraví 21. Po změně struktury hygienické služby (od ) měly oba subjekty (KHS i ZÚ) monitoring v náplni činnosti (i když role KHS se postupně snižovala). V posledních letech klesá i podíl ZÚ a stoupá podíl SZÚ.

30 Jak MZSO funguje? Hygienickou službou a dalšími spolupracujícími organizacemi jsou odebírány vzorky nebo je prováděno měření podle daných harmonogramů. Laboratoře provádějící analýzy jsou akreditovány nebo autorizovány, dodržují se postupy zajištění kvality výsledků (QA/QC).

31 Jak MZSO funguje? Pomocí dotazníkových šetření jsou sbírány údaje o zdravotním stavu obyvatel. Údaje o výskytu vybraných onemocnění jsou poskytovány spolupracujícími praktickými a dětskými lékaři.

32 Co sledujeme v MZSO? Stav životního prostředí Zdravotní dopady
Koncentrace znečišťujících látek ve venkovním a ve vnitřním ovzduší Koncentrace znečišťujících látek v pitné vodě na kohoutku u spotřebitele Koncentrace chemických látek v celém spotřebním koši potravin, mikrobiologická kontaminace potravin Koncentrace toxických látek v povrchové vrstvě půdy na dětských hracích plochách Hladiny hluku ve vybraných lokalitách měst Akutní onemocnění dýchacích cest Alergie a astma u dětí Onemocnění s možným přenosem vodou Alimentární infekční onemocnění a otravy Zvýšené hladiny toxických látek u dětí potenciálně spojené s nezáměrnou konzumací půdy Míra obtěžování hlukem, problémy se spánkem a usínáním

33 Co sledujeme v MZSO? Expozice karcinogenům Stav pracovního prostředí
Zdravotní dopady Expozice chemickým látkám a faktorům v pracovním prostředí Expozice karcinogenům Výskyt nemocí z povolání Výskyt nádorových onemocnění a porovnání s běžnou populací

34 Cíle MZSO (1) Zabezpečit kvalitní informace pro rozhodování státní správy a samosprávy:  v oblasti zdravotní politiky,  v oblasti hodnocení, řízení a kontroly zdravotních rizik,  v oblasti ochrany životního prostředí a zdraví. Vytvářet podklady:  k legislativním opatřením,  pro stanovování a změnu limitů kontaminantů prostředí Sledovat dlouhodobé časové trendy vybraných ukazatelů kvality prostředí a zdravotního stavu populace

35 Cíle MZSO (2) Zjišťovat obsah zdraví škodlivých látek v různých cestách expozice člověka - ve venkovním i vnitřním ovzduší, v pitné vodě na kohoutku nebo ve spotřebním koši potravin. Hodnotit sezónní výkyvy i dlouhodobý vývoj. Odhadovat, jak velkému množství zdraví škodlivých látek jsme vystaveni při dýchání venku, doma či ve škole, při pití vody z vodovodu nebo konzumaci jídla.

36 Cíle MZSO (3) Měřit obsah škodlivých látek v tělesných tekutinách a zjišťovat tak celkovou expozici české populace ze všech expozičních cest. Hodnotit závažnost zjištěných expozic z hlediska možného akutního i chronického ovlivnění zdraví. Sledovat výskyt onemocnění prokazatelně souvisejících s kvalitou životního prostředí, jako jsou onemocnění dýchacích cest nebo alergie.

37 Cíle MZSO (4) Porovnávat zjištěné poznatky o expozici, zdravotních rizicích a zdravotním stavu v České republice s ostatními zeměmi EU. Zpracovávat komplexní informace důležité pro zvolení priorit při řízení zdravotních rizik. Slouží též ke kontrole efektivnosti přijatých politik a akčních programů. Jsou rovněž určeny všem občanům, kteří se zajímají o aktivní ochranu svého zdraví.

38 Současný stav MZSO Zahrnuje 8 subsystémů (viz dále)
Od roku 1994 pravidelně vydávány roční odborné zprávy (za subsystémy) roční souhrnné zprávy výsledky presentovány na webových stránkách SZÚ ( Prezentace výsledků na odborných konferencích „Zdraví a životní prostředí“

39 Systém monitorování probíhá v osmi subsystémech (projektech):
zdravotní důsledky a rizika znečištěného ovzduší zdravotní důsledky a rizika znečištěné pitné vody zdravotní důsledky a rušivé účinky hluku zdravotní důsledky zátěže lidského organismu chemickými látkami z potravinových řetězců, dietární expozice zdravotní důsledky expozice lidského organismu toxickým látkám ze zevního prostředí, biologický monitoring zdravotní stav a vybrané ukazatele demografické a zdravotní statistiky zdravotní rizika pracovních podmínek a jejich důsledky zdravotní rizika kontaminace půdy městských aglomerací

40 Účastníci (místa řešení) MZSO podle jednotlivých subsystémů v roce 2010

41 Význam MZSO (1) Systém poskytuje informace pro potřeby řízení a kontroly zdravotních rizik. Údaje slouží jako podklad pro prioritizaci cílů v rámci tvorby legislativy a politik, i jako zdroj indikátorů  účinnosti již implementovaných politik, strategií a akčních programů týkajících se ochrany veřejného zdraví a životního prostředí. Výsledky jsou základním kamenem při vytváření časových řad o zátěži populace ČR z poškozeného životního prostředí a dopadech na její zdravotní stav. Informace jsou využívány i na nižší než národní úrovni při tvorbě regionálních plánů rozvoje, zdravotních politik a preventivních programů.

42 Význam MZSO (2) Výsledky slouží jako srovnávací údaje o úrovni „běžného pozadí“ při posuzování zdravotních dopadů plánovaných technologií, staveb, strategií rozvoje, anebo při řešení lokálních problémů. Poskytuje referenční hodnoty obsahu sledovaných chemických látek v organismu pro českou populaci potřebné k posuzování vývoje celkové zátěže české populace ze životního prostředí a k porovnání se situací v ostatních zemích EU. Je zdrojem informací pro ostatní země o zdravotní zátěži a riziku v důsledku znečištění životního prostředí v ČR. Tvoří základ informačního systému zdraví a životního prostředí v ČR.

43 MZSO v mezinárodním kontextu (1)
Údaje dietárního monitoringu na základě celkové spotřeby potravin jsou v evropském měřítku výjimečné, zkušenosti s realizací v ČR byly předávány ostatním státům EU. Monitoring je zapojen do projektu koordinace biomonitoringu ve státech EU, který byl koncipován na základě evropského Akčního plánu zdraví a životního prostředí. V rámci 7. výzkumného rámcového programu tak vzniká aktivita, jejímž cílem je vytvořit širokou harmonizovanou síť biologického monitorování v Evropě. Výsledky obsahu POPs v dietě a v mateřském mléku jsou jedním z důležitých podkladů pro kontrolu plnění Stockholmské konvence, resp. jsou součástí zpráv o plnění úkolů Národního implementačního plánu Stockholmské konvence.

44 MZSO v mezinárodním kontextu (2)
Monitoring jakosti pitné vody je součástí plnění ustanovení mezinárodního Protokolu o vodě a zdraví, jehož hlavním cílem je podpořit ochranu zdraví prostřednictvím zlepšeného hospodaření s vodou, včetně ochrany jakosti a množství vody, a potlačování infekčních i jiných onemocnění souvisejících s vodou. Pravidelně je z dat monitoringu pitné vody připravována zpráva pro Evropskou komisi na základě požadavku směrnice Rady 98/83/ES, jejíž informace jsou pak součástí zprávy o jakosti pitné vody v celém společenství.

45 MZSO v mezinárodním kontextu (3)
Registr Nemocí z povolání přispívá od roku 2003 do evropské databáze Evropské Unie o nemocech z povolání EUROSTAT/EODS (European Occupational Diseases Statistics). Byl tak harmonizován systém sběru dat o nemocech z povolání se systémem zavedeným v EU. Údaje z monitorování zdravotních rizik ze životního prostředí jsou zdrojem dat poskytovaných za ČR do evropského Informačního systému zdraví a životního prostředí, koordinovaného Světovou zdravotnickou organizací.

46 Děkuji za pozornost