Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Neurotické poruchy. Úzkost a strach Úzkost a strach patří k běžným emocím. Úzkost a strach patří k běžným emocím. Úzkost je nepříjemný emoční stav, jehož.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Neurotické poruchy. Úzkost a strach Úzkost a strach patří k běžným emocím. Úzkost a strach patří k běžným emocím. Úzkost je nepříjemný emoční stav, jehož."— Transkript prezentace:

1 Neurotické poruchy

2 Úzkost a strach Úzkost a strach patří k běžným emocím. Úzkost a strach patří k běžným emocím. Úzkost je nepříjemný emoční stav, jehož příčinu nelze přesněji definovat. Je často doprovázena vegetativními příznaky, které mohou vést po delší době k únavě nebo vyčerpání. Úzkost je nepříjemný emoční stav, jehož příčinu nelze přesněji definovat. Je často doprovázena vegetativními příznaky, které mohou vést po delší době k únavě nebo vyčerpání. Strach lze definovat jako emoční a fyziologickou odpověď na rozpoznatelné nebezpečí a trvá pouze po dobu jeho existence Strach lze definovat jako emoční a fyziologickou odpověď na rozpoznatelné nebezpečí a trvá pouze po dobu jeho existence Spontánní úzkost – rozvíjí se nečekaně; při velké intenzitě spontánní panika Spontánní úzkost – rozvíjí se nečekaně; při velké intenzitě spontánní panika Situační nebo fobická úzkost – vyskytuje se za určitých okolností a je možné její vznik předvídat; při velké intenzitě situační nebo fobická panika Situační nebo fobická úzkost – vyskytuje se za určitých okolností a je možné její vznik předvídat; při velké intenzitě situační nebo fobická panika Anticipační úzkost nebo anticipační panika – rozvíjí se při pouhé myšlence na určitou situaci Anticipační úzkost nebo anticipační panika – rozvíjí se při pouhé myšlence na určitou situaci

3 Orientačn í screening ú zkostných poruch C í t í te se na kraji svých sil, vyčerpaný? C í t í te se na kraji svých sil, vyčerpaný? Děl á te si hodně starost í ? Děl á te si hodně starost í ? Jste podr á žděný? Jste podr á žděný? M á te probl é my se uvolnit? M á te probl é my se uvolnit? Sp í te š patně? Sp í te š patně? M á te bolesti hlavy nebo za krkem? M á te bolesti hlavy nebo za krkem? M á te: třesy, chvěn í, z á vratě, pocen í, čast é nucen í na moč nebo stolici? M á te: třesy, chvěn í, z á vratě, pocen í, čast é nucen í na moč nebo stolici? Děl á te si starosti o sv é zdrav í ? Děl á te si starosti o sv é zdrav í ? Us í n á te š patně? Us í n á te š patně? >2 pozitivní odpovědi = 50% pravděpodobnost přítomnosti úzkostné poruchy Rapaport et al., 2002

4 psychózy úzkost normální abnormální adekvátní reakce na stres ochranný význam adaptivní posiluje zvládací mechanismy toxický původ ovlivnění návykovými látkami abstinenční stavy organický původ somatické choroby Úzkostné poruchy adekvátní reakce na příliš silný stres neadekvátní reakce na stres příliš silná příliš dlouhá specifická maladaptivní vyčerpává zvládací mechanismy poruchy osobnosti Úzkostné poruchy

5 Klasifikace úzkostných a nutkavých poruch (MKN-10) F40 Fobické úzkostné poruchy F40 Fobické úzkostné poruchy –F40.0 Agorafobie  F bez panické poruchy  F s panickou poruchou –F40.1 Sociální fobie –F40.2 Specifické (izolované) fobie –F40.8 Jiné fobické úzkostné poruchy –F40.9 Fobická úzkostná porucha nespecifikovaná F41 Jiné úzkostné poruchy F41 Jiné úzkostné poruchy –F41.0 Panická porucha (epizodická paroxyzmální úzkost) –F41.1 Generalizovaná úzkostná porucha –F41.2 Smíšená úzkostně-depresivní porucha –F41.3 Jiné smíšené úzkostné poruchy –F41.8 Jiné specifikované úzkostné poruchy –F41.9 Úzkostná porucha nespecifikovaná F42 Obsedantně kompulzivní porucha F42 Obsedantně kompulzivní porucha –F42.0 Převážně obsedantní myšlenky nebo ruminace –F42.1 Převážně nutkavé akty (kompulzivní rituály) –F42.2 Smíšené obsedantní myšlení a jednání –F42.8 Jiné obsedantně kompulzivní poruchy –F42.9 Obsedantně kompulzivní porucha nespecifikovaná

6 F40.0 Agorafobie Specifická situace Fobická úzkost Anticipační úzkost Vazba na specifické situace, které je těžké opustit, není-li nablízku lékařská pomoc Vyhýbavé chování Psychické příznaky: Úzkost, nedefinovatelný strach Strach z opuštění domova, jízda dopravními prostředky Strach z omdlení Strach z úmrtí Tělesné příznaky: Povšechné vegetativní příznaky Zrudnutí, třes Strach ze zvracení Nucení na moč nebo stolici §Cítíte úzkosti na místech, ze kterých je nesnadno uniknout nebo není nablízku pomoc, jako jsou tlačenice, cestování metrem, autobuse, chůze po mostě nebo jste mimo domov? §Vyhýbáte se těmto situacím?

7 F40.0 Agorafobie agorafobie – abnormní obavy nejen z velkých, ale i uzavřených prostor (dříve klaustrofobie) agorafobie – abnormní obavy nejen z velkých, ale i uzavřených prostor (dříve klaustrofobie) snaha vyhnout se specifickým místům a situacím = vyhýbavé chování snaha vyhnout se specifickým místům a situacím = vyhýbavé chování příznaky vegetativní aktivace příznaky vegetativní aktivace příznaky vztahující se k ke hrudi nebo břichu příznaky vztahující se k ke hrudi nebo břichu příznaky vztahující se k duševnímu stavu příznaky vztahující se k duševnímu stavu všeobecné příznaky všeobecné příznaky léčba farmakologická: léčba farmakologická: –antidepresiva –anxiolytika (pozor na toleranci a závislost) léčba psychoterapeutická léčba psychoterapeutická –kognitivně-behaviorální terapie (KBT)

8 F40.1 Sociální fobie Vazba na specifickou situaci Vyhýbavé chování Psychické p ř íznaky: Strach ze se zesměšnění, ztrapnění, kritiky Stach z odmítnutí Vyhýbání se sociálně stresujícím situacím (střed pozornosti, kontakt s opačným pohlavím, jídlo na veřejnosti) Narušení běžných společenských a pracovních aktivit T ě lesné p ř íznaky: Povšechné vegetativní příznaky Zrudnutí, třes Strach ze zvracení Nucení na moč nebo stolici §Máte potíže mluvit s cizími lidmi, stýkat se s vrstevníky? §Cítíte se být společensky izolovaní? §Máte strach z odmítnutí a zesměšnění? Fobická úzkost Anticipační úzkost Sociální stres

9 F40.1 Sociální fobie sociální fobie – strach z kontaktu s jinými lidmi sociální fobie – strach z kontaktu s jinými lidmi vyhýbavé chování vyhýbavé chování v obávané situaci se často rozvinou tělesné příznaky úzkosti v obávané situaci se často rozvinou tělesné příznaky úzkosti léčba psychoterapeutická léčba psychoterapeutická –kognitivně-behaviorální terapie (KBT) léčba farmakologická: léčba farmakologická: –antidepresiva –benzodiazepiny –  -blokátory

10 F40.2 Specifické (izolované) fobie specifické fobie - ohraničené obavy ze specifických objektů, situací nebo činností specifické fobie - ohraničené obavy ze specifických objektů, situací nebo činnostíRozdělení: 1.strach ze zvířat 2.situační fobie 3.fobie z poranění léčba psychoterapeutická léčba psychoterapeutická –kognitivně-behaviorální terapie (KBT)

11 Fobie Agorafobie Agorafobie –strach z prostranství Akrofobie Akrofobie –strach z výšek Androfobie Androfobie –strach z mužů Arachnofobie Arachnofobie –strach z pavouků Bacilofobie Bacilofobie –strach z bacilů Dipsofobie Dipsofobie –strach z napití Dysmorfofobie Dysmorfofobie –strach ze znetvoření Ereutofobie Ereutofobie –strach z červenání Fobofobie Fobofobie –strach ze strachu Gynefobie Gynefobie –strach z žen Hypnofobie Hypnofobie –strach ze spánku, z usnutí Klaustrofobie Klaustrofobie – strach z uzavřených prostor Kancerofobie Kancerofobie –strach z rakoviny Nosofobie Nosofobie –strach z nemoci Mysofobie Mysofobie –strach ze špíny, z ušpinění Tanatofobie Tanatofobie –strach ze smrti Zoofobie Zoofobie –strach ze zvířat Xenofobie Xenofobie –strach z cizinců

12 Fobie - PST - - racionální PST - - empatický přístup a náhledová terapie - - hypnóza – série hypnotických sezení se sugescemi indiferentního postoje ke zdroji fobie, sugesce pocitu klidu a bezpečí - - obdobně nácvik relaxace a autogenní trénink – autosugesce „při vystoupení jsem klidný a jistý“ (u trémy) - - KBT – zde nejúčinnější forma PST Kognitivními prvky PST jsou: edukace (výklad vzniku poruchy), kognitivní rekonstrukce (odhalení automatických myšlenek, doprovodných emocí, chování tělesných reakcí a jejich důsledků), postupná expozice obávaným situacím. Systematická desenzibilizace, nácvik se provádí v představách, provádí se pomalé stupňování zátěže náročnějšími úkoly (při agorafobii např. vyřídit pochůzky po městě apod.)

13 F41.0 Panická porucha Panická ataka Anticipační úzkost Ohraničená epizoda strachu Začíná náhle Vrcholí během minut Trvá několik minut Psychické příznaky: Úzkost, nedefinovatelný strach. Strach z omdlení. Pocity neskutečnosti okolního světa nebo odcizení vlastního těla. Strach ze ztráty kontroly nad sebou Strach z náhlého propuknutí závažné tělesné choroby (infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, epilepsie…). Strach z náhlého úmrtí. Tělesné příznaky: Bušení srdce, palpitace Bolesti na hrudi Pocity dušnosti vedoucí ke zrychlenému povrchnímu dýchání. Nadměrné pocení, polévání horka a chladu po těle Suchost v ústech, nevolnost, nutkání na stolici či na močení, průjem, bolesti břicha Mravenčení prstů rukou, předloktí, chodidel, kolem úst, křeče Chvění nebo třes končetin nebo celého těla Točení hlavy, pocit nejisté rovnováhy, pocity na omdlení, mdloby

14 F41.0 Panická porucha panická porucha - náhle vznikající a nepředvídatelné, periodicky se opakující záchvaty masivní úzkosti, které nejsou omezeny na žádnou specifickou situaci nebo souhrn okolností panická porucha - náhle vznikající a nepředvídatelné, periodicky se opakující záchvaty masivní úzkosti, které nejsou omezeny na žádnou specifickou situaci nebo souhrn okolností trvání ataky: obvykle 5-20 min. (i déle) trvání ataky: obvykle 5-20 min. (i déle) léčba psychoterapeutická léčba psychoterapeutická –psychodynamické postupy –kognitivně-behaviorální terapie (KBT) léčba farmakologická: léčba farmakologická: –anxiolytika (tolerance a závislost na nich) –antidepresiva (vhodnější pro dlouhodobou léčbu) –

15 F41.1 Generalizovaná úzkostná porucha „Volně plynoucí“ úzkost Všeobecná a trvalá úzkost Intenzita není maximální ani minimální Psychické příznaky: Obavnost Strach z budoucího neštěstí Trvalá podrážděnost Pocity psychického vyčerpání Potíže s koncentrací Tělesné příznaky: Trvalé napětí Tenze, neschopnost uvolnit se Palpitace Suchost v ústech Pocity závratí §Nemůžete se uvolnit? §Děláte si starostmi s věcmi, které váš dříve netrápily? §Máte strach, že se stane něco špatného vám nebo vašim blízkým, i když jste si vědom, že nic bezprostředně nehrozí?

16 F41.1 Generalizovaná úzkostná porucha generalizovaná úzkostná porucha (GAD) – zahrnuje výraznou a chronickou úzkostnou symptomatologii, trvající alespoň 6 měsíců, při nepřítomnosti panických atak generalizovaná úzkostná porucha (GAD) – zahrnuje výraznou a chronickou úzkostnou symptomatologii, trvající alespoň 6 měsíců, při nepřítomnosti panických atak 5-9% populace (ženy 2krát častěji) 5-9% populace (ženy 2krát častěji) vysoká komorbidita s jinými duševními poruchami (deprese, jiné úzkostné poruchy) vysoká komorbidita s jinými duševními poruchami (deprese, jiné úzkostné poruchy) léčba farmakologická: léčba farmakologická: –anxiolytika (tolerance a závislost na nich) –antidepresiva –antihistaminika léčba psychoterapeutická léčba psychoterapeutická –psychodynamické postupy –kognitivně-behaviorální terapie (KBT)

17 Úzkostné poruchy - PST - - racionální PST – výklad mechanismu úzkostných stavů, pátrání po příčinách, spouštěcích úzkostných reakcí a účelu těchto reakcí - - empatický přístup a náhledová terapie se používá ve stejném smyslu jako u neurastenie - - hypnóza pomůže symptomatickými sugescemi snížit intenzitu úzkosti nebo ji zcela odstranit - - nácvik relaxace a autogenní trénink může pomoci snížit pohotovost k záchvatům a snížení chronické úzkostné tenze - KBT – systematická desenzibilizace, trénink kontroly obav, zvládání úzkosti a tělesných příznaků, nácvik systematického řešení problémů. Dále nácvik relaxace zejména v situacích navozujících úzkost, nácvik sebeprosazení.

18 Rozdíly mezi GAD a panickou poruchou Rozdíly mezi GAD a panickou poruchou Panická porucha GAD etiopatogeneza větší genetická zátěž výraznější psychosociální vlivy začátek poruchy konec 3. decenia začátek 3. decenia symptomatika vegetativní hyperaktivita vzrušivost, zvýšená bdělost kognitivní charakteristika katastrofická interpretace tělesných prožitků nadměrné starosti o běžné životní události somatická komorbidita hypertensehypotyreosa Noyes et al.,1992

19 Anticipační úzkost Fobie Vyhýbavé chování Obavy a starosti Neklid Psychická tenze Tělesné napětí Tenzní bolesti Fyziologický arousal Ztráta zájmu Apatie Zpomalenost Bezmocnost Ranní pesima Dyskoncentrace Sebeponižování Sebevýčitky Abulie Anhedonie Tenze Únava Dysforie Podrážděnost Citlivost na kritiku ÚZKOSTNÁ PORUCHADEPRESIVNÍ PORUCHA Praško, 2001 F41.2 Smíšená úzkostně depresivní porucha

20 Etiologie úzkostných poruch etiopatogeneze úzkostných poruch: komplex faktorů biologických, psychosociálních a behaviorálně podmíněných etiopatogeneze úzkostných poruch: komplex faktorů biologických, psychosociálních a behaviorálně podmíněných psychoanalytická teorie: příčiny poruch v raném dětství (potlačení sexuálního a agresivního pudu) psychoanalytická teorie: příčiny poruch v raném dětství (potlačení sexuálního a agresivního pudu) etotologický model: zdůrazňuje význam potřeby po pevné vazbě s blízkou osobou etotologický model: zdůrazňuje význam potřeby po pevné vazbě s blízkou osobou behaviorální teorie: úzkost je podmíněnou reakcí na některé zevní stimuly behaviorální teorie: úzkost je podmíněnou reakcí na některé zevní stimuly kognitivní teorie: příčinou úzkosti je katastrofická interpretace myšlenek nebo běžných tělesných vjemů kognitivní teorie: příčinou úzkosti je katastrofická interpretace myšlenek nebo běžných tělesných vjemů existenciální teorie: úzkost a strach jsou reakcí na uvědomění si dočasnosti své existence a smrtelnosti existenciální teorie: úzkost a strach jsou reakcí na uvědomění si dočasnosti své existence a smrtelnosti biologické teorie: s rozvojem strachu a úzkosti souvisí řada somatických faktorů biologické teorie: s rozvojem strachu a úzkosti souvisí řada somatických faktorů –úzkost a strach mají zřejmě genetický základ (ale nebyly dosud identifikovány geny odpovídající za dispozici k úzkostným stavům) –masivní hyperaktivita  -adrenergního systému, zvýšená aktivita locus coeruleus –GABA-benzodiazepinová hypotéza (hyposenzitivita tlumivých GABA receptorů)

21 F42 Obsedantně kompulzivní porucha obsedantně-kompulzivní porucha (OCD) obsedantně-kompulzivní porucha (OCD) obsese = vtíravé myšlenky nebo představy, které jedinec pociťuje jako cizí, neodpovídající jeho skutečným zájmům a přáním: obsese = vtíravé myšlenky nebo představy, které jedinec pociťuje jako cizí, neodpovídající jeho skutečným zájmům a přáním: –strach z nákazy –strach, že něco důležitého nebylo uděláno –impulsy k násilnému a agresivnímu chování –starosti o ztrátu něčeho důležitého –nepohoda způsobená asymetrií nebo nepořádkem kompulze = nutkavé jednání kompulze = nutkavé jednání celoživotní prevalence OCD: 2-3% celoživotní prevalence OCD: 2-3% komorbidita: často s depresivní poruchou, také se sociální fobií a jinými úzkostnými poruchami komorbidita: často s depresivní poruchou, také se sociální fobií a jinými úzkostnými poruchami

22 F42 Obsedantně kompulzivní porucha etiopatogeneze - faktory genetické, vývojové, behaviorální a biochemické: etiopatogeneze - faktory genetické, vývojové, behaviorální a biochemické: –zvýšený výskyt OCD u příbuzných prvního stupně (3-7%); konkordance OCD u jednovaječných dvojčat je vyšší než u dvojčat dvojvaječných –psychodynamické hypotézy: význam raného psychosexuálního vývoje –podle teorie učení vzniká OCD mechanismem dvojstupňového učení –z neurotransmiterových systémů má zřejmě největší roli serotonin léčba farmakologická: léčba farmakologická: –antidepresiva ovlivňující serotonergní systém –kombinace s anxiolytiky nebo antipsychotiky léčba psychoterapeutická léčba psychoterapeutická –klinické vedení postiženého a jeho rodiny –kognitivně-behaviorální terapie (KBT)

23 - racionální PST – výklad mechanismu obsese a kompulze, trénink lhostejného postoje k obsesím, trénink odpoutání pozornosti - - empatický přístup a náhledová terapie se rovněž v přístupu neliší od PST jiných neurotických poruch - - hypnóza – sugesce lhostejného postoje, snížení naléhavosti obsesivních myšlenek, obdobně u autogenního tréninku (AT) - autosugesce „nutkavé myšlenky jsou mi lhostejné“ - - KBT – desenzibilizace obsesí, trénink v jednání proti obsesím („záměrné špinění se při obsesi mytí“) OCD - PST

24 Epidemiologie Kessler et al., 1995

25 Komorbidita úzkostných poruch a deprese depresivní porucha depresivní porucha post-traumatická stresová porucha sociální fobie OCD panická porucha GAD Kessler et al, % pacientů s panickou poruchou 8-39% pacientů s GAD 67% pacientů s obsedantně kompulzivní poruchou 48% pacientů s PTSD 34-70% pacientů se sociální fobií

26 Existuje kontinuum mezi depres í a ú zkost í ? 95% depresivn í ch pacientů m á >1 ú zkostný př í znak 95% depresivn í ch pacientů m á >1 ú zkostný př í znak –72% nadměrn é starosti –62% psychick á ú zkost –42% somatick é ú zkost –29% panick é ataky v anamn é ze >65% pacientů s ú zkostnou poruchou m á depresivn í př í znaky >65% pacientů s ú zkostnou poruchou m á depresivn í př í znaky společný genetický z á klad pro GAD a depresivn í poruchu? společný genetický z á klad pro GAD a depresivn í poruchu? Nutt et al., 1997

27 Existuje kontinuum mezi depres í a ú zkost í ? Depresivn í porucha může být konečným výsledkem nel é čených ú zkostných poruch Depresivn í porucha může být konečným výsledkem nel é čených ú zkostných poruch Serotonin zřejmě hraje př í mou nebo neuromodulačn í ú lohu v patogeneze ú zkostných poruch Serotonin zřejmě hraje př í mou nebo neuromodulačn í ú lohu v patogeneze ú zkostných poruch L á tky ovlivňuj í c í metabolismus serotoninu jsou ú činn é např í č celým spektrem ú zkostných poruch L á tky ovlivňuj í c í metabolismus serotoninu jsou ú činn é např í č celým spektrem ú zkostných poruch Nutt et al. 1997

28 Zvl á dac í (coping) reakce PanikaÚzkostDeprese Nepříznivá událost Okamžité ohrožení Budoucí ohrožení Chronický stres Behaviorální reakce Autonomní aktivizace Autonomní aktivizace Únikové chování Únikové chování Boj nebo útěk Boj nebo útěk Analgesie Analgesie Behaviorální inhibice Behaviorální inhibice Anticipační úzkost Anticipační úzkost Oslabení stenických zvládacích mechanismů Oslabení stenických zvládacích mechanismů Výsledný klinický obraz Panická porucha Generalizovaná úzkostná porucha Depresivní porucha Deakin et al. 1998

29 Léčba úzkostných poruch Nel é čen á ú zkostn á porucha z á sadně zhor š uje kvalitu života Nel é čen á ú zkostn á porucha z á sadně zhor š uje kvalitu života Adekv á tn í l é čba ú zkostných poruch antidepresivy ovlivňuje nejen j á drov é př í znaky nemoci, ale i komorbidn í poruchy a celkovou kvalitu života pacientů Adekv á tn í l é čba ú zkostných poruch antidepresivy ovlivňuje nejen j á drov é př í znaky nemoci, ale i komorbidn í poruchy a celkovou kvalitu života pacientů Rapaport et al. 2002

30 Léčba úzkostných poruch % celoživotní prevalence v populaci neléčeno léčeno Kessler et al., 1995

31 Léčba úzkostných poruch Farmakoterapie Farmakoterapie –antidepresiva –anxiolytika - BZD serotoninová antidepresiva - l é ky prvn í volby, ú činn é i na komorbidn í depresi serotoninová antidepresiva - l é ky prvn í volby, ú činn é i na komorbidn í depresi BZD nejsou doporučov á na u pacientů s anamn é zou z á vislost í a deprese BZD nejsou doporučov á na u pacientů s anamn é zou z á vislost í a deprese TCA – starší AD nejsou doporučov á na u pacientů se suicid á ln í pohotovost í, kardi á ln í mi chorobami a s komorbidn í epilepsi í TCA – starší AD nejsou doporučov á na u pacientů se suicid á ln í pohotovost í, kardi á ln í mi chorobami a s komorbidn í epilepsi í Psychoterapie Psychoterapie KBT by měla m í t vět š ina pacientů KBT by měla m í t vět š ina pacientů

32 Neurobiologie Amygdala je součástí limbického systému ústřední uzel pro zpracování reakcí na strach a úzkost její poškození narušuje rozpoznávání ohrožujících podnětů a podmiňování reakce na ohrožení elektrická stimulace vyvolává úzkostné, panice podobné reakce Coplan, 2000

33 Reakce na stres a dissociativní poruchy - klasifikace F43 Reakce na závažný stres a poruchy přizpůsobení F43 Reakce na závažný stres a poruchy přizpůsobení F43.0 Akutní reakce na stres F43.0 Akutní reakce na stres F43.1 Posttraumatická stresová porucha F43.1 Posttraumatická stresová porucha F43.2 Poruchy přizpůsobení F43.2 Poruchy přizpůsobení F43.8 Jiné reakce na závažný stres F43.8 Jiné reakce na závažný stres F43.9 Reakce na závažný stres nespecifikovaná F43.9 Reakce na závažný stres nespecifikovaná F44 Dissociativní (konverzní) poruchy F44 Dissociativní (konverzní) poruchy F44.0 Dissociativní amnézie F44.0 Dissociativní amnézie F44.1 Dissociativní fuga F44.1 Dissociativní fuga F44.2 Dissociativní stupor F44.2 Dissociativní stupor F44.3 Trans a stavy posedlosti F44.3 Trans a stavy posedlosti F44.4 Dissociativní poruchy motoriky F44.4 Dissociativní poruchy motoriky F44.5 Dissociativní křeče F44.5 Dissociativní křeče F44.6 Dissociativní porucha citlivosti a poruchy senzorické F44.6 Dissociativní porucha citlivosti a poruchy senzorické F44.7 Smíšené dissociativní (konverzní) poruchy F44.7 Smíšené dissociativní (konverzní) poruchy F44.8 Jiné dissociativní (konverzní) poruchy F44.8 Jiné dissociativní (konverzní) poruchy F44.9 Dissociativní (konverzní) porucha nespecifikovaná F44.9 Dissociativní (konverzní) porucha nespecifikovaná

34 F43.1 Posttraumatická stresová porucha posttraumatická stresová porucha (PTSD) – vzniká u disponovaných osob jako opožděná reakce na mimořádně intenzivní stresovou událost posttraumatická stresová porucha (PTSD) – vzniká u disponovaných osob jako opožděná reakce na mimořádně intenzivní stresovou událost jedná se o reakci dlouhodobou – rozvíjí se do 6 měsíců od stresující události jedná se o reakci dlouhodobou – rozvíjí se do 6 měsíců od stresující události opakované prožívání katastrofické události; vyhýbání se situacím a místům, ve kterých se zážitek přihodil; pociťování úzkosti; poruchy spánku a koncentrace, nadměrná ostražitost; sklon k úlekovým, panickým či agresivním reakcím; otupělá afektivita a odcizení lidem opakované prožívání katastrofické události; vyhýbání se situacím a místům, ve kterých se zážitek přihodil; pociťování úzkosti; poruchy spánku a koncentrace, nadměrná ostražitost; sklon k úlekovým, panickým či agresivním reakcím; otupělá afektivita a odcizení lidem celoživotní prevalence: 1-9% celoživotní prevalence: 1-9% komorbidita s OCD, agorafobií, panickou poruchou a depresivními stavy komorbidita s OCD, agorafobií, panickou poruchou a depresivními stavy

35 F43.1 Posttraumatická stresová porucha Akutní reakce na trauma Flashback Psychické příznaky: znovuprožívání traumatu ve vzpomínkách a snech vyhýbání se okolnostem, které připomínají trauma narušený spánek podrážděnost a návaly hněvu narušená koncentrace hypervigilita nadměrná úleková reaktivita §Prožil jste v posledních měsících život ohrožující zážitek? §Vrací se vám tyto události ve vzpomínkách? §Nedokážete se uvolnit? §Máte trvalý pocit ohrožení? Život ohrožující trauma

36 F43.1 Posttraumatická stresová porucha etiopatogeneze: etiopatogeneze: –vyvolávající traumatická situace –existují genetické dispozice –neurotransmiterové systémy : noradrenalinový (reguluje vzrušivost CNS), endogenní opiátový systém (souvislost s negativní symptomatologií PTSD), serotoninergní dysfunkce (souvislost s pozitivní symptomatologií PTSD) léčba farmakologická: léčba farmakologická: –antidepresiva –benzodiazepiny léčba psychoterapeutická (hlavně na negativní příznaky): vypracovány specifické postupy v rámci krátké dynamické a kognitivně-behaviorální terapie léčba psychoterapeutická (hlavně na negativní příznaky): vypracovány specifické postupy v rámci krátké dynamické a kognitivně-behaviorální terapie

37 Reakce na závažný stres - PST Akutní stres: nejvhodnější je krizová intervence Akutní stres: nejvhodnější je krizová intervence - PTSD : podpůrná, KBT, empatická a náhledová, hypnóza – nutná rekonstrukce traumatu, abreakce a podpora pacienta a jeho pocitu bezpečí - - empatický přístup a náhledová terapie – terapeut se snaží obejít pacientovo popření události – rekonstrukce, abreakce a katarze, následuje zprostředování náhledu na pacientovo maladaptivní chování a tvorba nových postojů ze zkušenosti v terapeutickém vztahu - - KBT – obdobně jako u OCD (orientace, emoční podpora, abreakce, až poté edukace o poruše, expozice, kognitivní rekonstrukce a relaxace, řešení problému)

38 F44 Dissociativní poruchy dříve – konverzní hysterie dříve – konverzní hysterie existuje jasný časový vztah mezi začátkem příznaků a stresovými událostmi, problémy nebo potřebami existuje jasný časový vztah mezi začátkem příznaků a stresovými událostmi, problémy nebo potřebami dochází k narušení normální integrující funkce vědomí a k reakcím, jako jsou konverze a disociace dochází k narušení normální integrující funkce vědomí a k reakcím, jako jsou konverze a disociace primární zisk – osvobozuje postiženého od úzkosti tím, že udrží skryté konflikty mimo vědomí primární zisk – osvobozuje postiženého od úzkosti tím, že udrží skryté konflikty mimo vědomí sekundární zisk = praktické výhody plynoucí z ovlivňování nebo z manipulací jinými lidmi sekundární zisk = praktické výhody plynoucí z ovlivňování nebo z manipulací jinými lidmi neurobiologie disociace: neurobiologie disociace: –osa hypofýza-nadledvinky –aktivace opioidních mechanismů –vazba na posttraumatickou stresovou poruchu léčba: systematická psychoterapie, často hypnóza; psychofarmaka jen přídatně léčba: systematická psychoterapie, často hypnóza; psychofarmaka jen přídatně

39 F44 Dissociativní poruchy dissociativní amnézie – funkční poruch paměti, týkající se traumatických nebo stres vyvolávajících událostí; vztahuje se na ohraničený časový úsek (minuty až roky) dissociativní amnézie – funkční poruch paměti, týkající se traumatických nebo stres vyvolávajících událostí; vztahuje se na ohraničený časový úsek (minuty až roky) dissociativní fuga – prakticky se jedná o vigilambulantní mrákotný stav (postižený opustí domov, bezúčelně cestuje, nepamatuje si svoji identitu a minulost) – reakce na silný psychosociální stres dissociativní fuga – prakticky se jedná o vigilambulantní mrákotný stav (postižený opustí domov, bezúčelně cestuje, nepamatuje si svoji identitu a minulost) – reakce na silný psychosociální stres dissociativní stupor – útlum psychomotoriky bez somatického vysvětlení dissociativní stupor – útlum psychomotoriky bez somatického vysvětlení dissociativní trans stavy a stavy posedlosti – jako by se postižené osoby zmocnil jiný jedinec, duch, božstvo, „cizí síla“ dissociativní trans stavy a stavy posedlosti – jako by se postižené osoby zmocnil jiný jedinec, duch, božstvo, „cizí síla“ dissociativní poruchy motoriky, dissociativní křeče a poruchy citlivosti a senzorické poruchy – ztráta nebo narušení pohybů končetin, kožního čití, ke ztrátě zraku, sluchu nebo čichu apod. dissociativní poruchy motoriky, dissociativní křeče a poruchy citlivosti a senzorické poruchy – ztráta nebo narušení pohybů končetin, kožního čití, ke ztrátě zraku, sluchu nebo čichu apod. jiné dissociativní poruchy: jiné dissociativní poruchy: –Ganserův syndrom (pseudodemence) – vzácný –mnohočetná porucha osobnosti - v jednom jedinci jakoby existovaly dvě nebo více samostatných osobností

40 Konverzní a disociativní poruchy - PST - racionální PST - objasnění psychogenního mechanismu poruchy, návrh adaptivnějších forem řešení pacientových problémů - - empatický přístup a náhledová terapie se rovněž v přístupu neliší od PST jiných neurotických poruch - - hypnóza - pacienti s konverzní symptomatikou jsou často vysoce hypnabilní, hypnóza je velmi účinná u monotematických konverzních symptomů - -postup: sugesce s přímým příkazem ke zrušení symptomu nebo navození halucinované situace, která vyžaduje uplatnění narušené funkce, následuje upevnění posthypnotickou sugescí a terapeutické zpracování zážitku v bdělém stavu pacienta - - AT - autosugesce zaměřené na symptom, zvýšení psychické odolnosti a racionální sebekontroly - - KBT – tzv funkcionální trénink: narušená funkce se léčí jakoby byla skutečně organicky podmíněná (při konverzním mutismu se pacient učí znovu mluvit)

41 Dissociativní poruchy Raná traumatizace 1. Sexu á ln í zneuž í v á n í v dětstv í 2. Tělesn é zneuž í v á n í v dětstv í 3. Dlouhodob é emočn í odm í t á n í od rodičů 4. Opu š těn í rodiči v dětstv í nebo jin é z á važn é trauma v dětstv í 5. Tělesn é napaden í nebo život ohrožuj í c í z á žitek 5. Tělesn é napaden í nebo život ohrožuj í c í z á žitek 6. Rodinn é klima v dětstv í, kter é dlouhodobě v d í těti vzbuzovalo vztek a kter é potlačovala jeho otevřen é vyjadřov á n í

42 Dissociativní poruchy Spouštěče 1. Nehoda jak é hokoli typu (automobilov á hav á rie, ú raz, pož á r...) 2. Kumulace běžných životn í ch stresorů (finančn í pot í že, vztahový nesoulad, zdravotn í pot í že...) 3. Změna životn í role (sňatek, narozen í d í těte n á stup do pracovn í ho poměru...) 4. N á hl á nemoc nebo chirurgický z á krok 5. Ú mrt í bl í zk é osoby nebo opu š těn í bl í zkou osobou (rozvod, rozchod...) 6. Z á važný vztahový konflikt 7. Z á važn á sexu á ln í ud á lost (menarche, iniciace sexu á ln í aktivity, homosexu á ln í z á žitek, zn á silněn í, incest) 8. Kontakt nebo hroz í c í kontakt s osobou, kter á danou osobu zneuž í vala nebo zn á silnila 9. Tělesn é nebo sexu á ln í zneuž í v á n í a n á sil í ze strany životn í ho partnera 10. Ztr á ta pr á ce, pracovn í stres, konflikty v pr á ci

43 Disociace nepatologická maladaptivní adaptivní v běžném životě při automatických činnostech při snění při nadměrné aktuální traumatizaci neodpovídá aktuálnímu stresu příliš výrazná příliš dlouhá nejasné nebo neadekvátní spouštěče Gabbard, 2001 Dissociativní poruchy

44 Disociacemaladaptivní neodpovídá aktuálnímu stresu příliš výrazná příliš dlouhá nejasné nebo neadekvátní spouštěče produktivní příznaky výpadkové příznaky křeče spasmy algie psychické: amnézie fuga trans tělesné: plegie parézy senzorické: ztráta citlivosti slepota hluchota Gabbard, 2001 Dissociativní poruchy

45 Disociační spektrum Normální disociace Dissociativní amnézie, fuga PTSDKonverzní tělesné příznaky (NES) Dissociativní porucha identity Fragmentace osobnosti (psychóza) Braun, 1989

46 Somatoformní poruchy a jiné neurotické poruchy - klasifikace F45 Somatoformní poruchy F45 Somatoformní poruchy F45.0 Somatizační porucha F45.0 Somatizační porucha F45.1 Nediferencovaná somatizační porucha F45.1 Nediferencovaná somatizační porucha F45.2 Hypochondrická porucha F45.2 Hypochondrická porucha F45.3 Somatoformní vegetativní dysfunkce F45.3 Somatoformní vegetativní dysfunkce F45.4 Přetrvávající somatoformní bolestivá porucha F45.4 Přetrvávající somatoformní bolestivá porucha F45.8 Jiné somatoformní poruchy F45.8 Jiné somatoformní poruchy F45.9 Somatoformní porucha nespecifikovaná F45.9 Somatoformní porucha nespecifikovaná F48 Jiné neurotické poruchy F48 Jiné neurotické poruchy F48.0 Neurastenie F48.0 Neurastenie F48.1 Depersonalizační a derealizační syndrom F48.1 Depersonalizační a derealizační syndrom F48.8 Jiné specifikované neurotické poruchy F48.8 Jiné specifikované neurotické poruchy F48.9 Neurotická porucha nespecifikovaná F48.9 Neurotická porucha nespecifikovaná

47 F45 Somatoformní poruchy u 20-50% pacientů v ordinacích praktických lékařů se nenajde jasná tělesná příčina jejich obtíží u 20-50% pacientů v ordinacích praktických lékařů se nenajde jasná tělesná příčina jejich obtíží somatoformní poruchy: základní projev – somatické stesky, které nelze vysvětlit tělesnou poruchou somatoformní poruchy: základní projev – somatické stesky, které nelze vysvětlit tělesnou poruchou

48 F45.0 Somatizační porucha Diagnostická vodítka somatizační porucha: opakované a často se měnící tělesné příznaky, pro které pacient vyžaduje u rozličných lékařů léčbu; popisované symptomy zahrnují typicky více orgánových systémů, laboratorní výsledky jsou negativní; diagnóza somatizační poruchy – potíže musí trvat alespoň 2 roky; pokud je somatická porucha přítomna, nevysvětluje rozsah příznaků. somatizační porucha: opakované a často se měnící tělesné příznaky, pro které pacient vyžaduje u rozličných lékařů léčbu; popisované symptomy zahrnují typicky více orgánových systémů, laboratorní výsledky jsou negativní; diagnóza somatizační poruchy – potíže musí trvat alespoň 2 roky; pokud je somatická porucha přítomna, nevysvětluje rozsah příznaků. pacient je těmito příznaky zaujat natolik, že mu to působí trvalé obtíže, pro které vyžaduje a vyhledává lékařské konzultace nebo odborná vyšetření, navštěvuje léčitele nebo užívá léky pacient je těmito příznaky zaujat natolik, že mu to působí trvalé obtíže, pro které vyžaduje a vyhledává lékařské konzultace nebo odborná vyšetření, navštěvuje léčitele nebo užívá léky nevíra v negativní nálezy a ujištění nevíra v negativní nálezy a ujištění

49 F45.0 Somatizační porucha DG dle MKN 10: požadavek 6 příznaků (alespoň ze 2 skupin) 1.GIT příznaky (bolesti břicha, nauzea, pocit plnosti či plynatosti, pachuť v ústech, zvracení či regurgitace, průjmy, plyny) 2.Kardiovaskulární příznaky (dušnost, bolesti na hrudi, palpitace) 3.Urogenitální příznaky (dysurie, polakisurie, dysestesie v genitálu, výtok) 4.Kožní nebo bolestivé příznaky (skvrnitost pokožky, bolesti v končetinách či kloubech, necitlivosti a brnění)

50 F45.0 Somatizační porucha Historie Hysterie Psychická forma Dissociativní porucha Tělesná forma Briquetův syndrom Somatizační p. Tělesná monosymptomatická f. Konverzní porucha dle DSM IV Dissociativní dle MKN 10 Tělesná polysymptomatická f.

51 F45.0 Somatizační porucha Epidemiologie a komorbidita celoživotní prevalence: asi 2% žen (poměr žen k mužům je 5 až 20:1) celoživotní prevalence: asi 2% žen (poměr žen k mužům je 5 až 20:1) 5% pacientů u obvodního lékaře 5% pacientů u obvodního lékaře 9% pacientů v nemocnici 9% pacientů v nemocnici 12% pacientů v ambulanci bolesti 12% pacientů v ambulanci bolesti 17% pacientů s dráždivým tračníkem 17% pacientů s dráždivým tračníkem častěji svobodní, nižší vzdělání, nižší socioekonomický status, chaotický životní styl, časté rozvody, změny zaměstnání častěji svobodní, nižší vzdělání, nižší socioekonomický status, chaotický životní styl, časté rozvody, změny zaměstnání 61-72% pacientů trpí poruchou osobnosti, nejčastěji vyhýbavá, paranoidní, OC, schizotypální, histriónská, emočně nestabilní 61-72% pacientů trpí poruchou osobnosti, nejčastěji vyhýbavá, paranoidní, OC, schizotypální, histriónská, emočně nestabilní 50% pacientů prodělá velkou depresivní epizodu 50% pacientů prodělá velkou depresivní epizodu 34% GAD, 26% panická porucha, časté fobie, abusus léků, alkoholu 34% GAD, 26% panická porucha, časté fobie, abusus léků, alkoholu Brown 1990, Guggenheim 1999

52 F45.0 Somatizační porucha Etiologie genetická dispozice: konkordance u monozygotních dvojčat (29%) vyšší než u dizygotních genetická dispozice: konkordance u monozygotních dvojčat (29%) vyšší než u dizygotních teorie sociální komunikace: teorie sociální komunikace: –využití tělesných příznaků k manipulaci a kontrole ve vztazích –alexithymie: neschopnost verbálně vyjádřit své emoce, tělesné příznaky symbolicky vyjadřují emoční stav. –řešení intrapsychického konfliktu: neschopnost jiné adaptace na požadavky okolí a vývoje. psychodynamický přístup: psychodynamický přístup: –hysterie: nevyřešený Oidipovský konflikt, tělesné příznaky představují potlačené pudové impulzy –konverze a disociace:  traumatizace v dětství (sexuální či agrese)  chronický traumatický průběh života  vývojová nedostatečnost behaviorální pohled: behaviorální pohled: –učení se od rodičů, imitace nadměrné pozornosti pro somatické stesky v rodině

53 F45.0 Somatizační porucha Terapie potřeba navázání dobrého terapeutického vztahu potřeba navázání dobrého terapeutického vztahu léčba farmakologická: neexistuje lék, který by prokazatelně kladně ovlivňoval tyto potíže léčba farmakologická: neexistuje lék, který by prokazatelně kladně ovlivňoval tyto potíže –antidepresiva: TCA (nejlepší efekt u bolestivých příznaků), SSRI (lepší tolerance) –anxiolytika: vysoce riziková vzhledem k návyku –antipsychotika léčba psychoterapeutická: léčba psychoterapeutická: –podpůrná, behaviorální, dynamická, individuální i skupinová –témata:  akceptace souvislosti psychiky a příznaků  naučit se mírnit příznaky  naučit se vyjadřovat své emoce  řešit životní problémy adaptivním způsobem  spojovat zhoršení příznaků s aktuálním stresem

54 Terapie nebo management ? Somatizační porucha podstatně ovlivňuje Somatizační porucha podstatně ovlivňuje sociální život a pracovní schopnosti pacienta. Soustředíme se na „management“ Soustředíme se na „management“ více než na terapii. více než na terapii. Strategie „managementu“ je prováděna Strategie „managementu“ je prováděna v primární péči

55 Terapie Nejvýznamnější je úspěšný management Nejvýznamnější je úspěšný management Důvěryhodný vztah mezi pacientem a jedním Důvěryhodný vztah mezi pacientem a jedním (je-li to možné) lékařem první linie Časté změny lékařů jsou frustrující a neterapeutické. Časté změny lékařů jsou frustrující a neterapeutické. Pravidelně plánované návštěvy po 4 –6 týdnech. Pravidelně plánované návštěvy po 4 –6 týdnech. Krátké ambulantní návštěvy – provedeme jedno fyzikální vyšetření během každé návštěvy zaměřené na aktuální stesky. Krátké ambulantní návštěvy – provedeme jedno fyzikální vyšetření během každé návštěvy zaměřené na aktuální stesky.

56 Terapie Chápat symptomy jako emoční zprávu spíše než známky nového onemocnění Chápat symptomy jako emoční zprávu spíše než známky nového onemocnění Vyhýbat se dalším diagnostickým a laboratorním testům a procedůrám bez jasné indikace Vyhýbat se dalším diagnostickým a laboratorním testům a procedůrám bez jasné indikace Cílem je připravit vybrané pacienty se somatizační poruchou pro psychologické-psychiatrickou péči. Cílem je připravit vybrané pacienty se somatizační poruchou pro psychologické-psychiatrickou péči. Skupinová terapie: Skupinová terapie: časově limitovaná, behaviorálně orientovaná a strukturovaná podpora lidí s podobnými obtížemi, zlepšení „coping“ strategií, zlepšení vnímání a schopnosti vyjadřovat emoce a pozitivní zkušenost skupiny

57 Kazuistika: u praktického lékaře 52letá, žena odeslána k praktickému lékaři pro bolesti zad a množství dalších tělesných obtíží. 52letá, žena odeslána k praktickému lékaři pro bolesti zad a množství dalších tělesných obtíží. Invalidizována – pracovala jako operátor na počítači Invalidizována – pracovala jako operátor na počítači Anamnéza 10 operací, 5 hospitalizací a 7 různých lékařů v posledních 2 letech. Anamnéza 10 operací, 5 hospitalizací a 7 různých lékařů v posledních 2 letech. Fyzikální vyšetření: Obézní, spolupracující, množství jizev ukazuje s určitým zadostiučiněním. Fyzikální vyšetření: Obézní, spolupracující, množství jizev ukazuje s určitým zadostiučiněním.

58 Kazuistika Psychiatrické vyšetření: Psychiatrické vyšetření: Kooperativní a společenská, chování se snahou zalíbit se, PM tempo, řeč v mezích, normoforická, lehce oploštělá afektivita,s lehkostí diskutuje intimní detaily ze svého života. Spánek v mezích. Ostatní v mezích. Kooperativní a společenská, chování se snahou zalíbit se, PM tempo, řeč v mezích, normoforická, lehce oploštělá afektivita,s lehkostí diskutuje intimní detaily ze svého života. Spánek v mezích. Ostatní v mezích. Nepočítáme-li všechny problémy s páteří (objektivní nález degenerativních změn obratlů L2-5 potvrzený rtg) jsou přítomny 8 bolestivých symptomů: 2 sexuální, 4 GIT, 2 pseudoneurologické vzniklé v 26 letech. Nepočítáme-li všechny problémy s páteří (objektivní nález degenerativních změn obratlů L2-5 potvrzený rtg) jsou přítomny 8 bolestivých symptomů: 2 sexuální, 4 GIT, 2 pseudoneurologické vzniklé v 26 letech. Diagnóza somatizační poruchy je možná i v přítomnosti komorbidního somatického onemocnění. Diagnóza somatizační poruchy je možná i v přítomnosti komorbidního somatického onemocnění.

59 Somatizační porucha nediferencovaná F45.1 Zahrnuje nespecifikované psychofyziologické nebo psychosomatické poruchy u pacientů, Zahrnuje nespecifikované psychofyziologické nebo psychosomatické poruchy u pacientů, jejichž symptomy a s nimi spojené problémy nesplňují plně kritéria pro jinou somatoformní poruchu. jejichž symptomy a s nimi spojené problémy nesplňují plně kritéria pro jinou somatoformní poruchu. Terapie a průběh onemocnění se však výrazněji neliší. Terapie a průběh onemocnění se však výrazněji neliší.

60 F45.2 Hypochondrická porucha základní rys: strach z toho, že jedinec trpí závažnou chorobou základní rys: strach z toho, že jedinec trpí závažnou chorobou obavy alespoň ze dvou vážných tělesných nemocí přetrvávají alespoň 6 měsíců obavy alespoň ze dvou vážných tělesných nemocí přetrvávají alespoň 6 měsíců dysmorfická porucha – postižený se zabývá tím, že je deformován nebo zohyzděn (nos, vlasy) dysmorfická porucha – postižený se zabývá tím, že je deformován nebo zohyzděn (nos, vlasy) celoživotní prevalence 3-13%; v ordinacích praktických lékařů trpí touto poruchou 10-20% pacientů celoživotní prevalence 3-13%; v ordinacích praktických lékařů trpí touto poruchou 10-20% pacientů léčba především psychoterapeutická; při komorbiditě s depresí se používají antidepresiva léčba především psychoterapeutická; při komorbiditě s depresí se používají antidepresiva

61 Hypochondrická porucha F45.2 Charakterizovaná přetrvávajícím zaujetím a strachem z rozvoje jedné nebo více vážných a progredujících tělesných onemocnění. Charakterizovaná přetrvávajícím zaujetím a strachem z rozvoje jedné nebo více vážných a progredujících tělesných onemocnění. Pacient si stále stěžuje na fyzické problémy nebo je stále zaměstnáván projevy onemocnění. Pacient si stále stěžuje na fyzické problémy nebo je stále zaměstnáván projevy onemocnění. Strach je založen na misinterpretaci tělesných projevů a pocitů. Strach je založen na misinterpretaci tělesných projevů a pocitů. Lékaři nezjistí vyšetřením žádné tělesné onemocnění, ale strach a přesvědčení o nemoci přetrvává navzdory ubezpečení. Lékaři nezjistí vyšetřením žádné tělesné onemocnění, ale strach a přesvědčení o nemoci přetrvává navzdory ubezpečení.

62 Diagnostick á vod í tka Pro definitivní diagnózu jsou nutná následující kritéria: Pro definitivní diagnózu jsou nutná následující kritéria: Přetrvávající víra v existenci vážného onemocnění přes opakované ujištění pacienta o negativních vyšetřeních a nálezech nebo persistující zaujetí předpokládanou deformitou. Přetrvávající víra v existenci vážného onemocnění přes opakované ujištění pacienta o negativních vyšetřeních a nálezech nebo persistující zaujetí předpokládanou deformitou. Persistující odmítání rad a ujištění několika lékařů, že se o vážné onemocnění nebo abnormitu nejedná. Persistující odmítání rad a ujištění několika lékařů, že se o vážné onemocnění nebo abnormitu nejedná.

63 Diferenci á ln í diagn ó za Vyloučení organického postižení, obvykle již provedeno lékařem primární péče. Vyloučení organického postižení, obvykle již provedeno lékařem primární péče. Somatizační porucha - více zaujetí samotnými symptomy než konkrétním onemocněním Somatizační porucha - více zaujetí samotnými symptomy než konkrétním onemocněnímx zaujetí 1 nebo 2 somatickými onemocněními přetrvává, výskyt bez rozdílu pohlaví, není prokázán typický rodinný kontext

64 Diferenci á ln í diagn ó za Známky simulace - aktuální symptomy jsou spíše uváděny než předváděny. Známky simulace - aktuální symptomy jsou spíše uváděny než předváděny. Somatické bludy u psychotických onemocnění, depresivní porucha, schizofrenie a porucha s bludy – další psychotická symptomatika. Somatické bludy u psychotických onemocnění, depresivní porucha, schizofrenie a porucha s bludy – další psychotická symptomatika. Anxieta a panické poruchy - somatické projevy úzkosti mohou být někdy považovány za známky vážného onemocnění Anxieta a panické poruchy - somatické projevy úzkosti mohou být někdy považovány za známky vážného onemocněníX přesvědčení o přítomnosti závažného tělesného onemocnění se nerozvíjí.

65 Terapie a prognóza Komorbidní psychiatrické symptomy mohou zjednodušit doporučení pacienta k psychiatrovi a vést i ke zlepšení hypochondrické poruchy Komorbidní psychiatrické symptomy mohou zjednodušit doporučení pacienta k psychiatrovi a vést i ke zlepšení hypochondrické poruchy Jinak pacienti silně odmítají psychiatrickou péči a zůstávají v péči primární. Jinak pacienti silně odmítají psychiatrickou péči a zůstávají v péči primární. Podobná léčba „management“ a skupinová terapie - stejné cíle jako somatizační porucha. Podobná léčba „management“ a skupinová terapie - stejné cíle jako somatizační porucha.

66 Průběh onemocnění Obvykle dlouhodobý průběh, epizody trvají měsíce nebo roky. Obvykle dlouhodobý průběh, epizody trvají měsíce nebo roky. Znovu vznikají po psychosocialním stresu a poškozují psychosociální adaptaci a pracovní schopnosti postiženého. Znovu vznikají po psychosocialním stresu a poškozují psychosociální adaptaci a pracovní schopnosti postiženého. Přibližně 50 % pacientů se zlepší, u ostatních chronický kolísající průběh přetrvává. Přibližně 50 % pacientů se zlepší, u ostatních chronický kolísající průběh přetrvává. Lepší vyústění onemocnění predikuje :. vyšší socioekonomický status, současný výskyt další léčitelné poruchy - anxiety a deprese, akutní začátek, nepřítomnost poruchy osobnosti nebo komorbidní organické poruchy. Lepší vyústění onemocnění predikuje :. vyšší socioekonomický status, současný výskyt další léčitelné poruchy - anxiety a deprese, akutní začátek, nepřítomnost poruchy osobnosti nebo komorbidní organické poruchy.

67 Kazuistika: Anamnéza –konziliární vyšetření neurologie Pacientka s nejistou diagnózou myasthenie, nejistá, úzkostná, nespecifické obtíže, bylo jí sice řečeno, že obtíže jsou spíše psychického rázu, ale získala ID. Pacientka s nejistou diagnózou myasthenie, nejistá, úzkostná, nespecifické obtíže, bylo jí sice řečeno, že obtíže jsou spíše psychického rázu, ale získala ID. RA: matka sklon k alkoholismu,otec jí za to bil, nikdo se na psychiatrii neléčil RA: matka sklon k alkoholismu,otec jí za to bil, nikdo se na psychiatrii neléčil OA: v místě bydliště léčena psychiatricky Apoparox, Neurol, Buspiron OA: v místě bydliště léčena psychiatricky Apoparox, Neurol, Buspiron

68 Kazuistika: Anamnéza a NO VS: Vdaná 16 let, manžel cholerik, „strašně řve a vybuchuje“, povoláním dělník VS: Vdaná 16 let, manžel cholerik, „strašně řve a vybuchuje“, povoláním dělník Pacientka vystudovala SZŠ, pracovala jako veterinářka, prodavačka, nyní pro NO práci nezvládá. Pacientka vystudovala SZŠ, pracovala jako veterinářka, prodavačka, nyní pro NO práci nezvládá. NO: Obtíže let, zprvu si myslela že má RS, před 4 roky podezření na myastenii, pak 4 měsíce se léčila pro panickou poruchu, 4x na pohotovosti během měsíce, řekli jí že je to psychické…. NO: Obtíže let, zprvu si myslela že má RS, před 4 roky podezření na myastenii, pak 4 měsíce se léčila pro panickou poruchu, 4x na pohotovosti během měsíce, řekli jí že je to psychické….

69 Kazuistika: Průběh a dynamika NO: Před 12 lety jí zemřela na myastenii kamarádka, udusila se, ona nikdy neměla obtíže tak vážné, ale bolesti ji občas zneschopňují, připouští, že je to možná psychické. Apoparox na paniky pomohl, zhubla 20kg, pak zase nabrala nyní 110kg. Apoparox na paniky pomohl, zhubla 20kg, pak zase nabrala nyní 110kg. Obj: Spolupracující, orientovaná, dlouhodobě únavnost a kolísavá výkonnost. Vznik obtíží po smrti přítelkyně, problematické manželské soužití, bez psychotických fenoménů, afektivní labilita, pocit bezvýchodnosti, náhled i motivace ke spolupráci Pacientka souhlasí s hospitalizací, ale pak se omlouvá.

70 Somatoformní autonomní porucha F45.3 chronické onemocnění s častými relapsy jako somatizační porucha chronické onemocnění s častými relapsy jako somatizační porucha Pacient udává horší zdravotní obtíže než pacienti s prokázanou chronickou somatickou poruchou a udává specifické symptomy Pacient udává horší zdravotní obtíže než pacienti s prokázanou chronickou somatickou poruchou a udává specifické symptomy Když pacient splňuje kritéria závažnosti symptomů – je to dostatečné pro diagnózu – Když pacient splňuje kritéria závažnosti symptomů – je to dostatečné pro diagnózu – i když lékař o diagnóze pochybuje a nepovažuje ji za dostatečně prokázanou.

71 Perzistující výrazná a stresující bolest – nemůžeme ji plně vysvětlit fyziologickými procesy tělesného onemocnění. Perzistující výrazná a stresující bolest – nemůžeme ji plně vysvětlit fyziologickými procesy tělesného onemocnění. Vyskytuje se současně s emočními problémy a konflikty nebo psychosociální problematikou. Vyskytuje se současně s emočními problémy a konflikty nebo psychosociální problematikou. Chronická bolest – jako cesta hledání mezilidských vztahů, pozornosti a podpory Chronická bolest – jako cesta hledání mezilidských vztahů, pozornosti a podpory Někdy vymizí při léčbě současných psychiatrických problémů. Někdy vymizí při léčbě současných psychiatrických problémů. Somatoformn í bolestiv á porucha F45.4

72 Je velmi obtížné specifikovat do jaké míry chronická bolest souvisí s daným poškozením. Je velmi obtížné specifikovat do jaké míry chronická bolest souvisí s daným poškozením. Vyjádření chronické bolesti je různé – Vyjádření chronické bolesti je různé – u různých osobnostních typů a v různých kulturách. u různých osobnostních typů a v různých kulturách. Z klinického hlediska je nutné akceptovat, že pacient bolest nesimuluje a jeho stesky o intenzitě bolesti je třeba brát vážně. Z klinického hlediska je nutné akceptovat, že pacient bolest nesimuluje a jeho stesky o intenzitě bolesti je třeba brát vážně. Somatoformn í bolestiv á porucha (2)

73 Somatoformní poruchy hlavně psychodynamická PST a KBT hlavně psychodynamická PST a KBT - racionální PST – nejdříve řádné vyšetření somatického stavu, následuje vysvětlení mechanismu jeho psychogenního příznaku, trénink odpoutání pozornosti od těla a přesunutí k jiným zájmům a hodnotám (zejména u hypochondrie) - skupinová tak individuální forma, skupinová je často účinnější – vzájemná podpora, konfrontace facilituje náhled a reflexi, ke které se konflikty vytěsňující pacient v rámci individuální PST často nedostane - empatický přístup a náhledová terapie: jak skupinová tak individuální forma, skupinová je často účinnější – vzájemná podpora, konfrontace facilituje náhled a reflexi, ke které se konflikty vytěsňující pacient v rámci individuální PST často nedostane - - hypnóza – demonstrace vlivu psychogenních faktorů na somatické příznaky, sugesce celkového zlepšení zdravotního stavu - - AT – autosugesce jako např. „potíže jsou mi lhostejné“, „zajímají mě více věci kolem“ - - KBT – opět edukace, kognitivní rekonstrukce a postupná expozice, dále desenzibilizace představ obávaných chorob, nácvik „stop techniky“ – zastavit nevhodný sled myšlenek a představ

74 Kazuistika: Konziliární psychiatrické vyšetření pro Jednotku bolesti Zdravotní sestra středního věku, dlouhodobě léčena pro přetrvávající bolestivost komplikovaně zlomené PHK. Zdravotní sestra středního věku, dlouhodobě léčena pro přetrvávající bolestivost komplikovaně zlomené PHK. Související problémy: Manželství na výkon orientovaný velmi sportovní manžel, problém stárnutí, profesionální problémy absence, nespokojenost v práci, konflikty. Související problémy: Manželství na výkon orientovaný velmi sportovní manžel, problém stárnutí, profesionální problémy absence, nespokojenost v práci, konflikty. Přes zřejmou potřebu psychiatricko -psychologické péče preferuje pouze somatickou léčbu – obava ze stigmatizace Přes zřejmou potřebu psychiatricko -psychologické péče preferuje pouze somatickou léčbu – obava ze stigmatizace

75 Rahn E., Mahnkopf A.: Psychiatrie Kriebel et al 1966 Distress Nedostatečná „psychologizace“ emocí Vztah lékař-pacient Somatoformní poruchy Rezervovanost k emocím pacienta Tendence k selektivnímu zdůraznění tělesných obtíží (somatosensorická amplifikace) Negativní afektivita


Stáhnout ppt "Neurotické poruchy. Úzkost a strach Úzkost a strach patří k běžným emocím. Úzkost a strach patří k běžným emocím. Úzkost je nepříjemný emoční stav, jehož."

Podobné prezentace


Reklamy Google