MUDr. Pavlína Králíčková1

Prezentace na téma: "MUDr. Pavlína Králíčková1"— Transkript prezentace:

1 MUDr. Pavlína Králíčková1
Pneumopatologie u dětí a dospělých léčených pro běžnou variabilní imunodeficienci MUDr. Pavlína Králíčková1 MUDr.Pavel Rozsíval2, 4 Doc. MUDr. Eva Pařízková, CSc.2, 4 MUDr. Jan Brožík3 1Ústav klinické imunologie a alergologie 2Dětská klinika 3 Radiologická klinika FN Hradec Králové 4Lékařská fakulta UK v HK 1

2 18-38% pacientů s CVID má klinicky vyjádřené plicní komplikace v době diagnózy
více než 60% bronchiectasie 94% změny na HRCT plic

3 Funkční vyšetření plic u nemocných s CVID
40% bronchiální obstrukce 34% bronchiální restrikce 21% snížená difúze (Gregersen, Res Med 2009) dg. kriteria astmatu splňuje jen 14% (a jen 6% na alergickém podkladu, četněji s prokázanou alergií před dg. CVID) (Agondi RC, Allergy 2010)

4 Postižení respiračního traktu
důsledky recidivujících infekcí - „strukturální“ postižení neinfekční komplikace granulomatózně/lymfoidní postižení plicního intersticia lymfadenopatie

5 Spektrum infekčních agens a CVID
respirační bakteriální infekce (Streptococus pneumoniae, pyogenes, Haemophilus infl., Moraxella catarrhal.) GIT: Helicobacter pylori, Lamblia intestinalis, Campylobacter jejuni, Salmonella sp. četněji: mykoplasmata, enteroviry 5

6 Důsledky postinfekční, korespondující nálezy na HRCT plic
expirační air-trapping 70-80% nodulace < 5mm difúzně v parenchymu, větší v okolí centrálních bronchů fibrosa a retikulace zejm. ve středních lalocích bronchiectasie zesílení stěny bronchů, tvorba hlenových zátek, atelektáza, konsolidace plicní tkáně nejčastěji ve středním laloku, následované dolními a lingulou (Touw, Ped Allergy Immunol 2010, Gregersen, Res Med, 2009) → s důsledky narůstající obstruktivní a/nebo restriktivní ventilační porucha → může vyústit až v respirační insuficienci s potřebou DDOT modifikující vliv deficitu MBL (Litzman, Clin Exp Immunol, Gregersen, Ann Allergy Asthma Immunol, 2010)

7 Pneumopatie postinfekční 1 – Air Trapping
Nádech Výdech Pneumopatie postinfekční 1 – Air Trapping p.šedová – airtrapping ( abnormální retence vzduchu v xpiriu, nepřímá známka bronchiolární obstrukce, akcentace mapovité nehogenní denzity plic v expiriu)

8 Pneumopatie postinfekční 2
žena * 1953 pneumonie ve 36 a 47 letech od 50let sinusitidy a bronchitidy dg. CVID v 52 letech (IgG 1,01 g/l, IgA 0,07 g/l, IgM 0,04 g/l) tree in bud= dobře ohraničené CL uzlíky s vazbou na tubuární strukturym tvar Y clindrické bronchiektázie a morfy tree in bud s diskrétními trakčními změnami – postižen pouze střední lalok paní blažková

9 Pneumopatie postinfekční 3
žena *1953 od 12 let recidivující sinusitidy, bronchitidy, mnohokráte pneumonie kuřačka 15 let 10cig/den CVD dg. ve 45 letech (IgG 3,21 g/l, IgA 0,01 g/l, IgM 0,21 g/l)  56 letech na respirační selhání fojtíková – těžký nehomogenní emfyzém, zejména v LDL, bronchiektázie, zeíslená stěna bronchů, airtrapping, chronické konsolidace

10 Pneumopatie postinfekční
Léčba pneumonie po nasazení adekvátní substituční léčby Ig obv. zcela vymizí u některých nemocných četnější infekce horních cest dýchacích a bronchitidy cílová hladina Ig individuální, i navýšení IgG na 9 g/l vede k další redukci frekvence infekcí nutnost vyšších dávek Ig u závažnějšího plicního postižení pokud infekce pokračují i přes optimální hladinu IgG vhodné zvážit ATB profylaxi (trimetoprim, makrolidy) (Cunningham-Rundles, Blood 2010)

11 Neinfekční postižení plic
granulomatózní lymfocytární pneumopatie lymfocytární intersticiální pneumonie bez granulomů

12 Granulomatózní choroba
Neinfekční komplikace Granulomatózní choroba 8-22% s CVID u 41% předchází diagnózu CVID často vedeni pod dg. sarkoidosy granulomy mohou postihovat jakýkoliv orgán (plíce, lymf. uzlin, slezina nejčastěji, méně kůže, játra, ledviny, zažívací trakt) četně se v plicích kombinuje s intenzivní lymfocytární infiltrací (GLILD)

13 Neinfekční komplikace
granulomy nekaseifikující, mohou obsahovat ne-nekrotizující epiteloidní buňky či giant cells, lymfocyty

14 Kazuistika č.1 - CVID/LIPS
Neinfekční komplikace Kazuistika č.1 - CVID/LIPS OA: sporadicky sinusitidy s nutností punkcí ve 30 letech pneumonie od 36 let pozvolný nárůst námahové dušnosti, dg. astma ve spádu s přechodným zlepšením stavu ve 40 letech progresivní zhoršování námahové dušnosti→ dg. intersticiální plicní proces (kryptogenní fibrotizující alveolitida) p.o. kortikody s efektem ve 43 letech Evansův sy (AIHA, ITP)

15 dg. CVID – Freiburská klasifikace Ia
Kazuistika č.1 CVID/LIPS 1. vyšetření klinickým imunologem IgG 3,4 IgA 0,6 IgM 0,36 g/l KS A → izohemaglutininy anti B 1: bez odpovědi na očkování Altanea a Pneumo23 dg. CVID – Freiburská klasifikace Ia zahájena pravidelná substituce 400 mg/kg/mě převedena do specializované plicní poradny S minimálním podílem class-switch memory B-cells (méně než 0,4%) a současnou exaponzí B21low (nad 20%)- predisponující ke granulomatosnímu procesu a splenomegalii.

16 Kazuistika č.1 - CVID/LIPS
Péče plicní poradny otevřená biopsie plic (Praha Motol): lymfocytární intersticiální pneumonitis s granulomatózní složkou kombinace inhalačních a p.o. kortikoidů s dobrou klinickou i RTG odezvou dávka dle aktivity 0-48 mg methyprednisolonu p.o. bez pneumonie či sinusitis, nečetné infekce horních cest dýchacích

17 Lymfocytární intersticiální pneumonitis s granulomatosní složkou
lacinová – bronchiektázie se zesílenou stěnou, mléčné sklo jako výraz fibrózy, drobné subplurální konsolidace, centriobulární uzlíky, tree in bud

18 Kazuistika č.2 žena, 30let zdráva do porodu 2. dítěte ve 26 letech
Neinfekční komplikace Kazuistika č.2 žena, 30let zdráva do porodu 2. dítěte ve 26 letech v puerperiu 3x mastitida poté 3x za zimu sinusitis ve 28 letech vyšetřována pro bronchitidu ve spádové plicní ambulanci, zjištěna lymfadenopatie a intersticiální plicní proces charakteru sarkoidózy histologie uzliny: necharakteristický nález, reaktivní změny

19 dg. CVID – Freiburská klasifikace Ib
Neinfekční komplikace Laboratorní nálezy – kazuistika č.2 IgG 0,9g/l IgA 0,07g/l IgM 0,18g/l izohemaglutininy anti A 1:2, anti B 1: bez odpovědi na očkování Altanea a Pneumo23 dg. CVID – Freiburská klasifikace Ib zahájena pravidelná substituce i.v. imunoglobuliny vedena ve specializované plicní poradně p.o. prednisolonem 10 mg/denně

20 PET/CT generalizovaná lymfadenopatie, hepatosplenomegalie

21 Hilová a mediastinální lymfadenopatie
Prchlíková - symetrická a medistinální lymfadenopatie Hilová a mediastinální lymfadenopatie

22 Bronchiektasie se zesílenou stěnou, četné centrilobulární granulomy
Prchlíková, granulomy, bronchiectasie

23 Neinfekční plicní komplikace
četněji se sdružují s autoimunitními komplikacemi výrazně zhoršují prognózu nemocných (zkrácení průměrného přežití z 28.8 let na 13.7 let) (Bates, J Allergy Clin Immunol 2004)

24 patogeneze stále zůstává neobjasněna
Neinfekční komplikace patogeneze stále zůstává neobjasněna chronická antigenní stimulace na terénu dysregulací postiženého organizmu? HHV8 x granulomy (Wheat, J Exp Med 2005) cytometrický fenotyp pacientů: malé množství class-switched paměťových B-lymfocytů (Wehr, Blood, 2008)

25 Klinický obraz velmi rozmanitý klinicky četně asymptomatické
Neinfekční komplikace Klinický obraz velmi rozmanitý klinicky četně asymptomatické dráždivý kašel, námahová dušnost

26 Neinfekční komplikace
Léčba p.o. kortikody dle tíže nálezu, nutno dlouhodobé podávání, po vysazení četné relapsy četně kombinovány s inhalačními KS alternativa: antimalarika, infliximab, etanercept, CyA další navýšení substituce Ig většinou bez efektu

27 Dospělí pacienti ve FN HK
r pacientů (22 žen, 14 mužů) zcela normální nález 8/36 (22,2%) bronchiectasie 12/36 (33,3%) pozánětlivé fibroindurace a noduly /36 (67,6%) G/LIPS 4/36 (11,1%)

28 Porovnání dětí a dospělých
výskyt a tíže plicních komplikací je obvykle nižší u dětí než dospělých bronchiectasie a ztluštění stěn bronchů v obou případech u dětí však v menším rozsahu a méně komplikované (Touw, Ped Allergy Immunol 2010)

29 Pediatrické kazuistiky
Kazuistika č. 1 nyní 22letý muž, od 6 měsíců věku sledován v imunol. ordinaci DK FN HK pro CVID v kombinaci s epidermolysis bullosa (stejná porucha u starší sestry, zemřela na spinaliom maxilární dutiny s IK progresí) opakované infekce HCD i DCD, IMC (noncompliance substituční i ostatní léčby) zemek 29

30 Pediatrické kazuistiky
Kazuistika č. 2 15letá dívka, poprvé na DK FN HK hospitalizována 02/2009 dlouhodobě sledována ve spádové alergologické ordinaci pro AB, polyvalentní alergii po bronchopneumonii 11/08 přetrvávající infiltrace na RTG hrudníku hypogamaglobulinémie … dg. CVID mírná nežádoucí reakce po 1. podání IVIG + komplikovaná matčina osobnost → přerušení spolupráce na téměř rok dominující lymfadenopatie a parenchymatózní poškození (u dětí vzácné), matka opakovaně odmítá plicní biopsii přes superkonziliární vyšetření ve FNM (prof. Pohunek) se souhlasným doporučením klinicky dívka zcela bez obtíží Nováková 30

31 Závěry 1 infekční komplikace
pozitivně ovlivnitelné řádně vedenou substituční léčbou zcela individuální titrace dávky a intervalu podání IVIG v indikovaných případech ATB profylaxe neinfekční komplikace vznikají nezávisle na substituční léčbě nezbytná dlouhodobá imunosupresivní léčba 31

32 Závěry 2 pravidelné kontroly spirometrie, celkového funkčního vyšetření s difusí kontrolní HRCT plic (exspirační scany) á 3 roky i u dětí, i přes radiační zátěž – max. výtěžnost standardizovaná CT klasifikace (van de Ven, Chest 2010) úzká mezioborová spolupráce (imunolog, plicní specialista, rentgenolog) 32

33