Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

ANÉMIE I., PORFYRIE ÚSTAV PATOLOGICKÉ FYZIOLOGIE 1.LF UK V PRAZE HEMATOLOGIE 1 OTÁZKY A PŘIPOMÍNKY K VÝUCE HEMATOLOGIE: MUDr. PAVEL KLENER, Ph.D.,

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "ANÉMIE I., PORFYRIE ÚSTAV PATOLOGICKÉ FYZIOLOGIE 1.LF UK V PRAZE HEMATOLOGIE 1 OTÁZKY A PŘIPOMÍNKY K VÝUCE HEMATOLOGIE: MUDr. PAVEL KLENER, Ph.D.,"— Transkript prezentace:

1 ANÉMIE I., PORFYRIE ÚSTAV PATOLOGICKÉ FYZIOLOGIE 1.LF UK V PRAZE HEMATOLOGIE 1 OTÁZKY A PŘIPOMÍNKY K VÝUCE HEMATOLOGIE: MUDr. PAVEL KLENER, Ph.D.,

2 PŘEDNÁŠKY Z PATOFYZIOLOGIE 1.Patofyziologie není opakování fyziologie ani interní propedeutika. Přesto se nevyhneme opakování některých fyziologických faktů- obvykle jako vymezení pro následné objasnění patofyziologických mechanismů. 2.Patofyziologie je logickým nástrojem, který lze využít v klinické medicíně: nemusíte memorovat, stačí dedukovat. 3.Přednášky jsou koncipovány následovně: 1.Semináře: anémie (+porfyrie, hemochromatóza, polycytémie) 2.Bloková výuka: poruchy hemostázy (krvácivé a trombofilní stavy) 3.Přednášky: hematopoéza a její regulace, hematopoetická kmenová buňka, myeloproliferace (akutní leukémie, MPS, MDS), lymfoproliferace (lymfomy, myelom, CLL, ALL), imunohematologie, krevní transfuze, transplantace kostní dřeně

3 PŘEDNÁŠKY Z PATOFYZIOLOGIE 4.Přednášky jsou volně dostupné na intranetu, proto na seminářích není nutné dělat si poznámky 5.Přednášky jsou záměrně předimenzované, pouze část prezentace bude během semináře podrobněji probrána. Další části prezentace slouží jako doplňkový výukový materiál. 6.Součástí prezentace jsou testové otázky, které z prezentace přímo vycházejí a v testech se objevují buď v identické či mírně pozměněné podobě. 7.Členění prezentace slouží jako základ okruhů otázek pro zkoušku z patofyziologie. = NEPODKROČITELNÉ MINIMUM

4 TŘI PŘEDNÁŠKY O ANÉMIÍCH: PROČ A JAK ANÉMIE I. (+ PORFYRIE) = vysvětlení obecných patofyziologických principů (erytropoéza, syntéza Hb, porfyrie, anémie) a vztahů k jiným orgánovým systémům (plicní ventilace, kardiovaskulární aparát, acidobazická rovnováha), definice, klasifikace, příčiny, následky, symptomy, vyšetřovací metody, diagnostické algoritmy a možnosti terapie. Důraz je kladen na principy, logická odvození a propojení. ANÉMIE II. (+ HEMOCHROMATÓZA)= nejčastějších typy anémií, jejich specifická patofyziologie, symptomy, diagnóza a terapie. Přetížení železem. Budou aplikovány poznatky z přednášky ANÉMIE I. ANÉMIE III.= Interaktivní seminář + kazuistiky

5 ANÉMIE I., PORFYRIE- PŘEHLED PREZENTACE V 10 BODECH 1.Erytropoéza- fyziologické minimum, úvod do problematiky 2.Anémie: vymezení pojmů, definice, klasifikace 3.Normální hodnoty červeného krevního obrazu 4.Biosyntéza hemu a její poruchy, porfyrie 5.Hemoglobin: struktura, funkce, degradace, patolofyziologie 6.Krevní plyny: pO2, pCO2, hypoxémie, hypoxie 7.Anémie: příčiny, důsledky, kompenzační mechanismy 8.Klinický obraz, anemický syndrom, komplikace a následky anémie 9.Vyšetřovací metody, hodnocení nátěru periferní krve, algoritmy 10.Terapie: principy, možnosti

6 1. ERYTROPOÉZA- FYZIOLOGICKÉ MINIMUM, ÚVOD DO PROBLEMATIKY

7 Kostní dřeň a celkový objem krve Vypočítaný celkový objem krve u dospělého člověka = hmotnost x 70 (mL) 70kg pacient bude mít celkový objem krve = 70x70= 4900mL 80kg pacient bude mít celkový objem krve = 70x80= 5600mL Objem kostní dřeně (KD) u dospělého člověka odpovídá cca objemu jeho jaterního parenchymu. KD je to tedy poměrně veliký „orgán“ s velkou funkční rezervou.

8 Embryonální, fetální a dospělá erytropoéza Erytropoéza v průběhu embryonálního, fetálního a postnatálního vývoje jednotlivce se dělí na dočasnou (extraembryonální): v žloutkovém váčku, a na definitivní (intraembryonální): v oblasti AGM, fetálních játrech a fetální slezině a v kostní dřeni dospělého člověka. Intraembryonální hematopoéza tudíž probíhá na čtyřech anatomicky odlišných a topograficky vzdálených místech. Nositeli intraembryonální hematopoézy bez ohledu na topografii jsou hematopoetické kmenové buňky.

9 Vývoj červené řady Během 24 hodin po enukleaci vstupuje retikulocyt do periferní cirkulace. Erytroidní diferenciace v kostní dřeni od úrovně kmenové buňky po retikulocyt trvá 5-7 dní. Délka přežití normálního erytrocytu v periferní krvi je 120 dní. Délka přežití erytrocytů může být z různých příčin snížena (u všech hemolytických anémií). Kostní dřeň může v těchto případech kompenzovat ztrátu zvýšením tvorby erytrocytů 8-10x. Kostní dřeň je tedy schopna kompenzovat snížené přežití erytrocytů až do úrovně cca 120/10= 12dní.

10 Erytropoéza a ledviny V ledvinách je syntezován klíčový růstový hormon odpovědný za erytroidní diferenciaci- ERYTROPETIN (EPO). Genová exprese EPO je řízena klíčovým transkripčním faktorem- HIF1 (Hypoxia-Inducible Factor 1), který je stabilizován za podmínek tkáňové hypoxie. Onemocnění ledviny může vést ke snížené produkci EPO, což vede k rozvoji anémie. Jiným mechanismem vzniku anémie ze snížené hladiny EPO může být tvorba protilátek pro EPO. V naprosté většině případů se protilátky tvoří nikoli proti nativnímu EPO, ale proti rekombinantně podávaným erytropoetinům.

11 Erytrocyty a slezina Ve slezině se nachází pouze malé množství celkové krve (cca 5%). Na rozdíl od některých živočichů neslouží tudíž slezina jako rezervoár erytrocytů. Slezina má významnou roli v remodelaci erytrocytární membrány (maturace retikulocyt  zralý diskocyt). Značnou část z prvních 24 hodin po vyplavení z kostní dřeně stráví retikulocyt ve slezině, kde probíhají úpravy jeho membrány (culling, pitting)  zralý erytrocyt (diskocyt).

12 Erytrocyty a slezina Slezina hraje zásadní roli při vychytávání a destrukci přestárlých a poškozených erytrocytů (v červené pulpě). Některé patologické stavy mohou být spojeny s výrazně zvýšenou destrukcí erytrocytů ve slezině (např. hemolytické anémie, sférocytóza, deficit pyruvátkinázy aj.). Odstranění sleziny (splenektomie) může u těchto stavů zásadním způsobem zlepšit tíži anémie a přispět k zmírnění symptomů z ní plynoucích (např. u sférocytózy bývá splenektomie v podstatě kurativní metodou).

13 ANÉMIE I., PORFYRIE- PŘEHLED PREZENTACE V 10 BODECH 1.Erytropoéza- úvod do problematiky 2.Anémie: vymezení pojmů, definice, klasifikace 3.Normální hodnoty červeného krevního obrazu 4.Biosyntéza hemu a její poruchy, porfyrie 5.Hemoglobin: struktura, funkce, degradace, patolofyziologie 6.Krevní plyny: pO2, pCO2, hypoxémie, hypoxie 7.Anémie: příčiny, důsledky, kompenzační mechanismy 8.Klinický obraz, anemický syndrom, komplikace a následky anémie 9.Vyšetřovací metody, hodnocení nátěru periferní krve, algoritmy 10.Terapie: principy, možnosti

14 2. ANÉMIE: VYMEZENÍ POJMŮ, DEFINICE, KLASIFIKACE.

15 DEFINICE Anémie je definována hladinou hemoglobinu, nikoli počtem erytrocytů či hodnotou hematokritu Beutler, E. et al. Blood 2006;107: Copyright ©2006 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.

16 Beutler, E. et al. Blood 2006;107: Figure 1. A reproduction of the page of the WHO report that has been used as a standard for anemia in epidemiologic studies

17 DEFINICE Anémie je tedy definována hladinou hemoglobinu, nikoli počtem erytrocytů či hodnotou hematokritu. Hranice pro muže > 18 let = 130g/L Hranice pro ženy > 18 let = 120g/L Anémie = pokles množství hemoglobinu v 1 litru krve pod dolní hranici normálních hodnot. ANÉMIE:

18 KLASIFIKACE Anémie mohou být klasifikovány podle různých parametrů a hledisek, z praktického hlediska je asi nejvýhodnější základní dělení podle středního objemu erytrocytů (MCV) a hladiny retikulocytů (rtc). 1. Střední objem erytrocytů: (MCV, Mean Cell Volume) Mikrocytární (MCV snížený) Normocytární (MCV v normě) Makrocytární (MCV zvýšený) 1b. Střední obsah hemoglobinu: (MCH, Mean Cell Hemoglobin) = doplněk klasifikace 1 Hypochromní (MCH

19 ANÉMIE I., PORFYRIE- PŘEHLED PREZENTACE V 10 BODECH 1.Erytropoéza- úvod do problematiky 2.Anémie: vymezení pojmů, definice, klasifikace 3.Normální hodnoty červeného krevního obrazu 4.Biosyntéza hemu a její poruchy, porfyrie 5.Hemoglobin: struktura, funkce, degradace, patolofyziologie 6.Krevní plyny: pO2, pCO2, hypoxémie, hypoxie 7.Anémie: příčiny, důsledky, kompenzační mechanismy 8.Klinický obraz, anemický syndrom, komplikace a následky anémie 9.Vyšetřovací metody, hodnocení nátěru periferní krve, algoritmy 10.Terapie: principy, možnosti

20 3. NORMÁLNÍ HODNOTY ČERVENÉHO KREVNÍHO OBRAZU

21 Normální hodnoty červeného krevního obrazu Bez znalosti normálních hodnot krevního obrazu (KO) stanovit diagnózu anémie a určit její příčinu. 1.Hladina hemoglobinu (Hb) (g/L): Střední objem erytrocytu (fl): 3. Střední obsah hemoglobinu (pg): 4. Střední koncentrace hemoglobinu (g/L): ♂ ♀ (MCV= mean cell volume) (MCH= mean cell hemoglobin) (MCHC= mean cell hemoglobin concentration)

22 5. Počet erytrocytů (ery) (x10 12 /L): 3,6-5,2 3,4-5,0 ♂ ♀ 6. Počet retikulocytů (rtc): absolutní (x10 9 /L): relativní (%):0,5-2,5% Hematokrit (htc) (%): ♂ ♀ 8. Retikulocytární index= retikulocyty (%) x (htc pacient / htc norma ) Normální odpověď >3%

23 MEDEA: Krevní obraz v nemocničním sytému (MEDEA):

24 ANÉMIE I., PORFYRIE- PŘEHLED PREZENTACE V 10 BODECH 1.Erytropoéza- úvod do problematiky 2.Anémie: vymezení pojmů, definice, klasifikace 3.Normální hodnoty červeného krevního obrazu 4.Biosyntéza hemu a její poruchy, porfyrie 5.Hemoglobin: struktura, funkce, degradace, patolofyziologie 6.Krevní plyny: pO2, pCO2, hypoxémie, hypoxie 7.Anémie: příčiny, důsledky, kompenzační mechanismy 8.Klinický obraz, anemický syndrom, komplikace a následky anémie 9.Vyšetřovací metody, hodnocení nátěru periferní krve, algoritmy 10.Terapie: principy, možnosti

25 4. BIOSYNTÉZA HEMU A JEJÍ PORUCHY, PORFYRIE (FAKULTATIVNÍ- MOŽNO PŘESKOČIT)

26 Syntéza hemu a porfyrie Hlavní místo biosyntézy hemu jsou erytroidní prekurzory kostní dřeně (cca 85%) a hepatocyty (15%). V erytroidních prekurzorech je hem použit pro tvorbu hemoglobinu, v hepatocytech je hem inkorporován do enzymů, zejm. cytochromů.

27 Porfyrie lze proto dělit na: 1.Hepatální, pro něj je typická viscerální a neurologická symptomatologie. 2.Erytropoetické, pro něž jsou typické kožní projevy přecitlivělosti. Porfyrie Z klinického hlediska se porfyrie dělí na akutní a chronické (kožní). Patofyziologie: -u akutních porfyrií dochází patrně k patologické stimulaci delta- aminolevulát-syntházy (ALAS) v játrech za situace, kdy nelze syntézu hemu úspěšně dokončit. Dochází proto k masívní syntéze a nahromadění meziproduktů porfyrinové dráhy. -u chronických porfyrií dochází k postupnému ukládání meziproduktů biosyntézy hemu v játrech a kůži. Porfyrie jsou vzácné vrozené či získané enzymopatie charakterizované narušenou produkcí hemu. Symptomy porfyrií jsou vyvolané zvýšenou tvorbou a/nebo akumulací prekurzorů hemu v játrech či erytrocytech.

28 Porfyrie- symptomy Pro všechny porfyrie je typické vylučování prekurzorů hemu do moči a stolice. U erytropoetických a chronických jaterních porfyrií dochází k akumulaci prekurzorů hemu: 1.v kůži, z čehož vyplývá fotosenzitivita vedoucí až k těžkým mutilacím 2.v zubní sklovině, což vede k jejímu červenohnědému zabarvení Akutní porfyrie se projevují fulminantní viscerální a neuropsychiatrickou symptomatologií. Jedná se o kruté difuzní bolesti břicha, provázené zácpou, nauzeou a zvracením, což může vést k mylné diagnóze náhlé příhody břišní. Mezi neuropsychiatrické příznaky patří kruté bolesti končetin, hlavy a krku, senzomotorické výpadky, deprese, psychóza. Patofyziologie pestrých neuropsychiatrických symptomů není jednoznačně vysvětlena, ale předpokládá se, že hlavní roli bude hrát neurotoxicita meziproduktů porfyrinové dráhy.

29 Defekt ALAS2 je podkladem X-vázané vrozené sideroblastické anémie. Defekt izoenzymu ALAS1 nebyl dosud popsán. X-vázaná sideroblastická anémie nepatří mezi porfyrie, byť vzhledem k defektu ALAS2 je vždy v rámci porfyrií zmiňována (chybí fotosenzitivita a další projevy typické pro erytropoetické porfyrie). Je pro ni typická mikrocytární anémie s vysokou hladinou Fe a tendencí k časnému orgánovému přetížení železem (sekundární hemosideróza). Porfyrie a X-vázaná sideroblastická anémie Limitujícím enzymem jaterní syntézy hemu je ALAS (delta-aminolevulát- syntháza). Biosyntéza hemu v erytroidních progenitorech má více limitujících enzymů (kromě ALAS např. ferrochelatázu). Induktory ALAS tudíž patří mezi známé spouštěče atak akutní jaterní porfyrie. Jedná se např. o alkohol, barbituráty, ACE-inhibitory.

30 Porfyria cutanea tarda Nejčastější porfyrií je PCT (porfyria cutanea tarda). Může být: 1.Vrozená- na podkladě mutace UROD (uroporfyrinogen-III-dekarboxylázy) 2.Získaná- při chronickém alkoholismu či přetížení železem. Vzhledem k tomu, že k hemosideróze dochází pravidelně i u pacientů s vrozenou formou PCT, může u těchto pacientů docházet k progresívnímu zhoršování projevů nemoci (hromadící se železo v játrech inhibuje zbytkovou aktivitu UROD). Pacienti s PCT se proto léčí flebotomií. Mezi typické projevy PCT patří fotosenzitivita (špatně se hojící puchýřovité afekce v reakci na expozici slunečním zářením), hepatopatie (z akumulace uroporfyrinu a sekundární hemosiderózy) a exkrece uroporfyrinu močí (tmavě červená moč).

31 Získané Porfyrie 1.Olovo (Pb) Porfyrie jsou asociovány s otravou olovem. Olovo inhibuje řadu enzymů účastnících se syntézy hemu, zejm. ALA-dehydratázu, ferrochelatázu a koproporfyrinogen oxidázu. Dále olovo inhibuje pyrimidin-5´-nukleotidázu. Otrava olovem se tudíž projeví plumboporfyrií, mikrocytární anémií s bazofilním tečkováním a prstenčitými sideroblasty. Mohou se však vyskytnout i projevy akutní hemolýzy, metabolické acidózy a šoku. Charakteristické pro otravu olovem jsou křeče v břiše. 2. Železo (Fe) Železo inhibuje zejména enzym uroporfyrinogen-III-dekarboxylázu. Přetížení železem (hemochromatóza, hemosideróza) může tudíž vyvolat získanou formu porphyria cutanea tarda (PCT), nebo zhoršovat deficit tohoto enzymu, který je odpovědný za vrozenou formu PCT.

32 3. Alkohol Alkohol stimuluje delta-aminolevulát-syntházu a porfobilinogen- deaminázu, a může být spouštěcím mechanismem akutních porfyrií. Alkohol naopak inhibuje uroporphyringen-III-dekarboxylázu, koproporfyrinogen- oxidázu a ferrochelatázu. Po požití většího množství alkoholu je tudíž možné pozorovat asymptomatickou sekundární koproporfyrinurii. Podobně jako Fe i alkohol může vyvolat či zhoršit průběh porphyria cutane tarda, zejm. u osob s preexistujícím mírným deficitem uroporfyrinogen-III-dekarboxylázy. 4. Toxiny Hexachlorbenzene 5. Jaterní choroby Jaterní cirhóza

33 ANÉMIE I., PORFYRIE- PŘEHLED PREZENTACE V 10 BODECH 1.Erytropoéza- úvod do problematiky 2.Anémie: vymezení pojmů, definice, klasifikace 3.Normální hodnoty červeného krevního obrazu 4.Biosyntéza hemu a její poruchy, porfyrie 5.Hemoglobin: struktura, funkce, degradace, patolofyziologie 6.Krevní plyny: pO2, pCO2, hypoxémie, hypoxie 7.Anémie: příčiny, důsledky, kompenzační mechanismy 8.Klinický obraz, anemický syndrom, komplikace a následky anémie 9.Vyšetřovací metody, hodnocení nátěru periferní krve, algoritmy 10.Terapie: principy, možnosti

34 5. HEMOGLOBIN: STRUKTURA, FUNKCE, DEGRADACE, PATOFYZIOLOGIE

35 Hemoglobin (Hb) je tetramer o velikosti 64kD složený ze čtyř hemových skupin a čtyř globinových podjednotek. Hemoglobin: hem a globin Globinové řetězce alfa jsou kódovany dvěma geny (=4 alelami), zatímco řetězce beta pouze jedním genem (=2 alelami). Vrozené mutace genů pro globinové jednotky jsou podkladem thalasémií a dalších hemoglobinopatií (např. srpkovité anémie, HbM, HbC, HbD atp.)

36 HbA HbF má vyšší afinitu ke kyslíku než HbA, což je fyziologicky nebytné, neboť HbF plodu musí přebírat kyslík v placentární kapilární síti z HbA matky. Kromě HbA se u dospělého člověka vyskytuje malé množství (<2,5%) HbA2 složeného z podjednotek alfa a delta (  2  2) a stopové množství (<1%) fetálního hemoglobinu HbF (  2  2). Hemoglobin: hem a globin U dospělého člověka je Hb tvořen dvěma globinovými podjednotkami alfa (geny HBA1, HBA2) a dvěma podjednotkami beta (gen HBB): tzv. hemoglobin A= HbA (  2  2 ).

37 1mL krve obsahuje přibližně 0.5mg prvkového železa (Fe) obsaženého v Hb. Pouze redukované železo (dvojmocné, Fe 2+ ) v hemové skupině je schopné vázat kyslík. Oxidované železo (trojmocné, Fe 3+ ) není schopné vázat kyslík. Oxidované železo v jedné hemové skupině navíc výrazně snižuje schopnost ostatních třech hemových skupin vázat kyslík. Hemoglobin s oxidovaným železem se nazývá methemoglobin. Hemoglobin: hem a globin

38 Degradace Hb: bilirubin, urobilinogen Konečným produktem degradace Hb je bilirubin. Intravaskulární (v cévách) či extravaskulární (ve slezině, v játrech) hemolýza je provázena zvýšením hladiny nepřímého a (v případě nenarušených jaterních funkcí) přímého bilirubinu v krvi (ikterus) a (v případě volně průchozích žlučových cest) přítomností urobilinogenu v moči.

39 Hemoglobinémie, hemoglobinurie, hemosiderinurie Intravaskulární hemolýza (např. PNH, fulminantní AIHA, ABO nekompatibilní transfuze krve) je provázena hemoglobinémií. Hladina haptoglobinu klesá na neměřitelné hodnoty. Dochází k přestupu volného Hb přes glomerulární membránu do proximálního ledvinného tubulu, transportní mechanismy se snaží o reuptake Hb. Po zahlcení kapacitně slabých transportních mechanismů pro volný Hb dochází k přetékání volného Hb do moči- hemoglobinurii, dále k precipitaci nadměrného Hb v tubulech a rozvoji akutního renálního selhání. S odstupem několika dnů dochází k odlupování epiteliálních buněk ledvinných tubulů do moči. V buňkách s vychytaným Hb však již došlo k přeměně hemového železa na hemosiderin- dochází k rozvoji hemosiderinurie. Extravaskulární hemolýza (ve slezině, v kostní dřeni, v játrech) nevede k hemoglobinémii, ale způsobí ikterus (následkem degradace Hb z rozpadlých erytrocytů či erytroidních prekurzorů). CAVE: při známkách hemolýzy vždy pečlivě monitoruj diurézu !!!

40 Hb s navázaným O 2 se nazývá oxy-Hb. Hb po disociaci O 2 se nazývá deoxy-Hb. Hb, O 2, CO 2, CO, cyanóza Hb s navázaným CO s nazývá karboxy-Hb (250x vyšší afinita). Hb s navázaným CO 2 se nazývá karbamino-Hb. Cyanóza je definována zvýšenou hladinou deoxy-Hb (> 40g/L venózní krve). Cyanózu dělíme na centrální (vznikající následkem srdečních vad) a periferní (vznikající zvýšenou extrakcí O 2 tkáněmi např. při stagnaci krve). Periferní cyanóza je pravidelným symptomem polycytémií. CAVE: Stav podobný cyanóze vzniká při methemoglobinémii (bývá však normální parciální tlak kyslíku.

41 Afinitu Hb pro O 2 popisuje tzv. disociační křivka Hb. Disociační křivka Hb Z disociační křivky lze odvodit tzv. p50, tedy parciální tlak kyslíku, při němž je saturováno 50% Hb. Různé typy hemoglobinů (např. HbA, HbF, HbS atp.) mají odlišný tvar disociační křivky a liší se v p50.

42 Afinitu Hb pro O 2 je ovlivněna řadou parametrů, např. pH (Bohrův efekt), teplotou, vazbou CO 2 (Haldanův efekt), koncentrací BPG/DPG (bisfosfoglycerátu / difosfoglycerátu). Disociační křivka Hb Posun doprava (resp. dolů)= klesá p50, tj. při stejném pO 2 klesá saturace Hb kyslíkem. Posun doleva (resp. nahoru)= roste p50, tj. při stejném pO 2 roste saturace Hb kyslíkem. Princip kooperativity= disociace jedné molekuly O 2 z jedné hemové skupiny usnadňuje disociaci O 2 z dalších hemových skupin

43 Saturace Hb a pO 2 Saturace Hb v arteriální (kapilární) krvi zdravého člověka je rovna %. 1-3% Hb je totiž tvořeno i u zdravého člověk methemoglobinem. Saturace Hb ve smíšené venózní krvi dosahuje hodnot 67-77%. Parciální tlak O 2 odráží míru fyzikálního přestupu kyslíku přes alveolo-kapilární membránu. pO 2 je určen kyslíkem rozpuštěným fyzikálně v plazmě, nikoli množstvím kyslíku navázaným na Hb (tj. saturací Hb)!!! Saturaci Hb kyslíkem v kapilární krve měříme pulzním oxymetrem.

44 Erytrocyty, Hb a CO 2 Erytrocyty a Hb hrají klíčovou roli též v přenosu CO 2 z tkání do plic. CO 2 vstupuje do ery, zde je enzymem karboanhydrázou katalyzována reakce: H 2 O + CO 2 = H 2 CO3  H + + HCO3 -. HCO 3 - je následně vypumpován z ery výměnou za chloridový anion (Cl - ). Tkáňový CO 2 je tudíž k plicím transportován v hlavní míře (cca 85%) v podobě bikarbonátového anionu v plazmě. Menší část CO 2 (cca 10%) se váže na deoxyHb v podobě karbaminosloučenin: 1. HbNH 2 + CO 2  HbNHCOO - + H + 2. HbNH 2 + H 2 CO 3  HbNH HCO3 - Nejmenší část CO 2 (cca 5%) je transportován fyzikálně rozpuštěn v plazmě.

45 Erytrocyty se podílejí na přenosu O 2 z plic do tkání a na přenosu CO 2 z tkání do plic. 1g Hb váže cca 1,34mL O 2. 1 litr krve= 150g Hb váže tudíž cca 200mL O 2. Hb a transport O 2 U zdravého člověka s normální hladinou Hb (150g/L) dojde k uvolnění 25% O 2 (cca 50mL O 2 / 1L krve) z vazby na Hb již při poklesu pO 2 o 60 torrů. U anemického pacienta s Hb 75g/L (50% normy) dojde k uvolnění 50% O 2 (cca 50mL O 2 / 1L krve) z vazby na Hb až při poklesu pO 2 o 75 torr. U pacienta s 50% karboxy-Hb dojde k uvolnění cca 50% O 2 (cca 50mL O 2 / 1L krve) z vazby na karboxy-Hb až při poklesu pO 2 o cca 90 torr. Množství O 2 fyzikálně rozpuštěného v plazmě je minimální: =0.03mL x 1 torr / 1L= 3mL / 1L krve při pO torr.

46 ANÉMIE I., PORFYRIE- PŘEHLED PREZENTACE V 10 BODECH 1.Erytropoéza- úvod do problematiky 2.Anémie: vymezení pojmů, definice, klasifikace 3.Normální hodnoty červeného krevního obrazu 4.Biosyntéza hemu a její poruchy, porfyrie 5.Hemoglobin: struktura, funkce, degradace, patolofyziologie 6.Krevní plyny: pO2, pCO2, hypoxémie, hypoxie 7.Anémie: příčiny, důsledky, kompenzační mechanismy 8.Klinický obraz, anemický syndrom, komplikace a následky anémie 9.Vyšetřovací metody, hodnocení nátěru periferní krve, algoritmy 10.Terapie: principy, možnosti

47 6. KREVNÍ PLYNY: pO 2, pCO 2, HYPOXÉMIE, HYPOXIE (FAKULTATIVNÍ- MOŽNO PŘESKOČIT)

48 Krevní plyny: pO 2, pCO 2 Normální pCO 2 v arteriální krvi: Normální pCO 2 ve venózní krvi: 4,7-5,9 kP torr 5,3-6,6 kP torr pCO 2 : je dán fyzikálně rozpuštěným CO 2 (=pouze cca 5% celkového CO 2 v plazmě). Parciální tlak O 2 odráží míru přestupu kyslíku přes alveolo-kapilární membránu (difuze). pO 2 : určuje koncentraci kyslíku rozpuštěného fyzikálně v plazmě, nikoli množství kyslíku navázaného na Hb (saturaci Hb) !!! Normální pO 2 v arteriální krvi: Normální pO 2 ve venózní krvi: 10,4-14,3 kP torr 3,3-4 kP torr 1kP= 7,5torr 1torr= 0.133kP 1torr= 1mmHg

49 Astrup- krevní plyny MEDEA:

50 Hypoxémie je definována jako snížení pO 2 v arteriální krvi (<90 torr). Hypoxémie vzniká následkem poruchy přestupu O 2 přes alveolo- kapilární membránu. Hypoxémie vs hypoxie Hypoxie je definována jako nedostatečná dodávka O 2 do tkání.

51 Hypoxie a anémie Hypoxie může vznikat následkem: 1.hypoxémie (= hypoxemická hypoxie, kdy nízký pO 2 vede ke snížení saturace Hb kyslíkem, což i při normální hladině Hb vede ke snížení množství kyslíku na 1 litr krve) 2.anémie (nízká hladina Hb i při 100% saturaci pO 2 vede ke sníženému množství kyslíku na 1 litr krve). 3.neschopnosti Hb vázat kyslík (např. u methemoglobinémie či při otravě CO nebo CO 2 ). 4.blokády respiračního řetězce v mitochondriích (= histotoxická hypoxie, např. inhibice cytochrom-oxidázy při otravě kyanidem) 5.ischémie (= ischemická / stagnační hypoxie, která vziká následkem lokální poruchy tkáňové perfuze, např. při infarktu myokardu)

52 Hypoxémie, hypoxie, anémie U zdravého člověka s normální hladinou Hb (150g/L) může tudíž snadno dojít ke vzniku hypoxémie, např. při asfyxii, edému plic či kardiálním selhání. Následkem hypoxémie dojde ke snížení saturace O 2 v arteriální/kapilární krvi a následnému rozvoji tkáňové hypoxie. Naopak u anemického pacienta s Hb 75g/L (50% normy) bude pO 2 v arteriální/kapilární krvi v normě, pakliže nejsou narušeny plicní funkce (plicní ventilace, difuze a perfuze).

53 ANÉMIE I., PORFYRIE- PŘEHLED PREZENTACE V 10 BODECH 1.Erytropoéza- úvod do problematiky 2.Anémie: vymezení pojmů, definice, klasifikace 3.Normální hodnoty červeného krevního obrazu 4.Biosyntéza hemu a její poruchy, porfyrie 5.Hemoglobin: struktura, funkce, degradace, patolofyziologie 6.Krevní plyny: pO2, pCO2, hypoxémie, hypoxie 7.Anémie: příčiny, důsledky, kompenzační mechanismy 8.Klinický obraz, anemický syndrom, komplikace a následky anémie 9.Vyšetřovací metody, hodnocení nátěru periferní krve, algoritmy 10.Terapie: principy, možnosti

54 7. ANÉMIE: PŘÍČINY, DŮSLEDKY, KOMPENZAČNÍ MECHANISMY

55 ANÉMIE- PŘÍČINY KOSTNÍ DŘEŇ PERIFERNÍ KREV SLEZINA Snížená produkce erytrocytů (útlum krvetvorby) (např. sideropenická anémie, aplastická anémie, PRCA, nádorová infiltrace kostní dřeně) Destrukce krvetvorby již v kostní dřeni (např. megaloblastové anémie, MDS, thalassémie) Destrukce erytrocytů v periferní krvi (např. PNH, MAHA, ABO nekompatibilní transfuze, fulminantní AIHA) Ztráty krve (např. trauma, hemoragické diatézy, vředová choroba, nádory GIT či urogenitálního traktu) Destrukce erytrocytů ve slezině a játrech (např. většina hemolytických anémií- sférocytóza, srpkovitá anémie, chron. AIHA) NEBO LEDVINY Snížená produkce EPO (např. choroby ledvin).

56 ANÉMIE- DŮSLEDKY A KOMPENZAČNÍ MECHANISMY Následkem prohlubující se anémie dochází k postupnému poklesu dodávky kyslíku do tkání. Dodávka kyslíku do tkání DO 2 = Q (L/min.) x Hb (g/L) x sat.O 2 Normální VO 2 = mL/min./m 2 Spotřeba kyslíku tkáněmi VO 2 = Q (L/min.) x Hb (g/L) x (sat.O 2 a - sat.O 2 v) Normální DO 2 = mL/min./m 2  Bazální spotřeba kyslíku tkáněmi je tudíž u dopělého člověka cca 250mL/min. Celkový obsah kyslíku v krvi dospělého člověka (5L krve, 150g/L Hb, 100% sat.O 2 ) = 5 x 150 x 1.0 x 1,34 = cca 1000mL. V případě srdeční zástavy tudíž vystačí kyslík na bazální spotřebu tkání po dobu cca 4 minut.

57 ANÉMIE- DŮSLEDKY A KOMPENZAČNÍ MECHANISMY Extrakční poměr kyslíku tkáněmi ER= VO 2 /DO 2 x 100 (%) Normální ER= 20-30%  saturace Hb kyslíkem klesá z cca 98% v arteriální krvi na cca 73% ve venózní krvi (o 25%). 1 litr krve (obsahující 150g Hb) uvolní tudíž ve tkáních za normálních okolností pouze cca 25% navázaného kyslíku, tj. 1,34 x 150 x 0.25 = cca 50mL O 2.

58 ANÉMIE- DŮSLEDKY A KOMPENZAČNÍ MECHANISMY Při klesající dodávce kyslíku do tkání následkem klesající hladiny Hb může být konstantní VO 2 dlouhou dobu kompenzována: 1.nárůstem srdečního výdeje (Q) 2.zvýšením extrakčního poměru kyslíku tkáněmi (ER) VO 2 = Q (L/min.) x Hb (g/L) x (sat.O 2 a - sat.O 2 v)

59 ANÉMIE- DŮSLEDKY A KOMPENZAČNÍ MECHANISMY Následkem prohlubující se anémie dochází k postupnému poklesu dodávky kyslíku do tkání. Spotřeba kyslíku zůstává díky kompenzačním mechanismům dlouhou dobu konstantní. Teprve po vyčerpání kompenzačních mechanismů dochází k rozvoji tkáňové hypoxie. VO 2 /DO 2 křivka

60 ANÉMIE- DŮSLEDKY A KOMPENZAČNÍ MECHANISMY Ke zvýšení ER dochází nejčastěji při stagnaci krve v důsledku narůstající tkáňové hypoxie, poklesu pH a vzestupu pCO 2. U anémie je ale cirkulace hyperkinetická (kompenzačním mechanismem je nárůst Q, který má zajistit dostatečnou dodávku kyslíku při klesající hladině Hb. Proto ke zvýšení ER dochází u anémie jiným mechanismem, zejména dlouhodobě zvýšenou syntézou BPG (bisfosfoglycerátu) v erytrocytech.

61 ANÉMIE- DŮSLEDKY A KOMPENZAČNÍ MECHANISMY Hladina Hb ovlivňuje významným způsobem reologické vlastnosti krve. Vysoká hladina Hb u polycytémií významně zvyšuje viskozitu krve, což zhoršuje průchod krve mikrocirkulací. Nízká hladina Hb u pacienta s anémií naopak reologické vlastnosti krve zlepšuje, dochází k zlepšenému prokrvení tkání, což částečně kompenzuje sníženou dodávku kyslíku. Zajímavost: akutní normovolemická hemodiluce (ANVH) se používá experimentálně při chirurgických zákrocích spojených s vysokými ztrátami krve. ANVH je formou autotransfuze a je doménou experimentální anesteziologie. Odebírá se při ní před zákrokem autologní krev, která je nahrazena stejným objemem fyziologického roztoku (=normovolemická hemodiluce). Odebraná krev slouží k autotransfuzním účelům během ortopedických či kardiovaskulárních operací.

62 ANÉMIE I., PORFYRIE- PŘEHLED PREZENTACE V 10 BODECH 1.Erytropoéza- úvod do problematiky 2.Anémie: vymezení pojmů, definice, klasifikace 3.Normální hodnoty červeného krevního obrazu 4.Biosyntéza hemu a její poruchy, porfyrie 5.Hemoglobin: struktura, funkce, degradace, patolofyziologie 6.Krevní plyny: pO2, pCO2, hypoxémie, hypoxie 7.Anémie: příčiny, důsledky, kompenzační mechanismy 8.Klinický obraz, anemický syndrom, komplikace a následky anémie 9.Vyšetřovací metody, hodnocení nátěru periferní krve, algoritmy 10.Terapie: principy, možnosti

63 8. KLINICKÝ OBRAZ, ANEMICKÝ SYNDROM, KOMPLIKACE A NÁSLEDKY ANÉMIE

64 Klinický obraz nemocného s anémií ovlivňuje řada důležitých faktorů: 1.Tíže anémie (pacienti s dlouhodobou anémií mohou žít relativně plnohodnotný život i při hladinách Hb kolem 80g/L). 2.Rychlost vzniku anémie (fulminantně probíhající AIHA vs sideropenická anémie s plně rozvinutými kompenzačními mechanismy). 3.Typ anémie (různé anémie mají specifické projevy, např. neurologická symptomatologie u perniciózní anémie) 4.Věk nemocného 5.Komorbidity (interkurentní infekce/sepse, srdeční nedostatečnost, plicní fibróza, CHOPN, renální insuficience aj.). KLINICKÝ OBRAZ Anémii lze podle tíže zhruba rozdělit do tří skupin: 1. Lehká anémie: Hb 100g/L 2. Středně těžká anémie: Hb 70g/L 3. Těžká anémie: Hb<70g/L

65 Anemický syndrom= souhrn symptomů asociovaných s anémií. KLINICKÝ OBRAZ Symptomy u pacienta s anémií obecně souvisejí: 1.s nízkou hladinou Hb a z ní vyplývající nedostatečnou dodávkou kyslíku do tkání (bledost kůže a sliznic, námahová dušnost) 2.s kompenzační hyperkinetickou cirkulací (bušení srdce, hučení v uších, bolesti hlavy). 3.s kompenzačně zvýšenou produkcí erytrocytů v kostní dřeni a extramedulárně, např. u těžkých vrozených chronických hemolytických anémií, u megaloblastové anémie aj. (deformace obličeje z důvodů rozšíření spongiózy plochých kostí, hepatosplenomegalie, ostrůvky extramedulární hematopoézy se mohou manifestovat jako tumory utiskující okolní orgány) 4.u hemolytických anémií navíc symptomy ze zvýšené destrukce erytrocytů intra- a extravaskulárně (hemoglobinémie, hemoglobinurie, hemosiderinurie, renální insuficience, ikterus, urobilinogen v moči, žlučové kameny, infarkty sleziny až autosplenektomie)

66 Symptomy specifické pro jednotlivé typy anémií: Některé symptomy jsou charakteristické pro určité typy anémií, např. koilonychie, pika či ezofageální prstence pro sideropenickou anémii, neurologická symtomatologie pro perniciózní anémii, trombóza pro paroxysmální noční hemoglobinurii, trombocytopenie pro myelodysplastické syndromy, pancytopenie pro aplastickou anémii a megaloblastové anémie, inkluze v erytrocytech pro thalassémie a deficit G6PDH, schistocyty pro mikroangiopatické hemolytické anémie (MAHA) atp.

67 KOMPLIKACE 1. Kardiální komplikace: Hyperkinetická cirkulace při těžké chronické anémii významně zatěžuje srdeční sval, může vést k dekompenzaci ICHS či srdeční nedostatečnosti. Pacienti s neléčenou těžkou chronickou anémií budou proto umírat především na dekompenzované srdeční selhání či infarkt myokardu. Co zhoršuje anémie? 2. Další komorbidity: Těžká chronická anémie a z ní plynoucí chronická tkáňová hypoxie zhoršuje průběh případných dalších komorbidit, např. hojení ran, průběh renální insuficience, jaterní léze, infekce, traumatu, komplikace diabetu mellitu aj.

68 4. Žlučové kameny u chronických hemolytických anémií: Zvýšená destrukce erytrocytů vede k zvýšené degradaci Hb na bilirubin a následné tvorbě bilirubinových žlučových kamenů. 3. Přetížení železem: Jakákoli chronická hemolytická anémie spojená s hyperproliferací erytropoézy v kostní dřeni a/nebo extramedulárně je spojená s nízkou hladinou hepcidinu a zvýšenou tendencí akumulovat železo v organismu- vzniká sekundární hemosideróza. Tato tendence akumulovat železo jednoznačně akceleruje s počátkem případné hemosubstituce (ale může být patrná již před zahájením transfuzí). Nutné včas zahájit terapii chelátory železa.

69 3. Megaloblastová krize, sekundární sideropenie: Těžká chronická anémie může být komplikována vyčerpáním zásob vitamínů a prvků nezbytných pro krvetvorbu, především železa, vit. B 12 a folátu. 1. Snížení pO 2 : Jakékoli snížení plicní ventilace, difuze O 2 či perfuze krve plícemi (plicní fibróza, edém plic, astma, CHOPN, pneumonie, embolie aj.) mohou vyvolat dekompenzaci chronicky probíhající anémie, což může ohrozit pacienta na životě. 2. Zvýšená spotřeba O 2 : Jakékoli zvýšení spotřeby O 2 (horečka, infekce, stres, námaha) může zapříčinit dekompenzaci chronicky probíhající anémie, což může ohrozit pacienta na životě. Co zhoršuje anémii?

70 5. Aplastická krize: Chronické hemolytické anémie (např. sférocytóza, srpkovitá anémie, PNH aj.) mohou být exacerbovány přechodným útlumem krvetvorby, obvykle na podkladě infekce erytroblastů kostní dřeně parvovirem B19. Po dobu infekce je nutná hemosubstituce. 4. Hemolytická krize: Chronické hemolytické anémie (např. deficit G6PDH, srpkovitá anémie, sférocytóza, PNH) mohou být komplikovány tzv. hemolytickými krizemi. Vyvolávající faktory mohou být různé (např. požití oxidačních látek u deficitu G6PDH, infekce u PNH, dehydratace u srpkovité anémie apod.).

71 ANÉMIE I., PORFYRIE- PŘEHLED PREZENTACE V 10 BODECH 1.Erytropoéza- úvod do problematiky 2.Anémie: vymezení pojmů, definice, klasifikace 3.Normální hodnoty červeného krevního obrazu 4.Biosyntéza hemu a její poruchy, porfyrie 5.Hemoglobin: struktura, funkce, degradace, patolofyziologie 6.Krevní plyny: pO2, pCO2, hypoxémie, hypoxie 7.Anémie: příčiny, důsledky, kompenzační mechanismy 8.Klinický obraz, anemický syndrom, komplikace a následky anémie 9.Vyšetřovací metody, hodnocení nátěru periferní krve, algoritmy 10.Terapie: principy, možnosti

72 9. VYŠETŘOVACÍ METODY, HODNOCENÍ NÁTĚRU PERIFERNÍ KRVE, VYŠETŘOVACÍ ALGORITMY

73 ANÉMIE- PŘÍČINY KOSTNÍ DŘEŇ PERIFERNÍ KREV SLEZINA Snížená produkce erytrocytů (útlum krvetvorby) (např. sideropenická anémie, aplastická anémie, PRCA, nádorová infiltrace kostní dřeně) Destrukce krvetvorby již v kostní dřeni (např. megaloblastové anémie, MDS, thalassémie) Destrukce erytrocytů v periferní krvi (např. PNH, MAHA, ABO nekompatibilní transfuze, fulminantní AIHA) Ztráty krve (např. trauma, hemoragické diatézy, vředová choroba, nádory GIT či urogenitálního traktu) Destrukce erytrocytů ve slezině a játrech (např. většina hemolytických anémií- sférocytóza, srpkovitá anémie, chron. AIHA) NEBO LEDVINY Snížená produkce EPO (např. choroby ledvin).

74 ZÁKLADNÍ ALGORITMUS= MCV+ RETIKULOCYTY Anémie mohou být klasifikovány podle různých parametrů a hledisek, z praktického hlediska je asi nejvýhodnější základní dělení podle středního objemu erytrocytů (MCV) a hladiny retikulocytů (rtc). Vhodným doplňkem tohoto základního algoritmu je stanovení přímého Coombsova testu: 1. Střední objem erytrocytů: (MCV, Mean Cell Volume) Mikrocytární (MCV snížený) Normocytární (MCV v normě) Makrocytární (MCV zvýšený) 1b. Střední obsah hemoglobinu: (MCH, Mean Cell Hemoglobin) = doplněk klasifikace 1 Hypochromní (MCH

75 Parametr č. 1= MCV (±MCH) MCV je hodnota vypočtená automaticky přístrojem, je zatížena malou chybou. Vypovídá o možné příčině anémie. Normo/hypochromní normocyty: Makrocyty, Megalocyty: Hypochromní mikrocyty: 1.Sideropenická anémie 2.Anémie chron. onem. 3.Thalassémie 4.Sideroblastická anémie 1.Anémie chron. onem. 2.Aplastická anémie 3.AIHA 4.Anémie z infiltrace KD nádorem / leukémií 1.Megaloblastové anémie 2.MDS 3.Ostatní makrocytární anémie: jaterní onemocnění, hypotyreóza

76 Paramter č.2= retikulocyty (rtc) Počet retikulocytů je důležitým údajem vypovídajícím o schopnosti kostní dřeně produkovat erytrocyty. KOSTNÍ DŘEŇ Retikulocyty PERIFERNÍ KREV ErytrocytyErytroblasty

77 retikulocyty Snížené:Zvýšené: 1.Sideropenická anémie 2.Megaloblastové anémie 3.Sideroblastické anémie 4.Kongenitální dyserytropoetické anémie 5.MDS 1.Hemolytické anémie 2.Chronická krevní ztráta (např. peptický vřed, nádorové onem. GIT či urogenitálního traktu, hemoragické diatézy, glomerulonefritidy aj.)

78 Parametr č.3= přímý Coombsův test Přímý Coombsův test detekuje přítomnost autoprotilátky na erytrocytech. V přítomnosti laboratorních a/nebo klinických známek hemolýzy je pozitivní přímý Coombsův test korelátem imunně zprostředkované hemolýzy.

79 Přímý Coombsův test Pozitivní:Negativní: Imunní hemolýza: AIHA Stp. ABO-inkompatibilní transfuzi krve Neimunní hemolýza: Korpuskulární hemolytické anémie (thalassémie, srpkovitá anémie, sférocytóza, eliptocytóza, enzymopatie) MAHA (mikroangiopatická hemolytická anémie) = SCHISTOCYTY Ostatní (léky, toxiny, bakterie, paraziti, pochodová anémie, chlopenní náhrady, AV píštěle, maligní hypertenze aj.)

80 Pro zajímavost: další vyšetřovací postupy Po provedení základního vyšetření (KO + retikulocyty) a po rozdělení do čtyř základních skupin provádíme další specifická vyšetření podle typu suponované anémie: 1. U mikrocytárních anémií: zejména vyšetření metabolismu železa (Fe, ferritin, transferin, saturace transferinu železem, celková vazebná kapacita transferinu pro železo, volné transferinové receptory) 2. U makrocytárních anémií: zejména vyšetření metabolismu vitaminu B 12 a kyseliny listové (folátu): vit.B 12 v séru, folát v séru, foláty v erytrocytech. Dále se provádí gastrofibroskopie, průkaz protilátek proti vnitřnímu faktoru, gastrofibroskopie k vyloučení atrofické gastritidy či malabsorpce, a neurologické vyšetření k posouzení neuropatie u deficitu vit. B U hemolytických anémií: vždy přímý Coombsův test, v případě intravaskulární hemolýzy nutné sledovat diurézu a renální parametry. 4. U podezření na thalasémii či jiné hemogobinopatie (např. srpkovitou anémii) elektroforéza hemoglobinu, event. molekulárně genetické vyšetření 5. U membranopatií a enzymopatií elektroforéza bílkovin či molekulárně genetické vyšetření + specifické testy (např. test osmotické fragility u sférocytózy).

81 Další vyšetřovací postupy 6. Při podezření na PNH indikujeme vyšetření průtokovou cytometrií k posouzení event. nepřítomnosti CD55, CD59 na erytrocytech a leukocytech. 7. Při podezření na sekundární anémii při onemocnění ledvin renální parametry a hladinu erytropoetinu v séru. 8. Jsou-li zachyceny schistocyty: NUTNÉ PŘEDEVŠÍM VYLOUČIT TTP!!!, vyšetření koagulačních parametrů. 9. U hypoproliferačních anémií: NEZBYTNÉ VYŠETŘIT KOSTNÍ DŘEŇ, aby bylo možné vyloučit aplastickou anémii, nádorovou infiltraci kostní dřeně, MDS, PNH, PRCA.

82 MIKROSKOPICKÉ HODNOCENÍ NÁTĚRU PERIFERNÍ KRVE: ODCHYLKY V TVARU, VELIKOSTI A BARVENÍ ERYTROCYTŮ, INKLUZE

83 MORFOLOGIE NEZASTUPITELNOU ROLI V DIAGNOSTICKÉM PROCESU U ANÉMIÍ HRAJE MIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ NÁTĚRU PERIFERNÍ KRVE !!! Normální erytrocyty označujeme jako normocyty či diskocyty. Anizocytóza= odlišná velikost vyšetřovaných erytrocytů Poikilocytóza= odlišný tvar erytrocytů Hypochromázie= snížené barvení erytrocytů dané snížením MCH Retikulocyty Polychromázie / polychromatofilie= nepravidelně zvýšené barvení způsobené vyšším obsahem RNA v retikulocytech u anémií se zvýšeným počtem retikulocytů, např. u hemolytických anémií.

84 PŘÍKLADY MIKROSKOPICKÝCH NÁLEZŮ U ANÉMIÍ- FAKULTATIVNÍ, MOŽNO PŘESKOČIT

85 Sférocyty- malé, denzní erytrocyty- např. hereditární sférocytóza (mají zvýšenou střední koncentraci Hb- MCHC- to je pro tuto chorobu typické !) Terčovité erytrocyty (target cells)- u thalassémií, u jaterních chorob Schistocyty- u MAHA (TTP, HUS, DIC) Eliptocyty- hereditární eliptocytóza Stomatocyty- hereditární stomatocytóza, jaterní choroby Mikrocyty- u sideropenických anémií, vrozených sideroblastických anémií, thalassémií, anémií chronických chorob Leptocyty- u thalassémií, u těžké sideropenické anémie Normální krevní nátěr versus sideropenická anémie

86 Vykousané erytrocyty (bite cells)- u stavů s hypersplenismem Srpkovité erytrocyty (sickle cells)- srpkovitá anémie Jaderné erytrocyty (nucleated RBC) Keratocyty (horn cells)- DIC, MAHA, jaterní choroby, glomerulonefritida Akantocyty (spur cells)- abetalipoproteinémie, McLeodův syndrom Kapkovité erytrocyty (tear drop cells)- u myelofibrózy (prim. či sekundární) Echinocyty (burr cells)- urémie, jaterní choroby Makrocyty- u jaterních chorob, u hypotyreózy Megalocyty- u megaloblastových anémií a u části MDS

87 Pappenheimerova tělíska= inkluze nehemového železa Heinzova tělíska= inkluze denaturovaného Hb v erytrocytech: hemoglobinopatie, deficit G6PDH Cabotův prstenec= zbytek jaderné membrány Bazofilní tečkování= defekt…..: otrava olovem, thalassémie Howell-Jollyho tělíska= zbytky DNA, stp. (auto)splenektomii

88 VYŠETŘOVACÍ ALGORITMY

89 VYŠETŘOVACÍ ALGORITMUS 1 ↓MCV + ↓rtc Sideropenická anémie Definitivní diagnóza: ↓Fe, ↓ferritin, ↑trf, ↑TIBC, ↓saturace trf, ↑volné trf receptory Anémie chronických onemocnění Definitivní diagnóza: ↓Fe, ↔/↑ferritin, ↓trf, ↔TIBC, ↔saturace trf, ↔volné trf receptory Thalassémie Definitivní diagnóza: ↑Fe, ↔/↑ferritin, ↔trf, ↔TIBC, ↔saturace trf, ↑volné trf receptory, ↔/↑počet erytrocytů, ↑HbA2+↑HbF u beta-thalas., HbH u alfa- thalas. Sideroblastická anémie / RARS Definitivní diagnóza: ↑Fe, ↑ferritin, ↔trf, ↔ TIBC, ↔saturace trf, ↔volné trf receptory, sideroblasty

90 ↑MCV + ↓rtc Megaloblastové anémie: deficit vit. B12, deficit kys. listové Definitivní diagnóza: ↓vit. B12, ↓folát v plazmě, ↓folát v erytrocytech, pancytopenie, hypersegmentace neutrofilů, ↑bilirubin, průkaz protilátek proti vnitřnímu faktoru a nález atrofické gastritidy u perniciózní anémie MDS Definitivní diagnóza: Vyšetření kostní dřeně Ostatní makrocytární anémie bez megaloidie (jaterní choroby, hypotyreóza) Definitivní diagnóza: Stanovení choroby jater či štítné žlázy VYŠETŘOVACÍ ALGORITMUS 2

91 ↔MCV + ↔/↓rtc Aplastická anémie, PRCA Definitivní diagnóza: Vyšetření kostní dřeně PNH Definitivní diagnóza: deficit CD55, CD59 na leukocytech, hemoglobinurie, hemosiderinurie, +Hamův test Infiltrace KD nádorem / leukémií / lymfomem Definitivní diagnóza: Vyšetření kostní dřeně Anémie při chronické renální insuficienci Definitivní diagnóza: ↓Erytropoetin v séru VYŠETŘOVACÍ ALGORITMUS 3

92 Korpuskulární hemolytické anémie Definitivní diagnóza: ↑bilirubin, ↑urobilinogen, průkaz hemoglobinopatie, strukturálního či enzymatického defektu u příslušných anémií, +Hamův test u sférocytózy Imunní hemolytické anémie Definitivní diagnóza: Přímý Coombs +, ↑bilirubin, ↑urobilinogen Neimunní hemolytické anémie Definitivní diagnóza: Schistocyty u MAHA, ↑bilirubin, ↑urobilinogen ↑rtc + různé MCV VYŠETŘOVACÍ ALGORITMUS 4

93 ANÉMIE I., PORFYRIE- PŘEHLED PREZENTACE V 10 BODECH 1.Erytropoéza- úvod do problematiky 2.Anémie: vymezení pojmů, definice, klasifikace 3.Normální hodnoty červeného krevního obrazu 4.Biosyntéza hemu a její poruchy, porfyrie 5.Hemoglobin: struktura, funkce, degradace, patolofyziologie 6.Krevní plyny: pO2, pCO2, hypoxémie, hypoxie 7.Anémie: příčiny, důsledky, kompenzační mechanismy 8.Klinický obraz, anemický syndrom, komplikace a následky anémie 9.Vyšetřovací metody, hodnocení nátěru periferní krve, algoritmy 10.Terapie: principy, možnosti

94 10. TERAPIE: PRINCIPY, MOŽNOSTI

95 PRINCIPY TERAPIE Principy terapie pacientů s anémií lze shrnout do několika bodů: 1.Substituční terapie v případě karenčních anémií (např. substituce železa u sideropenické anémie, substituce vit. B12 u perniciózní anémie) 2.Terapie zaměřená na příčinu vzniku anémie (např. imunosuprese u imunních hemolytických anémií, specifická terapie podle příčiny u a pacientů s MAHA) 3.Splenektomie = odstranění hlavního mechanismu eliminace defektních erytrocytů u různých typů korpuskulárních a extrakorpuskulárních hemolytických anémií (např. sférocytóza, AIHA refrakterní na imunosupresi) 4.Hemosubstituce u hypoproliferačních anémií (např. u MDS, PRCA, aplastických anémií, karcinomatóz kostní dřeně).

96 5.ESA= erytropoézu stimulující látky, rekombinantní erytropoetiny (Epoetin alfa, Epoetin beta), analoga EPO (darbepoetin alfa) (např. u chronické renální insuficience, u pacientů s MDS a nízkou hladinou EPO). CAVE: Bylo zjištěno, že ESA mohou u některých typů nádorových onemocnění stimulovat nádorový klon a jejich použití v této indikaci bylo zastaveno !!! 6.Náhrada krvetvorby = transplantace kostní dřeně (např. u pokročilých MDS, u těžkých forem hemoglobinopatií aj.). 7.Podpůrná terapie (např. oxygenoterapie, dostatečná hydratace u hemolytických anémií, fototerapie u hemolytických anémií novorozenců) PRINCIPY TERAPIE

97 DĚKUJI ZA POZORNOST

98 OTÁZKY: AUTOTEST 1.Jaký je hlavní patofyziologický důsledek anémie? a. snížení parciálního tlaku kyslíku v arteriální krvi b. zhoršení reologických vlastností krve a z toho plynoucí zhoršený průtok mikrocirkulací c. snížená dodávka kyslíku do tkání d. útlum krvetvorby 2.Jak je definována anémie? a. snížením počtu erytrocytů 2 standardní odchylky pod normu b. snížením hematokritu pod 30% c. sníženou hladinou hemoglobinu v 1 litru krve pod normu d. útlumem krvetvorby

99 3. Jaký bude parciální tlak kyslíku v arteriální krvi u pacienta s anémií? a. obvykle bude výrazně snížený b. parciální tlak kyslíku v arteriální krvi nesouvisí s hladinou hemoglobinu c. bude klesat, neboť u anémie klesá saturace hemoglobinu kyslíkem d. parciální tlak kyslíku bude kompenzačně zvýšený 4.Z disociační křivky hemoglobinu pro kyslík lze odvodit p50. Co znamená? a. p50 ozačuje saturaci Hb kyslíkem u modelového pacienta s hladinou Hb 50g/L b. p50 označuje podjednotku hemoglobinu, která váže kyslík c. p50 označuje parciální tlak kyslíku, při němž je 50% Hb saturováno kyslíkem d. p50 označuje parciální tlak kyslíku, při němž je 50% Hb disociováno na hem a globin.

100 5.Erytropoetin je syntetizován převážně: a. v mozku b. v játrech c. v ledvinách d. v kostní dřeni 6.Normální dolní hladina koncentrace hemoglobinu v 1 litru krve u mužů je: a. 110 g/L b. 130 g/L c. 150 g/L d. 100 g/L

101 7.Porfyrie vznikají v důsledku: a. porušené biosyntézy hemu b. porušené biosyntézy globinu c. porušené degradace hemu d. nadměrné hemolýzy 8.Které z erytrocytů byste označily jako makrocyt? a. 85fL b. 95fL c. 105fL d. 115fL


Stáhnout ppt "ANÉMIE I., PORFYRIE ÚSTAV PATOLOGICKÉ FYZIOLOGIE 1.LF UK V PRAZE HEMATOLOGIE 1 OTÁZKY A PŘIPOMÍNKY K VÝUCE HEMATOLOGIE: MUDr. PAVEL KLENER, Ph.D.,"

Podobné prezentace


Reklamy Google