Rehabilitace v revmatologii

Prezentace na téma: "Rehabilitace v revmatologii"— Transkript prezentace:

1 Rehabilitace v revmatologii
Tereza Knoppová, 3. LF UK

2 Revmatická onem. postihují pohybový aparát (klouby, kosti, svaly, vazy, šlachové úpony) ale i viscerální orgány.

3 Dělíme je na zánětlivá ( infekční a neinfekční- tzv. systémová onem
Dělíme je na zánětlivá ( infekční a neinfekční- tzv. systémová onem. např. revmatoidní artritis), degenerat. (artroza), metabol. a endokrinní (dna) a mimokloubní revmatismus ( algodystrof. sy) Z hlediska rhb je užitečné rozdělení dle etiologie ( ta je u většiny dg. známá neúplně a je multi- faktoriální). Vedle ní je ke správnému rhb postupu vodítkem stadium a aktivita onemocnění

4 Spondylitis ankylosans Bechtěrevova choroba
První nálezy se datují z období egyptských faraónů. Název Bechtěrevova choroba‚ který se užívá u nás ‚ v německy mluvících zemích ‚ ve vých. Evropě a Skandinávii, vznikl na základě popisu choroby ruským neurologem a psychiatrem Vladimírem Bechtěrevem v r

5 Spondylitis ankylosans -klinický obraz
Ankylosující spondylitida je chronické zánětlivé onemocnění pohybového aparátu, postihující v první řadě sakroiliakální klouby a páteř, což se projevuje postupným tuhnutím až ankylosou páteře.

6 Spondylitis ankylosans - epidemiologie
Ve střed. Evropě se vyskytuje asi u 0,5 % populace. Postihuje hl.mladé muže, nejčastěji ve věku mezi rokem života. U žen je výskyt menší‚ uvádí se poměr 2-3 muži na 1 nemocnou ženu. U žen má nemoc obvykle mírnější průběh SA není rozšířena rovnoměrně po celém světě. V porovnání s námi je její výskyt nižší např. mezi černochy, a u obyvatel vých. Asie. Naproti tomu je nemoc častější např. u některých kmenů severoamerických indiánů

7 Spondylitis ankylosans - etiologie
Přesná příčina Bechtěrevovy nemoci zůstává nejasná. V roce 1973 byl nalezen úzký vztah mezi výskytem nemoci a přítomností antigenu HLA-B27. U bechtěreviků ho prokazujeme až v 90 % případů. U osob s antigenem HLA-B27 je pravděpodobnost onemocnění až 300x vyšší Přítomnost antigenu HLA-B27 ještě neznamená postiženi, jedná se pouze o zvýšené riziko

8 Spondylitis ankylosans -klinický obraz
AS je chronické zánětlivé onemocnění pohybového aparátu, postihující sakroiliakální klouby a páteř, to se projevuje postupným tuhnutím až ankylosou páteře Objevují se i celkové příznaky, únava, ztráta hmotnosti, nechutenství nebo subfebrilní teploty V cca polovině případů se objeví zánětlivý proces i na periferních kloubech, nejčastěji kyčelních

9 Spondylitis ankylosans -klinický obraz
V 10-15% - hlavně u mladých nemocných, mohou být první příznaky onem. na periferních kloubech - nejčastěji v kolen. nebo hlezen. kl., často asymetricky Známá je i lokalizace artritidy ve sternoklav. skl. Většinou bývají tyto artritidy prchavé a nezanechávají trvalejší změny, ale při dlouhodobém průběhu mohou mít erosivní charakter s následným vznikem sekundární artrózy nebo vedou až k ankylose

10 Patologickoanatomický obraz SA
Patologické změny vyjádřeny hlavně v synoviální membráně na kloubním pouzdru v ligamentech

11 V SIK dochází v první fázi k neostrosti kontur na štěrbinách, k lehkému rozšíření štěrbiny. Je to způsobeno drobnými uzuracemi, hlavně na styčné ploše kyčelní kosti. Granulační tkáň pak nahlodává okraje kloubní štěrbiny, objevují se hlubší uzury až osteolýzy, pozdě se kloub začíná zužovat, objevují se kostěné můstky spojující kyčelní kost a os sacrum. V konečné fázi pak dochází k úplné kostěné ankylóze.

12 Na rozdíl od jiných artritid při ankylosující spodylitidě probíhají destrukce, skleróza a ankylóza od začátku současně. Dochází k erozi obratlových těl, označované rentgenologicky jako spondylitis anterior. Tyto kostěné a chrupavčité defekty se mohou hojit často nadměrnou tvorbou cévnatého pojiva, což vede k tvorbě kuboidního obratle. Průměrná doba vzniku ankylózy je zhruba čtrnáct let.

13 Objektivní vyšetření u SA
rozsah pohybů je omezený páteř se plně nerozvíjí chůze je strnulá paravertebrální svalstvo má v počátečním stadiu zvýšený tonus, později atrofuje pokročilá stadia nemoci bývají spojena s postupným vyrovnáváním bederní lordózy a prohl. hrudní kyfózy

14 Při vyš. páteře si všímáme pohyblivosti jednotlivých úseků.
Schoberova distance -rozvinutí L p- ve stoje od spojnice obou SIPS nahoru 10 cm, maximální předklon, rozdíl minim. 14 cm (+4 cm) Stiborova dist.- rozvinutí L a Th p ,ve stoje od spojnice SIPS k obratli C7, při předklonu u zdravých cm Ottův inklinační index- ve stoje od Th 1 naměříme 30 cm, při předklonu minim +3,5 cm, při záklonu se přiblíží o minus 2,5 cm Ottův deklinační index -sagitální pohyblivost, součet obou hodnot předchozího testu Čepojův příznak- ve stoje od C7 nahoru 8cm,při max.AF hlavy minim. +3 cm

15 AF Cp- u AF hlavy se normálně dotkne hlava bradou sterna
Thomayerova dist.-distance mezi špičkami prstů a podlahou při AF, nepřes., závisí na hybnosti kyčlí, hypermobilitě. Forestier. flesche.- vzdálenost mezi temenem hlavy a stěnou, u kt. pac. stojí těsně patami LF Cp a trupu- v C segmentu 70 st., trup sunutím prstů po stehnech pod koleno (minim 20 cm) Vyš. rozsahu ramen.kl. Vyš. obvodů hrudníku -ve výši bradavek – ukazuje na hybnost žeber, v  insp. a exp., rozdíl minim cm

16 Časté nálezy: palp. bolestivost v obl. SIK, nad šlach
Časté nálezy: palp.bolestivost v obl.SIK, nad šlach. úpony na patní kosti,v obl.dol.hrbolů kosti sedací, v obl. vel. trochanterů Z mimokl. přízn. : iridocyklitida, rozšíření kořene aorty, příznak cauda equina (projevuje se bolestmi a slabostí v dolních končetinách, potížemi při močení a defekaci, sedlovitým typem anestesie, impotencí), amyloidóza s rozvojem nefrotického sy, ulcerosní kolitida, fibróza horních laloků plic (někdy s kavernou, kterou lze chybně zaměnit za TBC).

17 Rentgenový obraz SA Radiologické změny na sakroiliakálních kloubech se podle Benneta a Wooda hodnotí do 5 stupňů: 0 -normální nález 1 -možná sakroileitida 2 -minimální změny, tj. oblasti s erosemi nebo sklerosou beze změn šířky 3 - jasná sakroiletida s částečným přemostěním sakroiliakálních štěrbin 4 - ankylosa SIK

18 Rentgenový obraz SA Na páteři se za časné změny pokládají drobné usurace na okrajích obratl. těl, kde v další fázi dochází ke zvápenatění. V někt. případech přechází zvápenatění na přední okraj obratle, kt. pak dostává kuboidní tvar. Syndezmoity mohou přemosťovat postupně celou páteř a tvoří pak obraz tzv. bambusové tyče.V tomto stadiu bývá páteř značně porotická. Kromě změn na SIK a na páteři lze na rtg zachytit periost.apozice, nejč. na sedací kosti, na vel.trochanteru, na lopatě kyčelní kosti a na kalkaneu.

19 Diagnóza SA Snadná u plně vyvinutého klin.obrazu, obtížná v počátečních stadiích onemocnění. Klin. příznaky a vyš.hybnosti - bolest dolní části zad trvající déle než 3 měsíce zlepšující cvičením - omezení hybnosti páteře v sagitální i frontální rovině - omezení hybnosti hrudníku RTG - sakroiletis 3. nebo 4. stupně ( alespoň ) jednostranně - sakroiletis 2. stupně oboustranně Laborat. vyš. (FW, CRP, HLA B 27, IgA, IgG)

20 Diagnóza SA Dg. jistá: současná přítomnost jednoho z rtg a alespoň jednoho z klin. znaků Dg. pravděpodobná: současná přítomnost všech tří klinických znaků nebo jeden ze znaků rtg Systémy kriterií se dosud řídí znaky klin. a RTG, nevyužívají laborat. vyš. ani přesto, že HLA B27 se vyskytuje u % pac. Stadia nemoci I -změny na jednom SIK II -změny na obou SIK III -změny i na bederním úseku páteře IV -změny i na hrudním úseku páteře V -postižení i krčního úseku páteře Stadia říkají málo o funkční zdatnosti.

21 Terapie SA není zcela vyléčitelná vyžaduje dlouhodobý odborný přístup.
nejběžněji užívají NSA, kt. působí proti bolesti a ovlivňují zánětlivý proces, v těžších případech, při klin.i laborat. aktivitě onem. – DMARD- chorobu modifikující léky z nich sulfosalazin, vyjmečně imunosupresiva- metotrexát, kortikoidy, - často lokálně ( i.artikul.), celkově (vzhledem k nežád. účinkům) ne dlouhodobě, biologická léčba – 40 center v ČR- TNF blokující th. Remicade, Enbrel,)

22 Terapie SA součástí komplexní terapie je léčba chirurgická
operace páteře - úpravy nevhodného zakřivení, - odstranění problematických osteofytů totální náhrady kyčelních a kolenních kloubů Chirurgický zákrok je nutný u cca 10% nemocných

23 Terapie ankylozující spondylitis prostředky FBLR
RHB je významnou složkou léčby této choroby. Ovlivňuje vývoj nemoci, prognosu a funkční zdatnost nemocného a z toho vyplývající důsledky pro seberealizaci pacientů. U málokteré nemoci je pravidelné cvičení natolik zásadní jako právě u Bechtěrevovy choroby. Rehabilitace musí být správně indikována, dávkována a měla by se stát součástí každodenního života nemocného. Vhodný je psychologický přístup, ten je oproti jiným dg.(např. revmat. artritida) radostnější, protože pacienti s ankylosující spondylitidou bývají optimističtí, dobré nálady.

24 Pohybová léčba u SA LTV je základem pro léčbu Bechtěrevovy nemoci.
Brání ztuhlosti páteře a ve výsledku působí i úlevu od bolestí Cílem je zabezpečení pohyblivosti páteře, kořenových kloubů, kl. kostovertebrálních, a ovlivnění svalové dysbalance Výchozí poloha při cvičení má být nebolestivá, to zajistíme podkládáním nemocného Systematicky se rozcvičují všechny úseky páteře, i ty, které jsou dosud nepostižené a nebolestivé Důležitá jsou dechová cvičení, dechová gymnastika je zaměřena na udržení pohyblivosti hrudníku

25 Pohybová léčba u SA Fyzioterapeut naučí nemocného vhodnou sestavu cviků, které pak bechtěrevik cvičí pravidelně každý den doma, nejlépe 2x denně. -Doporučujeme cvičit hned ráno ( nejlépe po osprchování teplou vodou ) a pak během dne‚ - podle možností je vhodné se několikrát za den „zavěsit“, např. na improvizovanou hrazdičku. - cvič. má pak trvat nejméně min. - individ. cviky je dobré časem měnit, aby nemocný neztrácel zájem při provádění stále stejných cviků.

26 Pohybová léčba u SA - skupin. LTV
Zkušení nemocní mohou cvičit ve skupině. Cvičební hodina je zaměřena na procvičení páteře, kořenových kloubů a na udržení či zlepšení dechové funkce. Další náplní cvičební jednotky je nácvik přímého držení těla a zvyšování celkové obratnosti nemocných. Skupinové cvič. se obvykle zakončuje kolektivními hrami. Nemocní docházejí na cvičení jednou týdně, pokud možno ve stejný den, aby si je mohli zařadit do svého stálého programu.

27 Léčebná tělesná výchova SA dle stadií nemoci I. a II. st
Léčebná tělesná výchova SA dle stadií nemoci I. a II. st. (postižení SI kloubů) cílem je udržet a uvolnit hybnost SI skloubení udržovat pohyblivost páteře, hrudníku, ramen, perif. kloubů udržení sval.kondice ( zejm. DFL, břiš.svalů )

28 LTV u I. a II. stadia dechová cvičení, lokalizované dýchání
střídavé procvičování záklonů, předklonů, úklonů a rotací cíleně zaměřujeme cvičení na podporu bederní lordosy a uvolnění oblasti sakroiliakálních kloubů protahujeme prsní svaly, flexory kyčlí a kolen posilujeme přímé a šikmé břišní svaly, dolní fixátory lopatek, extensory trupu udržujeme pohyblivost ramenních a kyčelních kloubů, mobilizujeme žebra nácvikem přímého držení těla se snažíme udržet páteř v co nejpříznivějším postavení cvičení zaměřujeme i na držení hlavy - nacvičujeme vytahování hlavy vzhůru bez zvedání brady a prohnutí krční páteře

29 Léčebná tělesná výchova SA dle stadií nemoci III.st. ( Lp)
platí i předešlé Cílem je zlepšit pohyblivost Lp se zaměř. na lordózu, udržovat pohyblivost hrudníku (i ostat. úseků páteře) a korigovat držení těla. -mobilizujeme Lp mobilizujeme Th do extense, -posilujeme gluteální a abduktory kyčel.kl cvičíme sterotyp extense

30 LTV u III. stadia Omezenou pohyblivost uvolňujeme pasivně u pacienta ležícího na zádech přitahováním flektovaných kolen k hrudníku Lordotizaci páteře podporujeme hyperextenzí kyčel. kloubů, záklony dotahovanými až do bederní oblasti. Střídáme vysazování a podsazování pánve ve všech polohách Procvičujeme celou páteř, ramenní a kyčelní klouby. Zařazujeme dechová cvičení a cviky pro správné držení těla

31 Léčebná tělesná výchova SA dle stadií nemoci IV.st. ( Thp)
Cílem je uvolnit hrudní úsek páteře, zvýšit její hybnost se zaměřením na extenzi. Snažíme se udržet hybnost hrudníku a hrudní dýchaní, které s progresí choroby mizí Omezenou pohyblivost uvolňujeme pasivně dotahováním aktivních pohybů do krajních poloh V hrudním úseku páteře dochází k ankylose ve funkčně nepříznivém postavení, kterým je zvětšená kyfóza a při ztrátě hybnosti hrudníku je snížena dech. funkce plic. Ošetřujeme bolestivé spasmy a svalová zkrácení (úlevové polohy, relaxační techniky, protahování ), snižujeme tak bolest a zvyšujeme pohyblivost

32 LTV u IV. stadia aktivně uvolňujeme páteř ve vzporu klečmo, paže opřeny o flektovaná předloktí, dlaně otočeny dolů. Nemocný střídá předklon hlavy s nádechem, pomalým ohýbáním páteře a výdrže v max. nádechu s výdechem, záklonem hlavy a prohnutím páteře, které zvýší stažením lopatek k sobě ze stejné výchozí polohy provádí nemocný rotaci páteře tím, že otáčí trup a sleduje pohyb paže, kterou se snaží dostat přes upažení až do zapažení Důraz klademe na extenzi. Cvičení záklonů ve stoji spojujeme se vzpažením a tahovým pohybem paží vzhůru(dlaně u sebe) Zvyšuje se tím aktivita zádových svalů a vyrovnání páteře.

33 LTV u IV. stadia Cíleně procvičujeme svaly fixující dolní úhel lopatek při pohybech paží. Jejich silou působíme proti kyfóze mobilizujeme žebra, Thp do extense Nacvičujeme nádech a výdech tak, aby začínal v dolní části hrudníku a pokračoval až do horních úseků. Cvičíme aktivní výdech stahem břišních svalů. Pasivní dopomoc při výdechu provádíme u ležícího nemocného tím, že dlaněmi stlačujeme ve směru zakřivení žeber dolní poloviny hrudníku. Dechová cvičení zařazujeme až po uvolnění hrudní a krční páteře. Usilujeme o dosažení rovnováhy mezi svaly pektorálními (protahujeme ) a rombickými ( posilujeme)

34 LTV u IV.stadia - polohování
U nemocných, u kt. ještě nedošlo ke kostěné ankylóze páteře, působíme polohováním na hrudní kyfózu a bederní lordózu. Nemocné s lehčím postižením polohujeme v lehu na břiše, paže volně podél těla. Podložíme obě ramena a čelo nemocného do takové výše aby mohl volně dýchat a hlava nebyla tlačena do hyperextenze. Příčně zatížíme bederní páteř, hrudní páteř zatěžujeme podélně.

35 LTV u IV. Stadia - polohování
Nemocné s výraznou Th kyf. polohujeme v lehu na zádech. Zátěž přiložíme svrchu na obě ramena a pánev fixujeme popruhem k podložce. Při flexním postavení dolních končetin přikládáme ještě zátěž nad kolena ( paty nemocného se při tom nesmí bořit do podložky ). Hlavu nemocného lehce podložíme Formu předehřátí, zátěž i dobu polohování volíme individuálně pro každého nemocného. Pro zátěž jsou nejvhodnější omyvatelné sáčky s pískem různé hmotnosti, velikosti i tvaru. Po ukončení polohování má každý nemocný krátkodobě odpočívat.

36 Léčebná tělesná výchova SA dle stadií nemoci V st. (Cp)
Cílem je udržet či zvětšit pohyblivost celého úseku krční páteře, korigovat krční hyperlordózu. Udržovat pohyblivost hrudníku, ramenních a kyčel. kl. a celkovou pohybovou kondici Postupné zvětšování hrudní kyfózy a ubývání pohyblivosti krční páteře vede k tomu, že v konečném stadiu choroby je pohyb krční páteře lokalizován jen v kloubech hlavových. Aby si pacient zachoval širší zorné pole, zaujímá předsunuté držení hlavy s prohloubenou krční lordózou.

37 LTV u V. stadia Cvičení krční páteře vyžaduje velkou opatrnost s ohledem na osteoporózu, provázející vyšší stadia choroby. U bolestivé páteře podkládáme nemocnému na začátku cvičení hlavu do takové výše, která mu přinese úlevu od bolesti. Podložení během cvičení postupně snižujeme. Bolest sníží uvolnění spasmu horní části m.trapezius, kt. se nejlépe uvolní v lehu na zádech prohnětením Při aktivním cvičení vycházíme ze základních pohybů krční páteře. Rotační pohyby provádíme při postavení hlavy v různém stupni flexe a extenze. Dbáme na to, aby pohyby nebyly lokalizovány jen v kloubech hlavových, ale aby vycházely z celého úseku krční páteře

38 LTV u V. stadia Pasivní pohyby spojujeme s jemnou trakcí. S trakcí spojujeme i pasivní korekci prohloubení krční lordózy. Rukou položenou pod záhlavím ležícího pac.provádíme trakci, 2. rukou přiloženou na jeho bradu provádíme lehký tlak k podložce. Trakce musí převládat nad tlakem Procvičujeme ramenní pletenec. Po jeho uvolnění a uvolnění krční páteře provádíme dechová cvičení.

39 Hydroterapie u SA Cvičení ve vodě ( ve vaně nebo bazénu), je významnou podpůrnou formou terapie ve všech stadiích choroby. Teplota vody má být 35°C ( izotermická teplota ). Vyšší teplota vody se nedoporučuje pro rychlejší nástup únavy a možnost komplikací z kardiovaskulárního systému. Vztlak působící ve vodním prostředí umožňuje snadno vykonávat pohyby, kt. při překonávání hmotnosti končetiny na suchu působí bolesti. Cvičením ve vodě dosáhneme uvolnění svalových struktur.

40 Sport při SA Zákl. kriteria doporučeného sportu pro nemocné s ankylosující spondylitidou jsou: 1. vyvarovat se velkých tělesných otřesů 2. nezatěžovat příliš páteř 3. vyhnout se jednostrannému zatěžování 4. minimalizovat možnost vzniku úrazu

41 Sport při SA Dle těchto kriterií můžeme sportovní disciplíny rozdělit na tři skupiny: I.) Sporty, kt. jsou pro nemocné s ankylosující spondylitidou vhodné, tedy doporučované ( plně vyhovují kriteriím II.)Sporty, kt. je možno provozovat, ale s omezením (po poradě s odborným lékařem) III.) Sporty, kt. jsou pro pacienty s Bechtěrevovou chorobou nevhodné Všeobecně je výkonnostní sport pro nemocné s ankylosující spondylitidou nevhodný.

42 Sport při SA I.)Sporty doporučené Plavání - nejvhodnější způsob je znak, kdy je posilována muskulatura trupu a dýchání, teplota je nejlépe 28°C, minim.25°C. Turistika - lze provozovat celý život, obtížnost podle schopností. Cyklistika - důležité je mít řidítka relativně vysoko a tím zabránit přetěžování páteře, je dobře vždy po 30 minutách jízdy udělat přestávku a protáhnout svaly trupu. Lyžování - turistika na běžkách Stolní tenis Tanec

43 Sport při SA II.)Sporty s omezením Tenis a badminton – jsou však pro tělo nesymetrickou zátěží, proto k nim doporuč. doplňkový sport nebo cvičení. Jezdectví- ( i v rámci hippoterapie ) má dobrý vliv, ale riziko pádů. Běh- zatěžuji nosné klouby, proto doporučujeme dát přednost turistice. Alpské lyžování- s opatrností . III.)Nedoporučené sporty bojové sporty-judo, karate, box, kolektivní sporty- košíková, házená, kopaná. většina lehkoatletických disciplín, cvičení na trampolíně, horolezectví

44 Sexuální aktivity - cca 80 % nemocných má problémy se sexuálním životem. Potíže vyplývají z postižení kyčelních kloubů a páteře. Ke vzniku problému může přispívat i tlumivý účinek některých léků používaných při Bechtěrevově nemoci. Řešení konkrétních problémů vyžaduje spolupráci se sexuologem nebo gynekologem Těhotenství pro ženy s Bechtěrevovou nemocí většinou nepředstavuje nepřijatelné riziko. Velkým problémem obvykle bývá následná péče o dítě. Po porodu může dojít ke zhoršení nemoci. V tomto období je velmi důležitá pomoc ostatních členů rodiny.

45 Lázeňská léčba SA Komplexní lázeňská terapie je vhodná v kterémkoli stadiu choroby a je současnou prevencí invalidity nemocných. Indikační skupina VII/2 V taktice batneoterapie využíváme kinezioterapie a hydrokinezioterapie ( st.C) ve formě individuálních a skupinových cvičení. Nejúspěšnější je pohybová léčba v období, kdy ještě nedošlo k ireverzibilním změnám. Využíváme pozitivní termoterapii (peloidy, parafín, solux), UZ, IF proudy, diatermii, magnetoterapii.

46 Lázeňská léčba SA Známé jsou radonové koupele v lázních Jáchymov, které mají výrazné analgetické a antiflogistické účinky. Využívá se přírodně vyvěrajícího radioaktivního plynu obsahujícího Radon (emitující alfa záření) v jeho nenádorových dávkách ke koupelím. Nadprahová expozice alfa zářením vyvolá výraznou buněčnou odpověď s reparačními a regeneračními pochody ve tkáních, vedoucím k snížení aktivity zánětu.

47 Lázeňská léčba SA Specialitou lázní Jáchymov je u pac. s ankyl. spondylitidou brachyterapie (radonové destičky- krychličky z plastu, kt. obsahují radioaktivní muláž s přesně definovanou dávkou radioaktivity a pomocí různých nástavců se aplikují na bolestivá místa s výborným analgetickým efektem. Přehled lázní specializovaných na léčbu Bechtěrevovy nemoci : Jáchymov, Teplice, Mšené , Toušeň, Kunratice, Bělohrad, Bechyně, Velichovky, Třeboň, Slatinice, Darkov, Ostrožská N. Ves, Hodonín, Kostelec.

48 Ergoterapie SA Pro nemocné s ankylosující spondylitidou vyhledáváme činnosti ( doma i v zaměstnání) podporující činnost zádových svalů při vzpřímeném držení těla, kde se střídá sezení, stání a chůze. Nevhodná je práce, při kt. je pacient v ohnuté poloze nebo musí zvedat a nosit těžké předměty.

49 Ergoterapie SA Nemocný má pobývat v teplém a suchém prostředí doma i v zaměstnání (vyvarovat se vlhku, chladu a průvanu). Pracovní stůl v zaměstnání i doma má být vysoký aby nemocný seděl rovně a nemusel sklánět hlavu. Nejvhodnější je stůl se šikmou pracovní plochou. Židle nemá být příliš nízká, vhodná je výška, kdy nohy spočívají na podlaze a jsou ohnuty do prvého úhlu. Sedák nemá být příliš dlouhý, aby umožnil pohodlné opření páteře i v bederní oblasti. Opěradlo má být svislé.

50 Ergoterapie SA Lůžko má být měkké, ale pevné, aby se nepronášelo hmotností těla. Vhodnou polohou nemocného se zaměřujeme na prevenci zvyš. hrudní kyfosv, krční lordosy, vzniku flekčních kontr. (zejm. v kyčel. kl.) a zachování dostatečné kapacity plic. Nemocný si má zvyknout spát na zádech s nataženými DKK, aby kyčel. klouby netuhly ve flexi. Ani poloha na břiše není špatná, protože vyrovnává hrudní kyfosu a zmenšuje flexi v kyčel. kl. Pod hlavou smí být malý polštář, kt. nepřipouští příliš velké ohnutí v krční páteři. Spát na boku je nevhodné.

51 Ergoterapie SA Při řízení auta je potřeba dobře upravit sedačku, opěrka hlavy je velmi důležitá, protože i při malém nárazu může ti těchto pacientů dojít k vážnému poranění Cp. Problémem pro pacienty se ztuhlou krční páteří je couvání. Doporučujeme opatřit vůz dalšími speciálně umístěnými zpětnými zrcátky. Životospráva nesmí směřovat k obezitě. Vzhledem k častému nálezu osteoporózy (v pozdějších stadiích) je nutné dbát na dostatečný vápníku.

52 Klub bechtěreviků Byl založen v listopadu 1990 v Praze. Jde o sdružení nemocných s Bechtěrevovou chorobu a dalších zájemců ( rodinní příslušníci, odborníci z řad zdravotníků ). Informuje své členy o problematice této choroby, o jejím léčení, o otázkách sociálního zabezpečení, lázeňské péči a o všech dalších záležitostech, které mohou zlepšit život bechtěreviků.

53 Klub bechtěreviků Klub pořádá pravidelná setkání členů s odborným programem a vydává občasník Bechtěrevik, kde jsou publikovány informace z uvedených oblastí. Klub je přidruženým členem Mezinárodní federace bechtěrevických společností (ASIF) a tím se řadí mezi 28 národních organizací, které tato organizace sdružuje.

54 Revmatoidní artritis RA- chron. Zánětlivé autoimunní onemocnění vedoucí k destrukci chrupavek postižených kloubů s následnou fibrozní reparativní reakcí, prevalence je 1%, u žen 3x častěji než u mužů, manifestace projevů nejvyšší mezi r. dochází k charakteristickým deformitám kloubů a poruchám funkce kloubů (zejm. drobné kl.HKK,DKK- větš. sym., v pořadí MCP- prox.IP- zápěstí - koleno- MTP- hlezno-loket), v pozd. stadiích bývá postižena i páteř- Cp, zánětlivý proces probíhá i ve svalech.

55 Revmatoidní artritis Klinika RA- bolesti postiž.kl., ranní ztuhlost, únavnost, subfebrilie, úbytek hmot., omezená hybnost postižených kl., těstovité zduření nad postiž.kl., při těžkém průběhu přítomny revmat. uzlíky v kůži (nad extenz. str. kl.), v srdci, plicích, keratokonjunkt., vaskulitida, pleuritida, anemie, trombocytopen. Lab.- RF-85%, vys.FW, CRP (ukazují i stupeň aktivity onemocnění), v ELFO zvýš. alfa 2 a gamma glob. RTG příznaky- eroze kontur kl., vedou k usuracím, stírá se kl. štěrbina, dochází k destrukci kl., poruchám postavení

56 Terapie RA má být účinná, včasná, komplexní, s využitím moderních multidiscíplinárních postupů Medikamentozní ( NSA, DMARD- chorobu modifikující léky – antimalarika, sulfosalazin, metotrexát, cyklosporin A, kortikoidy, biologická léčba – 40 center v ČR- TNF blokující th. Remicade, Enbrel,) Prostředky FBLR Revmatochirurgická, často TEP Protetická

57 Terapie RA v komplexní léčbě RA mají nezastupitelné místo FBLR prostředky, kt. jako jediné mohou udržet funkční stav pacienta léčba musí zohledňovat stadium a aktivitu onemocnění, třídu funkční schopnosti, věk pacienta a komplikace základního onemocnění.

58 Terapie RA – 1.fáze 1. Fáze vysoké humorální aktivity a lokální aktivity. Hlavní zásady - uplatnění metodik s antiflog., analgetickým efektem, udržení funkce kloubů, preventivní opatření zaměřené na nepostižené oblasti, prevence kontraktur, dekubitů. Kinezioterapie : klidový režim, přerušovaná imobilizace atakovaných kloubů dlahou, asistované pohyby a 1-2xD cvičení ROM zaměřené na udržení rozsahu pohybu v kloubech.

59 Terapie RA – 1.fáze bráníme vývoji atrofie svalů v okolí postižených kloubů, izometrická cvičení má pacient provádět 2-4xD. termoterapie: dominuje tu lokální kryoterapie, ochlazování proudem vody 5-10 min., studené obklady.

60 Terapie RA – 1.fáze ET: jsou vhodné procedury s analgetickým, antiflogistickým účinkem a resorpční efektem jako: galvanizace, iontoforéza prokainem a antiflogistiky, - NFP (DDP-CP, CP-Iso s antiedématózním účinkem, LP s analgetický efektem), TENS, Träbertovy proudy.

61 Terapie RA -1.fáze Magnetoterapie je vhodná nízkou frekvencí (2-5 Hz).
Mechanoterapie polohování kloubů a prevence dekubitů. Klasická masáž na místo bez aktivního zánětu. Fototerapie - analgetický, antiflogistický, resorpční a biostimulační účinek.

62 Terapie RA – 2.fáze 2. Fáze střední aktivity onemocnění.
ustupující známky humorální aktivity dovolují postupně navýšení aktivní složky pohybu pacienta při respektování známek zánětu, které ovlivňujeme fyzikálními prostředky. V kinezioterapii využíváme cvičení s odlehčením, asistované cvičení s gradací aktivní složky pacienta v nebolestivém rozsahu až po aktivní cvičení dle ST. V tomto stadiu je možné uplatnit neuromuskulární techniky.

63 Terapie RA – 2.fáze U kloubů se zaměřujeme na prevenci kontraktur v jejich okolí polohováním, asistovaným až aktivním cvičením ‚ měkké techniky, mobilizace, PlR hypertonických svalů. Termoterapie: lokální aktivitu tlumíme negat. částí termoterapie jako při akutním zánětu. Jednoduché koupele (jodobromová, sirná).

64 Terapie RA – 2.fáze ET: iontoforéza, DDP (při výpotku CP, při bolesti LP), TENS, TräbertovyP, IFP s fr Hz, s analgetickým a mírně stimulačním efektem. Magnetoth. nízké frekvence. Mechanoterapie klasická masáž, UZ pulsní a kontinuální. Fototerapie Laser, Biolampa.

65 Terapie RA - 3.fáze 3. Fáze nízké aktivity - využíváme celou škálu pohybové léčby, balneoterapie, FT. Kinezioterapie - cvičení typu ROM, měkké techniky, PlR, antigravitační relaxace, mobilizace, automobilizace, snaha o úpravu sval. dysbalance, pohybových stereotypů. Termoterapie využíváme hyperemický, relaxační, analgetický efekt lokální a celkové termoterapie (parafin, peloidy, teplé obklady, fango, parafango).

66 Terapie RA - 3.fáze ET: galvanoterapie, iontoforéza hyazou k zlepšení pohyblivosti kloubů, nízkofrekvenční proudy, středněfrekvenční proudy s analgetickým efektem. Lze i vysokofrekvenční proudy. Magnetoth. vysokými frekvencemi. Mechanoterapie: masáže (klasická, periostální, reflexní). Vodoléčba: termický efekt, mechanický efekt, Upřednostňujeme PLZ s obsahem síry.

67 RA KLP Indikace VII/I Není vhodná pro pacienty s vysokou akrivitou nemocnění Lokality -Jáchymov, Teplice, Mšené , Toušeň, Kunratice, Bělohrad, Bechyně, Velichovky, Třeboň, Slatinice, Darkov, Ostrožská N. Ves, Hodonín, Kostelec.

68 Juvenilní chronická artritida (JCA)
JCA je nejčastější systémové onemocnění u dětí, začíná před 16. r. života, může vzniknout kdykoliv v průběhu dětství. Podle průběhu v prvních 6 měsících se dělí na tři hlavní skupiny: - systémová artritida (Stillová), - oligoartritida, - polyartritida (seropozitivní a seronegativní).

69 Juvenilní chronická artritida
Klinické příznaky jsou v podstatě stejné jako u dospělých : bolestivost, kt. není vázána na námahu a zhoršuje se při změnách počasí, elevace TT, hypertermie nad postiženým kloubem bez erytému, otoky měkkých tkání, exudáty. Charakteristická je ranní ztuhlost. Terapie je přísně individuální, podle věku pacienta, aktivity procesu, multidisciplinární. RHB léčba má tři cíle: 1. preventivní, korekční, udržovací.

70 Juvenilní chronická artritida - pohybová léčba
- Úprava stereotypu chůze, edukace správného držení těla, prevence skoliózy. - ROM cvičení na udržení rozsahu pohybu (je nutné vykonávat pomalé pohyby, v rytmu dýchání). - Dynamické aerobní cvičení (zvyšuje aerobní kapacitu pacienta, sval. sílu a vytrvalostní složku). Důležité je aby nedošlo k předávkování zátěže u dětí.

71 Juvenilní chronická artritida - fyzikální terapie
Termoterapie: v akutním stadiu kryoterapie. ET: interferenční proudy, magnetoterapie s frekvencí 3-10 Hz s intenzitou magnetické indukce 1-3 mT. Mechanoterapie: klasická masáž. Hydrokinezioterapie: ordinujeme ve stadiu nízké aktivity zánětlivého procesu (FW nemá být vyšší než 50 mm/hod.)

72 Juvenilní chronická artritida -prevence deformit
důležitá, zejm. u dětí, protože destrukční procesy u dětí probíhají rychleji než u dospělých. Používáme různé druhy polohování: 1. Při postiž. interfalang. kl. DKK v akut.stadiu- prevence PF. 2. Při postižení kolenního kl. - dorsální dlaha na DK (od gluteální rýhy až k prstům). 3. Při postižení zápěstí a kloubů ruky přikládáme snímatelní dlahu na celé předloktí až k prstům, zápěstí v 30° DF a palcem v abdukci. 4. Při valgózní deformaci kolen- neoprénové ortézy na laterální instabilitu kolene. 5. Při planovalgózní deformaci nohy – individ. zhotovené ortoped. vložky. Pro další život dítěte je velmi důležité naučit ho správně každodenní činnosti.

73 Zdroj Doporučení České revmatologické společnosti pro léčbu revmatoidní artritidy , VL 2008, 54 Olejárová, Rehabilitace v kostce Kolektov autorů, Klinická revmatologie Hořčička, evmatologie do kapsy bechtereviku.com RTG z archivu prim. MUDr. Jarošové, RÚ