Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Benigní a maligní nádory dělohy a vaječníků Pavla Líbalová.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Benigní a maligní nádory dělohy a vaječníků Pavla Líbalová."— Transkript prezentace:

1 Benigní a maligní nádory dělohy a vaječníků Pavla Líbalová

2 Děloha – benigní léze 1. Endometriální polyp 2. Leiomyomy 3. Adenomyóza

3 Endometriální polypy Lokalizované bujení endometriálních žlázek a stromatu vyrůstající nad povrch endometria Lokalizované bujení endometriálních žlázek a stromatu vyrůstající nad povrch endometria V jakémkoliv věku, peak incidence v letech V jakémkoliv věku, peak incidence v letech Často asymptomatické, nejčastěji detekované ultrazvukem Často asymptomatické, nejčastěji detekované ultrazvukem Často se manifestují abnormálním krvácením Často se manifestují abnormálním krvácením

4 Optimální management: Optimální management: odstranění hysteroskopicky + frakcionovaná kyretáž odstranění hysteroskopicky + frakcionovaná kyretáž

5 Leiomyomy Benigní tumory původem ze svalových buněk Benigní tumory původem ze svalových buněk Nejčastější pánevní tumor a nejčastější tumor u žen (30-40% žen mezi lety věku) Nejčastější pánevní tumor a nejčastější tumor u žen (30-40% žen mezi lety věku) Nejvyšší prevalence v 5. dekádě věku Nejvyšší prevalence v 5. dekádě věku Symptomatické leiomyomy jsou primární indikací pro cca 30% hysterektomií Symptomatické leiomyomy jsou primární indikací pro cca 30% hysterektomií Rizikové faktory: Rizikové faktory: - Vzrůstající věk- časná menarche - Nízká parita - užívání tamoxifenu - Obezita- vysokotučná dieta

6 Klinické charakteristiky: hormonálně dependentní nádory Klinické charakteristiky: hormonálně dependentní nádory Vzácně před menarche, zmenšení velikosti po menopauze Vzácně před menarche, zmenšení velikosti po menopauze Zvětšení objemu během těhotenství Zvětšení objemu během těhotenství

7 Lokalizace: Intramurální Subserózní Submukózní Intrakavitární („rodící se myom“) Pendulující

8 Klinické symptomy: Abnormální krvácení (menorrhagie, nepravidelné krvácení) Abnormální krvácení (menorrhagie, nepravidelné krvácení) Tlakové obtíže (objemné myomy, polakisurie, tlaky na konečník) Tlakové obtíže (objemné myomy, polakisurie, tlaky na konečník) bolest (nekróza, torze, expulze) bolest (nekróza, torze, expulze) Komplikace těhotenství Komplikace těhotenství Infertilita Infertilita

9 Management: Management: Observace –malé a asymptomatické Observace –malé a asymptomatické Medikamentózní léčba: Medikamentózní léčba: - GnRH analoga (redukce až 50%) – před operací - Ulipristal (selective modulator of progesterone receptor) - (Danazol, mifepristone (antiprogesterone)) - (gestageny (zmírnění síly krvácení) Operační léčba: Operační léčba: Konzervativní Konzervativní radikální radikální Embolizace uterinních arterií Embolizace uterinních arterií = katetrizace UA via a. femoralis + aplikace polyvinylových částic – ischemie – redukce objemu myomu Výhody: pacientka se vyhne operaci + možnost prezervace fertility NÚ: bolest (ischemie), horečka, sepse při degeneraci myomu

10 Operace Faktory ovlivňující rozsah operace: Faktory ovlivňující rozsah operace: –Věk pacientky –Parita, reprodukční plány Pokud si pacientka nepřeje prezervaci fertility, metodou volby je hysterektomie Pokud si pacientka nepřeje prezervaci fertility, metodou volby je hysterektomie U mladších žen, nebo k zachování reprodukčních funkcí se provádí odstranění myomů enukleací/myomektomií (incize pseudokapsuly, enukleace masy nádoru, uzávěr dutiny v myometriu stehem); rekurence až 40% U mladších žen, nebo k zachování reprodukčních funkcí se provádí odstranění myomů enukleací/myomektomií (incize pseudokapsuly, enukleace masy nádoru, uzávěr dutiny v myometriu stehem); rekurence až 40% Laparoskopická okluze uterinních arterií (LUAO) Laparoskopická okluze uterinních arterií (LUAO)

11 Operační přístup Hysteroskopie Hysteroskopie Laparoskopie Laparoskopie Vaginální Vaginální Abdominální Abdominální

12 Předoperační hormonální léčba 3 měsíce 3 měsíce Výhody: Výhody: - redukce objemu, umožnění miniinvazivního přístupu, menší krevní ztráta - redukce objemu, umožnění miniinvazivního přístupu, menší krevní ztráta Nevýhody Nevýhody GnRH analoga – hypoestrogenní účinky (redukce kostní hmoty, klimakterický syndrom) Ulipristal – bez NÚ

13 Adenomyóza = invaze endometriálních žlázek a stromatu do myometria = invaze endometriálních žlázek a stromatu do myometria Obtížná diagnóza do histopatologického potvrzení nálezu (tj. z preparátu dělohy po hysterektomii) Obtížná diagnóza do histopatologického potvrzení nálezu (tj. z preparátu dělohy po hysterektomii) Symptomy: 4. dekáda, menorrhagie, zhoršující se dysmenorea, symetricky zvětšená a citlivá děloha, vzácně po menopauze Symptomy: 4. dekáda, menorrhagie, zhoršující se dysmenorea, symetricky zvětšená a citlivá děloha, vzácně po menopauze Vyšetření: koncentricky zvětšená děloha, často společně s myomy Vyšetření: koncentricky zvětšená děloha, často společně s myomy Dg: MRI, UZ Dg: MRI, UZ Th: v některých případech hormonální léčba shodná s léčbou endometriózy, hysterektomie Th: v některých případech hormonální léčba shodná s léčbou endometriózy, hysterektomie

14 Prekancerózy: hyperplazie endometria Abnormální proliferace endometria, riziko rozvoje karcinomu endometria 2-3% (prostá hyperplazie), 20-25% u atypické hyperplazie Abnormální proliferace endometria, riziko rozvoje karcinomu endometria 2-3% (prostá hyperplazie), 20-25% u atypické hyperplazie Rizikové faktory: hyperestrinismus Rizikové faktory: hyperestrinismus klinické symptomy: nepravidelné krvácení Dg: frakcionovaná kyretáž, hysteroskopie Th: závisí na histologii, věku, reprodukčních plánech - hyperplazie bez atypií – gestageny - hyperplazie bez atypií – gestageny - atypická hyperplazie - vysoké dávky gestagenů, hysterektomie - atypická hyperplazie - vysoké dávky gestagenů, hysterektomie

15 Maligní nádory dělohy 1. Epitelové - karcinom endometria 2. Mesenchymové – sarkomy 3% nádorů dělohy 3% nádorů dělohy 3. Smíšené (obě složky)

16 Karcinom endometria 5. nejčastější ZN u žen celosvětově 5. nejčastější ZN u žen celosvětově Nejčastější gynekologický ZN u žen v rozvinutých zemích Nejčastější gynekologický ZN u žen v rozvinutých zemích incidence 33/ (ČR) incidence 33/ (ČR)

17 Histologické typy Endometroidní 75% Endometroidní 75% Mucinózní 1-9% Mucinózní 1-9% Serózní 5-10% Serózní 5-10% Clear-cell 1-5% Clear-cell 1-5% nediferencovaný nediferencovaný Skvamózní - vzácné Skvamózní - vzácné

18 Karcinom endometria - etiologie Typ I - vztah k neoponovaným estrogenům a hyperplazii endometria (80-85 %): low grade endometroidní karcinom, mucinózní Typ II – nemá vztah k estrogenní stimulaci (atrofické endometrium) - high-grade endometroidní, serózní, clear-cell

19 Rizikové faktory časná menarche časná menarche (< 12) (< 12) Pozdní menopauza (> 52) Pozdní menopauza (> 52) Infertilita, nuliparita Infertilita, nuliparita Obezita Obezita Léčba tamoxifenem pro ca prsu Léčba tamoxifenem pro ca prsu Estrogen replacement therapy (ERT) Estrogen replacement therapy (ERT) Vysoký podíl živočišných tuků v dietě Vysoký podíl živočišných tuků v dietě Diabetes, hypertenze Věk nad 40 let bělošky Rodinná anamnéza karcinomu endometria nebo hereditary nonpolyposis colon cancer (HNPCC) Osobní anamnéza Ca prsu nebo ovaria Předchozí radioterapie v oblasti pánve Hyperplazie endometria

20 Protektivní faktory - parita - COC - nikotinismus - IUD s progestinem (IUS) - fyzická aktivita + vláknina v dietě

21 Prevence a screening Většina karcinomů - typ I - absolutní či relativní nadbytek estrogenů - viz rizikové faktory Zdravý životní styl, včetně optimální hmotnosti Efektivní screening není Transvaginální ultrazvuk u peri a postmenopauzálních pacientek - nejvyšší výskyt karcinomů

22 Symptomy Abnormální vaginální krvácení nebo výtok Abnormální vaginální krvácení nebo výtok Zvláště postmenopauzální krvácení Zvláště postmenopauzální krvácení Dysurie Dysurie Bolest během styku Bolest během styku Bolest a/nebo tumor v pánvi Bolest a/nebo tumor v pánvi Váhový úbytek Váhový úbytek Bolest v zádech Bolest v zádech

23 Diagnóza Diagnóza Gynekologické vyšetření Gynekologické vyšetření Onkologická cytologie (zachytí Ca výjimečně) Onkologická cytologie (zachytí Ca výjimečně) Transvaginální ultrasonografie Transvaginální ultrasonografie Biopsie endometria Biopsie endometria Stagingová vyšetření Rtg s+p Expertní ultrasonografie Fakultativně: CT/MRI Cystoskopie, rektoskopie Tu markery

24 Revidovaný FIGO staging Ca endometrii Inádor omezen na děložní tělo + propagace do enocerv. žlázek (dříve T2a) Ia žadná invaze nebo do 1/2 myometria Ibinvaze do 1/2 myometria a více IInádor se šíří do stromatu děl. hrdla, ale ne extrauterinně IIIlokální a/nobo regionální šíření nádoru IIIa invaze serosy děl.těla a/nebo se šíří na adnexa IIIb šíří se na pochvu a/nebo do parametrii IIIc meta do pánevních a/nebo paraaortálních uzlin IIIc1pozitivní pánevní uzliny IIIc2 pozitvní paraaortální uzliny s nebo bez pozit. pánevních uzlin IVnádor se šíří do močového měchýře a/nebo mukosy střeva a/nebo vzdálené meta IVa močový měchýř a/nebo mukósa střeva IVb vzdálené meta, včetně intraabdominálních meta a/nebo pozit.inguinální uzliny

25 Léčba Léčba Chirurgická (stěžejní) Chirurgická (stěžejní) Hysterektomie + bilaterální salpingo-ooforektomie Hysterektomie + bilaterální salpingo-ooforektomie Lymfadenektomie aortopelvická – vysoké riziko extrauterinního šíření = vysoký grade, stadium, non-endometroidní histologie, hluboká myoinvaze Lymfadenektomie aortopelvická – vysoké riziko extrauterinního šíření = vysoký grade, stadium, non-endometroidní histologie, hluboká myoinvaze Radioterapie Radioterapie – primární (vzácně, kontraindikace operace) - Adjuvantní (pozitivní uzliny, vysoký grade / stadium) Chemoterapie (adjuvantní) – pokročilá stadia, pozitivní paraaortální uzliny, metastázy Chemoterapie (adjuvantní) – pokročilá stadia, pozitivní paraaortální uzliny, metastázy Hormonální – pokročilá stadia, metastázy, recidivy Hormonální – pokročilá stadia, metastázy, recidivy Vysoké dávky gestagenů Vysoké dávky gestagenů

26 Prognostické faktory stadium stadium grade grade myoinvaze, postižení uzlin (hlavně paraaortální) myoinvaze, postižení uzlin (hlavně paraaortální) histologický typ histologický typ

27 Mezenchymové nádory dělohy Sarkomy % Karcinosarkom (nově = metaplastický karcinom endometria, léčba jako high-grade Ca endometria) Leiomyosarkom Endometriální stromální sarkom Adenosarkom Základní léčba je chirurgická Adjuvantní léčba se řídí podle stadia onemocnění a specifických prognostických faktorů

28

29 Nádory ovaria 1. Pseudotumory - endometriomy, parovariální/paratubární cysty, zánětlivé tumory,… 2. Funkční cysty 3. Pravé nádory - benigní - borderline - maligní

30 Funkční cysty ovaria Funkční cysty ovaria non-neoplastické cysty, pouze během fertilního období, málokdy přesahují 6 cm non-neoplastické cysty, pouze během fertilního období, málokdy přesahují 6 cm Typy: Folikulární cysty - nejčastější, průsvitné, tenkostěnné naplněné vodnatým obsahem. Většina spontánně regreduje během 4-8 tý:- reabsorpce, - „tichá“ ruptura Th: observace, COC, operační Folikulární cysty - nejčastější, průsvitné, tenkostěnné naplněné vodnatým obsahem. Většina spontánně regreduje během 4-8 tý:- reabsorpce, - „tichá“ ruptura Th: observace, COC, operační Korpus-luteální cysty – vyvíjejí se z Graafova foliklu. Asymptomatické, někdy mohou vést až k rozvoji krvácivé NPB. Th: observace, operace Korpus-luteální cysty – vyvíjejí se z Graafova foliklu. Asymptomatické, někdy mohou vést až k rozvoji krvácivé NPB. Th: observace, operace Theka-luteiní cysty – téměř vždy bilaterální, střední až výrazné zvětšení ovarií. Komplikace:- torze stopky, - intraperitoneální krvácení. Th: Observace: většinou sp. regredují Theka-luteiní cysty – téměř vždy bilaterální, střední až výrazné zvětšení ovarií. Komplikace:- torze stopky, - intraperitoneální krvácení. Th: Observace: většinou sp. regredují

31 Neoplastické (pravé) nádory Původem: Epitelové Epitelové Neepitelové NeepitelovéChováním: Benigní Benigní Borderline Borderline Maligní Maligní

32 z povrchového zárodečného epitelu, mohou mít zvýšené Ca 125 *serózní (nejčastější) *mucinózní (Ca 125 bývá negativní) *endometroidní (podobný endometroidnímu karcinomu těla děložního) *clear cell (často smíšený s endometroidním a serosním karcinomem) *Brennerův nádor (podobný uroteliálnímu) *nediferencovaný karcinom Epitelové nádory (tvoří 90% maligních)

33 A-nádory ze zárodečných pruhů (sex-cord) -nádor z buněk granulozy (nejčastější z neepitelových, produkuje estrogeny(juvenilní, perimenop) často velmi pozdní recidivy -fibro-thekom – bývá benigní, někdy ascites a fluidothorax i u benigní formy – Meigsův syndrom -arhenoblastom – vzácný, androgeny, virilizace B-nádory germinální (ze zárodečných buněk) – mladší věk do 30 let -dysgerminom (druhý nejčastější maligní neepiteliální tumor, jako jediný je i radiosenzitivní) -nádor ze žloutkového váčku – velmi vzácný, produkuje AFP -embryonální karcinom – bývá smíšený, velmi maligní -choriokarcinom – není totožný s gestačním, tento má velmi nepříznivou prognosu, produkuje b HCG -teratom - bývá nejčastěji benigní, obsahuje struktury všech tři zárodečných listů C - smíšené Neepitelové nádory

34 Benigní nádory ovaria Symptomy:  Zpočátku asymptomatické  abdominální dyskomfort  Pánevní bolest  Dyspareunie  Zvětšení objemu břicha  Časté močení  Obstipace

35 Př. Fibrom Př. Fibrom Nejčastější benigní solidní novotvar ovaria Nejčastější benigní solidní novotvar ovaria Extrémně pomalý růst Extrémně pomalý růst Meigsův syndrom: ovariální fibrom, ascites a hydrothorax Meigsův syndrom: ovariální fibrom, ascites a hydrothorax Management: operace Management: operace

36 Př. Benigní cystický teratom = dermoidní cysta, zralý teratom Obsahuje struktury ektodermu, mezodermu & endodermu Obsahuje struktury ektodermu, mezodermu & endodermu Tvoří >90% germinálních tumorů ovaria; 20-25% všech ovariálních novotvarů Tvoří >90% germinálních tumorů ovaria; 20-25% všech ovariálních novotvarů Nejčastější ovariální novotvar u prepubertálních žen a teenagerů Nejčastější ovariální novotvar u prepubertálních žen a teenagerů Nejčastější komplikace: torze stopky Nejčastější komplikace: torze stopky Management: Management: operace: cystektom ie operace: cystektom ie

37 Adnextumor nejasné etiologie Indikace k operační revizi: Indikace k operační revizi:  Cystická struktura >5 cm přetrvávající 6-8 tý bez regrese  Jakýkoliv solidní ovariální útvar  Jakýkoliv ovariální útvar s papilárními vegetacemi na povrchu cysty  Jakýkoliv adnextumor >10 cm  Palpovatelný adnextumor před menarche nebo postmenopauzálně  Suspektní torze nebo ruptura útvaru (akutní stav) Peroperační biopsie Peroperační biopsie U benigních nádorů volba rozsahu výkonu podle věku U benigních nádorů volba rozsahu výkonu podle věku a reprodukčních plánů (stačí konzervativní výkon).

38 Borderline maligní epitelové nádory ovaria = epitelové nádory s hraničním chováním Bez invaze do stromatu ovaria Bez invaze do stromatu ovaria Max 15-20% epitelových nádorů ovaria Max 15-20% epitelových nádorů ovaria Pomalejší růst, lepší prognóza Pomalejší růst, lepší prognóza Th: operační (konzervativní operace možná, i u recidiv) Th: operační (konzervativní operace možná, i u recidiv)

39 Invazivní karcinom ovaria (maligní) 2. nejčastší gynekologický ZN 2. nejčastší gynekologický ZN Nejčastější příčina úmrtí na gyn. ZN Nejčastější příčina úmrtí na gyn. ZN  V 75% pokročilé stadium (III, IV) v době dg.  53% úmrtí na gyn. ZN Incidence 23 / Incidence 23 / stoupá s věkem, nejčastěji mezi rokem věku, klesá po 80.

40 Rizikové faktory Nuliparita Nuliparita Časná menarche Časná menarche Pozdní menopauza Pozdní menopauza Bělošky, rozvinuté země Bělošky, rozvinuté země Věk Věk RA, BRCA 1,2 RA, BRCA 1,2 Comprehensive Gynecology, 5 th Ed., 2007

41 Vyšetření suspektního útvaru adnex DiSaia and Creasman, Clin Gynecol Oncol, 6 th Ed, 2002 Kompletní fyzikální vyšetření Kompletní fyzikální vyšetření Zobrazovací metody, tumor markery Zobrazovací metody, tumor markery Rtg plicCa-125 Rtg plicCa-125 UltrasonografieCEA UltrasonografieCEA CT AFP, beta hCG CT AFP, beta hCG MRILDH MRILDH Kolonoskopie, irigografie Kolonoskopie, irigografie

42 CA 125 Carcinoma Antigen (CA) 125 exprimován cca u 80% ovariálních epitelových ZN, méně často u mucinózních Carcinoma Antigen (CA) 125 exprimován cca u 80% ovariálních epitelových ZN, méně často u mucinózních také může být zvýšen u Ca endometria, plic, prsu, pankreatu také může být zvýšen u Ca endometria, plic, prsu, pankreatu Může být zvýšen i u benigních onemocnění Může být zvýšen i u benigních onemocnění Specificita zvýšených hodnot CA125 vyšší u postmenopauzálních žen Specificita zvýšených hodnot CA125 vyšší u postmenopauzálních žen

43 Benigní onemocnění se zvýšeným CA125 Endometrióza Endometrióza Peritonální zánět, včetně PID Peritonální zánět, včetně PID Leiomyom Leiomyom Těhotenství Těhotenství Hemorhagické ovariální cysty Hemorhagické ovariální cysty Onemocnění jater Onemocnění jater

44 Ultrazvukové známky suspektní pro ZN ovaria Nepravidelné ohraničení Nepravidelné ohraničení Solidní okrsky, papilární endofyty Solidní okrsky, papilární endofyty Silná septa Silná septa Ascites Ascites

45 FIGO staging ovariálních nádorů I nádor omezen na ovaria Ia nádor omezen na 1 ovarium, není ascites, pouzdro nádoru intaktní, nádor neroste na zevní povrchu ovaria Ib nádor postihuje obě ovaria,jinak jako výše Ic nádor na povrchu jednoho nebo obou ovarií nebo s prasklým pouzdrem nebo pozit. ascites nebo perit. lavage II nádor postihuje jedno nebo 2 ovaria s šířením do malé pánve IIa šíření a/nebo meta do dělohy a vejcovodů IIb šíření do ostatních pánevních tkání IIc viz výše a pozit. cyto resp.ascites III nádor postihuje jedno nebo obě ovaria s šířením po peritoneu mimo malou pánev a/nebo pozitivní LN IV vzdálené meta,parenchymatozní meta v játrech

46 Prognostické faktory stadium stadium grade grade histotyp histotyp objem nádorového rezidua po operaci objem nádorového rezidua po operaci

47 Operační léčba Cíl: minimální/nulové nádorové reziduum Cíl: minimální/nulové nádorové reziduum Standardní výkon: Standardní výkon: Laváž Laváž Hysterektomie +BSO Hysterektomie +BSO Omentektomie Omentektomie Lymfadenektomie aortopelvická Lymfadenektomie aortopelvická Random biopsie u early-stage disease Random biopsie u early-stage disease Tumor debulking u advanced disease Tumor debulking u advanced disease

48 Adjuvantní léčba Chemoterapie Chemoterapie Ve většině případů (kromě stadia Ia, G1) Ve většině případů (kromě stadia Ia, G1) Také možné použít jako neoadjuvantní léčbu u jasně inoperabilních nálezů k redukci masy Také možné použít jako neoadjuvantní léčbu u jasně inoperabilních nálezů k redukci masy Nejefektivnější kombinace: paklitaxel + platina) Nejefektivnější kombinace: paklitaxel + platina) Toxicita Toxicita Radioterapie Radioterapie Imunoterapie Imunoterapie


Stáhnout ppt "Benigní a maligní nádory dělohy a vaječníků Pavla Líbalová."

Podobné prezentace


Reklamy Google