Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

PORTÁLNÍ HYPERTENZE Jiří Horák I. interní klinika 3. LF UK a FNKV Praha.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "PORTÁLNÍ HYPERTENZE Jiří Horák I. interní klinika 3. LF UK a FNKV Praha."— Transkript prezentace:

1 PORTÁLNÍ HYPERTENZE Jiří Horák I. interní klinika 3. LF UK a FNKV Praha

2

3

4

5 Portal gastropathy (chronic anemia or acute bleeding) mild severe

6 Portální hypertenze Definice: portosystémový gradient > 6 mmHg Nebezpečí krvácení při gradientu > 10 mmHg Typy: –Prehepatální –Hepatální –Posthepatální

7 Prehepatální portální hypertenze Trombóza portální žíly Komprese či infiltrace nádorem AV píštěl Trombóza v. lienalis („levostranná portální hypertenze“)

8 Intrahepatální portální hypertenze Presinusoidální (schistosomóza) Sinusoidální (cirhóza) Postsinusoidální (venookluzivní choroba) Budd-Chiariho syndrom

9 Posthepatální portální hypertenze Pravostranná kardiální insuficience Konstrikční perikarditida Obstrukce dolní duté žíly Trikuspidální regurgitace

10 PATOGENEZE PORTÁLNÍ HYPERTENZE Vzestup toku portální krve Uvolnění endogenních vazodilatačních látek Vzestup toku portální krve → tvorba portosystémových kolaterál (až 80% portální krve)

11 Morbidita/Mortalita PH Krvácení z jícnových varixů - nejčastější komplikace Až u 90% nemocných s cirhózou se vyvinou varixy Asi 30% nemocných s varixy z nich krvácí První epizoda krvácení z varixů má mortalitu ~ 30%

12 Krvácení z jícnových varixů Symptomatologie: hematemeza, meléna, hypotenze, šok Diagnóza: urgentní ezofagogastroskopie (po oběhové stabilizaci nemocného!) Léčba: –Sklerotizace –Ligace –Balonková tamponáda (Sengstaken-Blakemore) –Terlipresin (Remestyp)

13 Léčba Doplnění objemu, příp. transfúze do hematokritu 25 – 30% Doplňovat s mírou – nebezpečí dalšího krvácení Prevence komplikací (jaterní encefalopatie, aspirace, renální selhání, systémové infekce) Všichni nemocní s cirhózou a krvácením do GIT mají vysoké riziko těžkých bakteriálních infekcí → další krvácení

14 Léčba 2 Profylaktické podávání antibiotik – zlepšuje přežití (norfloxacin, ciprofloxacin po 7 dnů) SklerotizaceLigace Balonková tamponáda (Sengstaken-Blakemore) Terlipresin (Remestyp)

15 Endoskopický nález

16 Další léčebné možnosti Danišův stent TIPS (Transjugulární Intrahepatální Portosystémová Spojka)

17

18 Mortality according to complication - Bleeding Mackle, I. J., Swann, D. G. & Cook, B. One year outcome of intensive care patients with decompensated alcoholic liver disease. Br J Anaesth 97, 496–498 (2006).

19

20 Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt a percutaneous minimally invasive method of creating a calibrated portosystemic shunt for decompression of portal hypertension

21 TIPS

22 Early Use of TIPS in Patients with Cirrhosis and Variceal Bleeding (García-Pagán 2010)

23 HEPATORENÁLNÍ SYNDROM

24 DEFINICE HRS je funkční renální selhání prerenálního typu u nemocných s jaterní cirhózou, portální hypertenzí a ascitem Typ I HRS – akutní, rychle progredující Typ II HRS – chronický a mírný

25 VÝSKYT ~ 1% prevalence u ascitické cirhózy 20% pravděpodobnost objevení se do 1 roku 40% pravděpodobnost objevení se do 5 let u 30% nemocných přijatých pro SBP u 25% nemocných s těžkou akutní alkoholickou hepatitidou

26 PATOGENEZE HRS jaterní cirhóza nadměrná aktivace systému eNOS/NO ve splachniku splanchnická a systémová vazodilatace snížená náplň artérií neurohumorální aktivace (sympatikus, RAS, endotelin-1) renální vazokonstrikce

27 TNF-α Indukce iNOS vazodilatace snížená náplň artérií neurohumorální aktivace (sympatikus, RAS, endotelin-1) renální vazokonstrikce Spontánní bakteriální peritonitida Alkoholická hepatitida

28 DIAGNÓZA HRS podle International Ascites Club Pokročilá cirhóza Glomerulární hypofiltrace (Cl cr 133 μmol/l) Nepřítomnost infekce, šoku, léčby nefrotoxickými látkami, ztráty tekutin z GIT Neúčinnost úpravy hypovolémie 1500 ml FR Chybění proteinurie a sonografických známek renální obstrukce

29 POMOCNÁ KRITÉRIA oligurie pod 500 ml/den koncentrace Na v moči < 10 mmol/l osmolalita moče větší než osmolalita séra množství erytrocytů v moči < 50 sérová koncentrace Na < 130 mmol/l oligurie pod 500 ml/den koncentrace Na v moči < 10 mmol/l osmolalita moče větší než osmolalita séra množství erytrocytů v moči < 50 sérová koncentrace Na < 130 mmol/l

30 AKUTNÍ RENÁLNÍ SELHÁNÍ stavosmolalita moči [Na] moči (mosm/kg) (mmol/l) prerenální selhání, HRS > < 20 renální selhání ATN 40 akutní interst. nefritida 40 ak. glomerulonefritida > < 20 postrenální selhání 40

31 KLINICKÉ NÁLEZY U HRS jaterní cirhóza s ascitem hypotenzehyponatrémie spouštěcí faktory – infekce (spontánní bakteriální peritonitida, sepse), krvácení do GIT, evakuace ascitu, akutní alkoholická hepatitida)

32 PROGNÓZA HRS u HRS I. typu je medián přežití 2 týdny spontánní ústup HRS je vzácný prediktivní faktory přežití: Child-Pugh < 11, zlepšení po terlipressinu mechanismy smrti: multiorgánové selhání, krvácení do GIT, ARDS, jaterní kóma, ATN

33 KOMPLIKACE HRS Bakteriální infekce Krvácení do GIT Respirační selhání Oběhové selhání

34 Mortality according to complication -renal failure Minor degrees of renal dysfunction are associated with poor prognosis Survival according to admission creatinine in 600 first admissions to hospital with cirrhosis Creatinine > 120 micmol/L on admission to ITU ICU mortality75% Hospital mortality87% O’Beirne –unpublished data Mackle, I. J., Swann, D. G. & Cook, B. One year outcome of intensive care patients with decompensated alcoholic liver disease. Br J Anaesth 97, 496–498 (2006).

35 Cause of renal failure and impact on mortality Martín-Llahí, M. et al. Prognostic importance of the cause of renal failure in patients with cirrhosis. Gastroenterology 140, 488–496.e4 (2011).

36 LÉČBA HRS Transplantace jater MARS (Molecular Adsorbent Recirculating System) Hemodialýza je neúčinná (užívá se pouze u plicního edému, hyperkalémie a acidózy) TIPS – ojediněle účinný, nedoporučen Antagonisté endotelinových receptorů Terlipresin U SBP cefotaxim + albumin U alkoholické hepatitidy pentoxifylin

37

38 Restuccia et al. J Hepatol 2004

39 PROFYLAXE HRS Transplantace před vznikem HRS Norfloxacin u cirhotiků s krvácením do GIT nebo po spontánní bakteriální peritonitidě Neselektivní β-blokátory u nemocných s velkými varixy Sekundární prevence krvácení z jícnových varixů β-blokátory či ligací


Stáhnout ppt "PORTÁLNÍ HYPERTENZE Jiří Horák I. interní klinika 3. LF UK a FNKV Praha."

Podobné prezentace


Reklamy Google