Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Diagnostika a léčba endokrinních onemocnění Křížová H. Klinika nukleární medicíny.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Diagnostika a léčba endokrinních onemocnění Křížová H. Klinika nukleární medicíny."— Transkript prezentace:

1 Diagnostika a léčba endokrinních onemocnění Křížová H. Klinika nukleární medicíny

2 Příštítná tělíska Laboratorní vyšetření hladina parathormonu (RIA) Ca, P, kalciurie, fosfaturie Zobrazovací metody sonografie, NMR, CT scintigrafie až 12 tělísek

3 Scintigrafie diagnostika hyperparathyreosy zobrazit lze pouze zvětšená příštítná tělíska (hmotnost nad 120 mg) neexistuje radiofarmakum, které by se selektivně vychytávalo v příštítných tělískách

4 Hyperparathyreos a primární: % solitární adenom % mnohočetné adenomy % hyperplasie tělísek - 0,5 - 2% karcinom parathyreoidey sekundární terciální

5 99m Tc-MIBI (methoxyisobutylisonitril) C N C OCH 3 CH 3 +- Faktory ovlivňující akumulaci v příštitných tělískách: - počet mitochondrií - stupeň perfuze a kapilární permeability - plasmo - membránový potenciál buněk

6 I. 99m Tc-MIBI časné a pozdní (“dvoufázová scintigrafie“) časná fáze pozdní fáze („tyroidální“) („paratyroidální“) (za minut) (za 2 – 3 hodiny) x

7 Primární hyperparathyreosa Ektopické příštitné tělísko 99m Tc-MIBI časné 99m Tc-MIBI pozdní

8 SPECT- řezy ve 3 rovinách

9 13-letá dívka s primární hyperparatyreózou časná a pozdní fáze (SPECT/CT)

10 Senzitivita: adenom %, hyperplázie - kolem 50% Specificita: 90% Falešně pozitivní nálezy: solitární i mnohočetné tyroidální uzly, jiné primární tumory či metastázy, sarkoidosa … Falešně negativní nálezy: malá velikost tělíska (hyperplasie), tělíska s rychlou kinetikou, vícečetné adenomy

11 II. Subtrakční scintigrafie 201 Tl-chlorid, 99m Tc-MIBI štítná žláza, parathyreoidea 99m Tc, Na 123 I štítná žláza

12 Počítačové zpracování (subtrakce obrazů) vymezení ROI superpozice výsledek obrazů subtrakce

13 Subtrakční scintigrafie 201 Tl-chlorid / 99m Tc-pertechnetát Senzitivita primární hyperparathyreosa: % primární hyperplasie: % Nevýhody horší senzitivita v detekci ektopických tělísek větší radiační zátěž

14 Výhody scintigrafických metod neinvazivnost poměrně vysoká senzitivita i specificita absence vedlejších účinků nižší radiační zátěž ve srovnání s CT Nevýhody horší posouzení vztahu k okolním strukturám horší určení velikosti tělíska

15 Kdy přistupovat k lokalizační diagnostice? není nutná u dosud neoperovaného pacienta (např. Kaplan a kol: % úspěšnost odstranění tělíska bez použití jakékoliv zobrazovací metody) Nevýhody operace „naslepo“: - větší zátěž pro pacienta - v % recidiva hyperparathyreosy vyžadující reoperaci - zdrojem hyperparathyreosy je v ektopické tělísk o

16 přesné vymezení indikací (Shaha, 1993): - plánovaný výkon v lokální anestezii - st. p. operaci krku, hmatná thyroid. lese - onemocnění krční páteře - hyperkalcemická krize u všech pacientů v rámci předoperačního vyšetření

17 Optimální: sonografie + 99m Tc-MIBI, dle potřeby doplněné CT či MRI - senzitivita 96% - specificita 83% - pozitivní prediktivní hodnota 88% - negativní prediktivní hodnota 94%

18 Štítná žláza Laboratorní vyšetření TSH - hypertyreóza – nízká nebo neměřitelná hladina - hypotyreóza prim. - zvýšená hladina - hypotyreóza sek. - nízká (i tyroidální hormony) TT4 a fT4 TT3 a fT3 thyreoglobulin kalcitonin protilátky proti tyreoglobulinu

19 Štítná žláza Morfologické vyšetření palpace štítné žlázy sonografie FNAB CT scintigrafie informace o rozložení funkční aktivity v parenchymu štítné žlázy

20 99m Tc-pertechnetát (technecistan sodný) čistý gama zářič, 140 keV, 6 hod. vychytáván jodidovou pumpou není organifikován scintigrafie za 15 minut po i.v. aplikaci planární scintigrafie pinhole kolimátor zvětšený obraz štítné žlázy

21 Na 123 I ideální radiofarmakum pro scintigrafii š.ž. čistý gama zářič, T ½ 13 hod., 159 keV nevýhoda – vysoká cena Indikace vyšetření u dětských pacientů thyroidální ektopie ageneze, hemiageneze štítné žlázy

22 Na 131 I beta a gama zářič 360 keV, T ½ 8 dnů nevýhoda - velká rad. zátěž Indikace diferencovaný karcinom štítné žlázy (dg. a terapie) diagnostika thyroidální ektopie a retrosternální strumy u dospělých diagnostická scintigrafie před terapií Na 131 I u thyreotoxikosy nebo nodosní strumy

23 Faktory ovlivňující akumulaci ve štítné žláze tyroidální hormony: T týdnů T týdny Lugolův roztok týdny RTG kontrastní jodové látky --- týdny - měsíce vitamínové přípravky, potrava s obsahem jódu týdny ACTH, adrenální steroidy, chlorigen --- variabilně tyreostatika - není nutné vysazovat

24 Normální nález Nálezy při scintigrafii štítné žlázy Difuzní struma

25 Studený uzel nespecifický nález (cysta, adenom …) riziko karcinomu je 15-20% (u dětí vyšší) nutná biopsie nutné hodnotit spolu s palpací š.ž.

26 Teplý a horký uzel většinou benigní asi 50% je autonomních teplý uzel v terénu uzlové strumy

27 Polynodózní struma zvětšená, různé typy uzlů polykací obtíže častá u žen středního věku

28 chabé či chybějící zobrazení štítné žlázy např. Hashimotova struma (chronická autoimunitní)

29 posouzení funkční aktivity tyroidální tkáně (manifestní nebo subklinická hypertyreóza) difuzní toxická struma zvětšená, vysoká akumulace toxická multiuzlová struma toxický adenom Indikace:

30 ověření úspěšnosti TTE ( 99m Tc-pertechnetát) endokrinní orbitopatie st. p. 3 TTE

31 o novorozenec se susp. agenezí štítné žlázy ageneze, hemiageneze štítné žlázy ( 123 I)

32 průkaz tyreoidální ektopie (linguální, retrosternální a ovariální struma) linguální struma retrosternální struma (vhodnější 131 I) o o

33 posouzení charakteru solidního uzlu sonografie a FNAB

34 Nadledviny sonografie CT MRI PET scintigrafie - dřeň - kůra

35 Vyšetření dřeně nadledvin 123 I/ 131 I- MIBG (metaiodobenzylguanidin) Indikace: nádory neuroektodermového původu Senzitivita feochromocytom … nad 90 % neuroblastom … nad 90 % medulární karcinom štítné žlázy … 30 – 40 % karcinoid … 50 – 75 % Specificita: 95 – 100 %

36 Postup vyšetření Příprava na vyšetření blokování štítné žlázy vysazení léků i.v. aplikace snímky za 24 hodin a později podání projímadla zvýšená hydratace

37 35letý pacient st.p. operaci nadledviny (fibrom) st. p. operaci v oblasti glomus caroticum ANT POST 123I-MIBG extraadrenální feochromocytom

38 SPECT/CT

39 123 I-MIBG Feochromocytom susp. 50-letý pacient, bez potíží hypertenzní krize v průběhu anestezie při ortop. operaci vysoké odpady katecholaminů susp. extramedulární feochromocytom (CT) ANT POST

40 SPECT ANT SPECT/CT

41 ANT

42 123 I-MIBG vyhledávání metastáz maligního feochromocytomu 28-letá pacientka maligní feochromocytom levé nadledviny stav po opakovaných operacích susp. recidiva ANT POST

43 SPECT/CT ANT CT

44 67letý pacient po opakovaných operacích pro feochromocytom vlevo NE l. sin. pro invazi do ledviny susp. recidiva CT, sono negat. 123 I-MIBG diagnostika recidivy nebo nádorového rezidua

45 maligní feochromocytom MTC 123 I-MIBG vyšetření před zvažovanou terapií 131 I-MIBG

46 Kůra nadledvin 131 I-Norcholesterol postupná akumulace v kůře nadledvin, esterifikace, není inkorporován do adrenálních hormonů Indikace: detekce zbytků funkční tkáně po adrenalectomii při hyperkortisonismu detekce endokrinně funkční ektopické tkáně

47 Terapie nemocí štítné žlázy 131 I destrukce tkáně beta ionizujícím zářením léčba maligních onemocnění léčba benigních onemocnění Podání 131 I per os: roztok kapsle od 40.let minulého století

48 Karcinomy štítné žlázy 1,3% všech malignit Rozdělení: diferencované (90%) - akumulují I - terapie 131 I - papilární - 80 – 90%, dvakrát častější u žen, metastazuje lymfogenně - folikulární – 10 – 20% bez pohlavní preference, metastazuje hematogenně (plíce, skelet, játra, mozek) - smíšené neakumulující 131 I - medulární I-MIBG - lymfomy, anaplastické - zevní ozařování, CHT

49 Diagnostika karcinomu štítné žlázy - sonografie - FNAB u prokázané malignity je indikována oboustranná totální tyroidektomie (TTE), event. s odstraněním uzlinových metastáz, substituční terapie (Tertroxin)

50 diagnostická scintigrafie s 131 I (zjištění zbytku akumulující tkáně) - obv. za týdnů po operaci týdny předem vysadit Tertroxin - do 70 MBq akumulační test s 131 I (stanovení % akumulace podaného 131 I ve štítné žláze) Diferencované karcinomy štítné žlázy 3,5% / 24 hod. pokud je zbytek š.ž. velký - event. reoperace pokud je zbytek š.ž. malý – 131 I terapie (tyreoablace)

51 Terapeutické podání 131 I („tyreoablace“) cíl: - odstranit veškerou zbylou tyroidální tkáň - zvýšit nabídku 131 I pro akumulaci v nádoru - možnost využít thyreoglubulin jako nádorový marker Různá léčebná schémata - individuálně vypočítaná aktivita -standardní aktivity: – – MBq supresní terapie tyreoidálními hormony (TSH  0,03 mlU/l)

52 Normální scan se 131 I

53 doživotní dispenzarizace sonografie thyreoblobulin tyroidální hormony scintigrafie 131 I po vysazení supresní terapie pozitivní nález 131 I terapie

54 - metastázy nebo recidiva diferencovaného karcinomu štítné žlázy u pacienta po tyreoablaci (Na 131 I)

55 99m Tc-MIBI (methoxyisobutylisonitril) možnost zobrazit suprimovanou tyroidální tkáň bez nutnosti TSH stimulace vysoký Tgl, negativní 131 I: 99m Tc-MIBI 18 F-FDG diferencovaný karcinom štítné žlázy

56 18 F-FDG 56letý muž se špatně diferencovaným karcinomem štítné žlázy, po TTE a ablaci š.ž. 131 I

57 Tyreotoxikóza léčebné možnosti tyreostatika TTE 131 I při kontraindikacích operace recidiva toxikózy po předchozí strumektomii riziko poškození hlasu při operaci endokrinní orbitopatie

58 léčba po zklidnění toxikózy pomocí tyreostatik před podáním 131 I několikadenní vysazení terapie Různá léčebná schémata fixní aktivita MBq, event. opakované podání

59 Nástup léčebného účinku za týdny – měsíce za týdny – měsíce po určitou dobu po aplikaci I je nutné podávat tyreostatika ! po určitou dobu po aplikaci 131 I je nutné podávat tyreostatika ! léčebný efekt není vždy kompletní léčebný efekt není vždy kompletní (úspěšnost závisí i na zvolené léčebné strategii) u 20-25% nemocných rozvoj hypotyreózy během l/2 roku a další později  riziko aterosklerotických komplikací  doživotní dispenzarizace a event. hormonální substituce

60 Toxická struma Před léčbouPo léčbě 131 I

61 Eufunkční víceuzlová struma zmenšovací léčba při léčbě mechanického syndromu u polymorbidních paientů, kde je kontraindikována TTE Různá léčebná schémata frakcionované měsíční nižší dávky jednorázová aplikace

62 Kontraindikace léčby 131 I – těhotenství, kojení – věk méně než 30 let pro léčbu tyreotoxikózy (např. v USA jsou léčeni i mladiství)

63 Vedlejší účinky léčby 131 I časné (tranzitorní) -nausea, bolesti žaludku -sialodenitis až xerostomie -edém krku, radiační tyreoiditis - dechový dyskomfort u plicních metastáz

64 pozdní – narušení spermiogenezy – ovariální nedostatečnost – zvýšení rizika indukce nádorů a leukémie – VZNIK HYPOTYREÓZY (dříve či později u všech, při léčbě diferencovaných nádorů součást léčebné strategie)

65 Terapie nemocí štítné žlázy 131 I u nás léčba na specializovaných lůžkových odděleních v rámci hospitalizace (pod 550 MBq ambulantně) nutné speciální vybavení pracoviště (např. vymírací jímky pro biologický odpad atd.) dimise v závislosti na celotělové aktivitě a rodinných poměrech (děti, těhotné ženy v rodině) kapacita pracovišť omezená, přednostně léčeny Ca


Stáhnout ppt "Diagnostika a léčba endokrinních onemocnění Křížová H. Klinika nukleární medicíny."

Podobné prezentace


Reklamy Google