Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Studijní program OTA - 3. LF UK Praha Orgánová poranění u dětí Doc. MUDr. Tomáš Pešl, Ph.D. Klinika dětské chirurgie a traumatologie 3. lékařská fakulta.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Studijní program OTA - 3. LF UK Praha Orgánová poranění u dětí Doc. MUDr. Tomáš Pešl, Ph.D. Klinika dětské chirurgie a traumatologie 3. lékařská fakulta."— Transkript prezentace:

1 Studijní program OTA - 3. LF UK Praha Orgánová poranění u dětí Doc. MUDr. Tomáš Pešl, Ph.D. Klinika dětské chirurgie a traumatologie 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy Thomayerova nemocnice Praha Krč

2 Úrazy v dětském věku 1.poranění kraniocerebrální 2.poranění hrudníku 3.poranění břicha a retroperitonea 4.poranění pohybového aparátu 5.poranění kožního krytu

3 Poranění hrudníku v dětském věku

4 není příliš časté (4-25 %) a ta závažnější se nejčastěji vyskytují v rámci sdruženého poranění a polytraumatu.

5 Poranění hrudníku v dětském věku svojí závažností, ale může být u polytraumat limitujícím faktorem přežití až 20 x zvyšuje mortalitu u polytraumatizovaných pacientů izolované poranění hrudníku má mortalitu cca 5%, v kombinaci s poraněním hlavy a břicha stoupá mortalita ke 40 %

6 Poranění hrudníku v dětském věku na poranění hrudníku je třeba vždy myslet, adekvátním vyšetřením potvrdit (či vyloučit) a adekvátním způsobem léčit v % jde o poranění tupé nejčastěji se jedná o kontuzi, či laceraci plic

7 * hrudní stěna je poddajnější, s menší hmotou svalů a měkkých tkání, které orgány hrudníku chrání * mediastinum je mobilnější – přesun mediastina a následné snížení žilního návratu podobně jako u hypovolemického šoku Poranění hrudníku v dětském věku Anatomické odlišnosti dětí a dospělých

8 * poranění hrudní stěny – zlomeniny hrudního koše, otevřený pneumothorax * poranění hrudní dutiny – zavřený pneumothorax, hemothorax, kontuze/lacerace plic, poranění bránice * poranění mediastina – poranění srdce, tamponáda perikardu, poranění velkých cév, poranění trachey a bronchů, poranění jícnu Poranění hrudníku v dětském věku

9 Abbreviated Injury Scale (A.I.S.) 1.lehké kontuze hrudní stěny 2.středně těžké jednoduchá zlomenina žebra či sterna 3.těžké, život přímo neohrožující seriová zlomenina žeber, hemo/pneumotorax, ruptura bránice, kontuze plic 4.těžké, život přímo ohrožující otevřené rány stěny hrudní, pneumomediastinum, kontuze myokardu 5.kritické, přežití nejisté lacerace trachey, hemomediastinum, lacerace aorty, lacerace myokardu Poranění hrudníku v dětském věku

10 6. přežití nemožné 9. závažnost nezjištěna, nezjistitelná (nehodnotí se do ISS) Poranění hrudníku v dětském věku Abbreviated Injury Scale (A.I.S.)

11 Hospitalizovaných pro trauma5 327 Trauma hrudníku 58 (1 %) 5 let Poranění hrudníku v dětském věku

12 5 let Kontuze plic 21 Zlomenina sterna 13 Zlomenina jednoho žebra 12 Zlomenina dvou a více žeber 11 Kontuze myokardu 5 Otevřený pneumothorax 2 Lacerace plic 2 Ruptura trachey 2 Ruptura hrudní aorty 1 Ruptura bránice 1

13 Poranění hrudníku v dětském věku Abbreviated Injury Scale (A.I.S.) 1-lehké kontuze hrudní stěny * V rámci monotraumat léčena ambulantně * V rámci sdružených traumat a polytraumat jsou na nízké hladině výzmamnosti

14 Poranění hrudníku v dětském věku 2-středně těžké jednoduchá zlomenina žebra či sterna pevnost stěny hrudníku podobná dospělým od 10 let zlomenina žeber u dětí do 3 let věku – vždy podezření na C.A.N. syndrom u zlomenin sterna vždy vyloučit kontuzi myokardu (EKG, troponin, ECHO) Abbreviated Injury Scale (A.I.S.)

15 Poranění hrudníku v dětském věku 2-středně těžké jednoduchá zlomenina žebra či sterna * Krátkodobá observace na lůžku a dovyšetření k vyloučení vážnějšího poranění hrudníku či parenchymatózních orgánů dutiny břišní Abbreviated Injury Scale (A.I.S.)

16 Poranění hrudníku v dětském věku 3-těžké, život přímo neohrožující seriová zlomenina žeber, hemotorax, pneumotorax, ruptura bránice, kontuze plic * seriová zlomenina žeber vždy ukazuje na možnost vážnějšího poranění * hospitalizace na jednotce intezivní a resuscitační péče ke stabilizaci stavu, dle potřeby punkce hrudníku, hrudní drenáž či umělá plicní ventilace * při prokázané ruptuře bránice chirurgická intervence * vlající hrudník možno léčit konzervativně (analgetika, UPV s tlakovou podporou), při selhání pak stabilizace hrudníku Abbreviated Injury Scale (A.I.S.)

17 Poranění hrudníku v dětském věku 3-těžké, život přímo neohrožující seriová zlomenina žeber, hemotorax, pneumotorax, ruptura bránice, kontuze plic * k verifikaci plicní kontuze je nutné CT vyšetření * při CT známkách lacerace plic pak diagnostická a terapeutická bronchoskopie * hemothorax je indikovaný k hrudní drenáži (prevence infekce a následné restrikce plicního parenchymu); * chirurgická intervence pak při jednorázovém odpadu krve do drainu 15 ml/kg, či postupnému odpadu 2-3 ml/kg/h pod dobu 3 a více hodin Abbreviated Injury Scale (A.I.S.)

18 Poranění hrudníku v dětském věku 4-těžké, život přímo ohrožující otevřené rány stěny hrudní, pneumomediastinum, kontuze myokardu * hospitalizace k resuscitační péči a stabilizaci stavu s eventuální následnou chirurgickou intervencí * kontuze myokardu nemusí být klinicky patrná, nutné vyšetření Troponinu I, EKG a ECHO * klinicky patrná kontuze myokardu se projevuje arytmií, náhle vzniklý šelest, akutní srdeční selhání Abbreviated Injury Scale (A.I.S.)

19 Poranění hrudníku v dětském věku 5-kritické, přežití nejisté lacerace trachey, hemomediastinum, lacerace aorty, lacerace myokardu * hospitalizace k resuscitační péči ke stabilizaci stavu a eventuální chirurgické intervenci * jedna pacientka s lacerací hrudní aorty zemřela (1995) Abbreviated Injury Scale (A.I.S.)

20 Poranění hrudníku v dětském věku Algorytmus vyšetření * základní klinické vyšetřenípohled pohmat poslech * rtg vyšetření - „je-li čas pouze na jeden rtg snímek, pak to musí být rtg hrudníku“ - vhodné opakovat s odstupem času, kontuze plic se může projevit později * sonografie nadbráničních prostor * CT s kontrastem * bronchoskopie, EKG, laboratorní vyšetření,...

21 Poranění hrudníku v dětském věku Algorytmus vyšetření vyloučit kontuzi myokardusimulovat všechny projevy ICHS Při tupém poranění hrudníku nutné vždy vyloučit kontuzi myokardu, která může klinicky simulovat všechny projevy ICHS EKG – změny v intervalu ST, dysrytmie, převodní poruchy biochemické vyšetření – troponin I kreatinfosfokináza (nespecifická) izoenzym CK-MB (specifický pro myokard) Echokardiografie

22 Poranění hrudníku v dětském věku Algorytmus ošetření - 1 * pečlivé sledování vitálních funkcí a laboratorních hodnot * zvýšená poloha hrudníku (polosed) * nebulizovaný O 2

23 Poranění hrudníku v dětském věku Algorytmus ošetření - 2 * jednorázová punkce hrudníku (diagnostická či léčebná) * hrudní drenáž (při hemo- či pneumotoraxu) * intubace a UPV (tlaková ventilace) * bronschoskopie (diagnostická a terapeutická) * UPV s frakcí NO, vysokofrekvenční či oscilační ventilace * V případě nutnosti chirurgická intervence

24 Poranění hrudníku v dětském věku Závěr Principy léčby 1. Invazivně konzervativní: UPV, hrudní drenáž, bronchoskopie, … 2. Chirurgická: torakoskopie, torakotomie, … * * * 3. Damage control surgery ? Damage control trauma management!

25 Poranění hrudníku v dětském věku Závěr kdy lékařské ošetření vždy při otevřené ráně vždy v případě poruchy dechu vždy při přítomnosti podkožního emfyzému vždy, když máte ten pocit

26 Poranění břicha v dětském věku

27 Náhlé příhody břišní Neúrazové zánětlivé ileozní krvácení do GIT ÚRAZOVÉ hemoperitoneum pneumoperitoneum perforační peritonitida

28 Tupé Otevřené penetrující nepenetrující Poranění břicha v dětském věku

29 zhmoždění stěny břišní, kožní poranění penetrující poranění poranění nitrobřišních orgánů Poranění břicha v dětském věku

30 1.lehké lehké kontuze stěny břišní a abraze 2.středně těžké těžké zhmoždění stěny břišní 3.těžké, život přímo neohrožující kontuze nitrobřišních orgánů, retroperitoneální hematom, extraperitoneální ruptura močového měchýře, fx ThL páteře 4.těžké, život přímo ohrožující mírné lacerace nitrobřišních orgánů, intraperitoneální ruptura močového měchýře, fx ThL páteře s paraplegií 5.kritické, přežití nejisté ruptura a těžká lacerace nitrobřišních orgánů a velkých cév Abbreviated Injury Scale (A.I.S.) Poranění břicha v dětském věku

31 6. přežití nemožné 9. závažnost nezjištěna, nezjistitelná (nehodnotí se do ISS) Poranění břicha v dětském věku Abbreviated Injury Scale (A.I.S.)

32 Hospitalizovaných pro trauma5 327 Trauma břicha 492 (9 %) 5 let Poranění břicha v dětském věku

33 5 let Kontuze stěny břišní 321 Poranění jater 102 Poranění sleziny 40 Poranění pankreatu 16 Poranění střevní kličky 6 Otevřené poranění dutiny břišní 7 Poranění břicha v dětském věku

34 Tupé poranění břicha - charakteristika * V dětském věku velmi časté * Stěna břišní je u dětí slabší, než u dospělých * I relativně malé trauma může způsobit závažné poranění * Nejčastěji poranění parenchymatózních orgánů Poranění břicha v dětském věku

35 Tupé poranění břicha - diagnostika * Pečlivá anamnéza úrazu * Důkladné fyzikální vyšetření břicha * USG a RTG nativní snímek břicha * Laboratorní vyšetření * CT vyšetření s kontrastní látkou Poranění břicha v dětském věku

36 Tupé poranění břicha - principy terapie *Převládá konzervativní postup, chirurgická revize dutiny břišní ale zůstává nedílnou součástí intenzivní péče *Na odklonu od urgentních operačních výkonů se podílí rozvoj intenzívní péče a především monitorace Poranění břicha v dětském věku

37 Tupé poranění břicha - principy terapie Indikace k chirurgické revizi dutiny břišní: * hemodynamicky nestabilní pacient * známky perforace GIT K urgentnímu operačnímu výkonu je indikováno pouze krvácení z velkých cév Poranění břicha v dětském věku

38 Damage control strategy in the exsanguinating pediatric trauma patient: * 1. fáze: limitovaná laparotomie, zhodnocení krvácení a kontaminace dutiny břišní, vyplnění rouškami, dočasný uzávěr rány * 2. fáze: agresivní resuscitace, prohřátí pacienta, optimalizace oběhu a oxygenace, úprava koagulopatie * 3. fáze: plánovaná revize, definitivní ošetření, uzávěr dutiny břišní Poranění břicha v dětském věku

39 Břišní kompartment syndrom: * měření tlaku přes močový měchýř * malá zkušenost u dětí * CT příznaky: úžení v. cava inferior, přímá komprese ledvin, zesílení střevní stěny * dočasná odlehčující laparostomie snižuje tlak v dýchacích cestách a požadavky na kyslík, zlepšuje výdaje moči Poranění břicha v dětském věku

40 Algorytmus ošetření parenchymatózních orgánů v rámci tupého poranění břicha TRAUMA nestabilnístabilní USG + RTG + CT břicha laboratorní vyšetření monitorace Objemová resuscitace nestabilní OPERACE Intenzívní observace stabilní KONZERVATÍVNÍ LÉČBA Poranění břicha v dětském věku

41 Poranění jater Patologickoanatomické nálezy kontuzní ložiska… subkapsulární hematom… ruptura... lacerace… léze cévní (a. hepatica, vv.hepaticae)… poranění žlučových cest dvoudobá ruptura * Poranění břicha v dětském věku

42 bolesti břicha v pravém podžebří, pozitivní frenikový příznak vpravo, nauzea, zvracení, zvětšené břicho v laboratoři elevace ALT, AST, ALP, leukocytóza vyšetření USG, CT s kontrastem, scintigrafie léčba převážně konzervativní Poranění břicha v dětském věku Poranění jater

43 Poranění žlučových cest komplikace 4 % konzervativně léčených poranění jater, především III. a IV. stupně diagnostika je možná pomocí scintigrafie diagnosticky a terapeuticky je nyní ideální ERCP s aplikací stentu, doporučuje se i přídatná papilosfinkterotomie k lepší evakuaci žluči Poranění břicha v dětském věku

44 Poranění sleziny Patologicko-anatomické nálezy kontuzní ložiska… subkapsulární hematom… ruptura... lacerace… léze hilové cévní stopky dvoudobá ruptura Poranění břicha v dětském věku

45 Bolesti v levém podžebří, pozitivní frenikový příznak vlevo, nauzea, zvracení v laboratoři leukocytóza vyšetření USG, CT s kontrastem, scintigrafie léčba převážně konzervativní, při event. operaci snaha o záchovný výkon možnost rozvoje poúrazové pseudocysty Poranění břicha v dětském věku Poranění sleziny

46 Poranění pankreatu * Méně časté, zato s vyšší mortalitou a morbiditou * Kontuze…lacerace s/bez porušením pankreatického vývodu * USG, CT, ERCP, MRCP * Při poranění duktu je možné zavedení stentu Poranění břicha v dětském věku

47 Bolesti břicha v epigastriu, zvracení, příznaky ileu v laboratoři leukocytóza, elevace AMS-S i U, vyšetření USG, CT, pasáž duodenem léčba konzervativní, indikací k operaci pouze známky přerušení pankreatického vývodu komplikace posttraumatická pseudocysta Poranění břicha v dětském věku Poranění pankreatu

48 Poranění GIT * Perforace trávicí trubice (nejčastěji duodenum) * Intramurální hematom (nejčastěji duodenum) * Poranění mezenteria s ischemizací stěny střevní Poranění břicha v dětském věku

49 Poranění GIT * Komprese (stlačení, C.A.N. syndrom) * decelerace (pády z výše) * kombinace obého (seat belt injury) Poranění břicha v dětském věku

50 * Bolesti břicha s rozvojem peritonitidy a paralytického ileu * Při intramurálním hematomu - mechanický ileus * V laboratoři leukocytóza, při perforaci i elevace AMS * Vyšetření USG * RTG - nativ břicha a podbráničních prostor * CT s perorálním kontrastem Poranění GIT Poranění břicha v dětském věku

51 Léčba při perforaci střeva vždy chirurgická - sutura, resekce střeva, derivace střevní kličky (kolon), drenáž Intramurální hematomy je vhodné léčit konzervativně Poranění GIT Poranění břicha v dětském věku

52 Otevřené poranění - charakteristika U dětí vzácné ( do 2 %) penetrující poranění jsou vždy indikovaná k chirurgické revizi dutiny břišní Poranění břicha v dětském věku

53 kdy lékařské ošetření vždy při otevřené ráně vždy v případě bolesti břicha vždy při přítomnosti vzedmutí břicha vždy, když máte ten pocit Poranění břicha v dětském věku

54 Patologickoanatomické nálezy kontuze…malé lacerace se subkapsulárním hematomem…hlubší lacerace s perirenálním hematomem…poranění kalichopánvičkového systému…lacerace ledviny…léze hilové cévní stopky nutno myslet na tumor ledviny Poranění břicha v dětském věku Poranění ledvin

55 * bolesti v bederní krajině, někdy zvracení, makroskopická hematurie * v laboratoři leukocytóza, makroskopická či mikroskopická hematurie * vyšetření USG, CT s kontrastem, angiografie, IVU * léčba převážně konzervativně * nutné dlouhodobé sledování s ohledem na možný rozvoj systémové hypertenze Poranění břicha v dětském věku Poranění ledviny

56


Stáhnout ppt "Studijní program OTA - 3. LF UK Praha Orgánová poranění u dětí Doc. MUDr. Tomáš Pešl, Ph.D. Klinika dětské chirurgie a traumatologie 3. lékařská fakulta."

Podobné prezentace


Reklamy Google