Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

HYPNO-SEDATIVA Doc. PharmDr. Martin Štěrba, Ph.D. Ústav farmakologie LF HK UK Mikrolekce - seminář 2015.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "HYPNO-SEDATIVA Doc. PharmDr. Martin Štěrba, Ph.D. Ústav farmakologie LF HK UK Mikrolekce - seminář 2015."— Transkript prezentace:

1 HYPNO-SEDATIVA Doc. PharmDr. Martin Štěrba, Ph.D. Ústav farmakologie LF HK UK Mikrolekce - seminář 2015

2 Základní pojmy Hypno-sedativa – léčiva působící tlumivě na CNS v závislosti na dávce - snižují vigilitu (bdělost) Sedace: mírnější stupeň útlumu funkce CNS zklidnění pacienta (motorické i psychické), různá intenzita, stav sníženého vnímání bez navození spánku – Sedace při vědomí – pacient má různě intenzivně snížené vnímání, ale reaguje a kooperuje – Hluboká sedace (pacient reaguje jen na silné podněty) Hypnóza: navozený stav více či méně podobný fyziologickému spánku Účinek vs. dávka: (anxyolýza) → sedace → hypnóza (→narkóza) → proto dnes používán termín sedativa-hypnotika nebo hypnosedativa (Hypno)-sedativní účinek má také řada látek různých jiných farmakolog. skupin - např. neuroleptika, antihistaminika, antidepresiva, myorelaxancia – → tento efekt může být z terapeutického hlediska žádoucí i nežádoucí! „Sedativa“ v užším smyslu = lč. navozující pouze sedaci, tj. s nízkým hypnotickým potenciálem – relativně malá skupina látek užívaná ke zklidnění pacienta

3 SEDATIVA Čistá „sedativa“ v současné klasifikaci - samostatně zřídka užívaná výhradně ke zklidnění, útlumu psychomotorické hyperaktivity, bez významného hypnotického potenciálu indikace: vegetativní potíže/dystonie při stresu, mírné potíže s usínáním… nízká toxicita – dnes často volně prodejná léčiva přírodního původu + doplňky stravy (čaje apod.) rostlinné výtažky („extractum siccum“) obsahující chemicky rozličné substance z – kozlíku lékařského (Valeriana oficinalis) – mučenky (Passiflora incarnata) – chmele (Humulus lupulus) – meduňky (Melisa offic.) dostupná jako HVLP: Persen, Sanason, Novo-Passit, aj. Historicky: bromové deriváty, u nás dříve užívaná HVLP: Bromisoval, Calabron

4 SEDATIVA-HYPNOTIKA Užití jako – anxiolytika – sedativa v nižších dávkách - užitečná pro psychomotorické zklidnění při agitovanosti provázející jiné onemocnění (např. IM) panických reakcích (např. s resp. alkalózou) různých nepříjemných diagnostických/terapeutických výkonech (např. gastroskopie, kolonoskopie) na JIP – úvod do anestezie, kombinovaná anestezie – antikonvulsiva – k terapii nespavosti (insomnie)

5 SEDATIVA-HYPNOTIKA v léčbě nespavosti nespavost může mít různé příčiny: – stres a úzkost, deprese, chronická bolest, kardiopulmonální komplikace – porucha biorytmů - práce na směny, „jet lag“ atd. Před farmakoterapii je třeba řešit s pacientem primární příčiny! – Hypnotika příčinu neřeší, pouze potlačují insomnii jako symptom Nefarmakologická léčba – kognitivně-behaviorální terapie Farmakologická léčba by neměla být dlouhodobá! – Evaluace přínosu po 2 týdnech – Kontinuální léčba ne déle než 4 týdny hlavní typy nespavosti (dle hlavního problému): - obtížné usínání - časté probouzení (nedostatečná kontinuita spánku) - příliš časné probouzení

6 ROZDĚLENÍ HYPNOSEDATIV 1.GENERACE 1.GENERACE : - BARBITURÁTY - klometiazol - sedativní antihistaminika: difenhydramin, promethazin atd. - chloralhydrát, glutethimid 2.GENERACE 2.GENERACE : - BENZODIAZEPINY - midazolam - nitrazepam - diazepam…. 3.GENERACE 3.GENERACE : - selektivní agonisté BZD 1 –receptorů - zolpidem - zopiklon a eszopiklon - zaleplon

7 Mechanizmus účinku většina působí na GABA A -receptorový komplex – spojený s kanálem pro chloridové anionty – Výskyt ve všech oblastech CNS nejvíce v míše, hypothalamu, substantia nigra, hipokampu a kortexu – Pentamerní transmebránová struktura Podjednotky hl.  γ Subtypy podjednotek (  1-6,  1-4, γ 1-4 ) tvoří značnou heterogenitu – odlišná skladba v různých oddílech CNS, při ontogenezi, rozvoji tolerance…. barb GABA BZD barb

8 Architektura spánku

9 Hypnosedativa – ovlivnění spánku ↓ Spánková latence ↑ Celková doba spánku ↑ Fáze S-2 NonREM ↓ Fáze S-3/4 NonREM – Delta spánek pomalých vln – Hluboký spánek ↓ Fáze REM - snění!

10 Barbituráty BZD, zolpidem

11 První hypno-sedativa – začátek 20. století (1911) Silně lipofilní deriváty kyseliny barbiturové Mezi hypnotiky pouze z historických důvodů – v moderní farmakoterapii je dána přednost jiným látkám Toxicita a potenciál pro vznik lékové závislosti Mechanismus účinku – alostericky zvyšují afinitu GABA k receptoru jiné vazné místo než BZD!!! zvyšují spíše dobu otevření, než frekvenci otvírání Cl- kanálu… – ve vyšších (anestetických a toxických) dávkách mají přímý GABA-mimetický efekt inhibuje excitační neurotransmisi (např. glutamátovou) Farmakokinetika – Extensivní distribuce a průnik všemi barierami – Možná deposice v tukové tkáni – Potentní induktor CYP 450 a UGT – riziko interakcí a selhání účinku současně podávaných lč. (warfarin, p.o. kontracepce…) I. Generace : BARBITURÁTY

12 Barbituráty – rizika a NÚ Výrazný negativní vliv na spánkovou architekturu – ↓ trvání a kvalita REM a Fáze 3/4 NREM (hluboký spánek pomalých vln) Anxiolytický účinek je většinou spojen s významnou celkovou sedací Nízký TI – vysoké riziko akutní toxicity (omyl, vražda, sebevražda ) útlum dýchacího a kardiovaskulárního centra nemáme specifické antidotum (na rozdíl od BZD), možnost alkalizace moče (jsou to slabé kyseliny)  ↑ renální clearence Rozvoj tolerance na účinek, méně ne na toxicitu ! (chronická intoxikace) Velmi závažná léková závislost psychická i fyzická Současné indikace – Dnes velmi omezené – Thiopental - úvod do celkové anestézie (ultrakrátký T 1/2 ) – Fenobarbital – lék volby u křečí u novorozenců (např. po asfyxii), méně u epilepsie, kombinační terapie v analgezii (fenobarbital)KLOMETIAZOL Krátce působící nebarbiturátové hypnotikum využíván pro sedativní a antikonvulzivní účinek při odvykací terapii

13 II. Generace : BENZODIAZEPINY Mechanismus účinku: – Váže se na benzodiazepinové receptory (vazná místa): BZD 1 (Ω 1 ) a BZD 2 (Ω 2 ) BZD 1 – obsahují hl.  1 typ podjednotky – hypnosedativní účinek BZD 2/3 - myorelaxační a antikonvulsivní účinek - anxyolytický účinek  2 – podjednotka? – KOMPLEXNÍ účinky na CNS: anxiolytické, sedativní, hypnotické, myorelaxační, antikonvulsivní, amnestické alostericky zvyšují afinitu vazebného místa pro GABA→ vyšší frekvence otevírání Cl - kanálu → prohloubení postsynaptického inhibičního potenciálu : FLUMAZENIL : specifický antagonista na BZD receptorech (antidotum při intoxikaci)

14 BZD: Farmakokinetika lipofilní látky – výborná absorpce po p.o. podání (BAV až 100%) – možná presystémová eliminace v játrech – vazba na plazmatické bílkoviny – široká distribuce do tkání – snadný přestup přes biolog. bariéry (HEB, placenta) biotransformace v játrech: – často na aktivní metabolity (ale ne vždy!) výrazné prodloužení doby účinku – t 1/2 parentní látky + t 1/2 aktivních metabolitů cytochrom P450 (oxidace-dealkylace), glukuronidace Renální exkrece ve formě konjugátů Výrazně NEindukují jaterní enzymy!!! (x barbituráty)

15 Benzodiazepiny - metabolismus Rang-Dale´s Pharmacology, 6th edition

16 Benzodiazepiny – rozdělení dle poločasu eliminace Krátkodobě působící (2-5h): – Midazolam, cinolazepam, tofisopam Středně dlouze (6-12h) – Oxazepam, alprazolam, bromazepam, flunitrazepam a nitrazepam Dlouze působící (16-100h) – Diazepam, klonazepam, chlordiazepoxid

17 BZD: indikace Léčba úzkosti – úzkost před lékařským zákrokem – úzkostné poruchy např: Fobie Generalizovaná úzkostná Sedace Léčba insomnie Syndrom neklidných nohou- akatizie Svalové spazmy/tenze Epilepsie Febrilní křeče, tetanus Léčba akutního abstinenčního syndromu (etanol,opiáty)

18 BZD BZD - rozdělení podle hlavního terapeutického užití Léčba úzkosti – oxazepam, alprazolam, bromazepam, chlordiazepoxid – tofisopam – strukturně odlišný s minimem sedativního a myorelaxačního účinků Léčba nespavosti – midazolam, cinolazepam nebo oxazepam (když se podílí úzkost) – diazepam, flunitrazepam, nitrazepam Léčba epilepsie a křečí – klonazepam, diazepam

19 Benzodiazepiny užívané jako hypnotika navozený spánek není kvalitativně srovnatelný s fyziologickým – ↓ REM-fáze (relativně méně ovlivněna) Méně než barbituráty – ↓ NREM Fáze 3/4 (relativně více ovlivněna, delta spánek) nespavost bývá často spjata s úzkostí a nervozitou – proto se s výhodou užívají i látky s primárně anxiolytickou indikací (oxazepam, alprazolam, bromazepam)

20 BZD: Nežádoucí účinky a rizika terapie Při krátkodobém užívání: – sedace a ospalost po probuzení, nedostatečná „odpočatost“ – zmatenost, ataxie, poruchy koordinace – anterográdní amnézie – paradoxní excitace až agresivita (u dětí, starších pacientů) Navíc při dlouhodobém užívání: – tolerance a riziko vzniku závislosti (léčba NE dlouhodobá, max. 4 týdny) – REM deprivace – může následovat spánek s ↑REM = živé sny – rebound insomnie, – syndrom z odnětí (abstinenční sy.): úzkost, nespavost, třes, křeče, bolesti hlavy, průjem, snížení chuti k jídlu – poruchy paměti Intoxikace – vyšší TI – menší riziko než u barbiturátů – pozor na kombinace s alkoholem a jinými l. tlumícími CNS – flumazenil – i.v., krátký poločas (vs. benzodiazepiny), pozor u závislých jedinců

21 III. Generace hypnotik ZOLPIDEM, ZOLPIDEM, ZOPICLON, ZALEPLON Nejsou benzodiazepiny! Mechanismus účinku – váží se na BZD 1 -receptory – obsahující  1 -podjednotku – Flumazenil účinkuje jako antagonista Účinky – Selektivnější sedativně-hypnotické působení !!! – Anxiolytický účinek je převrstven dominujícím hypnotickým účinkem – Nemají myorelaxační a antikonvulsivní účinky Indikace – pouze jako hypnotika při potížích s usínáním, event. častým buzením během noci

22 III. Generace hypnotik: ZOLPIDEM Nástup a trvání účinku – velmi rychlý nástup účinku – krátký biologický poločas (1– 2,5 hod.) – malý vliv na ranní vigilitu Malé ovlivnění architektury spánku REM – jen minimální změny Delta spánek ovlivněn Minimální riziko rebound insomnie po vysazení Nižší riziko vzniku tolerance a závislosti Malé riziko akutní intoxikace samotným léčivem (ale pozor na kombinace!) Řídké NÚ : Změny nálady, vnímání (halucinace) a chování Parasomnie (<1%) - komplexní změny chování spojené se spánkem po zolpidemu (jídlo, mluvení, řízení vozidel…) s amnézii, predispozice (parasomnie v anamnéze, další psychotropní láky)

23 Další léčiva v léčbě insomnie Melatonin (u starších pacientů) Antidepresiva s hypnotickým účinkem – Trazodon – Mirtazapin H 1 -antihistaminika


Stáhnout ppt "HYPNO-SEDATIVA Doc. PharmDr. Martin Štěrba, Ph.D. Ústav farmakologie LF HK UK Mikrolekce - seminář 2015."

Podobné prezentace


Reklamy Google