Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Aleš BARTOŠ Neurologická klinika, UK 3. LF (přednáška 92)

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Aleš BARTOŠ Neurologická klinika, UK 3. LF (přednáška 92)"— Transkript prezentace:

1

2 Aleš BARTOŠ Neurologická klinika, UK 3. LF (přednáška 92)

3 Státnicové otázky z neurobehaviorálních věd: 11.Poruchy motoriky, včetně poruch navozených léky 11.Roztroušená skleróza mozkomíšní: klinický obraz, diagnostika, diferenciální diagnostika, komplikace, léčba 15.Polyneuropatie a polyradikulopatie: příčiny, dělení, klinický obraz, diagnostika, léčba 16.Paraneoplastické syndromy postihující nervový systém. Metastázy. Dělení, klinický obraz, diagnostika, léčba 17.Porucha nervosvalového přenosu: klinický obraz, diagnóza, diferenciální diagnóza, léčba 2

4 Autoimunitní onemocnění – osnova CNS – roztroušená skleróza přestávka PNS – polyradikuloneuritida nervosvalový přenos – myasthenia gravis paraneoplastické syndromy 3

5 Principy imunoterapie 1. antigenně nespecifická imunosuprese s kortikosteroidy + další imunosupresivní léky (azathioprin, cyclophosphamid,mitoxantron) s relapsy X chronická léčba 2. antigenně nespecifická immunomodulace  interferons beta 1a,1b  intravenózní imunoglobuliny (IVIG)  plazmaferéza 3. antigenně specifická imunoterapie  glatiramer acetat (copolymer)  natalizumab  fingomolid 4. imunoablativní léčba

6 Neuroimunitní onemocnění – diagnostika princip: potvrdit zánětlivý nebo imunitní proces roztroušená skleróza: oligoklonální IgG pásy v mozkomíšním moku polyradikuloneuritida: zvýšená koncentrace celkové bílkoviny v mozkomíšním moku myasthenia gravis: pozitivní protilátky proti acetylcholinovému receptoru paraneoplastické syndromy: pozitivní paraneoplastické protilátky v mozkomíšním moku nebo séru 5

7 6 Epidemiologie roztroušené sklerózy

8 Roztroušená skleróza 7 l chronické zánětlivé onemocnění centrálního nervového systému (CNS) l věk: obykle mezi lety (výjimečně před 12. a po 50. roce věku l pohlaví: poměr žen a mužů 2-3 : 1 l nejčastější příčina invalidity mladých lidí (kromě traumat)

9 8 l neznámý, ale nejpravděpodobněji infekční nebo autoimunitní původ l genetická predispozice s manifestací pouze za určitých podmínek Roztroušená skleróza - patogeneze

10 Vysvětlení názvu – ROZTROUŠENÁ skleróza 9 l roztroušená: léze (plaky) na patologii, klinické ataky, ložiska na magnetické rezonanci l ohraničené léze omezené na CNS, hlavně v bílé hmotě mozku a míchy l roztroušené „v čase a prostoru“

11 Ložiska zánětu

12 11 l skleróza = závěrečné stadium vývoje plaky: l perivaskulární zánět + demyelinizace + axonální poškození l reaktivní glióza 1. neurofilament-pozitivní axo axony (zelená) podléhající DEMYELINIZACI (myelin = červená) 2. AXONÁLNÍ PŘERUŠENÍ - axon zakončen terminálním ovoidem Vysvětlení názvu – roztroušená SKLERÓZA

13 Neuropatologické nálezy u roztroušené sklerózy l demyelinizace l axonální poškození – histopatologie, MR zobrazení:  rozsáhlé (akutní a chornické léze, normálně vyhlížející bílá či šedivá hmota)  časně v průběhu onemocnění  klinický důsledek: trvalý nebo prohlubující se deficit 12

14 Neurofyziologické koreláty u roztroušené sklerózy 13

15 Dva kompenzační mechanismy demyelinizace

16 dřívější představa: nejdřív ztráta myelinu, v progresivním stadiu i ztráta nervových vláken nynější představa: ztráta nervových vláken je časnou událostí, do určité míry je závislá na zánětu a je příčinou trvalého neurologického deficitu (invalidity)  naprostá změna terapeutického přístupu: “léčit je nutno včas a agresivně”

17 Průběhy roztroušené sklerózy 16 l Relaps - remitující „roztroušené“ ataky s úplnou / neúplnou úzdravou stabilní mezi atakami l Sekundárně progresivní v úvodu relaps – remitující potom progese s / bez atak l Primárně progresivní pozvolné zhoršování žádné ataky

18 Klinický obraz – „roztroušený“ 17

19 Klinický obraz záleží na umístění zánětlivého ložiska  poruchy zraku  poruchy citlivosti  poruchy hybnosti  poruchy sfinkterových funkcí  poruchy rovnováhy a koordinace  poruchy kognitivních funkcí  únava  deprese První příznaky slučitelné s RS = klinicky izolovaný syndrom

20 19 Klinický obraz – „roztroušený“

21 Příklady běžných klinických příznaků

22 21 motorické: l akutní – subaktuní rozvoj (dny) / pomalu rozvinutá l mono-/hemi-/tri-/para-/kvadru- l - paréza / plegie l společně s příznaky postižení centrálního motoneuronu sensory: l akutní / subakutní rozvoj (dny) necitilivosti (-) nebo brnění (+) v jedné nebo více končetinách l příznaky migrují, zvláštní lokalizace l odeznívají spontánně (často přehlédnuty) Příklady běžných klinických příznaků

23 22 močové: střevní: sexuální: Příklady běžných klinických příznaků

24

25

26 Klinický průběh diseminace v čase??

27 Diagnostika -léze rozeseté v čase a prostoru  klinický obraz poruchy zraku, citlivosti, hybnosti, svěračových funkcí, rovnováhy a koordinace, kognitivních funkcí, únava, deprese  pomocné vyšetřovací metody MRI mozkomíšní mok evokované potenciály

28 27 l roztroušené, vícečetné léze l ovoidní tvar kolmo na komory l převaha postižení bílé hmoty l sugestivní lokalizace l periventrikulární bílá hmota l infratentoriální: mozk. kmen a mozeček l corpus callosum l juxtakortiální Pomocná vyšetření – magnetická rezonance mozku

29 Vývoj roztroušených lézí na MR mozku 28

30 Mozková atrofie u roztroušené sklerózy 29

31 = důkaz lokální produkce protilátek IgG SérumMok 30 ; Serum CSF Pomocná vyšetření Mozkomíšní mok – oligoklonální IgG pásy 30

32 31 Pomocná vyšetření Zrakové evokované potenciály

33 Terapie - vývoj: 60. léta 20. st.: ACTH, kortikosteroidy (léčba akutní ataky) léta: azathioprine, cyklofosfamid, methotrexát 1993 – interferon beta …… indikován po CIS od 2005 v EU 1996 – glatiramer acetát …… indikován po CIS mitoxantron 2006 – natalizumab fingolimod (EU 2011) 32

34 33 l methylprednisolon l syntetická verze hormonu (kortizolu) produkovaný tělem ke snížení zánětu l intravenózní puls na 3-5 dnů, pak pomalé snižování steroidů Léčba atak

35 34 imunosupresivní léky l azathioprin l cyclophosphamid l cyclosporin l methotrexát l mitoxantron Dlouhodobá léčba

36 35 Dlouhodobá léčba pro pacienty s vysokou aktivitou nemoci interferony 1 a, b – s.c. /i.m. léčba glatiramer acetate – s.c. léčba natalizumab – jednoměsíční infúze fingolimod – první perorální léčba

37 Interferony

38 37 l náhodná systetická směs polypeptidů ( AK) obsahující 4 aminokyseliny (glutamate, lysine, alanine, tyrosine) v podobném poměru jako myelinový bazický protein (MBP) - autoantigen v patogenezi roztroušené sklerózy l s.c. každý den l video Glatiramer acetát (Copaxone)

39 38 Natalizumab (Tysabri) l monoklonální protilátka proti adhezivní molekule na T lymf. l k léčbě aktivní roztroušené sklerózy bez efektu předchozích typů léčby l nebezpečí: progresivní multifokální leukocencefalopatie

40 39 Původ Origins of Fingolimod: A Folk Medicine from Fungi

41 Houba Isaria sinclairii – zdroj myriocinu, z něhož je odvozena molekula fingolimodu - základ elixíru mládí v čínské medicíně Fingolimod (Gilenya)

42 41 Fingolimod (Gilenya)

43 42 Fingolimod (Gilenya)

44 43 l nemoc CNS, zeména bílé hmoty l Patologie: zánětlivá demyelinizace, axonální přerušení l Patofyziologie: zpomalení nebo zástava neurotransmise l Klinika: optická neuritida, slabost, necitlivost, ataxie, nystagmus, poruchy vyměšování, kognitivní dysfunkce l Diagnóza založena na klinickém a laboratorním průkazu: roztroušené diseminaci v čase roztroušené diseminaci v prostoru l Léčba: akutiní ataky (kortikoidy), dlouhodobá léčba – imunosupresiva, imunomodulační léčba Souhrn – RS na jednom diapozitivu

45  zánět je trvale přítomen v CNS, pouze jeho intenzita kolísá  klinicky umíme zhodnotit jen špičku ledovce (ložisek se tvoří 3-10x více)  v CNS se u RS odehrávají dva děje: zánět (ten umíme ovlivnit) degenerace nervových vláken (zčásti souvisí se zánětem, zčásti má nejasné mechanismy, které ovlivnit neumíme)

46 RS zánětneurodegenerace ataky a remise progrese

47 Vše je jiné a mění se 46

48 Nové poznatky o roztroušené skleróze patolog: l plaky l okolo nich ne normální bílá hmota radiolog: l léze l okolo normálně vyhlížející bílá hmota na MR klinik: l relapsy l progresivní zhoršování 47

49 Změna pohledu na roztroušenou sklerózu l autoimunitníaneurodegenerativní l roztroušené léze v prostoru  difúzní (nejen zánětlivé plaky, i normálně vyhlížející šedá a bílá hmota) l roztroušené léze v čase  kontinuální l demyelinizačníaaxonální l bílá hmotaa šedá hmota 48

50 Přestávka 49

51 Poruchy nervosvalového přenosu l presynaptické - Lambert - Eatonův syndrom, bakteriální toxiny (botulotoxin – narušen mechanismus exocytózy – botulism), hadí jedy (bugarotoxin) l postynaptická - myasthenia gravis, myorelaxační léky v anesteziologii l pre- a postsynaptické – vyvolané léky (penicilamin, steroidy, antiarytmika) l acetylcholinesteráza – bojové plyny (organofosfáty) 50

52 Poruchy nervosvalového přenosu 51

53 = autoimunitní choroba s poruchou nervo- svalového přenosu l protilátky proti postsynaptickému acetyl- cholinovému receptoru (AchR) vedoucí ke snížení jejich počtu nebo jejich dysfunkci l subakutní rozvoj v průběhu dnů až týdnů l variabilní průběh, mladé ženy + staří muži MYASTHENIA GRAVIS 52

54 MYASTHENIA GRAVIS - patogeneza

55 I II III patologie thymu hyperplasie thymom atrofie věk manifestace do nad 40 muži : ženy 1 : 3 1 : 1 2 : Podskupiny myasthenia gravis myasthenia gravis je asociována s patologií thymu : l hyperplazie thymu (60 % pacientů) l thymom (10 % pacientů)

56 55 Myasthenia gravis – klinické příznaky 1. narůstající s časem: svalová únava a slabost a) během činnosti (opakovaní) b) během dne (cirkadiální kolísání) 2. zlepšení síly po odpočinku 3. typická lokalizace - „nad bradavkami“ 4. bez poruchy čití

57 56 Pojďme hádat příznaky myastenie l nad bradavkami – hlava a krk l Které nervy především inervují hlavu a krk? „12 hlavových nervů“ l Které z nich mohou být postižené u myastenie? „ty nervy, které mají nervosvalovou ploténku, tj. POUZE MOTORICKÉ hlavové nervy “ 12 hlavových nervů motorické nervy (n-s spojení) ???

58 Asociace mezi „nervosvalovými“ hlavovými nervy + svaly + příznaky hlava & krk: - oční svaly - diplopie, ptóza  n. III, IV, VI –  n. XII – jazyk  n. V - žvýkací svaly - obtížné žvýkání a mluvení  n. VII – tvářové svaly - dysartrie  n. IX, X – faryngeální svaly - dysfágie  n. XI - m. trapezius - přepadávání hlavy - dysatrie, poruchy žvýkání 57

59 Okulární myasthenia gravis

60 MYASTHENIA GRAVIS další postižené svalové skupiny  pletenec pažní - váznoucí elevace HKK  pletenec pánevní - obtížné vstávání z dřepu či sedu  dýchací svalstvo - myastenická krize

61 60 Cirkadiální kolísání některých myastenických příznaků

62 MYASTHENIA GRAVIS - diagnóza   charakteristický klinický obraz   EMG - při opakované stimulaci klesá amplituda svalového potenciálu   pozitivní titr protilátek proti acetylcholinovému receptoru ( % pacientů)   zřetelné zlepšení klinického stavu po podání inhibitorů acetylcholinesterázy   ( CT hrudníku k vyloučení patologie thymu)

63 Repetitivn í stimulace

64 MYASTHENIA GRAVIS – typy léčby l porucha nervosvalového přenosu – inhibitory acetylcholinesterázy – pyridostigmin ( Mestinon), ambenonium (Mytelase), v diagnostice syntostigmin (Syntostigmin) l autoimunitní zánět – imunosuprese (často u starších pacientů, zejména při atrofii thymu) l patologie tymu – thymektomie – u mladších jedinců, často hyperplastický thymus l plazmaferéza (odstranění cirkulujících autoprotilátek) l intravenózní imunoglobuliny (IVIG)

65 Léčba myastenie l krátkodobá (myastenická krize, rychlá destabilizace, navození klinické remise):  plazmaferéza  intravenózní imunoglobuliny  puls steroidů l dlouhodobá (k udržení klinické remise):  steroidy  imunosupresiva (azathioprin,…)

66 MYASTHENIA GRAVIS – summary in videos videos: historical one: 65

67 Akutní zánětlivá demyelnizační polyneuropatie AIDP = Guillain - Barré syndrom provokační faktory – 50 % pacientů 2 týdny předchází očkování, operace, respirační nebo gastrointestinální infekt progrese – v průběru: 5 až 10 dnů (2-28 dnů) průběh – obykle monofázický prognóza – většinou úzdrave

68 AIDP – subjektivní příznaky 1. motorické: slabost 2. senzitivní: parestezie a dysestezie 3. autonomní: palpitace Základní princip příznaků AIDP nervy + subjektivní příznaky + objektivní nálezy: motorické, senzitivní nebo autonomní postižení

69 Polyradikuloneuritida – objektivní nálezy 1. chabé parézy různého stupně a rozsahu (končetiny, n. facialis - v 50 %, méně často okulomotorika a faryngeální svalstvo) - a/hypo – reflexie / tonie / trofie 2. poruchy čití různého rozsahu a typu, resp. kombinací - zejména a) taktilní - punčochovitého či rukavicovitého charakteru se stoupající horní hranicí b) vibrační - bývá více postiženo než taktilní 3. dysautonomie - poruchy srdeční činnosti, GIT

70 69 Klinické subjektivní příznaky a objektivní nálezy: senzitivní ( necitlivost, brnění, pálení), motorické ( slabost) autonomní, nebo kombinované postižení symetrické distální > proximální dolní končetiny > horní končetiny Polyradikuloneuritida

71 AIDP - diagnostika EMG: demyelinizace (prodloužené vedení)

72 Polyradikuloneuritida bílkovina – zvýšená koncentrace se zpožděním ● časně (prvn í 2 dny): obvykle (85 %) normální ● později zvýšená (66% v 1. týdnu, 82 % v 2. týdnu) buňky 1) normální počet – „divný zánět“, proteinocytologická disociace (autoimunitní zánětlivá demyelinizační polyneuropatie, Guillain – Barré syndrom) 2) zvýšený počet – „klasický zánět“, infekční záněty 71

73 Průběh autoimunitní polyradikuloneuritidy

74 Léčba autoimunitní polyradikuloneuritidy plazmaferéza nebo intravenózní imunoglobuliny  nechodící pacienty  časně – v 1. – 2. týdnu  podobný efekt obou léčebných modalit  ne kortikoidy (bez efektu)  respirační selhání – umělá plicní ventilace

75 Paraneoplastické syndromy Heterogenní skupina symptomů a funkčních poruch u pacientů s maligním tumorem, které jsou v příčinné souvislosti s primárním nádorem, ale nejsou způsobeny přímým působením nádoru, metastázami, nádorem navozenou koagulopatií, vaskulárními poruchami, infekcí, metabolickým či nutričním stavem Vyvolání těchto projevů je výsledkem signálních substancí produkovaných nádorem /ektopická produkce hormonů, produkce biologicky aktivních či inaktivních peptidů, nadprodukce cytokinů, produkce autoprotilátek, která je indukována nádorovými antigeny = paraneoplastické imunopatie.

76 Paraneoplastické neurologické syndromy - centrální Paraneoplastická encefalomyelitida Subakutní cerebelární degenerace Limbická encefalitida Kmenová encefalitida Encefalitida asociovaná s protilátkami proti NMDAR a ovariálním teratomem Sy. opsoklonus-myoklonus Optická neuritida Retinopatie – paraneoplastická degenerace sítnice Stiff person syndrom Nekrotizující myelopatie Sy. ALS/MND

77 Paraneoplastické neurologické syndromy - periferní Subakutní senzitivní neuronopatie Paraneoplastický Guillain-Barré sy. Brachiální plexopatie Paraproteinemická neuropatie Senzitivně- motorická polyneuropatie Autonomní neuropatie Myastenia gravis Lambert- Eatonův myastenický sy. Neuromyotonie Zánětlivé myopatie Paraneoplastická polymyositida a dermatomyositida

78 Paraneoplastické protilátky Primárně patogenní protilátky se specifickým antigenem v mozkové tkáni, bývají namířeny proti membránově vázaným a synaptickým antigenům (VGKC- antiLGI1, anti caspr2, anti- AMPAR1 a 2, anti GABARB, anti NMDAR) Protilátky, které nejsou primárně patogenní pro CNS, obvyklá lokalizace antigenu intracelulárně (anti HU, anti Ma, anti Yo, anti Ri…)

79 Anti HU = anti ANNA1 = antineuronální nukleární protilátky První objevená onkoneuronální protilátka ?? /r.1985 Nejčastější protilátka, antigenem HU proteiny, které jsou důležitými regulátory mRNA, které jsou potřeba pro neuronální diferenciaci, proliferaci a zrání Asociace: senzitivní neuronopatie, PaNP encefalomyelitida, rhombencefalitida, paraneoplastická limbická encefalitida, mozečková degenerace, sy. opsoklonus-myoklonus Nádory: SCLC, neuroblastom, karcinom prostaty, sarkom

80 Anti YO = PCA-1 = autoprotill. proti Purkyňovým buňkám Označení YO dle prvních dvou písmen přímení prvního pacienta s prokázanými protilátkami Přítomnost PCA-1 u pac. s PCD byla poprvé uveřejněna v r.1976 Asociace: PaNP cerebelární degenerace, Nádory: Karcinom ovarií, karcinom prsu, dále karcinom dělohy či vejcovodu, u mužů popsán raritně u adenokarcinomu slinné žlázy a adenokarcinomu neznámého původu

81 Anti NMDAR Anti NMDAR /N-Metyl-D- Aspartat-Receptor: asociován s encefalitidou Anti NMDAR encefalitida = sy. difůzní kortikální encefalitidy –nepatří k limbickým encefalitidám, ačkoli má zpočátku podobný průběh –klinicky: psychotické projevy, poruchy paměti, spánku, epileptické záchvati či staty,extrapyramidové příznaky –MRI bývá negativní, v likvoru často lymfocytární pleiocytoza a pozitivita OCB –doprovází ovariální či testikulární teratom, SCLC

82 Další PaNP protilátky Anti Tr –asociace s mozečkovou degenerací –doprovází Hodgkinův lymfom, thymom Anti Ri = ANNA 2 = antineuronální nukleární protilátky –asociace se sy. opsoklonus-myoklonus, PaNP rhombencefalitidou –doprovází karcinom prsu

83 Další PaNP protilátky Anti P/Q VGCC –heterogenní soubor protilátek proti napěťově nařízeným vápníkovým kanálům –asociováno s LEMS –doprovází nejčastěji SCLC Anti VGKC –protilátky proti napěťově řízeným kaliovým kanálům, podskupiny /LGI1= leucin-rich glioma inactivated protein 1 a caspr2 = contactin- associated protein 2 –asociace s neuromyotonií, neparaneoplastickou limbickou encefalitidou –doprovází SCLC, thymom, Hodgkinův lymfom

84 Autoimunitní limbické encefalitidy Subakutní encefalopatie s prokázanou zánětlivou a neurodegenerativní komponentou Dělení dle etiopatogeneze –Primárně patogenní protilátky se specifickým antigenem v mozkové tkáni, bývají namířeny proti membránově vázaným a synaptickým antigenům (VGKC- antiLGI1, anti caspr2, anti- AMPAR1 a 2, anti GABARB, anti NMDAR) Lépe reagují na léčbu –Protilátky, které nejsou primárně patogenní pro CNS, obvyklá lokalizace antigenu intracelulárně (anti HU, anti Ma2/Ta, anti Yo, anti Ri…) Dělení dle charakteru protilátek –Paraneoplastické (anti- HU /nejhorší prognosticky, anti Ma2 /prognosticky nejlepší, anti- amphiphysin, anti CV2/CRMP5…) –Neparaneoplastické (anti VGKC – LGI1, caspr2, anti AMPAR1, AMPAR2, anti GAD)


Stáhnout ppt "Aleš BARTOŠ Neurologická klinika, UK 3. LF (přednáška 92)"

Podobné prezentace


Reklamy Google