Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Trendy v diagnostice a léčbě glaukomu Prim.Dr.Stanovská Věra Oftalmologie MNO.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Trendy v diagnostice a léčbě glaukomu Prim.Dr.Stanovská Věra Oftalmologie MNO."— Transkript prezentace:

1 Trendy v diagnostice a léčbě glaukomu Prim.Dr.Stanovská Věra Oftalmologie MNO

2 Glaukom/ zelený zákal / –zavádějící název Šedý zákalZelený zákal ??

3 Všeobecná definice glaukomů Glaukomy zahrnují skupinu progresivních optických neuropathií, většinou spojených s vysokým nitroočním tlakem, při nichž dochází k charakteristickému strukturálnímu poškození zrakového nervu, úbytku nervových vláken a k charakteristickým defektům ZP. pokud zůstanou neléčeny vedou k ireversibilnímu poškození zrakového nervu a následnému oslepnutí

4 Patogeneza glaukomu je po celá desetiletí předmětem diskuzí a dohadů MECHANICKÁ- privilegovala faktor výše NT za nejvýše rizikový a definovala glaukomy jako on. u kterých je nitrooční tlak zvýšen nad individuální bezpečnou hranici, nevysvětluje však gl.změny při normálním NT /low tension glaucoma/ nebo naopak žádné glaukomové změny při oční hypertenzi / VASKULÁRNÍ- upozorňuje na nedostatečné prokrvení ZN v prelaminární a laminární oblasti zásobené z chorioideální pleteně a zadních cil. aa.,které způsobuje ischemizaci axonů gg.bb. -v současné době je jisté že jde o postižení,které má více faktorů, kde jak teorie mechanická, tak i vaskulární má své místo – pat. MULTIFAKTORIÁLNÍ

5 NT-hlavní rizikový faktor glaukomu NT je závislý na tvorbě a odtoku nitrooční tekutiny gonioskopie

6 Klasifikace glaukomu Primární - s uzavřeným úhlem - s otevřeným úhlem Sekundární -způsobené očními chorobami / pigmentové, PEX, NV, phakolytický, heterochromie, steroidní glaukom, ghost cell glaucom.. Glaukomy dětského věku - kongenitální, infantilní,juvenilní

7 Diagnostika glaukomu Anamnéza : osobní, rodinná vyšetření CZO mikroskopie a panfundoskopie vyš. nitroočního tlaku gonioskopie počítačová perimetrie fotodokumentace pachymetrie přístrojová vyšetření /OCT, HRT /

8 Měření NT a pachymetrie Palpačně Schiotzův tonometr Aplanační Goldmanův tonometr dynamická konturní tonometrie/Pascal/ Bezkontaktní tonometrie

9 Panfundoskopie Stereovyšetření ZNFotodokumentace

10 Kinetická a statická perimetrie Varující nález Pokud stanovíme diagnózu glaukomu až při prvních změnách v zorném poli, musíme mít na paměti fakt, že se jedná již o pokročilý stav onemocnění. Proto je v současné době snaha o časnou diagnostiku glaukomu v preperimetrickém stadiu. Ireverzibilní změny v ZP

11 OCT n OCT nekontaktní, neinvazivní diagnostická metoda využívající infračervené záření : 840 ± 10 nm k měření vzdálenosti mikrostruktur tkání pomocí odrazu vlnění na rozhraní opticky rozdílných vrstev Rychlá, spolehlivá metoda díky eye trackingu zobrazení tkání v příčném průřezu Vysoká rozlišovací schopnost - axiálně ≥ 5µm - transverzálně 15µm

12 Sčítání patologických nálezů a rizikových faktorů + nitrooční tlak+ nitrooční tlak + změny terče+ změny terče + zorné pole+ zorné pole + gonioskopie+ gonioskopie + přední segment+ přední segment + tenká rohovka+ tenká rohovka + výpadek ve vrstvě RNFL+GCC+ výpadek ve vrstvě RNFL+GCC + vasospasmy+ vasospasmy + hypotenze+ hypotenze + osobní + rodinná anamnéza+ osobní + rodinná anamnéza

13 Léčba glaukomu sleduje 3 základní cíle : 1.Zabránit progresi změn na ZN a poškození zrakových funkcí 2.Snížit NT na hodnotu „cílového tlaku“ 3.Minimalizovat vedlejší účinky a komplikace léčby

14 Terapie glaukomu 1/ Konzervativní - medikamentózní: látky snižující tvorbu nitrooční tekutiny látky ovlivňující odtok nitrooční tekutiny hyperosmotické látky neuroprotekce 2/ Laserová: laser. trabekuloplastika (SLT,ALT) laser. iridotomie laser. iridoplastika cyklofotokoagulace 3/ Chirurgická: trabekulektomie implantace drenážních implantátů cyklodestrukce

15 Historický přehled vývoje konservativní léčby glaukomu 1876 cholinergica 1950 sympatikomimetika 1976 beta blokátory 1994 prostaglandiny 1995 lok. inhibitory karboanhydrázy 1996 selektivní alfa adrenergní agonisté 1997 neuroprotektiva

16 Parasympatomimetika - miotika zůstávají jako lék 1.volby při léčení glaukomu s uzavřeným k.ú. zlepšují odtok kom.vody trabekulospázou Preparáty: Pilocarpin Kombin. preparáty: Fotil, Fotil F Nežádoucí účinky: subj: ciliární spazmus (bolest oka a hlavy), akomodační potíže, slzení, pálení oka obj: mióza, myopizace, hyperemie spojivek, kataraktogenní účinek, pigm. cysty, zadní synechie Celkové:bronchospasmus, edém plic,zvýšené slzení, pocení, diarhea

17 Beta adrenergní blokátory V léčbě glaukomu jsou stále považovány spolu s PG za léky 1. volby, zejména u PGOÚ. Obsazením β-receptorů v hladké svalovině očních cév vyvolají vasokonstrikci, čímž se následně sníží krevní průtok a produkce nitrooční tekutiny. Výsledkem je pokles NT. Neselektivní : timolol,timoptol,levobunolol…… selektivní: betoptic, betoptic S,betalmic Beta blokátory s ISA aktivitou: Carteol,arteoptic Nežádoucí účinky: Lokální: alerg.blepharoconjunctivitis, pocit suchého oka Celkové : neselektované mají vasokonstrikční účinky,snižují perfuzi terčem ZN snížením srdeční frekvence kontraktility, bradykardie, bronchospasmus, arytmie, hypotenze, únava, deprese, sval. slabost, impotence ( KI u asmatiků,srd.arytmií)

18 Analoga prostaglandinů Analoga prostaglandinů podle doporučení Evropské glaukomové společnosti jsou definovány jako léky první volby u POAG a nitrooční hypertenze snižují NT usnadněním odtoku nitrooční tekutiny, zlepšují odtok nitrooční tekutiny především uveosklerální cestou – tato hraje větší roli v noci, proto se aplikují večer snížení NT přetrvává nejméně 24 hodin, aplikují se tedy jen 1xdenně minimální vedlejší účinky – pocit c.t. v oku, hyperémie spojivky, stimulace tvorby melaninu v melanocytech – změna barvy duhovky, prodloužení řas existují i ve formě kapek bez konzervačních látek -latanoprost, travoprost, bimatoprost, tafluprost -+ množství generik latanoprostu

19 Lokální inhibitory karboanhydrázy Inhibice tohoto enzymu v corpus ciliare snižuje sekreci kom. vody pravděpodobně zpomalením tvorby bikarbonátových iontů s následnou redukcí transportu sodíku a vody monoterapie u pacientů,kteří nereagují na BB,nebo u kterých jsou BB KI, přídatná terapie k BB nebo analogům prostaglandinu preparáty lokální Dorzolamid / trusopt, oftidor/ Brinzolamid / azopt/ systémové: Acetazolamid / Diluran/ NÚ: rozmazané vidění,změna chuti, pálení,pocit CT

20 Alfa sympatomimetika jsou lékem 3. volby u pacientů s PGOÚ a téměř všech sekundárních glaukomů.  Neselektivní – dříve epinefrin, dipinefrin  Selektivní – brimonidin / preparáty Alfagan, luxfen/ Přes α 1 receptory v duhovce zvyšují odtok nitrooční tekutiny a způsobují mírnou mydriázu. Působením na α 2 –receptory v řasnatém tělísku snižují tvorbu nitrooční tekutiny a zvyšují odtok uveosklerální cestou. Přes β 1 a β 2 receptory v řasnatém tělísku a v trámčině zvyšují odtok uveosklerální cestou Minimální účinek na KV systém a pulmonální parametry

21 Kombinované preparáty Výhoda : nižší náklady na léčbu, zvýšení compliance, účinnější snížení NT než u monoterapie, méně NÚ Fixní k ombinace pilo + BB : fotil ICA + BB : cosopt, trusopt, azarga, batidor, amiptic, dorzogen... Sympatomimetika /brimonidin / + BB : combigan Analoga PG + BB : xalacom,duotrav,ganfort Bez konservantií MONOPOST, Taflotan, cosopt free

22 Neuroprotekce je nový slibný směr v léčbě glaukomu cílem této léčby se stávají funkčně poškozené GG bb, které jsou vlivem toxických produktů volných radikálů ohroženy urychlenou apoptozu /programová smrt bb./ Jedním ze starodávnývh a snadno dostupných léků, který má schopnost ovlivnit cirkulační rizikové faktory a zároveň působit jako neuroprotektivum jsou extrakty z listů Ginkgo biloby.

23 Zásady aplikace očních kapek Snížení systémové absorpce očních kapek –stisknout slzný váček v oblasti vnitřního očního koutku na 1 min. po aplikaci každé kapky !! Kontaktní čočky –před podáním vyjmout –vrátit lze až za 15 minut po podání Prevence interakcí –mezi jednotlivými lokálními očními přípravky časový odstup min. 5 minut

24 Laserová terapie glaukomu při selhávání konservativní terapie přistupujeme k léčbě minimálně invazivní / laserové/ nebo léčbě invazivní- chirurgické. laserová iridotomie - u PACG, po akutním glaukomovém záchvatu selektivní laserová trabekuloplastika/SLT/ argonová laserová trabekuloplastika /LTP/ - u POAG, sekund. pigmentového glaukomu, při nedostatečném snížení NT konzervativní terapií, při non-compliance cyklofotokoagulace

25 Chirurgická léčba glaukomu / perforující versus neperforující techniky/ Trabekulectomie: perforující technika, vynalezená v 60 letech–stále zlatý standard doplněk operace- použití antimetabolitů/ MMC,5-FU/, hyaloflow,Olofen Trabekulectomie s drenážními implantáty:X press, Ahmedova chlopeň Hluboká sklerectomie: nepenetrační technika, větší zkušenost,menší komplikace Viskokanalostomie: upravená technika hluboké sklerektomie, méně častá

26 trabekulectomie Zlatý standard chirurgie TRB s healaflow při Possner Schlosmanově sy

27 Implantáty V průběhu let bylo vyvinuto mnoho druhů implantátů, které mají za cíl zlepšit výsledek chirurgického zákroku Ologen / OCULUS-GEN/-představuje levný implantát navržený na Taiwanu a dostupný také v Evropě. Klinická data využití ologenu dostatečně neprokázala,že implantát ologen zlepšuje výsledek TRB Aquaflow-představuje kolagenový implantát zvířecího původu.Jeho velikost a tvar odpovídá zrnku rýže a je umístěn jako distanční vložka v incizi skléry, která je tvořena během sklerektomie…studie ukazují, že v případě hluboké sklerektomie s využitím implantátu aquaflow bylo dosaženo 64% úspěšnosti. Healaflow-Sterilní injikovatelný gel dodávaný v jednorázvé injekční stříkačce k okamžitémi použití Ex- press : miniaturní filtrační zařízení/ vyráběný s nebo bez ventilu/, umožňují odtékání nitrooční tekutiny z PK. Úspěšnost jeho využití je srovnatelná se standardní TRB, avšak výskyt komplikací je nižší.Využití implantátu Express je schváleno u pacientů,u kterých selhaly konvenční i chirurgické metody léčby. T Flux, Starflow, Ahmedova chlopeň

28 Socioekonomický aspekt glaukomu je levnější glaukom léčit, než pečovat o pacienty postižené slepotou způsobené glaukomem SE aspekt glaukomu je důležitý uvědomíme -li si, že tato onemocnění představují 2. nejčastější příčinu slepoty ve světě celosvětový výskyt glaukomu se odhaduje až na 90 milionů lidí v evropské populaci je léčeno pro glaukom 7,5 milionů lidí 2-4% populace nad 40 let je již postiženo tímto onemocněním

29 Závěr Glaukom je progresivní forma poškození ZN. Základním rizikovým faktorem, který mohou oftalmologové ovlivnit je vysoký NT. V současné době jde o onemocnění, které nelze vyléčit, je však možné onemocnění zpomalit, pokud je včas dg. a léčeno. Z pohledu lékaře i pacienta je léčba vedena se snahou udržet zrak a kvalitu života co nejdéle.


Stáhnout ppt "Trendy v diagnostice a léčbě glaukomu Prim.Dr.Stanovská Věra Oftalmologie MNO."

Podobné prezentace


Reklamy Google