Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

 Přehled trombofilních stavů a jejich etiologie  Těhotenství jako trombofilní stav  Projevy trombofílií v graviditě  Indikace k vyšetření na trombofílie.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: " Přehled trombofilních stavů a jejich etiologie  Těhotenství jako trombofilní stav  Projevy trombofílií v graviditě  Indikace k vyšetření na trombofílie."— Transkript prezentace:

1

2

3  Přehled trombofilních stavů a jejich etiologie  Těhotenství jako trombofilní stav  Projevy trombofílií v graviditě  Indikace k vyšetření na trombofílie  Léčebná opatření v těhotenství  Identifikace rizik a stanovení individuálního diagnosticko-terapeutického postupu

4 XIIXII a XIXI a IX IX a VII VII a X Xa Trombin Protrombin FibrinogenFibrin XIII XIIIa VIIIVIIIa Tkáňový faktor V a

5 XIIXII a XIXI a IX IX a VII VII a X Xa Trombin Protrombin FibrinogenFibrin XIII XIIIa VIIIVIIIa Tkáňový faktor AT III Protein C Protein S V a

6 XIIXII a XIXI a IX IX a VII VII a X Xa Trombin Protrombin FibrinogenFibrin XIII XIIIa VIIIVIIIa Tkáňový faktor AT III Protein C Protein S V a

7 XIIXII a XIXI a IX IX a VII VII a X Xa Trombin Protrombin Fibrinogen Fibrin XIII XIIIa VIIIVIIIa Tkáňový faktor AT III Protein C Protein S V a GRAVIDITA

8  Prevalence trombofílií v Evropě 20%  Rezistence k aktivovanému faktoru VIII  fVL (5-9% populace, 20% u TEN, 50% u recidiv TEN)  PG20210A (2% populace, 6% TEN)  MTHFR  APS (1-2% populace, 5-15% TEN)  Deficit PS, PC, AT III

9  Virchowova trias  Zvýšení koncentrace koagulačních faktorů I,VII,VIII,IX,X  Beze změn nebo mírné zvýšení II,V,XII  Snížení XI,XIII  Snížení aktivity inhibitorů (aktivátor plazminogenu, protein S)  Beze změn - Protein C, AIII

10  Hluboká žilní trombóza  Plicní trombembolie  (embolie plodovou vodou)

11  Krvácivost a srážlivost beze změn  TT, PT, APPT – mírně zkráceny

12  Syndrom rekurentních těhotenských ztrát  Předčasný porod  Časný rozvoj preeklampsie  Abrupce placenty  Placentární insuficience  IUGR  Nitroděložní smrt plodu

13  2 a více konsekutivní aborty  Nevysvětlené nitroděložní úmrtí plodu ve druhém nebo třetím trimestru gravidity  Těžká preeklampsie před 34. týdnem těhotenství  Významná, nevysvětlená růstová retardace plodu koncem druhého či v průběhu třetího trimestru gravidity  Netraumatická hluboká žilní, nebo intraarteriální trombóza  Mozková mrtvice či transitorní ischemická příhoda  TEN u příbuzných v přímé linii s vrozenou trombofilní mutací  dATIII u příbuzných v první linii  Nevysvětlená autoimunní trombocytopenie

14  Profylaktická  40 mg enoxaparinu nebo 5000 IU deltaparinu denně  Plná antikoagulační  1mg/kg hmotnosti pacientky každých 12 hodin, nebo 200 IU/kg hmotnosti denně  Stanovení hladiny anti-faktoru Xa 4 hodiny po aplikaci  Tato hladina by měla mýt mezi 0,5 – 1,2 U/ml  Komplikace – trombocytopenie  Vyšetřit 5. Den a dále a 2 týdny u plné antikoagulační

15  Od detekce AS plodu – profylaktická antikoagulační léčba po celou dobu gravidity  Od 24.týdne UZ a 4-6 týdnů  Od 32.týdne CTG a 1 týden  Fetální demise v anamnese – ukončit před 39.týdnem

16  Profylaktická antikoagulační léčba po celou dobu gravidity  APA sy. (antifosfolipidový sy)– plná antikoagulační léčba (nejčastější komplikace: HŽT DK)  32.týden – UZ  Při vyloučení IUGR není třeba ukončit před 39.týdnem

17  Plná antikoagulační léčba po celou dobu gravidity  Od 24.týdne UZ a 4-6 týdnů  Od 32.týdne CTG a 1 týden  Ukončit před 39.týdnem

18  Plná antikoagulační léčba po celou dobu gravidity  Od 24.týdne UZ a 4-6 týdnů  Od 32.týdne CTG a 1 týden  Ukončit před 39.týdnem

19  Kyselina listová 5 mg/d + B6 100mg/d  Prekoncepčně a po celou dobu gravidity  Profylaktická antikoagulační léčba po celou dobu gravidity  32.týden – UZ  Při vyloučení IUGR není třeba ukončit před 39.týdnem

20  Trombofílie = specifická morbidita v graviditě  Existují léčebná opatření zlepšující výsledek  Léčba musí být aplikována i v průběhu 6-8 týdnů po porodu  Opatření omezující další potenciální rizika.

21

22  Rozvrat koagulačních parametrů  Aktivace trombinu  Dysregulace plasminu  ………..výsledek: hyper/hypofibfinolýza která vede do MODS … cytokiny, endotel - trauamtizovaná tkáň- syndrom SIRS (imunitní reakce)

23  Akutní DIC: nevolnost, dušnost, cyanóza, podslizniční, podkožní krvácení  Chronická DIC: dg přes lab., probíhá skrytě jako součást SIRS, MODS

24  Lab: Qiuck, APTT, Trombinový čas, Antitrombin Fibrinogen a degradační produkty fibrinogenu, fibrinu D-diméry

25  Krevní převod  Mražená plasma  Antitrombin - bolus 1000 j  Heparin dle APTT - max do 70 s.  Plasmaexpandery: Haemacel  Koagulační faktor VII – Novo seven

26

27  Krevní ztráta během 24 hodin po porodu  >500 ml po spont., více než 1000 ml po SC  Krvácení trvá-opakuje se- destabilizuje oběh či hemokoagulační stav pacientky DALŠÍ DEFINICE  Větší než průměrná  Vyžadující podání krevní transfúze  Negativně ovlivňující koncengtraci Hb a počet Ery  Způsobuje závažnou mateřskou morbiditu Definice

28  Závažné formy PPH  Mortalita  Morbidita  Rozvinuté země – 1/1000 porodů  Rozvojové země – 3-5/1000 porodů Epidemiologie Abu-Omar,A.A.: Prevention of postpartum hemorrhage, safety and efficacy. Saudi Med J, 2001,22(12),s

29 Hemoragie je hlavní příčinný faktor minimálně 25% mateřských úmrtí rozvinutých i rozvojových zemích

30 Etiologické faktory - Etiologie PPH 1.Tonus 2.Tkáň 3.Trauma 4.Trombin Schuurmans,N., MacKinnon,C., Lane,C., Etches,D.: Prevention and management of postpartum haemorrhage, SOGC clinical praktice guidelines, 2000, 88, s.1-11.

31 Děložní atonie Mnohočetné těhotenství Multiparita Protrahovaný porod – 8% v rozvoj zemích Chorioamniitis Augmentace porodu Tokolytika

32 Retence tkáně Placenta Plodové obaly Krevní koagula

33 Placentární abnormality VVV dělohy Ut.bicornis Poruchy placentace Accreta Increta Percreta Získané děložní patologie Myom, předchozí operace Peripartální faktory Děložní inverse, abrupce placenty Praevia

34 Lacerace a trauma Plánované Císařský řez Episiotomie Neplánované Porodnické Lacerace hrdla,pochvy- krvácení z a. pudendalis Rpt. dělohy po SC Neporodnické - úrazy

35 Koagulopatie Vrozené Von Willebrandova choroba Získané DIC Diluční koagulopatie Heparin

36 riziko PPH Rizikový faktor Předchozí abrupce placenty Placenta praevia Mnohočetné těhotenství Preeclampsie

37 Riziko PPH Rizikový faktor Urgentní SC Plánovaný SC Retence placenty Mediolaterální episiotomie Operativní vaginální porod Prolongovaný porod (>12 hod) Velký plod (>4 kg)

38 Existence porodnických rizikových faktorů musí být známa včas ! Antepartální opatření anamnéza

39 Antepartální opatření anemie Včasná detekce anemie - včasné zajištění krevní transfúze!

40 Vyšetřit při podezření na vrozené či získané poruchy koagulace! Antepartální opatření koagulogram

41 Placentární abnormality placenta previa placenta accreta -nejvýznamnější rizikové faktory pro masivní hemoragii Antepartální opatření zobrazovací vyšetření

42

43

44 Profylaktické podání uterotonik ve 3. době porodní snižuje riziko PPH o 60% Oxytocin MEM (vasokonstrikčí rekace !!!) Misoprostol (rektálně) Carbetocin (syntetický analog oxytocinu)

45 Ženy s vysokým rizikem TEN – profylaxe heparinem nebo nízkomolekulárním heparinem (LMWH) Profylaktické dávky neznamenají zvýšené riziko hemorrhagie

46  Identifikovat příčinu krvácení- 4 T  Vyšetřit porodní cesty – ošetřit laceraci  Vyšetřit dutinu děložní - revise  Zajistit paraklinická a konsiliární vyšetření  Zajistit 2 žilní linky dostatečné kapacity  O 2  Monitorování vitálních funkcí  TK,P,pO 2, diuresa  Aplikace krystaloidů

47 Navodit dostatečnou kontrakci myometria Udržovat měchýř prázdný Šetrná masáž dělohy Děložní komprese Uterotonika IV oxytoocin 10 IU IV methylergometrin 0,2 – 0,4 mg i.v. - zopakovat za 2-4 hod. Oxytocin infuse (30 IU v 500 ml) IM Carboprost (500 mg) Rektálně 800 μg Misoprostolu (v ČR není k dispozici)

48  Krvácení nereaguje na běžná opatření  Příhoda bezprostředně ohrožující život rodičky  Nutnost chirurgické intervence  Kooperace konsiliářů – ARO, hematologie, event.chirurgie  Zajistit dostatečné množství krevních derivátů

49 komunikace resuscitace monitorování/vyšetřování zástava krvácení

50 Komunikace call 6 Call - zkušenou asistentku Call - vedoucího porodníka & konsultanta Call - anesteziologa Call - hematologa Call - transfuzní službu Call - zřízence – transport vzorků

51 Resuscitace IV přístup Protišoková poloha Kyslík 8 l/min. Transfuse krystaloidy koloidy 0 negat. transfúze Připravit 1000 ml plazmy a 10 UI kryoprecipitátu

52 Monitorování-Vyšetřování Nakřížit 6 jednotek EM KO Koagulogram P - kontinuálně ECG / Oxymetr Foley – výdej moči CVP

53 Zástava krvácení Vyloučit atonii dělohy Udržovat měchýř prázdný Děložní komprese IV oxytoocin 10 IU IV methylergometrin 0,2 – 0,4 mg i.v. Oxytocin infuse (30 IU v 500 ml) IM Carboprost (500 mg) Operace – lépe dříve než později Hysterektomie - lépe dříve než později

54 Při neúspěchu konservativní léčby nutno zahájit operaci – raději dříve než později ! I.Laparotomie,intramyometrální injekce carboprostu II.Bilaterální ligatura uterinních arterií III.Bilaterální ligatura hypogastrických arterií IV.Hysterektomie

55 Transfuse -plná krev -1 jednotka plasmy na 3-4 jednotky EM

56  Poprvé použita v roce 1800  Renesance metody – omezí krvácení do konečného řešení (operace, intraarteriální embolizace, úprava koagulačních faktorů)  Mulová tamponáda – Betadine  Hydrostatická kompresivní tamponáda  Intrauterinní balonový katetr  Prezervativ

57  Postupné ligatury  Sestupné větve aa.uterinae  Vzestupné větve aa.uterinae  Aa.ovaricae  Aa.iliacae internae

58

59  7-13/ živě narozených  Častá souvislost s císařským řezem  Nejčastější indikace – 46%  Placenta accreta  Ruptura děložní  Hematom širokého vazu děložního  Lacerace hrdla  Technika: „clamp, cut and drop“

60  Krvácení z pánevních stěn, peritoneálního povrchu  Konsumpční koagulopatie  Abdominální tamponáda  Mulová  Hydrostatická

61 1. Úvodní opatření při PPH zahrnují rychlou detekci příčiny krvácení, zajištění podmínek pro resuscitační péči a základních laboratorních vyšetření. 2. Druhým krokem léčby PPH jsou specifická opatření zahrnující šetrnou masáž a kompresi dělohy, aplikaci uterotonik u poruch kontraktibility, evakuaci dělohy při retenci koagul, placenty a obalů, ošetření traumat rodidel a řešení poruch koagulace.

62 3. PPH je významná komplikace porodu podílející se významnou měrou na mateřské mortalitě a závažné mateřské morbiditě. 4. Stavy predisponující k rozvoji PPH jsou do určité míry prediktibilní. 5. Součástí prenatální péče je detekce těchto rizik, prevence PPH při porodu je součástí lege artis vedeného porodu. 6. Rutinní i.v. podání oxytocinu po porodu ramének plodu významně snižuje riziko PPH.

63 7. Případy PPH nereagující na iniciální léčbu nutno řešit multidisciplinárním přístupem (porodník, anesteziolog, chirurg, hematolog, invazivní radiolog). V přípravném období je krevní ztráta minimalizována kompresí (tamponáda, vasopressin). Aplikace infuzí a krevních derivátů musí pokračovat až po dosažení stabilizovaného stavu hemodynamiky a koagulace.


Stáhnout ppt " Přehled trombofilních stavů a jejich etiologie  Těhotenství jako trombofilní stav  Projevy trombofílií v graviditě  Indikace k vyšetření na trombofílie."

Podobné prezentace


Reklamy Google