Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Tomek Aleš Neurologická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha Neurovaskulární kongres, 4. – 6. 2008.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Tomek Aleš Neurologická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha Neurovaskulární kongres, 4. – 6. 2008."— Transkript prezentace:

1 Tomek Aleš Neurologická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha Neurovaskulární kongres, 4. –

2 Vzájemné vztahy MOZEKSRDCE

3 Léze CNSKatecholaminyLéze myokardu iCMP, SAK, hCMP, KCT EP, strach, úlek Inzulární kortex Vpravo – sympatikus Vlevo - parasympatikus Uvolnění v myokardu + oběh Koagulační myocytolýza ++ -časná kalcifikace – influx Ca -subendokardiální hemor. Zvýšený arytmogenní potenciál (fibrilace komor) EKG změny (prodloužení QT, patologie T vln) Samuels. Circulation. 2007;116:77.; Cheshire. Neurology. 2006;66:1296. Desinhibice + náhlé vyplavení = bouře

4  Závažné srdeční komplikace u iCMP v levé inzule RR 1,75 (p <0,002) – většina srdeční selhání (26/37)– selhání sympatiku (MI, CHF) Laowattana. Neurology 2006; 66:477.  Signifikantní elevace troponinu (prům. 0,36 ng/ml, 3/53 IM) u iCMP v pravé inzule (x všechny CMP) Ay. Neurology 2006; 66:1325.  Nutná kombinace srdeční léze a excesivní stimulace

5  Postižení srdce i mozku – manifestace v různém pořadí, je nutné cíleně vyšetřovat i druhý ohrožený orgán  Myopatie se současným kardiálním postižením (dystrofinopatie, LGMD, periodické paralýzy)  Vaskulární - Fabryho nemoc, homocystinurie

6  „Klasická“ kardioembolizace  Arytmie  ICHS  Chlopenní vady  Kardiomyopatie  Intrakardiální léze  Paradoxní embolizace  PL-zkraty - PFO, ASD  Extrakardiální PL-zkraty  Ateromy aortálního oblouku

7 MAJOR RISK  Fibrilace/flutter síní  Akutní IM  Chlopenní náhrady  Akineze nebo aneuryzma LK  Trombus v levých srdečních oddílech  Endokarditida (infekční, marantická)  Revmatická mitrální stenóza  Myxom LS LOW RISK  Calcific aortic stenosis  Bicuspid aortic valves  Mitral annulus calcification  Myxomatous mitral valvulopathy with prolapse  Inflammatory valvulitis (ie, Libman-Sacks endocarditis, Behçet disease, syphilis)  Lambl excrescences and/or strands  Left ventricular thrombi  Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis  Trauma (myocardial contusion)  Ventricular noncompaction  Antiphospholipid antibodies  Diffuse intravascular coagulation  Essential thrombocythemia and myeloproliferative diseases  Left atrial thrombi  Atrial septal aneurysms  Chiari network  Cardiac sarcoma  Endocardial fibroelastoma  Metastatic disease

8  tvoří 14-31% všech iCMP (dle prům. věku kohorty)  v ČR cca pac. ročně  incidence stoupá s věkem (spolu s FiS)  bimodální maximum (do 50 let, od 75 let) Armin et al, Stroke 2001, 32

9 vstupní NIHSS  varovná TIA jen v 8,1% (LAA 20%, celkově 12,7%)  vstupní NIHSS 8 (SAO 5, LAA 3, UND 5, OC 5)  předchozí ter. warfarinem 8% (LAA 1,8%, SAO 1,8%,..) nebo ASA 31,1% (LAA 29,3%, SAO 29%) Armin et al, Stroke 2001, 32

10 pacienti s mRS 4-5 při dimisi  90 denní mortalita 22,6% (prům. 14,7%, LAA 15,7%, SAO 3,3%)  výstupní mRS 4-5 ve 22,6% (prům. 18,6%)  2 letá recidiva u 22,2% (prům. 15%)  2 leté přežití jen 55% (prům. 64%, SAO 85%, LAA 58%) Armin et al, Stroke 2001, 32 Kolominski et al, Stroke 2001, 32

11  Podpůrné klinické známky typické pro kardioembolizaci  Průkaz možného zdroje kardioembolizace  Nepřítomnost jiné pravděpodobnější příčiny iCMP

12  Nejčastěji MCA, PCA  Současné postižení více povodí najednou  Náhlý vznik a maximum obtíží v úvodu  Spontánní rekanalizace časněji a častěji  Častěji kvant. porucha vědomí v úvodu Timsit SG et al. Stroke 1992; 23:  Epileptický záchvat či bolest hlavy v úvodu nejsou specifické Silverman IE et al. Arch Neurol 2002; 59:

13  CT, MRI – infarkty různého stáří ve více povodích  Embolizace i jinam (ledviny % x 21,5%) Abboud H et al. Stroke. 2007;38:  TCD – monitorace mikroembolizace – bilaterální průkaz

14  Průkaz zdroje – TTE 10% x TEE 50-65%  1 z 8 pacientů s normálním nálezem na TTE má významný zdroj embolizace na TEE s nutností změny terapie De Bruijn et al. Stroke ;37(10):  Parox. FiS - EKG- 2.7% při přijetí + 4.1% během 5 dnů  Holter EKG- +5% u pacientů s neg. EKG  Monitorace EKG 7 dní + 5.7% s neg. EKG a Holterem Jabaudon D et al. Stroke. 2004;35(7):

15  cca 50% všech kardioembolických CMP  1% populace FiS ( %)  5x vzestup rizika iCMP Wolf PA et al. Stroke. 1991;22:983.  cca 30% CE CMP a FiS má i další příčinu  Stejné riziko paroxysmální x chronická FiS (2,0% x 2,2% CMP/rok, p=0.755) ACTIVE W. Hohnloser SH et al. J Am Coll Cardiol 2007; 50:2156–2161.

16 Sekundární prevence = antikoagulační léčba  Absolutní redukce roční incidence CMP ze 4,5% na 1,4%*  Redukce rizika iCMP/rok - warfarin x placebo 64%, warfarin x ASA 39%**  Cílová hodnota INR 2-3  Warfarin (INR <1.5) v kombinaci s ASA a aditivní terapie ASA při selhání warfarinu – neověřeno *Arch. Intern. Med, 154, 1994,** Hart RG et al. Ann Intern Med 2007; 146: ***EAFT study group, Lancet, Nov, 1993

17 Primární prevence – stratifikace ASA x antikoagulace

18  CHADS2 skóre – stratifikace pacientů s FiS TIA/CMP městnavé srdeční selhávání diabetes mellitus věk na 75 lethypertenzecelkové skóre vysoké riziko (bez terapie je roční riziko CMP 5,9%-18,2% ) 2 střední riziko (4,0% ) 0-1 nízké riziko (1,9-2,8%) Warfarin při středním a vyšším riziku Gage et al, JAMA, 2001

19  akutní infarkt myokardu  2% CMP do 3 měsíců  nejrizikovější: IM přední stěny + nástěnný trombus dle TTE - warfarinizace 3 měsíce (není-li CHF), dále ASA  chlopenní náhrady  bakteriální endokarditida  mechanické – 2%-4% roční riziko CMP při antikoagulační terapii, INR 2,5-3,5  Hledání optimálního INR – TCD-HITS  20% riziko CMP  ATB, antikoagulace akutně KI, po 7 dnech dle CT  U pacientů s chlopenní náhradou antikoagulaci přerušujeme jen při průkazu hemoragie na CT po 24 h

20  Nebakteriální endokarditida (marantická)  Akutně heparin/LMWH, následně ASA  Myxom  1% všech iCMP do 50 let věku  Chirurgické řešení

21  LMWH/heparin – akutně s monitorací antiXa/APTT, alternativně ASA  warfarin – 1-14 dní po iktu dle kontrolního CT  hemorhagická CMP - není absolutní KI antikoagulace je-li tato nutná  akutně korekce hemokoagulace  přechodně LMWH dle anti-Xa  p.o. antikoagulace po 2-4 týdnech, INR u dolní hranice terapeutického rozmezí  ne u SAK z neznámého zdroje

22  Nedostatečná preskripce – 67% (5333 pts.) Nieuwlaat R et al. Eur Heart J. 2006; 27.  Riziko závažného krvácení 1,3 * -4,2 ** /100 pt.yrs. *Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1994; 154:1449 **SPAF Investigators. Arch Intern Med 1996; 156: 409  Klíčový faktor - stabilní INR 2,0-3,0 White et al. Arch Intern Med 2007; 167:239 Mortalita -Major Bleeding –poor control [<60%] 4.20% -3.85% –moderate control [60%-75%]1.84% -1.96% –good control [>75%] 1.69% -1.58%

23  individualizace antikoagulační terapie warfarinem dle genomu pacienta  farmakogenetické vyšetření polymorfismů genů (CYP2C9, VKORC1) určujících odpověď na warfarin  predikce odpovědi na terapii a výpočet dávky  snížení počtu krvácivých komplikací v úvodu terapie CYP2C9

24  Nosiči *1 – 5,17 mg  Nosiči *2 – 4,92 mg  redukce 0,25mg (4,8%)  Nosiči *3 – 2,88 mg  redukce o 2,29mg (44,3%)

25 Bezpečnější, účinné a user-friendly antikoagulans Perorální přímé inhibitory trombinu  Ximelagatran (Exanta) – SPORTIF III a V – hepatotoxicita  Dabigatran (Boehringer) RE-LY – 2009 Inhibitory fa.Xa  p.o.- Rivoraxaban (BAY ), LY517717, DU-176b (Daiichi Sankyo), Apixaban (Bristol-Myers Squibb), PRT (Portola)  i.m. - Idraparinux – i.m. 1x týdně, krvácivé komplikace Lancet 2008; 371:

26  FiS - radiofrekveneční ablace  cost-effectivní u pac. se středním stupněm rizika vzniku CMP (CHADS2 skóre minimálně 2)  755 pacientů po LARFA 25 +/-8 měsíců - tromboembolická příhoda v 1,1% s maximem v prvních 14 dnech po výkonu (0,9%)  mladší pac. s CE CMP a FiS, indikace v rukou kardiologa Chan et al, J Am Coll Cardiol, Jun 2006

27 AKS bez STE TIA 2 týdny CEA 2 týdny DUS, CT 2 -4 týdny Neurolog Do 1-5 dnů CABG 6 hodin SKG RIA 90%ICA 80-89%

28


Stáhnout ppt "Tomek Aleš Neurologická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha Neurovaskulární kongres, 4. – 6. 2008."

Podobné prezentace


Reklamy Google