Čtyři principy lékařské etiky

Prezentace na téma: "Čtyři principy lékařské etiky"— Transkript prezentace:

1 Čtyři principy lékařské etiky
2011 Marek Vácha Čtyři principy lékařské etiky

2 Čtyři principy lékařské etiky
Nonmaleficence Beneficence Autonomie Spravedlnost

3 Princip dvojího účinku
Hlavní činnost je sama o sobě dobrá nebo aspoň indiferentní Přímým záměrem jednajícího je efekt dobrý, přičemž špatný efekt není podporován, ať již jako prostředek, nebo jako cíl Dobrý efekt není docílen prostřednictvím špatného, který z akce vyplývá jako sekundární nebo nanejvýše jako paralelní k efektu dobrému Pozitivní efekt převažuje nad efektem negativním, nebo je aspoň stejný. Aktivita, která má i negativní efekty nemůže být nahrazena v dané situaci jinou, bez těchto efektů

4 Princip dvojího účinku
paliativní péče „zabíjí“ bolest, eutanázie zabíjí nemocného

5 Princip dvojího účinku
podávání opioidů terminálně nemocným návyk, tlum dechového centra, snížená peristaltika hysterektomie u těhotné ženy, pokud má nádor děložního krčku sporný případ: provedení potratu u těžké diabetičky darování kostní dřeně, krve, ledviny

6 Podávání morfia terminálně nemocným
Použitý postup (podání léků) je činnost dobrá Záměrem lékaře je tlumení bolesti (a ne zkrácení života) Dobrý efekt (úleva od bolesti) není způsoben špatným efektem (zkrácením života) Existuje závažný důvod, velká bolest člověka, blížícího se ke smrti, který ospravedlňuje i možné tolerování efektu špatného (riziko nevelkého zkrácení končícího života) Pokud by byla jiná možnost, jak tlumit bolest, a to bez rizika špatného efektu, pak by bylo jistě nutné dát této možnosti přednost

7 Kasuistika: otec chce dát dceři i svou druhou ledvinu
A troublesome case arose when an imprisoned, 38-year-old father who had already lost one of his kidneys wanted to donate his remaining kidney to his 16-year-old daughter whose body had already rejected one kidney transplant. The family insisted that medical professionals and ethics committees had no right to evaluate, let alone reject, the father´s act pf donation. However, questions arose about the voluntariness of the father´s offer (in part because he was in prison), about the risk to him (many patients without kidneys do not thrive on dialysis), about the probabale success of the transplant (because of his daughter´s problems with her first transplant), and about the costs to the prison systém (approximately $ to $ a year for dialysis for the father if he donated the remaining kidney). (Beauchamp, T.L., Childress, J.F., (2009) Principles of Biomedical Ethics. 6th ed. Oxford University Press. Oxford, New York, p. 57) spon=&pagewanted=1

8 Renada Daniel-Patterson is shown with her father, prison inmate David Patterson, in 1996 shortly before he donated a kidney to her.

9 Závěr Patterson offered his remaining organ, but an ethics panel at UCSF Medical Center refused the request, arguing it would shorten his life. Eventually, her father's brother in New Orleans donated his kidney, which the girl's body also rejected. (Her father since has been released from prison.) ani tato transplantace se nezdařila a Renada dochází denně na dialýzu Renada Daniel-Patterson umírá ve svých 24 letech, 18. března 2007, týden před 25 narozeninami

10 Princip autonomie liberty (independence from controlling influences)
agency (capacity for intentional action)

11 Paternalismus „Father knows best!“
what makes paternalism morally interesting is the conflict of moral principles manifest in the paternalist´s claims to act on a person´s behalf but not at that person´s behest. The paternalist refuses to acquiesce in a person´s wishes, choices, and actions for that person´s own good

12 Paternalismus Lékař Pacient

13 Partnerství Pacient Lékař

14 Realita Lékař Pacient

15 Paternalismus podle H. Haškovcové
lékař má Větší znalosti a pochopení problému choroby Je si velmi vědom omezenosti léčebných postupů Dříve neměl lékař konkurenci ani ve věcech medicínských, ani lidských Má garanci hodnot, jimiž neomezeně vládne, většinou správně Neočekává ze strany pacienta žádnou korekci svých rozhodnutí

16 Paternalismus Pacient
Přesouvá odpovědnost na lékaře. Očekává, že lékař podle svého nejlepšího svědomí rozhodne v pacientův prospěch Svůj názor neprosazuje, protože jej často ani neumí formulovat Bezvýhradně přijímá stanoviska lékaře

17 Paternalismus x partnerství
lékař převyšuje pacienta nejen ve znalostech, je garantem věcí i obecně lidských pacient ani neumí artikulovat co mu chybí pacient přijímá lékařovy rady s vděčností, nežádá se po něm, aby byl spoluautorem své terapie, a on to ani neumí pacient je s daným stavem spokojen pacient i lékař jsou oba odborníci, každý ale ve svém oboru pacient je sám architektem své terapie není problémem vyžádat konsultaci u jiného lékaře a pak zvolit buď osobu lékaře, nebo terapii

18 Paternalismus x partnerství kritika
vztah nikdy nebude symetrický, lékař bude vždy nadřazený jeho znalosti budou vždy větší pacient (patior = trpět) již ze své definice bude vulnerabilní bylo by velmi kontroverzní říct, že individuals know their own interests better than anyone else neustálé nebezpečí zneužití the patient´s needs, as defined by the professional, cannot cancel the patient´s substantive rights.

19 Otázka druhého názoru Např. konzilium = odborná porada dvou či více lékařů, kteří se dohodnou na nejvhodnějším postupu. Pacient bývá s výsledky seznámen. Dnes je ale garantováno pacienta na spoluúčast při rozhodování o dalším léčebném postupu. Může se domáhat povolání konsiliáře. Nebo se bez vědomí ošetřujícího lékaře obrátí pacient na jiného lékaře. Pacient si tak nakonec z několik,a lékařů vybere buď léčbu, nebo lékaře. (Obecně se soudí, že na to laik nemá dostatek znalostí. Přesto se na jeho názor bere ohled) Zdá se, že se pacienti rozhodují podle nemedicínských kriterií. Požaduje se, aby v nepřehledné situaci pacient označil jednoho lékaře jako „identifikovatelného“, kterému svěří všechny informace a jehož požádá, aby převzal plnou odpovědnost za léčbu. Může se stát, že pacient tuší, že na první pohled bezesporný první názor může být ve skutečnosti velmi sporný Pacient má vědět, že každý postup má své výhody i nevýhody a že dokonce nemusí existovat konečný názor na daný problém

20 Otázka druhého názoru Alternativní medicína: (homeopatie, léčitelství…) biochemicky se zdá že nemůže fungovat, ale nedá se podceňovat. Jen málo lékařů vytvoří takovou atmosféru důvěry, že se jim pacient svěří že navštěvuje léčitele

21 Autonomie kasuistika Janet P., praktikující členka společnosti Svědkové Jehovovi odmítla před svým porodem podepsat souhlas s případnou transfúzí krve, pokud by ji potřebovala. Těsně po porodu přichází lékaři k názoru, že nově narozené dítě nutně potřebuje transfúzi krve, aby se zabránilo retardaci dítěte a možná i jeho smrti Rodiče odmítají souhlas s transfúzí Superior Court Judge Tim Murphy rozhoduje, že dítěti se má poskytnout transfúze krve navzdory protestům rodičům Během těchto rozhodování se Janet P. stává hemorhagickou a lékař navrhuje hysterektomii, aby se zabránilo dalšímu krvácení Manžel Janet P., rovněž Svědek Jehovův, souhlasí s hysterektomií, ale nesouhlasí s transfúzí krve pro svou manželku Tentýž soudce Tim Murphy v tomto případě nenařizuje soudně transfúzi krve Janet P. umírá o několik hodin později, její dítě přežilo (Childress, J.F. (1981) Priorities in Biomedical Ethics. The Westminster Press, Philadelphia, p.18-19)

22 Autonomie kauza „Půlnoční bouře“
Blanka Fuxová a Jaroslav Blovský se rozhodují mít porod doma dát své dceři jméno „Půlnoční bouře“ nechtějí ji dát očkovat a neobstarali ji průkaz zdravotního pojištění holčička není zapsána u žádného dětského lékaře nemá rodný list holčička byla odebrána ve stáří devíti měsíců, plně kojená, rodičům se zdaří ji získat zpět až po měsíci rodiče odmítající dát své dítě očkovat v případě nemoci dítěte však nepochybně lékařskou pomoc vyhledají ohrožení ostatních sdělování diagnózy

23

24 Autonomie AIDS – udělat povinný screening rizikových nebo neudělat?
jen se prohloubí propast mezi zdravými a nemocnými nepojištění pojišťovnou vyhazov z práce či z bytu ANO: mnoho HIV+ se o své nemoci vůbec dovědí znalost je dobrá pro omezení sexuálních aktivit volby zda otěhotnět či ne, dárcovství krve atd. 50 % - 70 % nových případů onemocnění je způsobeno tím, že nositelé netuší, že jsou HIV pozitivní

25

26 AIDS v USA: Snaha o rutinní testování všech 2006
osoby ve věku 13 – 64 let by se podle doporučení Centers for Disease Control and Prevention nechat testovat alespoň jednou za život osoby s rizikovým chováním jednou ročně … jedná se o značný posun od roku 1981, kdy HIV pozitivním hrozila ostrakizace a odsouzení společností…

27 AIDS v USA: Snaha o rutinní testování všech 2006
tento posun ze strany úřadů je výsledkem doposud neúčinné kampaně prevence AIDS každý rok se nakazí Američanů zatímco v 80. letech se jednalo o nemoc homosexuálů, v roce 2006 jsou nakažení spíše černoši, hispánci a teenageři a nakazí se většinou heterosexuálním stykem asi milión Američanů je HIV+, čtvrtina z nich ( ) o svém nakažení neví

28 AIDS v USA: Snaha o rutinní testování všech 2006
42% z těch, kteří se nechali testovat se nechali testovat proto, že jsou vážně nemocní byli tedy HIV+ přibližně již minulých deset let

29 Autonomie problém tzv. alternativní medicíny

30 Genetic Dilemmas ...by privileging patient autonomy and by definig the patient as the person or couple who has come for counseling, there seems no space in which to give proper attention to the moral claims of the future child who is endpoint of many counseling interactions. these difficulties have been highlighted of late by the surfacing of a new kind of genetic counseling request: parents with certain disabilities who seek help in trying to assure that they will have a child who shares their disability.

31 Genetic Dilemmas the two reported instances are in families affected by achondroplasia and by hereditary deafness (Davis, D.S., (1997) Genetic Dilemmas and the Child´s Right to an Open Future. Hastings Center Report 27, no.2: 7-15)

32 Beneficence x Autonomy
beneficence - concern for the child´s quality of life autonomy - concern for tha parents´ rights to decide about these matters

33 Professional Autonomy
There are existing standards of care in medicine, given deference in legal as well as clinical contexts, which concearn not only the medical effectiveness treatments, but also questions of value such as how to balance risks andd burdens... ...for instance, if a patient wants a high-risk heart bypass so she can continue golfing, where there is little threat to her life or other activities without the bypass, there are grounds for refusal in an appeal to standards of practice, so long as it can be shown that few if any HCPs would be willing to subject the patient to the surgical risk

34 Some Problems Plausible theories of individual autonomy accept at least the following requirements of autonomy. If a persons´s decisions, beliefs, desires, etc. are due to such external influences as unreflected socialization, manipulation, coercion, brain-wash, etc., they are not autonomous but heteronomous. And if a person´s beliefs concerning some matter are false, inconsistent with each other, or she is uninformed about that matter without her realizing this, then she is not autonomous with respect to that matter. Varelius, J., (2006) Autonomy, Wellbeing, and the Case of the Refusing Patient. Medicine, Health Care and Philosophy 9 (2006):

35 Informovaný souhlas

36 Mr. B is a 25-year-old man affected by extensive muscular atrophy resulting from Guillain-Barré syndrome. For two years he has been dependent on a ventilator and his prognosis indicates no chance of recovery. One day he announces that he wants the ventilator support withdrawn and that he be allowed to die because he considers his life intolerable. Those caring for him disagree with his decision and the reasons for it because others with his condition have meaningful and and fulfilling lives. Their arguments do not convince Mr. B. and he demands that the ventilator be withdrawn. (Singer, P.A., Viens, A.M., (2008) The Cambridge Textbook of Bioethics. Cambridge University Press. Cambridge. p.11)

37 Informed consent termín se poprvé objevil na konci 40. let a byl propracován až kolem 70. let minulého století in recent years the focus has shifted from the physician´s or researcher´s obligation to disclose information to the quality of a patient´s or subject´s understanding and consent.

38 Informed consent competence disclosure understanding voluntariness

39 Informovaný souhlas Léčení pacientů bez jejich informovaného souhlasu
akutní situace, nutnost okamžitého zásahu riziko je minimální a všeobecně známé (odběr krve) nemocný nechce být o rizicích informován, ač chápe, že rizika hrozí tzv. „terapeutické privilegium“ – je jistota, že by informace pacienta rozrušila natolik,že by nebyl schopen činit rozhodnutí.

40 Kompetence Kompetence není typu vše nebo nic – jde kontinuálně
Kompetence je specifická vůči partikulárnímu problému, nikoli globální Kompetenci může redukovat kognitivní porucha (demence) nálada (deprese nebo manie) halucinace Pokud jsou rozhodnutí a hodnoty dané osoby nestálé, potom je namístě hovořit a snížené kompetenci – a naopak Kompetenci obvykle nesnižuje neurosa

41 Kompetence Co pacient potřebuje k tomu, aby byl kompetentní?
Porozumění, v čem léčba spočívá Porozumění, proč je tato léčba navržena (sem patří i znalost podstaty a závažnosti diagnostikované choroby) Porozumění, v čem by spočívaly alternativní možnosti léčby Porozumění následkům, ke kterým povede navrhovaná léčba, jakož i porozumění následkům alternativních možností léčby

42 Kompetence Lékař se má snažit uschopnit pacienty k možnosti kompetentního řešení: Léčbou mentální choroby snižující kompetenci Pokud se stav pacienta zlepšuje, pak, je-li to možno, počkat s rozhodnutím, až bude pacient schopen učinit kompetentní rozhodnutí Být si vědom toho, že medikamenty mohou negativně ovlivnit schopnost rozhodnutí Pokud je kapacita nestálá a fluktuuje, žádat rozhodnutí, když je pacientce nejlépe

43 Kompetence Pokud je třeba učinit několik různých rozhodnutí, žádat je odděleně Vybrat prostředí, které maximalizuje pacientčinu schopnost kompetence – např. ne prostředí s příliš vysokou hladinou hluku Zvážit, zda by pacientce nepomohla přítomnost rodinného příslušníka nebo přítele Ponechat pacientce prostor a čas k řešení problému Informace podávat jednoduše a srozumitelně, je-li to nutné, tak si pomoci grafy a tabulkami, aby se ulehčilo paměti

44 Kompetence Kompetentní dospělí mají právo odmítnout lékařskou péči, i když bude výsledkem jejich smrt či trvalé poškození Pokud pacient odmítne léčbu, lékař musí posoudit dvě věci, aby akceptoval pacientovo právo na odmítnutí: má pacient dostatečnou kapacitu k tomu, aby odmítl léčbu? Jinými slovy – je kompetentní? Neovlivnila nějaká třetí osoba pacientovo rozhodnutí do té míry, že pacienta již nelze více považovat za svobodného?

45 Co všechno nemocný musí (smí, má) vědět?
Má nemocný právo nahlížet do svého chorobopisu? Již se provádí: zvýšená informovanost a vzdělávání pacientů kontinuita v záznamech, pokud se nemocní přestěhují nebo změní lékaře dobré kriterium, na němž mohou nemocné stavět při výběru lékaře změna vztahu lékaře a nemocného k větší spolupráci a otevřenosti. pro lékaře další cesta ke zlepšování kvality péče větší odpovědnost k potřebám pacienta.

46 Spravedlnost Lékař je odpovědný nejen svému pacientu, ale svým způsobem i ostatním pacientům Libertarianismus – zdroje mají být distribuovány podle principu trhu (pro ty, kdo si je mohou a chtějí dovolit, s určitým minimem péče pro chudé) – spíše USA Utilitarismus – zdroje mají být distribuovány podle principu maximálního dobra pro všechny Egalitarismus – zdroje mají být distribuovány přísně podle potřeb – dnes Švédsko Restorativismus – zdroje mají být distribuovány tak, aby byli upřednostněni historicky znevýhodněni – dnes v JARu

47 Justice to each, an equal share (e.g., elementary and secondary education) to each, according to need (e.g., aid to needy) to each, according to effort (e.g., unemployed benefits) to each, according to contributions (e.g., retirement system) to each, according to merit (e.g., jobs) to each, according to ability to pay (e.g., free market exchange)

48 Justice health (definition of WHO) = a state of complete physical, mental, and social well-being, and not merely the absence of infirmity. compensatory justice recent cases where cigarette smokers have received compensation from tobacco companies for their lung cancer or emphysema suggest how large an issue this may become

49 Triage when a large number of wounded soldiers require medical attention, they are classified according to diagnosis and prognosis, and then prioritized the "walking wounded" and the hopeless cases wait...

50 Case Report Disaster medicine always involves ethical dilemmas, these were especially challenging during the recent earthquake in Haiti. Two scientific articles (a March 18, 2010 article in the New England Journal of Medicine and a June 15, 2010 article in the Annals of Internal Medicine) detail the experience of physicians at an Israeli field hospital. Many patients with abdominal pain indicative of internal organ injury were denied treatment while patients with open fractures were treated as soon as possible. In normal circumstances, patients with abdominal pain and signs of internal organ injury would be operated immediately because they suffer from a life threatening condition. To rationalize this medical triage practice the doctors at the field hospital argued that "patients receiving care were not necessarily the most severely injured, but were those deemed most likely to benefit from treatment"

51 Justice according to social utility according a lottery
emergency caregiver should receive priority treatment after a terrorist attack, because they can in turn provide medical care to others. according a lottery according to the impersonal mechanism of queuing (first-come-first-served) (Pierce, J., Randels, G., (2010) Contemporary Bioethics. Oxford University Press, NY, Oxford. p. 378)

52 Justice patients with liver cirrhosis caused by alcohol deserve lower priority for receiving transplants because they bear some responsibility for their condition the lower priority is not a punishment, but rather affirming responsibility for their autonomous choices

53 Case Report On May 28, 2008, ABC News in the USA reported the case of Alberto Reyes-Camarena, 47, who has been on the State of Oregon's death row since 1996, when he was convicted of repeatedly stabbing 32- and 18-yearold sisters he met in a farm-labor camp. The older woman survived 17 stab wounds to testify against him. Every year, as Reyes-Camarena appeals his conviction, Oregon — which is struggling through budget cuts and having a tough time providing a basic education for its children and health care for its poorer citizens — pays a reported $121,000 US dollars a year to keep Reyes-Camarena on dialysis. A doctor determined that the prisoner was a good candidate for a kidney transplant. With the state funding his medical care, Reyes-Camarena could be placed on a transplant waiting list ahead of others who may not be as sick as Reyes-Camarena but who have not committed any crimes against society.