Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Scintigrafie ledvin Helena Balon, MD Karlova Universita 3. lékařská fakulta Klinika nukleární medicíny, Praha Materiál pro studenty medicíny.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Scintigrafie ledvin Helena Balon, MD Karlova Universita 3. lékařská fakulta Klinika nukleární medicíny, Praha Materiál pro studenty medicíny."— Transkript prezentace:

1 Scintigrafie ledvin Helena Balon, MD Karlova Universita 3. lékařská fakulta Klinika nukleární medicíny, Praha Materiál pro studenty medicíny

2 Indikace  Perfuze a funkce ledvin  Obstrukce (furosemidový test)  Renovaskulární HTN (kaptoprilový test)  Infekce (statická scintigrafie ledvin)  Kvantifikace funkce před nefrectomií  Transplantovaná ledvina  Vrozené anomálie, ložiskové změny (statická scintigrafie ledvin) Vyšetření:

3 Funkce ledvin  Krevní průtok - 20% srdečního výdeje do ledvin (1200 ml/min krve, 600 ml/min plazmy)  Filtrace - 20% průtoku plazmy filtrováno glomeruly (120 ml/min, 170 l/den)  Tubulární sekrece  Tubulární resorpce (1% ultrafiltrátu - moč)  Endokrinní funkce

4 Radiofarmaka Způsoby vylučování GF TS TFix. 99m Tc DTPA>95% 99m Tc MAG3<5%95% 131 I OIH20%80% 99m Tc GHA40%-60%20% 99m Tc DMSAtrochu 60% Semin NM Apr.92

5 Radiofarmaka pro scintigrafii ledvin Extrakční frakceClearance 99m Tc DTPA20% ml/min 99m Tc MAG340-50% ~ 300 ml/min 131 I OIH~100% ml/min

6 Renální radiofarmaka Dozimetrie DTPA MAG3 GHA DMSA 131 I OIH rad/10 mCi rad/5mCi rad/300µCi Ledviny Měchýř EDE (rem)

7 Výběr radiofarmaka PerfuzeMAG3, DTPA, GHA Morfologie DMSA, GHA Obstrukce MAG3, DTPA, OIH Relativní funkcevšechny GFR kvantifikace 125 I iothalamate, 51 Cr EDTA, DTPA ERPF kvantifikaceMAG3, OIH Klinická otázka RAF

8 Dynamická scintigrafie ledvin metodika

9 Dynamická scintigrafie ledvin Příprava pacienta  Pacient musí být dobře hydratován  Vypít 5-10 ml/kg váhy vody (2-4 šálky) min. před injekcí  Možno měřit hustotu moči (<1.015)  Vymočit před aplikací  Vymočit po skončení studie Int’l Consens. Comm. Semin NM ‘99:

10 Dynamická scintigrafie ledvin Záznam dat  Preferována poloha na zádech  Neaplikovat bolově  Flow (angiogram) : 2-3 sec / fr x 1 min  Dynamika: sec frame x min

11 Dynamická scintigrafie ledvin Záznam dat  Záznam sec. obraz místa aplikace na konci studie  pokud infiltrace >0,5% aplikované aktivity, nelze hodnotit clearance  Záznam obrazu ledvin vstoje po vymočení na konci studie Taylor, SeminNM 4/99:

12 Mezinárodní doporučení komise pro dynamickou scintigrafii ledvin  RAF: MAG3, (DTPA)  Aktivita: MBq dospělí, minimum 18 MBq děti  Poloha pacienta: na zádech (pohyb)  V zorném poli močový měchýř a srdce  Kolimátor LEAP  Obraz místa aplikace Int’l Consens. Comm. Semin NM ‘99:

13 DTPA normální nález

14

15 Relativní (separovaná) funkce ROI

16 Relativní akumulace Relativní akumulace  Příspěvek každé ledviny k celkové funkci čisté impulsy ROI levé ledviny % L ledviny = x 100% čisté impulsy ROI obou ledvin čisté impulsy ROI obou ledvin  Normální50/ /44  Hraniční 57/ /41  Abnormální> 60/40 Taylor, SeminNM Apr 99

17 Dynamická scintigrafie ledvin H odnocení  Čas maxima  Optimálně z kortikální ROI  Normálně < 5 min  Zbytková kortikální aktivita (RCA 20 or 30 )  Poměr imp. ve 20./30. min k maximu  Kortikální ROI  Norma RCA 20 pro MAG3 < 0,3  Močové reziduum  (imp. po mikci x objem moče)  (rozdíl imp. před a po mikci)

18 DTPA průtok + scintigrafie GFR = 29 ml/min Creat = 2.0 L= 33% R= 67%

19 Stenóza renální arterie

20 Infarkt pravé ledviny

21 Části nefrogramu  I.Vaskulární fáze (flow studie): Ao-ledv ~ 3”  II.Parenchymová fáze (ledviny-pozadí): T max < 5’  III.Exkreční fáze

22 Nefrogramy

23 Vyšetření hydronefrózy Furosemidový test

24 Obstrukce Překážka odtoku moče má za následek obstruktivní uropatii (hydronefróza, hydroureter) a může způsobit obstruktivní nefropatii (ztráta ledvinné funkce)

25 Furosemidový test Princip  Hydronefróza – akumulace radiofarmaka v dilatovaném dutém systému ledviny  Furosemid indukuje zvýšený tok moče  Je-li obstrukce >>> nevyplaví se  Je-li dilatace bez obstrukce >>> vyplaví se  Rychlost vyplavení možno kvantifikovat (T 1/2 )

26 Furosemidový test Indikace  Hodnocení funkční významnosti hydronefrózy  Stanovení potřeby chirurgického výkonu  obstruktivní hydronefróza - operace  neobstrukční hydronefróza - konzervativně  Monitorování efektu léčby

27 Furosemidový test P ožadavky  RAF s rychlou clearancí  Dobře hydratovaný pacient  Dobrá funkce ledvin

28 Furosemidový test Provedení  Příprava pacienta:  Zavodnění dospělí – orálně/iv 360ml/m 2 během 30’ děti ml/kg  Vymočit před aplikací  Močová cévka ?

29 Furosemidový test Provedení  RAF: 99m Tc MAG MBq (preferováno před DTPA)  Záznam dat: na zádech do plné pánvičky (možno změnit do polohy v sedě - furosemid)  Flow (angiogram) : 2-3 sec / fr x 1 min  Dynamika: sec / frame x min

30 Furosemidový test Provedení  Vymočit před podáním furosemidu  Furosemid: 40mg dospělí, 1mg/kg děti iv v min (při plné pánvičce) nebo 15min před aplikací (“F-15” metoda) nebo současně s aplikací („F-0“ – malé děti)  Záznam dat 30 min. po podání furosemidu  Zhodnotit velikost diurézy  Měření vymočeného objemu moče  Dospělí vymočí ml moče po podání furosemidu

31 Furosemidový test Provedení  Furosemid nedáváme:  Vývodný systém se stále plní  Vývodný systém se nenaplní do 60 min  Vývodný systém se vyprázdní spontánně  Při špatné stejnostranné funkci (< 20%)

32 Před furosemidem

33 Po furosemidu

34 Bez obstrukce T1/2 R = 6’ L = 2’

35 Diuretická křivka

36 Před furosemidem 10letý chlapec

37 Po furosemidu

38 Obstrukce vpravo T1/2 R = N/A Později provedena nefrostomie

39 týdenní kojenec Levostranná hydronefróza

40 Obstrukce vlevo

41 Furosemidový test Hodnocení  Umístění ROI  Kolem celé ledviny nebo  Kolem dilatované pánvičky  Křivka  T 1/2  Od aplikace furosemidu nebo od diuretické reakce  Lineární nebo exponenciální proklad křivky

42 Furosemidový test Washout (diuretická odpověď) T 1/2 čas potřebný k vyloučení 50% RAF z dilatované pánvičky tj. čas potřebný k poklesu aktivity na 50% maxima

43 T 1/2 washout imp 100% 50% T 1/2 min

44 Hodnoty T 1/2  Faktory ovlivňující hodnotu T 1/2 :  RAF  Hydratace  Objem dilatované pánvičky  Cévkování měchýře  Dávka furosemidu  Funkce ledviny (odpověď na furosemid)  ROI (ledvina vs. pánvička)  Výpočet T 1/2 (injekce nebo reakce, typ prokladu)

45 T 1/2  Normální< 10 min  Obstrukce > 20 min  Neurčitý min  Optimální je určit vlastní normy v závislosti na používaném protokolu

46 Furosemidový test Interpretace  Interpretace celé studie, ne jen T 1/2  Vizuální hodnocení (dynamické obrazy)  Tvar křivky (konkávní vs. konvexní)  T 1/2

47 Furosemidový test Rizika  Falešně pozitivní pro obstrukci  Dilatovaný měchýř  Těžká hydronefróza T (transit time) = V (volume)  F (flow) T (transit time) = V (volume)  F (flow)  Špatná funkce / nezralost ledviny  Dehydratace  Falešně negativní  Mírná obstrukce  Špatná funkce / nezralost ledviny

48 Efekt cévkování (1) Plný měchýř, bez cévky

49 Po zavedení cévky Efekt cévkování (2)

50 Efekt cévkování (3) S cévkou Bez cévky

51 “F - 15” furosemidový test  Furosemid podán 15 min před radiofarmakem  Důvod: ledvina v maximální diuréze, v maximální zátěži  Některé nerozhodné nálezy se stanou jasně pozitivní nebo jasně negativní English, Br JUrol 1987:10-14 Upsdell, Br JUrol 1992:

52 Kaptoprilový test (ACEI nefrografie) Vyšetření renovaskulární hypertenze

53 Renovaskulární choroba  Stenóza renální arterie (RAS)  Ischemická nefropatie  Renovaskulární hypertenze (RVH) RAS  RVH

54 Renovaskulární hypertenze  Důsledek hypoperfuze ledviny  Ateroskleróza  Fibromuskulární dysplazie  Způsobená renin - angiotensin - aldosteronovým systémem  Potenciálně léčitelná renální revaskularizací

55 Renovaskulární hypertenze  Prevalence  <1% neselektované populace s hypertenzí  Klinické známky  Náhlý začátek HTN v dětství, 50 let  Těžká HTN rezistentní na léčbu  Zhoršení funkce ledvin nevysvětlené nebo po ACEI  HTN + břišní šelest Jsou-li přítomny – střední riziko RVH (20-30%)

56 Renin-Angiotensin Systém RAS Captopril Angiotensinogen Angiotensin I Angiotensin II AldosteronVasokonstrikce HTN Renin ACE

57 Efekt RAS na GFR

58 Diagnóza RAS  Zlatý standard: angiografie  Iniciální neinvazivní testy:  ACEI nefrografie  Duplexní sonografie  Ostatní testy:  MRA – nízká citlivost pro distální / segmentární RAS  Laboratorní kaptoprilový test (PRA po C.)  nízká sensitivita  Měření hladiny reninu v ledvinné žíle

59 ACEI nefrografie (kaptoprilový test)

60  Vysadit ACEI & ATII blokátory na 3-7 dní  Vysadit diuretika na 5-7dní  Lačnit alespoň 4 hodiny  Pacient dobře hydratován  10 ml/kg vody min před a během testu  ACEI  Captopril mg p.o. (rozdrcený), 1 h před vyšetřením  Enalaprilat 40 µg/kg iv (2,5 mg max), 15 min předem  Monitorovat TK po 15 min Kaptoprilový test Příprava pacienta

61 Kaptoprilový test Provedení  RAF: 99m Tc MAG3 (nebo DTPA)  Protokol: 1 denní vs. 2 denní test  1 d test: basální scan (37-74 MBq) následován kaptoprilovým testem ( MBq)  2 d test: kaptoprilový test, pouze je-li abnormální >> basální  Záznam dat: průtok & dynamika min.

62 Kaptoprilový test Hodnocení  Relativní akumulace v ledvinách (korigovaná na tkáňové pozadí)  Čas maxima (T max ) - z kortikální ROI  norma < 5 min  RCA 20 (20 min/peak ratio) - z kortikální ROI  norma < 0.3

63

64 Kaptoprilový test G radace nefrogamů

65 Kaptoprilový test Diagnostická kriteria  MAG3: stejnostranná retence v parenchymu (zvýšení akumulace) po ACEI  Změna nefrogramu o více než 1 stupeň  RCA 20 vzroste o  15% (t.j. z 30% na 45%)  T max se prodlouží o  2 min nebo o 40% (t.j. z 5 na 7 minut)  DTPA: stejnostranné snížení akumulace  Pokles relativní akumulace o  10% (t.j.z 50/50 na 40/60), změna o 5-9% - střední pravděpodobnost  Změna nefrogramu o  2 stupně Consens. report JNM ‘96:1876 Semin NM 4/99:

66 Kaptoprilový test Interpretace  Vysoká pravděpodobnost RVH (>90%)  Výrazná ACEI indukovaná změna  Nízká pravděpdobnost RVH (<10%)  Normální kaptoprilový test  Abnormální basální, zlepšení po ACEI  Křivka stupně 1 – před i po ACEI  Střední pravděpodobnost RVH  Abnormální basální beze změny po ACEI

67 Kaptoprilový test MAG 3

68 Kaptoprilový test Kaptoprilový test MAG3

69 Kaptoprilový test MAG 3

70 Kaptoprilový test AG 3 Kaptoprilový test MAG 3

71 Kaptoprilový test MAG 3

72

73

74

75 Kaptoprilový test  Při normální funkci ledvin - sens/spec ~ 90%  Při nízké funkci / ischemické nefropatii - Kaptoprilový test často neurčitý >>> nutná MRA, Duplex US, angio

76 Statická scintigrafie ledvin (kortikální scintigrafie) Vyšetření infekce ledvin

77 Infekce močových cest  VUR  rizikový faktor pro PN  Ne všichni pacienti s PN mají VUR  PN může vést k jizvení >>> ESRD, HTN  Nezbytná časná diagnostika a terapie  Klinické a laboratorní známky postižení ledvin při infekci močových cest nejsou spolehlivé

78 Statická scintigrafie ledvin Indikace  Detekce postižení ledviny u akutního zánětu močových cest (akutní pyelonefritida)  Detekce kortikálního jizvení (chronická pyelonefritida)  Follow-up po terapii

79 Statická scintigrafie ledvin Provedení  RAF  99m Tc DMSA  99m Tc GHA  Záznam dat  2-4 hod. po injekci  paralelní kolimátor, zadní + zadní šikmé  pin-hole zadní + zadní šikmé (nebo SPECT)  hodnocení: relativní funkce

80 Statická scintigrafie ledvin Interpretace  Akutní PN  Jeden nebo více defektů kumulace  Zachovaná kontura ledviny  Difuzně snížená kumulace  Difuzně zvětšená ledvina nebo lokální vyklenutí  Chronická PN  Ztráta objemu, zeslabení kůry  Defekty s ostrými okraji  Rozlišení AcPN vs. ChPN nespolehlivé

81 Statická scintigrafie ledvin “Defekt “  Akutní nebo chronická PN  Hydronefróza  Cysta  Tumor  Trauma (kontuze, lacerace, ruptura, hematom)  Infarkt

82 DMSA paralelní kolimátor

83 Normální DMSA pin-hole LPO RPO

84 DMSA

85 Akutní pyelonefritis DMSA post L LPO pin-hole post R RPO LEAP

86 Statická scintigrafie ledvin Vrozené vady  Agenese  Ektopie  Srůst (podkovovitá ledvina, zkřížená dystopie)  Polycystické ledviny  Pseudo tumory (fetální lobulace, hypertrofické columnae Bertini)

87 DMSA podkovovitá ledvina paralelnípin-hole

88 DMSA Agenese vlevo paralelní

89 GHA Zkřížená ektopie 74% 26%

90

91 Radionuklidová cystografie

92 Indikace  Vyšetření dětí s opakovanými infekcemi močových cest  30-50% má VUR  Sledování dětí po dg rtg cystografii  Hodnocení efektu terapie / operace  Screening u sourozenců dětí s refluxem

93 Metody  99m Tc S.C. or TcO 4  Foley katétrem  V jakémkoli věku  VUR i při plnění  Katetrizace  99m Tc DTPA or 99m Tc MAG3  i.v.  Žádný katétr  Informace o ledvinách  Spolupráce pacienta  Dobrá funkce ledvin Výhody Nevýhody Přímá Nepřímá

94 Přímá cystografie  37 MBq ve FR Foleyovým katétrem  Naplnit měchýř do odporu  (kapacita měchýře = (věk+2) x 30)  Dynamická studie při plnění i močení  Obraz po vymočení  Nutno zaznamenat  Podaný objem  Vymočený objem  Impulsy před a po vymočení

95 RN vs rtg cystogram  Nižší radiační dávka  Menší objem refluxu pro detekci  Měření močového rezidua  Nedetekuje nízký reflux  Žádné anatomické detaily  Obtížné určení stupně refluxu Výhody Nevýhody

96 Normalní cystogram plnění močení po vymočení

97 VUR – plnící fáze A

98 VUR – fáze močení a kontrolní snímek B

99 Refluxová nefropatie 16% 84%


Stáhnout ppt "Scintigrafie ledvin Helena Balon, MD Karlova Universita 3. lékařská fakulta Klinika nukleární medicíny, Praha Materiál pro studenty medicíny."

Podobné prezentace


Reklamy Google