Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Cévní mozková příhoda a sepse P. Hon, M.Bar, D.Školoudík, M.Dokoupil, M.Škutová Neurologická klinika FN Ostrava.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Cévní mozková příhoda a sepse P. Hon, M.Bar, D.Školoudík, M.Dokoupil, M.Škutová Neurologická klinika FN Ostrava."— Transkript prezentace:

1 Cévní mozková příhoda a sepse P. Hon, M.Bar, D.Školoudík, M.Dokoupil, M.Škutová Neurologická klinika FN Ostrava

2 CMP a sepse společné znaky sepse a CMP – vysoká morbidita, mortalita – vysoká incidence – vysoké náklady na terapii

3 CMP a sepse sepse – komplex syndromů, které lze obtížně definovat, diagnostikovat a léčit – příčina smrti statisticky srovnatelná s karcinomem plic, tlustého střeva, prsu – na sepsi a komplikace vedoucí s selhávání jednoho či více orgánů denně umírá ve světě 1400 lidí….. surviving sepsis campaign, Barcelona 2002

4 CMP a sepse sepse – dysregulovaná odpověď na zánět excesivní lokální zánět spojený s únikem prozánětlivých citokinů do systémové cirkulace – systémový prozánětlivý stav – porucha makrocirkulace – porucha mikrocirkulace – mitochondriální selhání nadměrná systémová zánětlivá odpověď – deaktivace lokálních a systémových imunokompetentních buněk – nekontrolované množení mikroorganismů

5 CMP a sepse primární místo infekce – plíce (40%) – nitrobřišní infekce (30%) – bakteriemie v souvislosti s nitrožilními katetry (15%) – močové infekce

6 CMP a sepse infekční agens G –neg.bakterieG+ bakterie není identifikováno (30%)

7 CMP a sepse klinické projevy sepse: – kardiovaskulární systém – oběhová nestabilita, tachykardie, hypotense, hypoperfuse periferie – respirační systém – hyperventilace – hypertermie, hypotermie – projevy orgánové dysfunkce (renální, hepatální, koagulopatie…)

8 CMP a sepse laboratorní „projevy“ sepse: – leukocytosa, leukopenie – elevace zánětlivých markerů ( CRP, PCT,IL-6) – hypalbuminemie – acidosa…

9 CMP a sepse klinické projevy dysfunkce centrálního nervového systému v průběhu sepse – poruchy paměti, orientace, kognitivní funkce – obtížná diferenciace od normy – poruchy vědomí kvalitativní – amentně delirantní stavy – poruchy vědomí kvantitativní

10 CMP a sepse klinické projevy dysfunkce centrálního nervového systému v průběhu sepse – poruchy neuroendokrinní – dysautonomie

11 CMP a sepse mozek - privilegovaný orgán – jediný, který je anatomicky oddělen od imunitního systému hematoencefalickou barierou – nemá lymfatický systém – na jeho buňkách je nízká exprese antigenů hlavního komplexu histokompatibility

12 CMP a sepse neuroanatomie cerebrální odpovědi na infekci - struktury mozku, které se na těchto komplexech podílejí: 1. míšní centra autonomie (nc.tractus solitarii, dorsal.motorická jádra vagu, nc. ambiguus) – kontrola parasympatiku (přímo), sympatiku (nepřímo)

13 CMP a sepse neuroanatomie cerebrální odpovědi na infekci 2. mozkový kmen - parabrachiální jádra, area postrema – kontrola spinálních autonom. jader 3. mesencefalon – nc. raphe- serotonin 4. locus ceruleus (pons)– noradrenergní systém 5. hypothalamická paravenrtikulární a supraoptická jádra – produkce CRF a vasopresinu 6.amygdala – spojení s hippocampu s limbickým systémem

14 CMP a sepse neuro – imunitní spoje CNS: cirkumventrikulární orgány ( gl.pineal, subkomisurál. a subfornikální tělesa, organum vasculosum, med. část neurohypofysy)- není zde BBB – komunikace mozek – krevní oběh n. vagus (cytokinové receptory na povrchu nervu – míšní centra – suprese zánětl. odpovědi v místě infekce (nikot.AcCh receptory na monocytech) aktivace endotelu a leakage – pasivní difuse zánětlivých a neurotoxických mediátorů

15 CMP a sepse hematoencefalická bariéra a sepse: panendotelitis (difusní aktivace endotelu) – lipopolysacharidy+prozánětlivé cytokiny - exprese CD40, VAM-1,ICAM-1,E-selectin na endotelu mozkových tepen – LPS –spouští expresi IL-1,TNF-α receptorů, IL-1β,IL-6, TNFα – iNOS – interakce s okolními buňkami – poškození hematoencefalické bariery – zvýšení její propustnosti

16 CMP a sepse imunitní systém mozku během infekce: koherentní reakce na zánět - odpověď šířící se z periventrikulárních orgánů do hlubších struktur – exprese CD14 receptorů od periventrikul. struktur k hypotalamickým či medul. autonomním jádrům stimulace LPS - produkce NO – uvolnění prozánětlivých i protizánětlivých cytokinů prostaglandiny – klíčová role mezi intracerebrálními mediátory zánětu (PGE2-produkovány astrocyty po stimul. LPS) – chemokiny, macrofag migrating inhibitory factor, destičky aktivující faktor, superoxidové radikály etc…

17 CMP a sepse imunitní systém mozku během infekce: cytokiny, NO, PG – modulují neurotransmisi (βadrenergní systém,sekrece CRF,ACTH, vasopresin) na druhé straně neurotransmitery, neurohormony modulují expresi mediátorů zánětu výsledná neuroendokrinní a autonomní odpověď závisí na složitém komplexu vzájemných vztahů a vazeb těchto systémů narušení rovnováhy a vzájemných vazeb může indukovat maladaptivní odpověď CNS na zánět

18 CMP a sepse imunitní změny u akutní ischemické lese cerebrální – extremně vysoká hladina ACTH a kortisolu – silná zánětlivá odpověď, hyperpyrexie, elevace fibrinogenu, leukocytosa,elevace IL-6 – extremní snížení hladiny ACTH, kortisolu (rozsáhlé infarkty) – snížení počtu lymfocytů, porucha funkce T NK lymfocytů, – dlouhodobější změny plasmatických cytokinů - snížený poměr protizánětlivých cytokinů ku prozánětlivým rozsáhlý iktus – signifikantní imunitní změny – zánětlivá reakce spuštěna před infektem syndrom iktem indukované imunosuprese – nejspíše výsledek adaptivních mechanismů

19 CMP a sepse zánětlivé komplikace v průběhu terapie iktu bronchopneumonie uroinfekt infekty kůže, měkkých tkání septické stavy – katetrová sepse – ranné infekty meningitida endokarditida nitrobřišní infekce virové infekty TBC

20 CMP a sepse projevy rozvoje zánětu již v úvodu iktu – je potřebné je zachytit včas !

21 CMP a sepse důsledné monitorování a včasné zahájení adekvátní ATB terapie kontrola hypertermie - antipyretika

22 CMP a sepse

23 terapie zánětu – komplexní – cíleně eradikovat zdroj – ATB– citlivost,korekce terapie – antipyretika – vnitřní prostředí – nutrice

24 CMP a sepse zánětlivá onemocnění respiračního traktu – rizikový pacient CHOPN v anamnese polymorbidita (DM,ICHS..) neurologický deficit- bulbární symptomatologie porucha vědomí – UPV premorbidní stav nutrice – obesita X malnutrice imunokompromitovaný pacient – preventivní opatření toaleta dýchacích cest, mukolytika, bronchodilatancia prevence aspirace – nutrice sondou (NGS,NDS,PEG) - zvýšená poloha včasná rehabilitace

25 CMP a sepse uroinfekce – inkontinentní, katetrovaní pacienti – premorbidně v anamnese chronický uroinfekt – imunosuprimovaní pacienti kožní defekty, dekubity – prevence: kvalitní nutrice kvalitní ošetřovatelská péče časná rehabilitace

26 CMP a sepse diagnostický algoritmus při klinických projevech zánětu u pacienta s CMP – fyzikální vyšetření ( poslechový nález → pneumonie) – laboratorní vyšetření mikrobiologické vyšetření (sputum, moč, hemokultury, stěry z rány..) leuko + diff CRP (PCT,IL-6) likvorologické vyšetření – zobrazovací metody rtg S+P UZ břicha CT plic, mozku, břicha

27 CMP a sepse chybné postupy u zánětlivých projevů v průběhu iktu: – diagnostika nesprávně provedené ( neprovedené) odběry k mikrobiologickému vyšetření, neodeslání katetrů k mikrobiologickému vyšetření podcenění fyzikálního nálezu ( břišní záněty, zánětlivá ložiska na končetinách) nadhodnocení zobrazovacích metod ( radiační zátěž pacienta)

28 CMP a sepse chybné postupy u zánětlivých projevů v průběhu iktu: – terapie pozdě zahájena – preventivní podávání antibiotik? » neúspěch studie s levofloxacinem (Chamorro - ESPIAS) nesprávná volba ATB – rozlišení komunitní a nosokomiální infekce – korekce ATB terapie dle citlivosti – poddávkování podcenění fyzikálních a ošetřovatelských opatření v prevenci a terapii zánětů

29 CMP a sepse chybné postupy u zánětlivých projevů v průběhu iktu: – terapie nedůsledná tekutinová terapie insuficietní nutrice – dávka i forma aplikace – preventivní opatření nedůsledné dodržování bariérového přístupu dlouho a často zbytečně zavedené katetry

30 CMP a sepse nesprávně zvolená terapie a diagnostický algoritmus k zánětem postiženému pacientu: – nevedou k terapeutickému cíli – prodlužují hospitalizaci – zvyšují riziko zhoršení neurologického deficitu mohou pacienta poškodit

31 CMP a sepse závěr – co si odnést domů? CMP – akutní stav negativně ovlivňující imunitu – zvýšené riziko zánětu – riziko rozvoje sepse zánět v průběhu akutní fáze iktu zhoršuje prognosu pacienta prevence a důsledná terapie zánětlivých komplikací je jednou ze základních podmínek úspěšné terapie pacienta s CMP – prevence vzniku bronchopneumonie – prevence vzniku dekubitů – důsledná, včasná, cílená a dostatečně dlouhá terapie antibiotiky – důsledná péče o hydrataci, vnitřní prostředí a nutrici pacienta s těžkým iktem


Stáhnout ppt "Cévní mozková příhoda a sepse P. Hon, M.Bar, D.Školoudík, M.Dokoupil, M.Škutová Neurologická klinika FN Ostrava."

Podobné prezentace


Reklamy Google