Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

PATOGENEZE BRONCHIÁLNÍ OBSTRUKCE ASTMA, CHOPN Zuzana Humlová Ústav patologické fyziologie 1. LF UK.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "PATOGENEZE BRONCHIÁLNÍ OBSTRUKCE ASTMA, CHOPN Zuzana Humlová Ústav patologické fyziologie 1. LF UK."— Transkript prezentace:

1 PATOGENEZE BRONCHIÁLNÍ OBSTRUKCE ASTMA, CHOPN Zuzana Humlová Ústav patologické fyziologie 1. LF UK

2 1. ASTMA Definice dle GINA (Global Initiative for Asthma): Astma je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest, kde hrají roli mnohé buňky (mastocyty, eozinofily, T-lymfocyty) a buněčné částice. Chronický zánět je spojen s průduškovou hyperreaktivitou a vede k opakujícím se epizodám pískotů, dušnosti, tíže na hrudi a kašle, zvláště v noci nebo časně ráno. Tyto epizody jsou obvykle spojeny s variabilní obstrukcí, která je často reverzibilní buď spontánně nebo vlivem léčby.

3 Alergické astma = astma zprostředkované imunologickými mechanismy. IgE zprostředkované astma – IgE protilátky spouští jak okamžitou tak pozdní reakci. T- lymfocyty pozdní a opožděné reakce. Nealergické astma = neimunologické typy astmatu. Intermitentní x perzistující

4 Zánět navozuje obstrukci: akutní bronchokonstrikcí akutní bronchokonstrikcí otokem stěny dýchacích cest otokem stěny dýchacích cest chronickou tvorbou hlenu chronickou tvorbou hlenu přestavbou (remodelací) stěny dýchacích cest přestavbou (remodelací) stěny dýchacích cest

5 Rizikové faktory: individuální predispozice (genetické vlivy – 5. a 11. chromosom - atopie, bronchiální hyperreaktivita, pohlaví, rasa) individuální predispozice (genetické vlivy – 5. a 11. chromosom - atopie, bronchiální hyperreaktivita, pohlaví, rasa) okolní prostředí – expozice alergenům a profesním látkám, které způsobí senzibilizaci, virové a bakteriální infekce, strava, kouření, socioekonomický stav a velikost rodiny, neurogenní vlivy okolní prostředí – expozice alergenům a profesním látkám, které způsobí senzibilizaci, virové a bakteriální infekce, strava, kouření, socioekonomický stav a velikost rodiny, neurogenní vlivy

6 Buňky uplatňující se na chronickém alergickém zánětu 1. Eozinofilní granulocyty 2. Mastocyty 3. T-lymfocyty 4. Neutrofilní granulocyty 5. Bazofilní granulocyty

7 Histologie Histopatologické nálezy při vyšetření bioptických vzorků nemají jednoznačný vztah k průběhu onemocnění a změně plicní funkce, neboť i prokazovaná bronchiální hyperreaktivita nekoreluje vždy s histologickým nálezem.

8 Zánětlivé změny vyvolávají: Akutní zánět Chronický zánět Remodelace dýchacích cest dýchacích cest Příznaky bronchokonstrikce Exacerbace Nespecifická hyperreaktivita Přetrvávající obstrukce v dýchacích cestách

9 Změny ventilačních parametrů jsou prokazovány i u pacientů s adekvátní protizánětlivou léčbou x Trvale přítomná obstrukce dýchacích cest není prokazována u všech astmatiků.

10 Přestavba dýchacích cest = remodeling destrukce řasinkového epitelu dýchacích cest destrukce řasinkového epitelu dýchacích cest edém bronchiální stěny edém bronchiální stěny stimulace proliferace fibroblastů stimulace proliferace fibroblastů depozice kolagenu v lamina reticularis bazální membrány depozice kolagenu v lamina reticularis bazální membrány hypertrofie hladkých svalů hypertrofie hladkých svalů hyperplazie pohárkových buněk hyperplazie pohárkových buněk

11 Na remodelingu se podílejí Th2 lymfocyty (CD25+, produkce IL-4,13, 5, 6,10) Th2 lymfocyty (CD25+, produkce IL-4,13, 5, 6,10) antigen prezentující buňky antigen prezentující buňky mastocyty (tryptáza-tvorba angiotenzinu II z angiotenzinu I, hypertrofie hladkých svalů, histamin – profibrotický efekt) mastocyty (tryptáza-tvorba angiotenzinu II z angiotenzinu I, hypertrofie hladkých svalů, histamin – profibrotický efekt) eozinofily (prodloužené přežívání v epitelu a submukoze, tvoří lipidy –PAF, LTC4,LTD4, LTB4, peptidy, cytokiny, TGF- α, TGF-β, IL-1,3, GM-CSF, ECP) eozinofily (prodloužené přežívání v epitelu a submukoze, tvoří lipidy –PAF, LTC4,LTD4, LTB4, peptidy, cytokiny, TGF- α, TGF-β, IL-1,3, GM-CSF, ECP)

12 alveolární makrofágy (produkce TNF-α, IL- 6) alveolární makrofágy (produkce TNF-α, IL- 6) buňky epiteliální (deskvamace epitelu, ztráta integrity, TGF-β, IGF-1, KGF- β, alterace diferenciace a proliferace epiteliálních bb., apoptóza) buňky epiteliální (deskvamace epitelu, ztráta integrity, TGF-β, IGF-1, KGF- β, alterace diferenciace a proliferace epiteliálních bb., apoptóza) buňky endoteliální buňky endoteliální

13 myocyty (proliferace myocytů - po stimulaci IL-11, produkovaný mezenchymálními buňkami po stimulaci alergenem, PGDF, EGF, efekt gelatinázy A (MMP-2) a B (MMP-9), produkce IL-6,8, eotaxinu, PGE2, RANTES, MCP-1,2,3, exprese ICAM-1, VCAM-1, produkce NO, GM-CSF, IL-5) myocyty (proliferace myocytů - po stimulaci IL-11, produkovaný mezenchymálními buňkami po stimulaci alergenem, PGDF, EGF, efekt gelatinázy A (MMP-2) a B (MMP-9), produkce IL-6,8, eotaxinu, PGE2, RANTES, MCP-1,2,3, exprese ICAM-1, VCAM-1, produkce NO, GM-CSF, IL-5) fibroblasty (aktivace fibroblastů, vznik myofibroblastů, uvolnění GM-CSF a TGF-β, zvýšení prozánětlivé aktivity eozinofilů) fibroblasty (aktivace fibroblastů, vznik myofibroblastů, uvolnění GM-CSF a TGF-β, zvýšení prozánětlivé aktivity eozinofilů)

14 Subepitelové struktury: ztluštění bazální membrány ztluštění bazální membrány vyšší depozice extracelulární matrix pod epitelem vyšší depozice extracelulární matrix pod epitelem depozice kolagenu I., III., IV., V. a VII. V retikulární membráně depozice kolagenu I., III., IV., V. a VII. V retikulární membráně zvýšená depozice proteoglykanů (lumican, biblycan, decorin, fibromodulin, hyaluron, versica) zvýšená depozice proteoglykanů (lumican, biblycan, decorin, fibromodulin, hyaluron, versica) tenascin (odráží aktivitu chronického zánětu) tenascin (odráží aktivitu chronického zánětu) fibronectin fibronectin

15 Zvýšení počtu hladkých svalových vláken Zvýšení počtu mukózních žlázek Přetrvávání zánětlivých buněk Uvolnění fibrogenních růstových faktorů Elastolýza Těžké bronchospazmy během exacerbace Zvýšení mukozní sekrece během exacerbace Následný zánět Depozice kolagenu na bazální a epiteliální membráně Snížená elasticita stěny

16 Patofyziologické a klinické důsledky: u řady pacientů pak nemusí korelovat stupeň remodelingu s bronchiální hyperreaktivitou remodeling může korelovat s hladinou eozinofilů v periferní krvi, ale nekoreluje ani se stupněm bronchiální hyperreaktivity ani s délkou či tíží astmatu při delším průběhu změn spojených s ukládáním kolagenu a fibronectinu se snižuje stupeň bronchiální hyperreaktivity pokles FEV1 i přes léčbu není souvislost mezi ztluštěním retikulární membrány a délkou trvání astmatu a poklesem FEV1 u dospělých

17 Zánětlivé buňky Přetrvávání zánětu Aktivace fibroblastů a makrofágů Edém Aktivace zánětlivých buněk Snížení apoptózy Remodeling Mediátory zánětuCytokiny a GF Proliferace hladkých svalů a buněk mukózy BronchokonstrikceBronchiální hyperreaktivita Epiteliální buňky deskvamace

18 Eozinofily terminální buňky vyvíjející se z kostní dřeně pod vlivem GM-CSF, IL-3 a IL-5, který u člověka aktivuje pouze eozinofily a bazofily terminální buňky vyvíjející se z kostní dřeně pod vlivem GM-CSF, IL-3 a IL-5, který u člověka aktivuje pouze eozinofily a bazofily eozinofily migrují krátce ve tkáních a procházejí do GIT mukózy, proces je regulován eotaxinem a usídlovacím střevním adhezivním receptorem α4β7, který se váže na molekulu MAdCAM-1 exprimovanou ve střevní tkání eozinofily migrují krátce ve tkáních a procházejí do GIT mukózy, proces je regulován eotaxinem a usídlovacím střevním adhezivním receptorem α4β7, který se váže na molekulu MAdCAM-1 exprimovanou ve střevní tkání ve tkáni přežití 2 týdny (střevní parazitózy) ve tkáni přežití 2 týdny (střevní parazitózy)

19 eozinofilie v krvi není výsledkem migrace do tkání, ale je dána vlivem migratorních signálů z vaskulatury cílového orgánu eozinofilie v krvi není výsledkem migrace do tkání, ale je dána vlivem migratorních signálů z vaskulatury cílového orgánu IL-4, IL-13 indukují expresi VCAM-1, která se váže s velmi pozdním antigenem –4, receptorem eozinofilů a P- selektinem IL-4, IL-13 indukují expresi VCAM-1, která se váže s velmi pozdním antigenem –4, receptorem eozinofilů a P- selektinem CC chemokiny typu eotaxinu, váží CC chemokinový receptor 3, přitahují eozinofily do tkání, kde přežívají delší dobu díky IL-5 (brání apoptóze) a GM-CSF CC chemokiny typu eotaxinu, váží CC chemokinový receptor 3, přitahují eozinofily do tkání, kde přežívají delší dobu díky IL-5 (brání apoptóze) a GM-CSF

20 Mediátory uvolňované eozinofily: bazicke proteiny (MBP), kationický protein (ECP), peroxidáza, neurotoxin, sulfidované peptidické leukotrieny, PAF, GM-CSF, TGF-α, TGF-β Mediátory uvolňované eozinofily: bazicke proteiny (MBP), kationický protein (ECP), peroxidáza, neurotoxin, sulfidované peptidické leukotrieny, PAF, GM-CSF, TGF-α, TGF-β Degranulace eozinofilů – nejspíše přes Fcγ, Fcα, společně s adhezivním receptorem makrofágovým antigenem-1 – Mac-1 Degranulace eozinofilů – nejspíše přes Fcγ, Fcα, společně s adhezivním receptorem makrofágovým antigenem-1 – Mac-1

21 Cytokiny uplatňující se při patogenezi astmatu IL-4 přesmyk izotypů imunoglobulinů B lymfocyty k tvorbě IgE a IgG4 přesmyk izotypů imunoglobulinů B lymfocyty k tvorbě IgE a IgG4 zvyšuje expresi VCAM-1 a sekreci hlenu zvyšuje expresi VCAM-1 a sekreci hlenu inhibuje aktivaci Th1 a tvorbu IFNγ inhibuje aktivaci Th1 a tvorbu IFNγ

22 IL-13 indukce tvorby IgE a IgG4 indukce tvorby IgE a IgG4 aktivace žírných buněk aktivace žírných buněk zvyšuje bronchiální hyperreaktivitu a kontraktilitu hladkých svalů, narušuje diferenciaci cilií zvyšuje bronchiální hyperreaktivitu a kontraktilitu hladkých svalů, narušuje diferenciaci cilií indukce eotaxinu, VCAM-1 indukce eotaxinu, VCAM-1 potlačuje tvorbu prozánětlivých cytokinů potlačuje tvorbu prozánětlivých cytokinů

23 IL-5 produkován žírnými buňkami a Th2 lymfocyty, epiteliálními buňkami a eozinofily produkován žírnými buňkami a Th2 lymfocyty, epiteliálními buňkami a eozinofily ovlivňuje proliferaci a diferenciaci B lymfocytů ovlivňuje proliferaci a diferenciaci B lymfocytů indukuje expresi IL-2R indukuje expresi IL-2R proliferační a diferenciační faktor pro eozinofily proliferační a diferenciační faktor pro eozinofily

24 IL-12 makrofágy, dendritické buňky, monocyty makrofágy, dendritické buňky, monocyty potlačuje tvorbu Th2 cytokinů a snižuje tak tvorbu IgE a IgG1 potlačuje tvorbu Th2 cytokinů a snižuje tak tvorbu IgE a IgG1 snižuje eozinofilii v periferní krvi a ve sputu snižuje eozinofilii v periferní krvi a ve sputu

25 IL-10 široké působení imunosupresivní a protizánětlivé široké působení imunosupresivní a protizánětlivé potlačuje expresi iNOS, COX2 potlačuje expresi iNOS, COX2 potlačuje uvolnění IL-2, snižuje expresi MHCII. třídy, CD80, CD86 a CD32 na APC a tím i prezentaci alergenu, eotaxinu, RANTES,IL-5 potlačuje uvolnění IL-2, snižuje expresi MHCII. třídy, CD80, CD86 a CD32 na APC a tím i prezentaci alergenu, eotaxinu, RANTES,IL-5 korelace s tíží astmatu korelace s tíží astmatu

26 IFNγ u atopiků snížené hladiny u atopiků snížené hladiny působí stimulačně na Th1 buňky, inhibičně na Th2 působí stimulačně na Th1 buňky, inhibičně na Th2 nebulizovaný IFNγ snižuje počet eozinofilů v BAL, ale efekt není významný nebulizovaný IFNγ snižuje počet eozinofilů v BAL, ale efekt není významný

27 TGF-β remodeling remodeling indukce Fas receptoru na epiteliálních buňkách aktivace apoptózy, fagocytóza makrofágy, exsudace plasmy, fibroza indukce Fas receptoru na epiteliálních buňkách aktivace apoptózy, fagocytóza makrofágy, exsudace plasmy, fibroza

28 Klasifikace astmatu: A. Atopické (alergické) astma v kombinaci s alergickou rhinitidou, atopickým ekzémem, rodinná zátěž v kombinaci s alergickou rhinitidou, atopickým ekzémem, rodinná zátěž průkaze spec. IgE protilátek, kožní a inhalační testy průkaze spec. IgE protilátek, kožní a inhalační testy B. Endogenní astma bez určité známé příčiny, často u žen po prochlazení, obvykle refrakterní na terapii bez určité známé příčiny, často u žen po prochlazení, obvykle refrakterní na terapii C. Námahové astma fyzické zatížení, provokujícím momentem i inhalace chemických substancí, chlad nebo horko fyzické zatížení, provokujícím momentem i inhalace chemických substancí, chlad nebo horko D. Aspirinové astma typická triáda-nosní polypy, urtikarie a astma po aplikaci aspirinu typická triáda-nosní polypy, urtikarie a astma po aplikaci aspirinu další léky další léky

29 E. Alergická bronchopulmonální aspergiloza aspergilus působí jako alergen vyvolávající u atopiků aspergilové astma nebo alergickou bronchopulmonální aspergilozu aspergilus působí jako alergen vyvolávající u atopiků aspergilové astma nebo alergickou bronchopulmonální aspergilozu v RTG obraze patrné prchavé plicní infiltráty, zvýšená viskozita hlenu vede někdy k tvorbě tzv. hlenových zátek, vznik bronchiektazií v RTG obraze patrné prchavé plicní infiltráty, zvýšená viskozita hlenu vede někdy k tvorbě tzv. hlenových zátek, vznik bronchiektazií F. Gastroesofageální reflux reflektoricky navozený bronchospasmus reflektoricky navozený bronchospasmus G. Sinobronchiální syndrom kombinace sinusitidy s nosními polypy a astma kombinace sinusitidy s nosními polypy a astma H. Profesionální astma navozené inhalací a expozicí průmyslovým látkám navozené inhalací a expozicí průmyslovým látkám CH. Astmatický ekvivalent v popředí suchý, dráždivý kašel, bez zřetelných stavů dušnosti v popředí suchý, dráždivý kašel, bez zřetelných stavů dušnosti

30 Rozdělení dle tíže příznaků: Stupeň 1. Intermitentní astma občasné příznaky < než 1x týdně, krátké epizody zhoršení občasné příznaky < než 1x týdně, krátké epizody zhoršení noční příznaky 2x měsíčně noční příznaky 2x měsíčně žádné příznaky mezi záchvaty žádné příznaky mezi záchvaty PEF nebo FEV1 > 80% n.h., variabilita 80% n.h., variabilita < 20%

31 Stupeň 2. Lehké perzistující astma příznaky 1x týdně příznaky 1x týdně noční příznaky > 2x měsíčně noční příznaky > 2x měsíčně exacerbace mohou narušovat aktivitu nebo spánek exacerbace mohou narušovat aktivitu nebo spánek PEF nebo FEV1 > 80% n.h., variabilita % PEF nebo FEV1 > 80% n.h., variabilita %

32 Stupeň 3. Středně těžké perzistující astma každodenní obtíže každodenní obtíže exacerbace ovlivňující aktivitu a spánek exacerbace ovlivňující aktivitu a spánek noční příznaky > 1x týdně noční příznaky > 1x týdně každodenní potřeba úlevových léků každodenní potřeba úlevových léků PEF nebo FEV1 mezi % n.h., variabilita > 30% PEF nebo FEV1 mezi % n.h., variabilita > 30%

33 Stupeň 4. Těžké perzistující astma trvalé příznaky trvalé příznaky časté exacerbace časté exacerbace omezená fyzická aktivita omezená fyzická aktivita časté noční příznaky časté noční příznaky PEF nebo FEV1 30% PEF nebo FEV1 30%

34 Metody vyšetření: Klinický obraz variabilní – sezónní, diurnální, námaha variabilní – sezónní, diurnální, námaha dušnost, kašel, pískoty, rýma dušnost, kašel, pískoty, rýma fyzikální vyšetření – normální, hyperinflace se zvučným poklepem, prodloužené exspirium, suché fenomeny, pulsus paradoxus, vtahování supraklavikulárních jamek, „tiché plíce“ fyzikální vyšetření – normální, hyperinflace se zvučným poklepem, prodloužené exspirium, suché fenomeny, pulsus paradoxus, vtahování supraklavikulárních jamek, „tiché plíce“

35 Spirometrie stanovení dg, monitorace léčby, posudkové a preventivní účely, předoperační vyšetření základní – vyhledávací – PEF (Peak Exspiratory Flow) index variability PEF=nejvyšší-nejnižší x 100 0,5 x (nejvyšší+nejnižší) 0,5 x (nejvyšší+nejnižší) FVC, FEV1, FEV1%FVC rozšířené – spirometrie, křivka průtok-objem, bronchodilatační a bronchoprovokační testy, pulsní oxymetrie, rhinomanometrie

36 Celotělová pletysmografie referenční metoda měření odporů, dovoluje měření dechové práce, compliance a bývá doplněna o DLCO izotermické podmínky, má 2 fáze- měření nitrohrudního objemu plynu a měření odporu dýchacích cest

37 Bronchomotorické testy bronchodilatační testy – testy reverzibility bronchiální obstrukce salbutamol ug, ipratropium 80 ug salbutamol ug, ipratropium 80 ug bronchokonstrikční – bronchiální hyperreaktivity histamin 1g na 100 ml fyziol. roztoku, metacholin, acetylcholin, adenosin-5- monofosfát, NaCl histamin 1g na 100 ml fyziol. roztoku, metacholin, acetylcholin, adenosin-5- monofosfát, NaCl

38 RTG normální, hyperinflace normální, hyperinflaceBronchoskopie Endobronchiální biopsie – submukóza Endobronchiální biopsie – submukóza Bronchoalveolární laváž – fenotypicky se liší od periferní krve, exprimují CD69 Bronchoalveolární laváž – fenotypicky se liší od periferní krve, exprimují CD69 Indukované sputum hypertonický fyziologický roztok hypertonický fyziologický roztok počty eozinofilů ve sputu korespondují s bronchiálními biopsiemi, BAL počty eozinofilů ve sputu korespondují s bronchiálními biopsiemi, BAL

39 ECP hodnoty odpovídaly symptomatickému skóre a nepřímo úměrně PEF v indukovaném sputu hodnoty odpovídaly symptomatickému skóre a nepřímo úměrně PEF v indukovaném sputu signifikantní zánět –15 μg/l, kompemzované astma 23 μg/l signifikantní zánět –15 μg/l, kompemzované astma 23 μg/l Měření kondenzátu vydechovaného vzduchu LTB4, cysteinylové leukotrieny, NO –zvýšený u neléčených astmatiků, závisí na průtoku, čím nižší průtok, tím vyšší NO, proto konst. 50 ml/s LTB4, cysteinylové leukotrieny, NO –zvýšený u neléčených astmatiků, závisí na průtoku, čím nižší průtok, tím vyšší NO, proto konst. 50 ml/s Nízký NO u ciliární dyskinezy, cystické fibrózy, korelace s nálezy v biopsiích a s eozinofily ve sputu Nízký NO u ciliární dyskinezy, cystické fibrózy, korelace s nálezy v biopsiích a s eozinofily ve sputu Krevní plyny

40 2. CHOPN Definice dle GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease): CHOPN je nemoc charakterizovaná omezením průtoku vzduchu v průduškách (bronchiální obstrukcí), která není úplně reverzibilní. Bronchiální obstrukce progreduje a je spojena s abnormální zánětlivou odpovědí plic na škodlivé částice a plyny.

41 Chronická bronchiální obstrukce kombinace poruchy malých dýchacích cest (obstrukční bronchiolitida) a destrukce plicního parenchymu (emfyzém) chronický zánět – remodelace a zúžení malých dýchacích cest destrukce plicního parenchymu a zánět vedou ke ztrátě spojení alveolů s malými dýchacími cestami snížení elastického napětí plic

42 Rizikové faktory faktory genetické (např. defekt α1- antitrypsinu, ABO sekreční stav, mikrozomální epoxidová hydroxyláza, glutathion S-transferáza, α1- antichymotrypsin, komplementární složka GcG, TNF- α, mikrosatelitová nestabilita), hyperreaktivita dýchacích cest, růst plic expozice tabákovému kouři, profesní prachy a chemikálie, znečištění ovzduší v zevním prostředí i v místnostech, infekce, sociálně- ekonomické postavení

43 Buňky uplatňující se při zánětu: Neutrofily v BAL i ve sputu aktivované neutrofily, nejsou však zvýšené v řezech z bronchů nebo plicního parenchymu v BAL i ve sputu aktivované neutrofily, nejsou však zvýšené v řezech z bronchů nebo plicního parenchymu v indukovaném sputu zvýšení myeloperoxidázy a lidského neutrofilního lipokalinu v indukovaném sputu zvýšení myeloperoxidázy a lidského neutrofilního lipokalinu secernují proteázy- neutrofilní elastáza, katepsin G neutrofilní proteázy-3 secernují proteázy- neutrofilní elastáza, katepsin G neutrofilní proteázy-3

44 Makrofágy produkce IL-8, LTB4, TNF- α produkce IL-8, LTB4, TNF- α T lymfocyty CD8+ uvolňování perforinu, granzymu B, TNF- α uvolňování perforinu, granzymu B, TNF- αEozinofily úloha nejasná, obvykle zvýšené při akutní exacerbaci úloha nejasná, obvykle zvýšené při akutní exacerbaci zvýšení ECP, EPO v indukovaném sputu zvýšení ECP, EPO v indukovaném sputu Epiteliální buňky produkce zánětlivých mediátorů (eikosanoidy, cytokiny, adhezivní molekuly) produkce zánětlivých mediátorů (eikosanoidy, cytokiny, adhezivní molekuly) E-selektin-přísun a adheze neutrofilů E-selektin-přísun a adheze neutrofilů TNF- α, IL-8 TNF- α, IL-8

45 Mediátory podílející se na patogenezi CHOPN: Leukotrien B4 silný chemoatraktant neutrofilů silný chemoatraktant neutrofilů produkován makrofágy produkován makrofágyIL-8 selektivní chemoatraktant pro neutrofily selektivní chemoatraktant pro neutrofily secernován makrofágy, neutrofily a epiteliálními buňkami bronchů secernován makrofágy, neutrofily a epiteliálními buňkami bronchů TNF- α aktivuje NF-κB, který aktivuje gen pro IL-8 aktivuje NF-κB, který aktivuje gen pro IL-8 ve sputu, bronchiálních biopsiích ve sputu, bronchiálních biopsiích

46 Chemotaktický protein pro makrofágy-1 ( MCP-1) - přísun makrofágů do plic ( MCP-1) - přísun makrofágů do plic Zánětlivý protein makrofágů-1 (MIP-1) Zánětlivý protein makrofágů-1 α (MIP-1 α) GM-CSF - zvýšení během exacerbace TGF-β, EGF – remodelace bronchů Endotelin-1 – vazokonstrikce, chronická hypoxémie Neuropeptidy – substance P, VIP – vliv na funkci cév a sekreci hlenu Komplement – složka C5a- akumulace neutrofilů

47 Buňky Makrofágy Neutrofily CD8+ lymfocyty Eozinofily Epitel. bb. Fibroblasty Mediátory LTB4, IL-8, GRO- 1α, MCP-1, MIP-1α, GM-CSF, Endotelin Substance P Účinky Hypersekrece hlenu Fibróza Destrukce stěny alveolu Proteázy Neutrofilní elastáza Katepsiny Proteáza-3 Soubor MMP

48 Patogeneze CHOPN škodlivé částice a plyny zánět škodlivé částice a plyny zánět kouření cigaret- stimulace makrofágů a epiteliálních buněk k tvorbě TNF- α, díle IL-8 a LTB4 kouření cigaret- stimulace makrofágů a epiteliálních buněk k tvorbě TNF- α, díle IL-8 a LTB4 naftové výfukové plyny, obilný prach naftové výfukové plyny, obilný prach nerovnováha mezi proteázami a antiproteázami v plicích Laurell a Eriksson –1963 – deficit α1- antitrypsinu a emfyzém- Laurell a Eriksson –1963 – deficit α1- antitrypsinu a emfyzém-

49 oxidační stres peroxid vodíku, NO přímo měřenými oxidanty, které se tvoří při kouření cigaret peroxid vodíku, NO přímo měřenými oxidanty, které se tvoří při kouření cigaret isoprostan F2 α-III, marker oxidačního stresu v plicích, bronchokonstrikce isoprostan F2 α-III, marker oxidačního stresu v plicích, bronchokonstrikce změny v centrálních a periferních bronších, plicním parenchymu a cévách periferní bronchy jsou hlavním místem obstrukce centrilobulární forma emfyzému

50 změny zahrnují: hypersekreci hlenu hypersekreci hlenu poruchu funkce řasinek, obstrukci, hyperinflaci plic poruchu funkce řasinek, obstrukci, hyperinflaci plic poruchu výměny plynů – nejprve hypoxemii ( v důsledku nerovnoměrnosti ventilace a perfúze), následně hyperkapnii, plicní hypertenzi a cor pulmonale poruchu výměny plynů – nejprve hypoxemii ( v důsledku nerovnoměrnosti ventilace a perfúze), následně hyperkapnii, plicní hypertenzi a cor pulmonale

51 Škodlivé částice a plyny Individuální faktory jedince Plicní zánět Antioxidanty Antiproteázy Oxidační stres Proteázy Reparační mechanizmy Patologické změny u CHOPN

52 Klasifikace tíže CHOPN: Stádium 0 – rizikové normální spirometrie normální spirometrie chronické příznaky chronické příznaky Stádium I – lehké FEV1/FVC < 70% n.h. FEV1/FVC < 70% n.h. FEV1> 80% n.h. FEV1> 80% n.h. Jsou anebo nejsou chronické příznaky (kašel, sputum) Jsou anebo nejsou chronické příznaky (kašel, sputum)

53 Stádium II – střední FEV1/FVC < 70% n.h. FEV1/FVC < 70% n.h. 50% n.h. < FEV1< 80% n.h. 50% n.h. < FEV1< 80% n.h. Jsou anebo nejsou chronické příznaky (kašel, sputum, dušnost) Jsou anebo nejsou chronické příznaky (kašel, sputum, dušnost) Stádium III – těžké FEV1/FVC < 70% n.h. FEV1/FVC < 70% n.h. 30% n.h. < FEV1< 50% n.h. 30% n.h. < FEV1< 50% n.h. Jsou anebo nejsou chronické příznaky (kašel, sputum, dušnost) Jsou anebo nejsou chronické příznaky (kašel, sputum, dušnost)

54 Stádium IV – velmi těžké FEV1/FVC < 70% n.h. FEV1/FVC < 70% n.h. FEV1< 30% n.h. nebo FEV1 < 50% n.h. a respirační selhání nebo klinické známky cor pulmonale FEV1< 30% n.h. nebo FEV1 < 50% n.h. a respirační selhání nebo klinické známky cor pulmonale

55 Metody vyšetření: Klinický obraz anamnéza, fyzikální vyšetření, inspekce, palpace, perkuse, auskultace anamnéza, fyzikální vyšetření, inspekce, palpace, perkuse, auskultace Spirometrie, bronchodilatační test a test reverzibility kortikosteroidem je-li FEV1 po bronchodilatačním léku < 80% n.h. a FEV1/FVC <70%, svědčí pro bronchiální obstrukci, která není úplně reverzibilní je-li FEV1 po bronchodilatačním léku < 80% n.h. a FEV1/FVC <70%, svědčí pro bronchiální obstrukci, která není úplně reverzibilní po dobu 6-12 ti měsíců při léčbě inhalačními kortikosteroidy se FEV1 zvýší o 200 ml a o 15% před léčbou po dobu 6-12 ti měsíců při léčbě inhalačními kortikosteroidy se FEV1 zvýší o 200 ml a o 15% před léčbou

56 Skiagram hrudníku, CT, HRCT známky hyperinflace – oploštění bránice na bočním snímku, zvětšení retrosternálního prostoru, zvýšená transparence plic, rychlé ubývání plicního cévního řečiště známky hyperinflace – oploštění bránice na bočním snímku, zvětšení retrosternálního prostoru, zvýšená transparence plic, rychlé ubývání plicního cévního řečiště Krevní plyny u nemocných s FEV1< 40% n.h. u nemocných s FEV1< 40% n.h. u pacientů s klinickým podezřením na respirační insuficienci, selhání pravého srdce u pacientů s klinickým podezřením na respirační insuficienci, selhání pravého srdce

57 Zhodnocení plicní hemodynamiky plicní hypertenze, cor pulmonale plicní hypertenze, cor pulmonaleHematokrit Screening deficitu α1-antitrypsinu CHOPN do 45 let CHOPN do 45 let

58 Rozdíly mezi astmatem a CHOPN CHOPNASTMA BuňkyNeutrofily Značné zvýšení makrofágů Zvýšení CD8+ T buněk Eozinofily Malé zvýšení makrofágů Zvýšení CD4+ Th2 lymfocytů Aktivace žírných buněk MediátoryLTB4 IL-8 TNF-α LTD4 IL-4, IL-5 A další NásledkySquamózní metaplazie epitelu Destrukce parenchymu Hlenová metaplazie Zvětšení žláz Fragilní epitel Zesílení bazální membrány Hlenová metaplazie Zvětšení žláz Odpověď na léčbuKortikosteroidy mají malý nebo žádný účinek Kortikosteroidy potlačují zánět


Stáhnout ppt "PATOGENEZE BRONCHIÁLNÍ OBSTRUKCE ASTMA, CHOPN Zuzana Humlová Ústav patologické fyziologie 1. LF UK."

Podobné prezentace


Reklamy Google