Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Předčasný porod-management předčasného odtoku plodové vody (PPROM) Z. Hájek,M.Dokoupilová,M.Koucký Gynek.porodnická klinika 1.LFUK a VFN Praha.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Předčasný porod-management předčasného odtoku plodové vody (PPROM) Z. Hájek,M.Dokoupilová,M.Koucký Gynek.porodnická klinika 1.LFUK a VFN Praha."— Transkript prezentace:

1 Předčasný porod-management předčasného odtoku plodové vody (PPROM) Z. Hájek,M.Dokoupilová,M.Koucký Gynek.porodnická klinika 1.LFUK a VFN Praha

2 Příčiny: Porodnické 30% Infekce / zánět 39% Spontánní předč. porod 31% (ischemie, děložní rozepětí, insuficience děložního hrdla, hormonální poruchy, alergie, plod jako štěp) Romero, R. BJOG,113, Syndrom předčasného porodu

3 % Italy Finland Sweden France Denmark Portugal Holland Germany CR GB Spain Velebil, Czech Society of PM, 2009 Incidence WLBWI v Evropě ( g)

4 Preterm premature rupture of membranes PPROM komplikuje 2-20% těhotenství Souvisí v 18-20% s perinatálním úmrtím Placentární abrupce komplikuje PPROM ve 4-12% těhotenství před 28. týdnem Riziko komprese pupečníku Předčasný předtermínový odtok pl.vody Rewiew in Obstet.et Gynec.1,1,2008

5 Amniotic fluid Amnion Chorion Decidua Myometrium I. II. III. IV. Mikrobiální invaze do amniální dutiny Microbiální invaze do plodu Access of microorganisms to the: decidua membranes amniotic fluid FIRS – fetal inflammatory response syndrome I ntrauterine infection Intrauterinní infekce

6 Přímé vyšetření Prokazující intrauterinní infekci Amniocentéza (AC) – kultivace; cytokiny Kordocentéza (CC) - Vyš. fetální krve, cytokiny Nepřímé vyšetření Suspekce intrauterinní infekce Přítomnost klinických příznaků, vyšetření inf. biomarkerů Diagnostika intrauterinní infekce Rewiew in Obstet.et Gynec.1,1,2008

7 Mateřský monitoring během PPROM Známky intrauterinní infekce -laboratorní markery Leucocyty + neutrophily (I/T ratio) CRP teplota >38°C mateřská, fetální tachykardie Hnisavý výtok z děložního hrdla děložní hypertonus Kontrakce Změny Bishopova score Doppler velocimetrie, biofyzikální profil Chorioamnionitis

8 C-reaktivní protein jako prediktor chorioamnionitidy při PPROM Klinický stav Klinická suspekce chorioamnionitidy metoda nephelometrie Cut-of mg/l Hist. chorioamnionitis sens %spec % Rafli van de Laar: Eur.J.Obstet.Gynecol.Repr.Biol.147(2009):

9 Infekční markery Leuko≥ c/mm 3 Délka hrdla < 12 mm Cerv. funneling Sensitivita (CI 95%) 33.3 ( ) 42.9 ( ) 66.7 ( ) Specificita (CI 95%) 89.7 ( ) 90.6 ( ) 80.0 ( ) Srovnání validity jednotlivých markerů infekce Europ.J.Obstet.Gynecol.Repr.Med.145 (2009):36-40

10 Úspěšnost 49-98% (průměr 72%) Indiace: expektační management Lab.: mikroskop, kultivace, MMP-8, Resistin L/S ratio, leuko, leukocytární esteráza, glukózová koncentrace, IL-6 Pozitivní kultivace koresponduje se: zkráceným děl.hrdlem, vysokým CRP, leukoa leuko v plodové vodě Riziko poranění plodu je minimální J.Obstet.Gynaecol.Can.,2003: Amniocentéza v managementu PPROM

11 Frekvence pozitivity kultivace pl.vody a vyšetření MMP-8 (AF MMP-8 of > 23 ng/ml) % Týden gestace MMP-8>23 ngkultivace pos. Shimm SS et al. AJOG 2004;191: Intrauterinní infekce a zánět

12 FULLTERM TM, THE FETAL FIBRONECTIN TEST Collect Specimen 99.2% CONFIDENCE THAT THESE WOMEN WIL NOT DELIVER WITHIN 14 DAYS 763 SYMPTOMAT. PACIENTEK POSITIVE RESULTS 20 % 150 patients NEGATIVE RESULTS 80 % 613 patients Fibronektin test.Obstet.Gynaecol.115(1)2010:186-7

13 (LR) a riziko PP < 32.týdne (Fetal Medicine Foundation, Kypros Nicolaides) Intraamniální zánět v 51% u pac.s akutní cervik. insuff. Riziko předč. porodu

14 PPROM komplikuje 7-20% dvojčetných gravidit U dvojčetných gravidit komplikovaných PPROM je kratší doba do porodu než u těhotenství jednočetných 4x vyšší perinatální úmrtnost a 3x vyšší neonatální morbidita PPROM a vícečetné těhotenství Rev. Obstet. Gynecol, 2008,1(1):11-22

15 Obvyklý management při PPROM Antibiotika Steroidy Tocolytika Ukončení Postupy

16 Antibiotika,steroidy, tokolytika Antibiotika : Profylaktická léčba- Azitromicin 500 mg i.v./24 h Intraamniální infekce- Gentamicin 240 mg/24 h, i.m.,i.v.,Ampicilin 1g/6 h.,i.v.,Unasyn 750mg/8h.i.v. Kortikosteroidy: (34+6 ?) týdnů 2x12 mg Bethametazon /48 h, jeden cyklus! Tokolýza: týdnů Atosiban(Tractosil), Gynipral, magnesium p.os., i.v.? Czech Society of PM, 2009

17 Optimální čas k ukončení PPROM Je to jedno z nejtěžších rozhodnutí pro porodníky a neonatology !

18 E xtrémně nezralý plod a jeho předčasný porod Názor rodičů Zvážit prognózu plodu in utero Znalost o úrovni JINP (přežití, morbidita) v místě porodu Rozhodnutí musí obsahovat:

19 expektační management do 34. týdne má omezený benefit. Pokud riziko nezralosti převažuje riziko rozvoje infekce je možno preferovat expektační management. Optimální gestační stáří při porodu

20 Prodloužení PPROM o více než 24 hod zvyšuje riziko ascendentní infekce. Optimální gestační stáří při porodu

21 Hranice viabilty plodu v Evropě Arch.Dis.Child Fetal Neonatal Ed,2008,93,6: CPR-kardiopulmonární resuscitace Německo Norsko Švýcarsko Holandsko Irsko ČR Individualní paliativní CPR Individualní individualní paliativní CPR Individualní paliativní individualní

22 Přežití novorozenců podle gest. týdne Lancet 2002, 360: Gest. týden %

23 Czech Society of Perinatal Medicine, 2010 Incidence BPD a IVH v našem souboru

24 Expektační vs. akutní management Czech Society of Perinatal Medicine, 2010 N PROM (hod) g.tý. (průměr) váha. (průměr) úmrtnost BPD ROP IVH PVL % 11% 0% 3% 6% h = 3.1tý g 5.8% 16.6% 0.0% 2.1% % 33% 15% 0% % 30.0% 18.0% 3.0% Avs B Bvs C Bvs D A B CD PROM <48h. PROM >7dní 24. tý. 25. tý.ppp

25 BMC, Pregnancy and Childbirth, 6, 2006:9 PPROM - Akutní porod & expektační management týdnů SC Chorioamnionitida Neonat. sepse RDS Perinatál. mortalita % 6.28% 7.0% 3.97% 1.6% 8.8% 23.6% 6.2% 2.3% 1.5% 1.21 ( ) 0.25 ( ) 1.00 ( ) 1.59 ( ) 1.24 ( ) KomplikaceN Akutní porod (%) Expektační management (%) RR (95% CI)

26 Am.J.Obstet.Gynecol.197,2007:566 Gest. týden Porodní váha Apgar s. <5, pH <7.20 Umělá ventilace IVH NEC BPD Neonat. mortalita 28 ± ± % 62.2% 10.8% 6.8% 20.3% 5.4% 28.8 ± ± % 54.1% 16.2% 2.7% 20.3% 2.7% KP Hlavičkou PPROM Pphlavičkou & KP-expektační management (23-32 týdnů)

27 Indikace pro ukončení těhotenství Akutní hypoxie plodu na podkladě komprese pupečníku Chronická hypoxie plodu na podkladě intraut. infekce Mateřská sepse Placentární abrupce

28 CTG - PPROM (26+3 týdnů)

29 Rozhodnutí porodníka o metodě porodu Riziko císařského řezu Riziko vaginálního porodu

30 Intrauterinní tlak během kontrakce IUT Intraut. tlak ICT Intrakraniální tlak CCT Cervikokraniální tlak Srp B., Czech Gynecol., 1998

31 regulace kontrakcí amplitudy: < 60 torr frekvence: maximum 4/10 min. Srp,B.,Czech Gynec.1998 žádné decelerace PDA Parciální tokolýza Regulace děložní kontraktility

32 Těžká IVH v kombinaci s ostatními komplikacemi signifikantně koreluje s vaginálním porodem. Deulofeut R. et al., Obstet Gynecol 2005;105: Těžká IVH PVL Mortalita Komb NS 2.95 VP (%)SC (%)OR Metoda porodu a neonatální morbidita/mortalita (< 750 g)

33  RCOG, Scientific Advisory Committee, 2002  Cerebral inflammation sensitizes the brain to hypoxia-ischemia  Badawi et al. BMJ 1998;317:  Elective SC was associated with a significant reduction in term neonatal encephalopathy, while emergency SC was associated with an increased risk. (n=164 term infants with newborn encephalopathy, retrospective, case-control study)  Alexander JM et al.Obstet Gynecol 1999;94:  Short-term neurologic morbidity of term neonates is associated with obstetric complcations as well (n= 5144/101,170 pts.) Infekce a perinatální poškození mozku

34 Závěry Neexistuje jasné doporučení optimálního času k ukončneí gravidity při PPROM při suspekci infekce/ zánětu = individuální management Největším rizikem pro matku a plod při PPROM je intrauterinní infekce, abrupce placenty a komprese pupečníku ATB,kortikosteroidy a tokolytika jsou používány rutině, i když jsou markery infekce zvýšeny Stav novorozenců porozených po 27 týdnu gestace byl lepší než u novorozenců porozených o 3-4 týdny dříve Někteří novorozenci profitují z expektačního managementu při PPROM, ale infekce/zánět u matky musí být pod kontrolou

35 Děkuji za pozornost…..


Stáhnout ppt "Předčasný porod-management předčasného odtoku plodové vody (PPROM) Z. Hájek,M.Dokoupilová,M.Koucký Gynek.porodnická klinika 1.LFUK a VFN Praha."

Podobné prezentace


Reklamy Google