Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Úvod do problematiky glomerulonefritid. MUDr. Martin Havrda, I.int.klinika FNKV a 3.LF UK.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Úvod do problematiky glomerulonefritid. MUDr. Martin Havrda, I.int.klinika FNKV a 3.LF UK."— Transkript prezentace:

1 Úvod do problematiky glomerulonefritid. MUDr. Martin Havrda, I.int.klinika FNKV a 3.LF UK

2

3

4

5

6

7

8

9

10 Klinické dělení glomerulonefritid Akutní GN Akutní GN –Akutní postinfekční (endokapilární) GN Rychle progredující GN Rychle progredující GN –Goodpastureův sy (antirenální RPGN) –ANCA pozitivní RPGN (mikroskopické vaskulitidy) –Imunokomplexové RPGN Chronické GN Chronické GN –Idiopatický nefrotický syndrom  Minimální změny glomerulů  Fokální a segmentální glomeruloskleróza  Membranózní nefropatie –Proliferativní GN  Mezangioproliferativní GN (nejčastěji IgAN)  Membranoproliferatinví GN Sekundární GN Sekundární GN –Lupusová nefritida –Henoch-Schönleinova vaskulitida

11 Kasuistika č.1 - anamnéza Žena, 30 let, odeslána k vyšetření pro nález v moči. Žena, 30 let, odeslána k vyšetření pro nález v moči. Od 22 let hypertenze, léčena. Od 22 let hypertenze, léčena. Opakovaně zjišťována krev v moči. Opakovaně zjišťována krev v moči. V roce 2008 vznik otoků DK. Občas pozoruje tupé bolesti v bedrech. V roce 2008 vznik otoků DK. Občas pozoruje tupé bolesti v bedrech.

12 Kasuistika č.1 – vstupní vyšetření Červen 2008: Červen 2008: –TK 165/109 při léčbě amlodipinem 5mg denně. –Urea 3,7 kreatinin 67 CCr 1,57ml/s –Moč: bílk. ++, krev ++, ery 220/ul, leu 11/ul –PU 1,7g/24h –Cholesterol 8,3, albumin 39

13 Kasuistika č.1 - erytrocyturie

14 Kasuistika č.1 – renální biopsie IgA nefropatie. IgA nefropatie. Fokální a segmentální mezangioproliferativní glomerulonefritida. Fokální a segmentální mezangioproliferativní glomerulonefritida. 1 srpek / 16 glomerulů. 1 srpek / 16 glomerulů. Vaskulární změny. Vaskulární změny.

15

16 IgA

17

18

19 Kasuistika č.1 – iniciální léčba Změna antihypertenzívní léčby Změna antihypertenzívní léčby  Gopten 2mg denně  Micardis mg denně –Domácí TK /80-90mmHg  Přidán Hydrochlorothiazid 12,5mg denně –Domácí TK /82-99mmHg  Nedostatečná korekce hypertenze !!!

20 Kasuistika č.1 – další léčba Změna antihypertenzní léčby Změna antihypertenzní léčby  Tarka 180/2mg + MicardisPlus 80/12,5mg –Domácí TK /72-84mmHg –Pokles proteinurie na 0,8g/24h  Zlepšení korekce hypertenze  Trvá normální CCr (1,6ml/s), urea, kreatinin  Stabilizovaný stav

21 Kasuistika č.1 - zvrat Březen 2009: horečka, infekt HCD Březen 2009: horečka, infekt HCD –Makroskopická hematurie –S-urea 5,7.. 5,9.. 10,7 mmol/l –S-kreatinin umol/l –CCr 1,6.. 1,2 ml/s –Hb g/l Vzplanutí aktivity IgA nefropatie, hrozí progrese do selhání ledvin !!! Vzplanutí aktivity IgA nefropatie, hrozí progrese do selhání ledvin !!!

22 Kasuistika č. 1 - kortikoterapie Pulsy methylprednisolonu 1000 – 500 – 500 mg i.v., Prednison 40mg denně. Pulsy methylprednisolonu 1000 – 500 – 500 mg i.v., Prednison 40mg denně. Zlepšení laboratorního nálezu Zlepšení laboratorního nálezu –Makroskopická hematurie vymizela –S-urea 5,7.. 5,9.. 10,7.. 5,8 mmol/l –S-kreatinin umol/l –CCr 1,6.. 1,2.. 1,9 ml/s –Hb g/l

23 Kasuistika č. 1 – reziduální poškození Vzestup TK Vzestup TK –Domácí TK 120 – 135 / mmHg  Tarka zvýšena na 240/4 mg, MicardisPlus ponechán –Domácí TK 103 – 134 / 69 – 85 mmHg, převážně kolem 110/75mmHg. Další vývoj onemocnění Další vývoj onemocnění –Kortikoterapie snižována až vysazena –Optimální korekce hypertenze –Vymizení proteinurie i hematurie

24 Mezangioproliferativní GN Nejčastěji IgA nefropatie Nejčastěji IgA nefropatie –Nejčastěji ve dekádě –Muži : ženy... 2:1 –Depozice IgA v glomerulech je mnohem častější (3-16%) než klinické formy onemocnění (... latentní formy ?...) –Sekundární formy – jaterní cirhóza

25 IgA nefropatie, typický klinický obraz: Mladý muž nebo žena. Mladý muž nebo žena. Při respiračních infektech bývá horečka provázena makroskopickou hematurií (moč barvy Coca-Coly). Při respiračních infektech bývá horečka provázena makroskopickou hematurií (moč barvy Coca-Coly). Po ústupu horečky je moč opět normální. Po ústupu horečky je moč opět normální. Laboratorně zjištěna bílkovina a krev v moči. Laboratorně zjištěna bílkovina a krev v moči. Jiné obtíže nemá. Jiné obtíže nemá. Někdy hypertenze. Někdy hypertenze. Ostatní nález v normě. Ostatní nález v normě.

26 Závěry z kasuistiky č.1 Neobjasněný močový nález hematurie, případně hematurie + proteinurie si zaslouží podrobnější vyšetření. Neobjasněný močový nález hematurie, případně hematurie + proteinurie si zaslouží podrobnější vyšetření. Adekvátní léčba může předejít selhání ledvin. Adekvátní léčba může předejít selhání ledvin. Optimální kontrola hypertenze je základem léčby onemocnění ledvin, zejména glomerulonefritidy a diabetické nefropatie. Optimální kontrola hypertenze je základem léčby onemocnění ledvin, zejména glomerulonefritidy a diabetické nefropatie. Kombinační léčba hypertenze je u nemocných s onemocněním ledvin většinou nezbytná. Kombinační léčba hypertenze je u nemocných s onemocněním ledvin většinou nezbytná. Kombinace ACE-i a CCB je v těchto případech optimální. Kombinace ACE-i a CCB je v těchto případech optimální. V případě závažné formy glomerulonefritidy je nezbytná též kortikoterapie či imunosupresivní léčba. V případě závažné formy glomerulonefritidy je nezbytná též kortikoterapie či imunosupresivní léčba.

27 Klinické dělení glomerulonefritid Akutní GN Akutní GN –Akutní postinfekční (endokapilární) GN Rychle progredující GN Rychle progredující GN –Goodpastureův sy (antirenální RPGN) –ANCA pozitivní RPGN (mikroskopické vaskulitidy) –Imunokomplexové RPGN Chronické GN Chronické GN –Idiopatický nefrotický syndrom  Minimální změny glomerulů  Fokální a segmentální glomeruloskleróza  Membranózní nefropatie –Proliferativní GN  Mezangioproliferativní GN (nejčastěji IgAN)  Membranoproliferatinví GN Sekundární GN Sekundární GN –Lupusová nefritida –Henoch-Schönleinova vaskulitida

28 Kasuistika č. 2 - anamnéza Muž, 84 let, stěžuje si na dušnost trvající několik let, ale zhoršenou v posledních 2 měsících. Mírně kašle po ránu. Muž, 84 let, stěžuje si na dušnost trvající několik let, ale zhoršenou v posledních 2 měsících. Mírně kašle po ránu. Anamnéza CHOPN. Anamnéza CHOPN. Anamnéza arteriální hypertenze. Anamnéza arteriální hypertenze. Anamnéza hypercholesterolémie. Anamnéza hypercholesterolémie. Bývalý kuřák. Bývalý kuřák.

29 Kasuistika č. 2 – vstupní vyšetření. TK 160/65mmHg. TK 160/65mmHg. K 5,7 urea 27 kreatinin 498 Hb 91 K 5,7 urea 27 kreatinin 498 Hb 91 Moč: bílk. + krev ++ ery 103/ul leu 23/ul Moč: bílk. + krev ++ ery 103/ul leu 23/ul Proteinurie 0,6g/24h Proteinurie 0,6g/24h Sonograficky menší, ale mírně prosáklé ledviny. Sonograficky menší, ale mírně prosáklé ledviny. Fázový kontrast: glomerulární hematurie. Fázový kontrast: glomerulární hematurie. Imunologie: p-ANCA +, AntiMPO + Imunologie: p-ANCA +, AntiMPO +

30 Kasuistika č. 2 – renální biopsie. Difúzní rychle progredující glomerulonefritida se srpky Difúzní rychle progredující glomerulonefritida se srpky 7 srpků/12 glomerulů 7 srpků/12 glomerulů Fibrinové a epitelové srpky. Fibrinové a epitelové srpky. Dg.: Mikroskopická polyangiitida. Dg.: Mikroskopická polyangiitida. Bez léčby jistá progrese do selhání ledvin. Bez léčby jistá progrese do selhání ledvin.

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41 Kasuistika č. 2 - léčba Kombinovaná imunosuprese Kombinovaná imunosuprese –Cyklofosfamid (2mg/kg a den) – redukovaný –Kortikoidy pulsně a pak kontinuálně –Transfúze erymas –Podpůrná léčba Zatím bez progrese, s-kreatinin stabilní. Zatím bez progrese, s-kreatinin stabilní. Další vývoj onemocnění ??? Další vývoj onemocnění ???

42 Závěry z kasuistiky č.2 Za nenápadným klinickým obrazem se může skrývat agresivní autoimunitní onemocnění, jehož následkem může být rozvoj selhání ledvin. Za nenápadným klinickým obrazem se může skrývat agresivní autoimunitní onemocnění, jehož následkem může být rozvoj selhání ledvin. Hematurie + zvýšení s-kreatininu = podezřelá kombinace. Hematurie + zvýšení s-kreatininu = podezřelá kombinace. Včasná diagnóza a léčba může zabránit selhání ledvin. Včasná diagnóza a léčba může zabránit selhání ledvin.

43 Klinické dělení glomerulonefritid Akutní GN Akutní GN –Akutní postinfekční (endokapilární) GN Rychle progredující GN Rychle progredující GN –Goodpastureův sy (antirenální RPGN) –ANCA pozitivní RPGN (mikroskopické vaskulitidy) –Imunokomplexové RPGN Chronické GN Chronické GN –Idiopatický nefrotický syndrom  Minimální změny glomerulů  Fokální a segmentální glomeruloskleróza  Membranózní nefropatie –Proliferativní GN  Mezangioproliferativní GN (nejčastěji IgAN)  Membranoproliferatinví GN Sekundární GN Sekundární GN –Lupusová nefritida –Henoch-Schönleinova vaskulitida

44 Na co klást důraz? Rychle progredující GN Rychle progredující GN Akutní GN Akutní GN Uroinfekce Uroinfekce Správná léčba hypertenze Správná léčba hypertenze Správné stanovení funkce ledvin Správné stanovení funkce ledvin Správný postup u chronického onemocnění ledvin Správný postup u chronického onemocnění ledvin

45 HODNOCENÍ FUNKCE LEDVIN Odhad GF podle Cockrofta-Gaulta: GF = ((140 – věk) * hmot) / (49 * S-kr) GF = ((140 – věk) * hmot) / (49 * S-kr) Ženy … * 0,85 Ženy … * 0,85 Přesnější při korekci na 1,73m² těl.povrchu. Přesnější při korekci na 1,73m² těl.povrchu. Odhad GF podle studie MDRD: –Professionals / clinical tools / GFR calculator

46 Pokles funkce ledvin: Kdy lze odložit konzultaci nefrologa? prokazatelně chronické postižení ledvin + renální funkce je stacionární + nejsou známky aktivního procesu + CKD II-III (GFR 1,5 – 0,5 ml/s)

47 Správná léčba hypertenze: Cílové hodnoty TK Cílové hodnoty TK –Dle věku a diagnózy. Volba antihypertenziv Volba antihypertenziv –Metabolické účinky –Přidružená onemocnění Důsledná kontrola TK Důsledná kontrola TK –Domácí měření. Léky první volby – ACEi + Ca blokátory Léky první volby – ACEi + Ca blokátory

48 Správný postup u chronického onemocnění ledvin. Vyvarovat se nefrotoxických léků a rizikových kombinací!!!! Vyvarovat se nefrotoxických léků a rizikových kombinací!!!! –NSA –K šetřící diuretika –Kombinace ACEi + spironolakton + amilorid + NSA !!!

49 Výskyt renální insuficience a věk (<0,83ml/s, N=2800) < 40 let… let… 0,8% let… 1,8% let…12,7% > 70 let…47,2% Duncan: NDT 2001, 16: 1042

50 Děkuji za pozornost...


Stáhnout ppt "Úvod do problematiky glomerulonefritid. MUDr. Martin Havrda, I.int.klinika FNKV a 3.LF UK."

Podobné prezentace


Reklamy Google