Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

„EMERGENCY“ RADIOLOGIE MUDr. Mária Kuzárová. rozdělení traumatické traumatické netraumatické netraumatické podle systémů podle systémů – kosti, cévy,

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "„EMERGENCY“ RADIOLOGIE MUDr. Mária Kuzárová. rozdělení traumatické traumatické netraumatické netraumatické podle systémů podle systémů – kosti, cévy,"— Transkript prezentace:

1 „EMERGENCY“ RADIOLOGIE MUDr. Mária Kuzárová

2 rozdělení traumatické traumatické netraumatické netraumatické podle systémů podle systémů – kosti, cévy, parenchym. orgány... – kosti, cévy, parenchym. orgány... - hlava, krk, hrudník, břicho, pánev - hlava, krk, hrudník, břicho, pánev

3 Zobrazovací metody: mají rozhodující roli při potvrzení poranění i při určení typu a stupně poranění mají rozhodující roli při potvrzení poranění i při určení typu a stupně poranění u všech typů poranění orgánů je nutné znát mechanizmus úrazu u všech typů poranění orgánů je nutné znát mechanizmus úrazu standardní zobrazovací postupy mají být na pracovištích popsané a jejich popis má být všem zaměstnancům kdykoliv přístupný standardní zobrazovací postupy mají být na pracovištích popsané a jejich popis má být všem zaměstnancům kdykoliv přístupný

4 Základní zobrazovací modality prostý snímek prostý snímek USG /zejména u dětí/ USG /zejména u dětí/ CT CT MRI MRI AG AG

5 Standardní postup liší u poranění jedné oblasti liší u poranění jedné oblasti u polytraumat u polytraumat

6 Polytraumata /zásady/: 1. Vždy má přednost klinická léčba život ohrožujících poranění před zhotovením prostých snímků. 2. V průběhu prvních okamžiků po příjmu nemocného s polytraumatem jsou prováděné pouze tzv. vitální snímky. - bočný snímek krční páteře – musí být zobrazeno všech 7 krčních obratlů, pokud se to nedaří, je nutné nadále ponechat krční límec, - bočný snímek krční páteře – musí být zobrazeno všech 7 krčních obratlů, pokud se to nedaří, je nutné nadále ponechat krční límec, - snímek hrudníku – vyloučí či potvrdí pneumotorax či hemotorax, fraktury kaudálních žeber pak znamenají podezření na možné poranění jater či sleziny, - snímek hrudníku – vyloučí či potvrdí pneumotorax či hemotorax, fraktury kaudálních žeber pak znamenají podezření na možné poranění jater či sleziny, - snímek pánve – je nutný především proto, že komplikované zlomeniny této kosti znamenají největší krevní ztráty ze všech zlomenin a často se neprojeví jasnými klinickými příznaky. - snímek pánve – je nutný především proto, že komplikované zlomeniny této kosti znamenají největší krevní ztráty ze všech zlomenin a často se neprojeví jasnými klinickými příznaky.

7 3. Ostatní zobrazovací metody jsou prováděny až po stabilizaci nemocného. 3. Ostatní zobrazovací metody jsou prováděny až po stabilizaci nemocného. 4. Ve výjimečných situacích, kdy musí být u nestabilního nemocného provedeno CT vyšetření – například k určení zdroje krvácení při rozsáhlém hemotoraxu, je toto vyšetření prováděno za asistence lékařů traumatologické jednotky a lékařů anesteziologicko-resuscitačního oddělení. 4. Ve výjimečných situacích, kdy musí být u nestabilního nemocného provedeno CT vyšetření – například k určení zdroje krvácení při rozsáhlém hemotoraxu, je toto vyšetření prováděno za asistence lékařů traumatologické jednotky a lékařů anesteziologicko-resuscitačního oddělení. 5. Vždy je nutné uplatňovat pravidlo „sendviče“ – v případě, že je zjevné poranění hlavy a hrudníku, je nutné předpokládat poranění i mezi nimi a zobrazit i oblast krku, při poranění hrudníku a pánve je nutné provést i zobrazení břicha 5. Vždy je nutné uplatňovat pravidlo „sendviče“ – v případě, že je zjevné poranění hlavy a hrudníku, je nutné předpokládat poranění i mezi nimi a zobrazit i oblast krku, při poranění hrudníku a pánve je nutné provést i zobrazení břicha

8 MOZEK MOZEK / KRANIOCEREBRÁLNÍ TRAUMA / / KRANIOCEREBRÁLNÍ TRAUMA /

9 ve věku let nejčastější příčina smrti /max 15-29r/, muži 3x častěji ve věku let nejčastější příčina smrti /max 15-29r/, muži 3x častěji celkově 3. nejčastější příčina smrti po cerebrovaskulárních a nádorových onemocněních celkově 3. nejčastější příčina smrti po cerebrovaskulárních a nádorových onemocněních 49 % dopravní nehody 49 % dopravní nehody % sdružená mozková traumata s poraněním jiného orgánového systému % sdružená mozková traumata s poraněním jiného orgánového systému 75 % těžkých kraniocerebrálních poranění umírá před dopravením do nemocnice 75 % těžkých kraniocerebrálních poranění umírá před dopravením do nemocnice

10 Klasifikace stupně poruchy vědomí dle „Glasgow coma scale“ = GCS minimální minimální středně těžká 9-12 středně těžká 9-12 těžká méně než 8 těžká méně než 8

11 zahrnuje trauma : skeletu skeletu vlastního mozku a jeho obalů vlastního mozku a jeho obalů mozkových tepen a nervů mozkových tepen a nervů

12 vyšetřovací metody: snímek lbi v PA a bočné projekci snímek lbi v PA a bočné projekci CT – středně a těžké KCT CT – středně a těžké KCT - pac. s GCS /malé mozk. trauma/, zhoršení stavu pacienta - pac. s GCS /malé mozk. trauma/, zhoršení stavu pacienta - nativní vyš. /ne s aplikací k.l. – znemožní detekci příp. SAK/, často současně i krční páteř - nativní vyš. /ne s aplikací k.l. – znemožní detekci příp. SAK/, často současně i krční páteř - výhody: - vysoká sensitivita pro hemoragii / hl.akutní SAK / - výhody: - vysoká sensitivita pro hemoragii / hl.akutní SAK / - rychlost /do 5min/, dobrá dostupnost - rychlost /do 5min/, dobrá dostupnost - dobrá detekce chir. řešitelných poranění - dobrá detekce chir. řešitelných poranění - dobrá detekce skeletálního traumatu - dobrá detekce skeletálního traumatu MRI MRI – není v akutním stavu indikováno / trvá min, není běžně dostupné/ – není v akutním stavu indikováno / trvá min, není běžně dostupné/ - vyšetření se provádí až v následné době /t.z. 2.den - 1 týden po úrazu po stabilizaci stavu/ - vyšetření se provádí až v následné době /t.z. 2.den - 1 týden po úrazu po stabilizaci stavu/ - výhody: - více než 50% drobných kortikálních lézí na CT není vidět - výhody: - více než 50% drobných kortikálních lézí na CT není vidět - diagnostika DAP /DAI/ - diagnostika DAP /DAI/ - dobrá přehlednost zadní jámy a mozkového kmene - dobrá přehlednost zadní jámy a mozkového kmene - vizualizace extracerebrálních tekutinových kolekcí - vizualizace extracerebrálních tekutinových kolekcí

13 SKELET - není přímá úměra mezi poraněním skeletu a závažností KCT - nebezpečné jsou svým uložením - diastatická fraktura v oblasti lambdového švu – nejčastější u dospělých / uzavírá se ze všech švů nejpozději/

14 Prosté snímky lebky Prosté snímky lebky /nejsou při dostupnosti CT u polytraumat indikovány/ CT - rozhodující postavení CT - rozhodující postavení MRI – kontuze v mozkovém kmeni, corpus callosum, difuzní axonální poranění MRI – kontuze v mozkovém kmeni, corpus callosum, difuzní axonální poranění AG – podezření na poranění velkých mozk. tepen AG – podezření na poranění velkých mozk. tepen

15 - lineární projasnění bez dalšího větvení - lineární projasnění bez dalšího větvení - dif.dg diploická kresba, hojí se pomalu - dif.dg diploická kresba, hojí se pomalu - nebezpečí v T krajině – přetětí a. meningea media - nebezpečí v T krajině – přetětí a. meningea media vznik EDH vznik EDH - v okolí vertexu jsou přesnější sn než CT - v okolí vertexu jsou přesnější sn než CT - v oblasti baze lební – porušení skeletu může vést k zanesení infekce intrakraniálně nebo naopak průnik MMM /likvorea/ - v oblasti baze lební – porušení skeletu může vést k zanesení infekce intrakraniálně nebo naopak průnik MMM /likvorea/ - združené s poraněním obličejového skeletu /frontobazální poranění/, vždy CT - združené s poraněním obličejového skeletu /frontobazální poranění/, vždy CT fissury

16 impresivní fraktury - vpáčení zevní nebo vnitřní laminy - rtg : vzájemný posun se jeví jako sytý útvar - traumatické změny na l. int. jsou vždy rozsáhlejší než na l. ext

17 NEUROKRANIUM Primární mozková poranění - vznikají během samotného úrazového děje – kontuze, krvácení, DAP - řadu z nich není třeba chir.řešit /drobné kontuze, DAP/ /drobné kontuze, DAP/ Sekundárně - v následné době po úrazu – edém, ischemie, herniace, opožděné krvácení

18 Kontuze - na bazi čelního nebo spánkového laloku - nejdřív hypodenzní ložiska s kolaterálním edémem, často prokrvácená - později hyperdenzní ložisko v parenchymu - u HT, poruchy koagulace, antikoagulační th, vaskulitidy - HT – ncl. lentiformis a capsula externa /Charcotova hemoragická artérie/ - krvácivé stavy – periferně v mozk. hemisférách

19 DAP - střižní poranění axonů - predilekčně na rozhraní šedé a bílé hmoty subkortikálně, v corpus callosum, v bazálních gangliích - nereversibilní, chirurgicky neřešitelné - nejčastější příčina posttraumatického apalického syndromu - CT – negativní v akutním stadiu /velmi drobná ložiska jsou jen zřídka prokrvácená/ - MRI – T2 v.o. – drobná hyperintensní ložiska

20 Traumatická krvácení - nejdůležitější komplikace úrazů mozku - dělení : extraaxiální /epidurální/ - dura a skelet / SDH, EDH, SAK/ extraaxiální /epidurální/ - dura a skelet / SDH, EDH, SAK/ intraaxiální - vlastní mozek intraaxiální - vlastní mozek intraventrikulární intraventrikulární

21 SAK krev v SAP mezi gyry a v likvorových cisternách krev v SAP mezi gyry a v likvorových cisternách 3 hlavní mechanismy – poranění piálních cév, povrchová kortikální kontuze a vylití krve do SAP, vylití krve přes for.Luschke a Magandii při hemocefalu 3 hlavní mechanismy – poranění piálních cév, povrchová kortikální kontuze a vylití krve do SAP, vylití krve přes for.Luschke a Magandii při hemocefalu podle lokality – zdroj krvácení podle lokality – zdroj krvácení hl.lokalita- fissura Sylvii, interpedunkulární cisterna hl.lokalita- fissura Sylvii, interpedunkulární cisterna CT detekuje 90% všech SA v prvních 24 hod CT detekuje 90% všech SA v prvních 24 hod komplikace – krvácení do mozk.tkáně, provalení do komor, hydrocefalus, fibrosa komplikace – krvácení do mozk.tkáně, provalení do komor, hydrocefalus, fibrosa

22 Epidurální krvácení poraněním meningeální tepny, 90% temporálně poraněním meningeální tepny, 90% temporálně krvácení mezi kost a dura mater krvácení mezi kost a dura mater CT: CT: - hyperdenzní čočkovitý stín mezi kalvou a tvrdou plenou - hyperdenzní čočkovitý stín mezi kalvou a tvrdou plenou - často spojený s fissurou /v okolí bublinky vzduchu/ - často spojený s fissurou /v okolí bublinky vzduchu/ - respektuje švy - respektuje švy - 99% v místě úrazu /coup/ - nejčastěji TP - 99% v místě úrazu /coup/ - nejčastěji TP - hranice operability – do 10mm, menší léze se jen sledují - hranice operability – do 10mm, menší léze se jen sledují

23 SDH vylití krve mezi pia a dura mater vylití krve mezi pia a dura mater nejčatěji nepřímým úrazem /contrecoup/ nejčatěji nepřímým úrazem /contrecoup/ zdroj krvácení: přemosťující kortikální žíly na konvexitě mozku zdroj krvácení: přemosťující kortikální žíly na konvexitě mozku u st. lidí a alkoholiků stačí malé trauma hlavy u st. lidí a alkoholiků stačí malé trauma hlavy

24 SDH CT: nerespektuje švy - „omeletový stín“ – hyperdenzní útvar v širokých SD prostorech v okolí celé hemisféry nerespektuje švy - „omeletový stín“ – hyperdenzní útvar v širokých SD prostorech v okolí celé hemisféry 30% bilat 30% bilat časem krev prochází přestavbou, klesá její denzita, po 3 týdnech se přibližuje denzita likvoru časem krev prochází přestavbou, klesá její denzita, po 3 týdnech se přibližuje denzita likvoru /chronický SDH je již hypodenzní což může způsobit dg potíže u isodenzního hematomu/ – zvážit podání k.l. i..v. /chronický SDH je již hypodenzní což může způsobit dg potíže u isodenzního hematomu/ – zvážit podání k.l. i..v. pokud je u dětí bilat nebo parafalxově – možnost sy týraného dítěte pokud je u dětí bilat nebo parafalxově – možnost sy týraného dítěte

25 HRUDNÍK

26 - izolovaná (smrt 2-12%) - izolovaná (smrt 2-12%) - polytraumata (smrt v 35%) - polytraumata (smrt v 35%) - penetrující /vzácně/ - tupá /kontuze/ – 90% - lokalizovaný tupý náraz nebo stlačení hrudníku jako celku

27 Poranění hrudní stěny hrudní stěny pleury a bránice pleury a bránice plicního parenchymu plicního parenchymu orgánů mediastina orgánů mediastina

28 zákl. zobrazovací metoda – prostý snímek - CT – nález na PS neodpovídá klinice nebo vyžaduje doplnění informací

29 Nepřímé působení poranění na pl.parenchym Nepřímé působení poranění na pl.parenchym ARDS – šoková plíce ARDS – šoková plíce plicní edém plicní edém tuková embolie / frakura větších kostí / tuková embolie / frakura větších kostí /

30 Pneumotorax: přítomnost vzduchu v pleurální dutině přítomnost vzduchu v pleurální dutině poraněním viscerální pleury zejména fragmentem žebra poraněním viscerální pleury zejména fragmentem žebra pokud vzduch proniká do stěny hrudní – podkožní emfysém pokud vzduch proniká do stěny hrudní – podkožní emfysém traumatický /fr. žeber/, iatrogenní traumatický /fr. žeber/, iatrogenní

31 zákl. metoda pro dg: PS v AP vleže na zádech, event na boku – rtg obraz závisí od množství vzduchu v pleurální dutině - PNO většího rozsahu typicky s kolapsem laloku až křídla

32 zákl. metoda pro dg: - malý PNO hledáme v lokalizaci laterálně pod klíčkem (proužkovitá hranice kolabované plíce), dále subpulmonálně nebo v podobě hlubokého kostofrenického úhlu - nejčastější je anteromediální a subpulmonální - průkaz i malého PNO je důležitý - při intubaci (operace nebo řízené dýchání) může dojít k přeměně ve velký, i ventilový PNO

33 CT vyšetření CT vyšetření 1) malý PNO, malý hydrothorax event kombinace /hydroPNO/ 1) malý PNO, malý hydrothorax event kombinace /hydroPNO/ 2) PNO v terénu velkého podkožního emfyzému 2) PNO v terénu velkého podkožního emfyzému 3) současný nález změn pleurálních a změn v parenchymu nebo v mediastinu (kontuze nebo ruptura plic, pneumomediastinum, atelektázy). 3) současný nález změn pleurálních a změn v parenchymu nebo v mediastinu (kontuze nebo ruptura plic, pneumomediastinum, atelektázy). 4) jasná klinika /dušnost a bolest na hrudi/ a není jistý nález na PS 4) jasná klinika /dušnost a bolest na hrudi/ a není jistý nález na PS 5) vždy když je nutné u polytraumatu napojení na umělou ventilaci /včasná drenáž, riziko tenzního PNO/ 5) vždy když je nutné u polytraumatu napojení na umělou ventilaci /včasná drenáž, riziko tenzního PNO/

34 Hemopneumothorax /fluidopneumothxorax/ - současná přítomnost tekutiny a vzduchu v pleurální dutině - současná přítomnost tekutiny a vzduchu v pleurální dutině - zdrojem poranění jsou plicní cévy - zdrojem poranění jsou plicní cévy - v malém oběhu krvácení ustává obyčejně spontánně, při nízkém tlaku (kolem 25/8 mm v a. pulmonalis) a při bohatém obsahu trombokinázy v tkáni - v malém oběhu krvácení ustává obyčejně spontánně, při nízkém tlaku (kolem 25/8 mm v a. pulmonalis) a při bohatém obsahu trombokinázy v tkáni

35 Pneumomediastinum - spojeno se subkutánním emfysémem a PNO - vzniká při ruptuře parenchymu /náhlé zvýšení intraalveolárního tlaku/, při řízeném dýchání, ruptuře bronchu, při Boerhaaveho syndromu

36 Kontuze plic nejméně závažný typ poranění, bývají mnohočetné nejméně závažný typ poranění, bývají mnohočetné násilí v podobě tlakové vlny vrhá plíci proti pevné zadní stěně hrudní – zhmoždění subpleurální zóny parenchymu násilí v podobě tlakové vlny vrhá plíci proti pevné zadní stěně hrudní – zhmoždění subpleurální zóny parenchymu objeví se s odstupem 6-24 hod, resorpce za 48-72hod, úplná resorpce za 4-5dnů objeví se s odstupem 6-24 hod, resorpce za 48-72hod, úplná resorpce za 4-5dnů provázený krvácením a exsudací edémové tekutiny do intersticia a alveolů provázený krvácením a exsudací edémové tekutiny do intersticia a alveolů rtg– neostře ohraničený, obláčkový typ alveolárního zastínění uložený periferně event při komunikaci s bronchem se krev vykašle rtg– neostře ohraničený, obláčkový typ alveolárního zastínění uložený periferně event při komunikaci s bronchem se krev vykašle léčba – symptomatická, event. antibiotika léčba – symptomatická, event. antibiotika

37 Lacerace plic roztržení pl.parenchymu, zejména u dětí a mladých /elasticita hrudní steny/ roztržení pl.parenchymu, zejména u dětí a mladých /elasticita hrudní steny/ defekt v plicní tkáni vede ke vzniku dutiny defekt v plicní tkáni vede ke vzniku dutiny podle stupně krvácení do dutiny a podle komunikace dutiny s periferními bronchy se objeví výsledný obraz: podle stupně krvácení do dutiny a podle komunikace dutiny s periferními bronchy se objeví výsledný obraz: a) traumatická dutina – pseudocysta a) traumatická dutina – pseudocysta b) intrapulmonální hematom b) intrapulmonální hematom c) jejich kombinace c) jejich kombinace 2-3 týdny po úrazu se prstenec dutiny vyplňuje a pomalu se zmenšuje 2-3 týdny po úrazu se prstenec dutiny vyplňuje a pomalu se zmenšuje 3-4 měsíce vzhled uzlovitého stínu /dif. dg solitárního jádrového stínu / 3-4 měsíce vzhled uzlovitého stínu /dif. dg solitárního jádrového stínu / konečný nález: fibrózní jizva nebo úplná resorpce / za 2-6 týdnů/ konečný nález: fibrózní jizva nebo úplná resorpce / za 2-6 týdnů/

38 rtg – oválné projasnění /traumatická pneumatokéla/ obklopené zastíněními prokrvácených kontuzí /tyto jej často překrývají/ rtg – oválné projasnění /traumatická pneumatokéla/ obklopené zastíněními prokrvácených kontuzí /tyto jej často překrývají/ - když dojde ke svinutí /recoiling/ - oválné zastínění - když dojde ke svinutí /recoiling/ - oválné zastínění CT - spolehlivější dg /mnohočetné dutinky s hladinkami/ CT - spolehlivější dg /mnohočetné dutinky s hladinkami/ nebezpečí sekund. infekce nebezpečí sekund. infekce

39 Lacerace trachey 30% mortalita 30% mortalita dg: až po vzniku komplikací dg: až po vzniku komplikací nutná okamžitá operace nutná okamžitá operace rtg: pneumomediastinum rtg: pneumomediastinum pneumothorax pneumothorax

40 SRDCE obtížně diagnostikovatelné, jelikož je většinou klinicky němé či zastřeno vážnějšími příznaky při polytraumatu obtížně diagnostikovatelné, jelikož je většinou klinicky němé či zastřeno vážnějšími příznaky při polytraumatu kontuze, tamponáda – ECHO kontuze, tamponáda – ECHO

41 VELKÉ CÉVY nejzávažnější a velmi časté poranění při kontuzích hrudníku nejzávažnější a velmi časté poranění při kontuzích hrudníku přežívají pouze pacienti s menšími rupturami přežívají pouze pacienti s menšími rupturami úplná traumatická ruptura aorty – vzácná, okamžitá smrt úplná traumatická ruptura aorty – vzácná, okamžitá smrt sn – rozšíření mediastina sn – rozšíření mediastina dg– CT, CTAG dg– CT, CTAG vyžaduje okamžitý chirurgický či intervenční zásah vyžaduje okamžitý chirurgický či intervenční zásah hl. – v oblasti isthmu při úponu lig. arteriovenosum nebo proxim. asc. aorta hl. – v oblasti isthmu při úponu lig. arteriovenosum nebo proxim. asc. aorta

42 BRÁNICE často spojená s dalšími poraněními často spojená s dalšími poraněními typicky radiálně, v centrum tendineum typicky radiálně, v centrum tendineum nejčastěji vlevo /90%/ a ruptura je delší než 10 cm nejčastěji vlevo /90%/ a ruptura je delší než 10 cm 5% všech hernií 5% všech hernií často jsou kýly dlouho asymptomatické a projeví se až později /klinicky do 3 let/ často jsou kýly dlouho asymptomatické a projeví se až později /klinicky do 3 let/

43 snímek : snímek : - herniace intraperitoneálních orgánů do hrudníku /střevní kličky, žaludek, transversum - přítomnost plynu/, omentum, slezina - dg – podmíněn prolapsem orgánů a místem ruptury - imituje hydroaerický útvar potvrdí CT potvrdí CT terapie terapie - operace přístupem z břicha: stažení orgánů, sutura bránice.

44 BŘICHO

45 Trávicí roura při podezření na perforaci - vždy vodnou jodovou kontrastní látkou při podezření na perforaci - vždy vodnou jodovou kontrastní látkou nutné podávat kontrastní látku velmi opatrně, aby nedošlo k její aspiraci nutné podávat kontrastní látku velmi opatrně, aby nedošlo k její aspiraci používá-li se IONICKÁ K.L. - tato se nesmí dostat do bronchiálního stromu, jinak vede k pl. edému a následné nekróze - teda platí, že vždy, když je podezření na možnou fistulu nebo leak k.l. je třeba použit neionický kontrast ! používá-li se IONICKÁ K.L. - tato se nesmí dostat do bronchiálního stromu, jinak vede k pl. edému a následné nekróze - teda platí, že vždy, když je podezření na možnou fistulu nebo leak k.l. je třeba použit neionický kontrast ! báriová suspenze v mediastinu neudělá až takové potíže báriová suspenze v mediastinu neudělá až takové potíže prognóza: 60% úmrtí prognóza: 60% úmrtí

46 sekundárně dochází k perforaci především při poleptání sekundárně dochází k perforaci především při poleptání přímé poranění trávicí trubice je vzácné přímé poranění trávicí trubice je vzácné mechanizmus : stlačení a poranění tenkého střeva /zlomeniny z bezpečnostních pásů při autonehodě, současně s poraněním hrudní páteře/ mechanizmus : stlačení a poranění tenkého střeva /zlomeniny z bezpečnostních pásů při autonehodě, současně s poraněním hrudní páteře/ nejčastěji dochází k poranění relativně fixovaného duodena současně s poraněním pankreatu nejčastěji dochází k poranění relativně fixovaného duodena současně s poraněním pankreatu vzácněji dochází ke vzniku intramurálního hematomu, či k ruptuře střeva vzácněji dochází ke vzniku intramurálního hematomu, či k ruptuře střeva

47 Žaludek a GD naplněný žaludek se lehce traumatizuje naplněný žaludek se lehce traumatizuje zejména u levostranných poranění /poraní se přední stěna - voják v poli/ zejména u levostranných poranění /poraní se přední stěna - voják v poli/ duodenum – hl. u tupých poranění se poraní stlačením oproti páteři - D2,3 úsek duodenum – hl. u tupých poranění se poraní stlačením oproti páteři - D2,3 úsek dg: laparotomie dg: laparotomie

48 Tlusté střevo v 75% se združuje s jiným poraněním v 75% se združuje s jiným poraněním náraz na páteř tangenciálně vede k avuluzi mesocolon náraz na páteř tangenciálně vede k avuluzi mesocolon při avulzi mesenteria – hematom, ischémie při avulzi mesenteria – hematom, ischémie transversum > sigma > cékum transversum > sigma > cékum

49 Zobrazovací metody USG % patrna volná tekutina intraperitoneálně USG % patrna volná tekutina intraperitoneálně CT - infiltrace mezenteria v 88 % CT - infiltrace mezenteria v 88 % - rozšíření, ztluštění střevní stěny v 75 % - rozšíření, ztluštění střevní stěny v 75 % - pneumoperitoneum v 56 % - pneumoperitoneum v 56 %

50 SLEZINA, JÁTRA nejčastěji při tupých poraněních břicha /autonehody/. poranění hrudníku s pravým žeber.obloukem nejčastěji při tupých poraněních břicha /autonehody/. poranění hrudníku s pravým žeber.obloukem léčba poranění obou těchto orgánů má být tak konzervativní, jak je to možné a nejvhodnější léčba poranění obou těchto orgánů má být tak konzervativní, jak je to možné a nejvhodnější

51 metoda volby UZ UZ - pátrám po přímých a nepřímých známkách poranění - pátrám po přímých a nepřímých známkách poranění - změna lézí v čase - zobrazovací metodou ke sledování vývoje CT s k.l.i.v. CT s k.l.i.v. - posit UZ - nebo negat UZ s vážnou klinikou

52 ruptura ruptura lacerace lacerace subkapsulární hematom subkapsulární hematom hemoperitoneum hemoperitoneum SLEZINA, JÁTRA

53 Klasifikace poranění jater I. Povrchová lacerace do 1cm, subkapsulární hematom do šíře 1cm I. Povrchová lacerace do 1cm, subkapsulární hematom do šíře 1cm II. Lacerace do 1-3cm, centrální či subkapsulární hematom 1-4cm II. Lacerace do 1-3cm, centrální či subkapsulární hematom 1-4cm III. Lacerace do 3cm, centrální či subkapsulární hematom nad 3cm III. Lacerace do 3cm, centrální či subkapsulární hematom nad 3cm IV. Hematom nad 10cm a devaskularizace laloku IV. Hematom nad 10cm a devaskularizace laloku V. Destrukce či devaskularizace 2 laloků V. Destrukce či devaskularizace 2 laloků

54 Subkapsulární hematom srpkovitá kolekce tekutiny, která se hromadí pod pouzdrem jater srpkovitá kolekce tekutiny, která se hromadí pod pouzdrem jater při porušení kontinuity pouzdra se vylévá do peritoneální dutiny při porušení kontinuity pouzdra se vylévá do peritoneální dutiny

55 Kontuze jater /intrahepatální, centrální hematom/ zejména u dospělých zejména u dospělých linie štěpení parenchymu má tvar hvězdice linie štěpení parenchymu má tvar hvězdice dobrá diferenciace po podaní k.l.i.v. dobrá diferenciace po podaní k.l.i.v.

56 Lacerace úplné roztržení jaterního parenchymu úplné roztržení jaterního parenchymu vede k velkému intraperitoneálnímu krvácení /bezprostředně ohrožuje život pacienta/ vede k velkému intraperitoneálnímu krvácení /bezprostředně ohrožuje život pacienta/ porušení pouzdra + široké fissurace parenchymu + hemoperitoneum porušení pouzdra + široké fissurace parenchymu + hemoperitoneum rozsáhlé – poranění i jaterních žil a VP rozsáhlé – poranění i jaterních žil a VP

57 Subkapsulární hematom hypodenzné kolekce srpkovitého tvaru, konturující povrch sleziny hypodenzné kolekce srpkovitého tvaru, konturující povrch sleziny kolekce krve stlačující zevní konturu kolekce krve stlačující zevní konturu I.st – do 10% povrchu I.st – do 10% povrchu II.st - do 50% II.st - do 50% III.st nad 50% III.st nad 50%

58 Intraparenchymatosní hematom ihned po úrazu je hyperechogenní ihned po úrazu je hyperechogenní po dvou dnech se stává hypoechogenní po dvou dnech se stává hypoechogenní na CT je kontuze bez krvácení bez podání k. l. často neprokazatelná na CT je kontuze bez krvácení bez podání k. l. často neprokazatelná při USG je někdy těžké přesně odlišit hematom od perihepatické tekutiny při USG je někdy těžké přesně odlišit hematom od perihepatické tekutiny ihned po úrazu může být hyperechogenní - na CT se zobrazí jako srpkovitý, nebo bikonvexní nativně i hypo-/ izo-/ i hyperdenzní lem při kontuře parenchymu, po k. l. je téměř vždy hypodenzní ihned po úrazu může být hyperechogenní - na CT se zobrazí jako srpkovitý, nebo bikonvexní nativně i hypo-/ izo-/ i hyperdenzní lem při kontuře parenchymu, po k. l. je téměř vždy hypodenzní

59 Lacerace fissura zasahující do zevní kontury fissura zasahující do zevní kontury I.st. - do 1cm I.st. - do 1cm II.st. - do 3cm II.st. - do 3cm III.st. - nad 3cm III.st. - nad 3cm IV.st. - zasažení cév v hilu s postižením do ¼ sleziny IV.st. - zasažení cév v hilu s postižením do ¼ sleziny V.st. - rozdrcení sleziny a oddělení hilu V.st. - rozdrcení sleziny a oddělení hilu

60 Hemoperitoneum téměř vždy při perihepatickém či perisplenickém hematomu téměř vždy při perihepatickém či perisplenickém hematomu krev se hromadí v nejníže uložených částech – pravém subhepatickém prostoru a v Douglasově prostoru a v jámě kyčelní, pokud se krev dostane retroperitoneálně krev se hromadí v nejníže uložených částech – pravém subhepatickém prostoru a v Douglasově prostoru a v jámě kyčelní, pokud se krev dostane retroperitoneálně

61 Zobrazovací metody USG - anechogenní tekutina, koagula způsobí nehomogenně hypoechogenní či komplexní echogenitu této kolekce USG - anechogenní tekutina, koagula způsobí nehomogenně hypoechogenní či komplexní echogenitu této kolekce CT- čerstvá koagula mají denzitu H, denzita závisí na stáří a množství krve CT- čerstvá koagula mají denzitu H, denzita závisí na stáří a množství krve ERCP - při poranění žlučových cest / sonografie a CT se využívají především při průkazu intraperitoneálních kolekcí žluče – bilomů/ ERCP - při poranění žlučových cest / sonografie a CT se využívají především při průkazu intraperitoneálních kolekcí žluče – bilomů/

62 LEDVINY a MOČ.MĚCHÝŘ typy i obraz poranění parenchymu ledvin odpovídají poranění parenchymu jater či sleziny typy i obraz poranění parenchymu ledvin odpovídají poranění parenchymu jater či sleziny nejčastěji sportovní a dopravní poranění, velni často po slezině a játrech nejčastěji sportovní a dopravní poranění, velni často po slezině a játrech /chráněny svaly, v retroperitoneu/ /chráněny svaly, v retroperitoneu/ velikost hematurie nekoreluje s postižením ledvin velikost hematurie nekoreluje s postižením ledvin

63 USG metoda první volby /prokáže event. kontuzi, doppler vyš. zobrazí cévy/ metoda první volby /prokáže event. kontuzi, doppler vyš. zobrazí cévy/ při negat. klinickém obrazu a normálním nálezu na ledvinách je postačující při negat. klinickém obrazu a normálním nálezu na ledvinách je postačující při tupém poranění je pak nejčastější poranění ureteropelvického přechodu /klinicky většinou asymptomatické/, projeví se až při fistule, při obstrukci s patrnou dilatací dutého systému na sonografii ledvin či při velkém urinomu /kolekce anechogenní tekutiny v retroperitoneu/ při tupém poranění je pak nejčastější poranění ureteropelvického přechodu /klinicky většinou asymptomatické/, projeví se až při fistule, při obstrukci s patrnou dilatací dutého systému na sonografii ledvin či při velkém urinomu /kolekce anechogenní tekutiny v retroperitoneu/

64 CT CT ostatní případy –– únik k.l. mimo dutý systém /pozdní fáze/ ostatní případy –– únik k.l. mimo dutý systém /pozdní fáze/ hematomy hematomy

65 IVU vhodná jen pokud je CT nedostupné - 1,5-2 ml k. l. (300 mg I)/kg, u dětí max.3 ml/kg vhodná jen pokud je CT nedostupné - 1,5-2 ml k. l. (300 mg I)/kg, u dětí max.3 ml/kg je nutné snímkovat celé břicho (extravazace k. l. pod bránici a pod játra, v okolí měchýře), předozadní a šikmé snímky měchýře a po vyprázdnění je nutné snímkovat celé břicho (extravazace k. l. pod bránici a pod játra, v okolí měchýře), předozadní a šikmé snímky měchýře a po vyprázdnění asymetrické sycení parenchymu, nebo jednostranné nesycení parenchymu asymetrické sycení parenchymu, nebo jednostranné nesycení parenchymu při poranění kalichů se dostává k. l. mimo dutý systém při poranění kalichů se dostává k. l. mimo dutý systém

66 AG AG pokud se parenchym na IVU nebo CT vůbec nesytí, je okamžitě indikována pokud se parenchym na IVU nebo CT vůbec nesytí, je okamžitě indikována ischémie delší než 6 hodin způsobí nenávratné poškození ledvin. ischémie delší než 6 hodin způsobí nenávratné poškození ledvin. poranění renálních cév poranění renálních cév

67 Klasifikace I.st. - kontuze, hematom subkapsulární, lacerace nekomunikující s d.s. I.st. - kontuze, hematom subkapsulární, lacerace nekomunikující s d.s. II.st - lacerace zasahuje do dutého systému II.st - lacerace zasahuje do dutého systému III.st – destrukce ledviny III.st – destrukce ledviny IV.st – odtržení cévní stopky IV.st – odtržení cévní stopky

68 Ruptura močového měchýře nejvážnější komplikací poranění pánve spolu s poraněním tepen nejvážnější komplikací poranění pánve spolu s poraněním tepen nutné vyloučit ještě před zavedením permanentního katétru nutné vyloučit ještě před zavedením permanentního katétru

69 USG volná tekutina v okolí měchýře volná tekutina v okolí měchýře nelze nedosáhnout jeho dostatečné distenze a zobrazení místa ruptury /nález je popisován jako „měchýř v měchýři“/ nelze nedosáhnout jeho dostatečné distenze a zobrazení místa ruptury /nález je popisován jako „měchýř v měchýři“/

70 Cystografie zaručí dostatečnou distenzi měchýře /ne však i.v. aplikací k. l./ zaručí dostatečnou distenzi měchýře /ne však i.v. aplikací k. l./ opatrně podáme ml ředěné a na tělesnou teplotu ohřáté k.l. opatrně podáme ml ředěné a na tělesnou teplotu ohřáté k.l. močový měchýř plníme vždy infuzí samospádem s roztokem ve výši cm nad stolem (výšku volíme též dle průměru cévky) u větších dětí až do pocitu nucení na močení močový měchýř plníme vždy infuzí samospádem s roztokem ve výši cm nad stolem (výšku volíme též dle průměru cévky) u větších dětí až do pocitu nucení na močení zhotovíme předozadní, obě šikmé, i bočnou projekci a jeden snímek po vyprázdnění zhotovíme předozadní, obě šikmé, i bočnou projekci a jeden snímek po vyprázdnění v případě, že je nemocný vyšetřován na CT, provedeme plnění na CT vyšetřovně, jelikož tato metoda ukáže i velmi malé paravazáty v případě, že je nemocný vyšetřován na CT, provedeme plnění na CT vyšetřovně, jelikož tato metoda ukáže i velmi malé paravazáty v případě CT provádíme minimálně trojnásobné ředění k. l. oproti klasické skiagrafii v případě CT provádíme minimálně trojnásobné ředění k. l. oproti klasické skiagrafii

71 Extraperitoneální ruptura spojena většinou se zlomeninami předního prstence spojena většinou se zlomeninami předního prstence poranění stěny měchýře kostěnými fragmenty, nebo odtržením v oblasti fixace puboprostatickým ligamentem, nejčastěji ventrálně a při bazi poranění stěny měchýře kostěnými fragmenty, nebo odtržením v oblasti fixace puboprostatickým ligamentem, nejčastěji ventrálně a při bazi moč. měchýř má hruškovitý tvar a na prostém snímku či při sonografii střevních kliček jsou vidět známky paralytického ilea a kraniální dislokaci kliček tenkého střeva moč. měchýř má hruškovitý tvar a na prostém snímku či při sonografii střevních kliček jsou vidět známky paralytického ilea a kraniální dislokaci kliček tenkého střeva plaménkovité extravazáty, které se mohou šířit do oblasti inquin, stehna, či přední stěny břišní. plaménkovité extravazáty, které se mohou šířit do oblasti inquin, stehna, či přední stěny břišní.

72 Intraperitoneální ruptura - zejména u dětí /především v oblasti stropu měchýře, kde je nejslabší stěna. - zejména u dětí /především v oblasti stropu měchýře, kde je nejslabší stěna. - USG, cystografie - prokazujeme tekutinu v parakolických recesech a v okolí kliček střevních - USG, cystografie - prokazujeme tekutinu v parakolických recesech a v okolí kliček střevních - při cílené aspiraci této tekutiny prokážeme ascites s příměsí moči - při cílené aspiraci této tekutiny prokážeme ascites s příměsí moči

73 CÉVY CÉVY

74 intarmurální hematom intarmurální hematom disekce cévní stěny disekce cévní stěny roztržení cévní stěny roztržení cévní stěny avulze cévy (autonehody, pády z výšky) avulze cévy (autonehody, pády z výšky) probodnutí, rozřezání cievy (biopsie, jiné iatrog.) probodnutí, rozřezání cievy (biopsie, jiné iatrog.) komprese cévy (hematom, kostní úlomky komprese cévy (hematom, kostní úlomky

75 Metody dg USG USG CT /MDCT/ – když se masivně aplikuje k.l. ve větším množství – můžeme objevit zdroj krvácení CT /MDCT/ – když se masivně aplikuje k.l. ve větším množství – můžeme objevit zdroj krvácení

76 následky: krvácení krvácení trombóza trombóza ischemie ischemie pseudoaneuryzma pseudoaneuryzma a-v zkrat a-v zkrat

77 Krční oblast Při manipulacích v oblasti C páteře u st.lidí vlyvem osteofytů může dojít k disekci AV, její spazmy vedou k iktu a následní ischemii kmene (vertebrální řečiště je víc náchylné na spazmy než karotické) Při manipulacích v oblasti C páteře u st.lidí vlyvem osteofytů může dojít k disekci AV, její spazmy vedou k iktu a následní ischemii kmene (vertebrální řečiště je víc náchylné na spazmy než karotické)

78 Hrudní cévy zejména u deceleračních poranění – časté, vážné, zejména v oblasti lig.arteriosum (nepravidelnosti průměru aorty na skenech, leak v rekonstrukcich) zejména u deceleračních poranění – časté, vážné, zejména v oblasti lig.arteriosum (nepravidelnosti průměru aorty na skenech, leak v rekonstrukcich)

79 Břicho, pánev cévní stopka parenchym.orgánů cévní stopka parenchym.orgánů (decel.por, nehody, pády z výšky) (decel.por, nehody, pády z výšky) laceráce orgánů laceráce orgánů por.cév při zlomeninách pánve por.cév při zlomeninách pánve penetrující poranení penetrující poranení vazoplegie vazoplegie

80 KOSTI

81 nejodolnější: sestupně nejodolnější: sestupně ligamenta, kosti, epifýza, apofýzy, chrupavka ligamenta, kosti, epifýza, apofýzy, chrupavka Popisuje se vždy dislokace distálního fragmentu vůči proximálnímu, kraniálního obratle vůči kaudálnímu Popisuje se vždy dislokace distálního fragmentu vůči proximálnímu, kraniálního obratle vůči kaudálnímu typy dislokací jsou: typy dislokací jsou: ad axim – odchylka od osy: varózní, valgózní postavení, anteflexe, retroflexe ad axim – odchylka od osy: varózní, valgózní postavení, anteflexe, retroflexe ad latus – stranový posun fragmentů ad latus – stranový posun fragmentů ad longitudem cum elongatione – prodloužení, široká linie lomu ad longitudem cum elongatione – prodloužení, široká linie lomu ad longitudem cum contractione – zkrácení při zaklínění = vtlačení fragmentů do sebe či při současné mírné dislokaci ad latus ad longitudem cum contractione – zkrácení při zaklínění = vtlačení fragmentů do sebe či při současné mírné dislokaci ad latus ad peripheriam – otočení fragmentu podél dlouhé osy ad peripheriam – otočení fragmentu podél dlouhé osy

82 Pouze v dětském věku se vyskytují subperiostální – proutkové zlomeniny („greenstick“) - Linie lomu neprobíhá celým objemem kosti, jde o zlomeninu bez dislokace, s neporušeným periostem Pouze v dětském věku se vyskytují subperiostální – proutkové zlomeniny („greenstick“) - Linie lomu neprobíhá celým objemem kosti, jde o zlomeninu bez dislokace, s neporušeným periostem ohnutí, torus, poranění epifýzy a apofýz- kostí 35 % u dětí, mezi rokem až 75 %, Nejčastěji jsou poraněné epifýzy zápěstí a kotníku. ohnutí, torus, poranění epifýzy a apofýz- kostí 35 % u dětí, mezi rokem až 75 %, Nejčastěji jsou poraněné epifýzy zápěstí a kotníku. v 80 % jsou tato poranění způsobena „nůžkovitým“ = střižným mechanizmem, ve 20 % kompresí v 80 % jsou tato poranění způsobena „nůžkovitým“ = střižným mechanizmem, ve 20 % kompresí apofýzy jsou ještě méně odolné než epifýzy apofýzy jsou ještě méně odolné než epifýzy Salterova - Harrisova klasifikace Salterova - Harrisova klasifikace

83 CT vyšetření se doplňuje pouze u komplikovaných poranění lebky a obličejového skeletu, páteře, pánve a kyčelního kloubu CT vyšetření se doplňuje pouze u komplikovaných poranění lebky a obličejového skeletu, páteře, pánve a kyčelního kloubu Pravidlo “kruhových kostí” Pravidlo “kruhových kostí”

84 Páteř zodpovědné zhodnocení, protože jsou často spojené s poškozením míchy a míšních nervů zodpovědné zhodnocení, protože jsou často spojené s poškozením míchy a míšních nervů

85 prosté snímky prosté snímky - minimální manipulace s pacientem - minimální manipulace s pacientem - dostupnost metody - dostupnost metody - dobrá na zobrazení dislokace obratlů, zobrazí důležité morf.detaily - AP, bočná, šikmá, funkční sn – z hlediska event. instablity - dobrá na zobrazení dislokace obratlů, zobrazí důležité morf.detaily - AP, bočná, šikmá, funkční sn – z hlediska event. instablity CT CT - vyjímečně hned - vyjímečně hned - detaily /oblouk, dislokace kostních fragmentů do kanálu/, - detaily /oblouk, dislokace kostních fragmentů do kanálu/, MRI MRI - na rozdíl od poranění hlavy má zde významné postavení /prolaps disku, poranění vazů a míchy – diskoligamentosní poranění/, EDH, měkké části, obsah páteřního kanálu - na rozdíl od poranění hlavy má zde významné postavení /prolaps disku, poranění vazů a míchy – diskoligamentosní poranění/, EDH, měkké části, obsah páteřního kanálu

86 I.- 3 sloupcová teorie /Denisova/ - přední sloupec /přední 2/3 obratl.těla/ - přední sloupec /přední 2/3 obratl.těla/ - střední (zadní třetina těla + okraj anulus fibrosis + lig.long.post/ - střední (zadní třetina těla + okraj anulus fibrosis + lig.long.post/ - zadní /kostěné struktury oblouku – trny obratlů/ - zadní /kostěné struktury oblouku – trny obratlů/

87 II. - AO klasifikace podle mechanismu traumatu podle mechanismu traumatu charakteru poranění /skelet x ligamenta/ charakteru poranění /skelet x ligamenta/ vychází z 2-sloupcové Magerlovy koncepce páteře vychází z 2-sloupcové Magerlovy koncepce páteřeFLEKČNÍDISTRAKČNÍROTAČNÍ

88 Poranění typu A - C A typ – poranění obratlového těla A typ – poranění obratlového těla - kominutivní, kompresivní, štěpné frakt. - kominutivní, kompresivní, štěpné frakt. B typ - ligamenta, ploténka nebo dorsální část obratle /oblouk, kloubní výběžky/ B typ - ligamenta, ploténka nebo dorsální část obratle /oblouk, kloubní výběžky/ C typ – rotační posun fragmentů nebo rotační posun samotných obratlů C typ – rotační posun fragmentů nebo rotační posun samotných obratlů

89 Známky nestability poranění: snížení obratlového těla > ½ snížení obratlového těla > ½ dorsální posun zadní hrany >4mm dorsální posun zadní hrany >4mm snížení zadního okraje oproti přednímu snížení zadního okraje oproti přednímu zvětšení interspinosní vzdálenosti zvětšení interspinosní vzdálenosti subluxace či luxace kloubů subluxace či luxace kloubů

90 kompresivní fraktury Th, L páteř- Th12-L1 /přechod rigidní Th oblasti do mobilní L oblasti/, přechod hrudní kyfosy do bederní lordosy Th, L páteř- Th12-L1 /přechod rigidní Th oblasti do mobilní L oblasti/, přechod hrudní kyfosy do bederní lordosy zejména flexe a rotace páteře vedou k traumatickým změnám zejména flexe a rotace páteře vedou k traumatickým změnám klínovitá konfigurace obratle klínovitá konfigurace obratle střechovitá deformace horní hrany střechovitá deformace horní hrany

91 luxace, subluxace, luxační fraktury specificita postižení C páteře /hyprextenční, flekční/ specificita postižení C páteře /hyprextenční, flekční/ flekční – síla působí zezadu, méně nebezpečný typ flekční – síla působí zezadu, méně nebezpečný typ - h. ventrální hrany - h. ventrální hrany - Jeffersonova fr s kompresí massa lat. C1 a fr. Oběšence – fr. Oblouku C2 - Jeffersonova fr s kompresí massa lat. C1 a fr. Oběšence – fr. Oblouku C2 hyperextenční – po čelním nárazu dochází k retroflexi hlavy /autonehody, skoky do vody/ hyperextenční – po čelním nárazu dochází k retroflexi hlavy /autonehody, skoky do vody/ - poraní se lig.long.ant. a láme se střední sloupec, posouvá se fragment do pát.kanálu - poraní se lig.long.ant. a láme se střední sloupec, posouvá se fragment do pát.kanálu

92 Závěr: role radiologa je komplexní role radiologa je komplexní rychle a efektivně potvrdit či vyloučit život ohrožujcící stavy /často technicky nedokonalé snímky/ rychle a efektivně potvrdit či vyloučit život ohrožujcící stavy /často technicky nedokonalé snímky/ včasná, rychlá a přesná dg zvyšuje šance pacienta na přežití /uzdravení/ včasná, rychlá a přesná dg zvyšuje šance pacienta na přežití /uzdravení/ rozhodnout o dalších nutných zobrazovacích metodách /hl. spirální CT/ rozhodnout o dalších nutných zobrazovacích metodách /hl. spirální CT/ u nemocných v šoku – zajistit zákl. životní funkce, hemodynamicky stabilizovat pacienta a až pak indikovat a provést náročnější zobrazovací techniky – především CT u nemocných v šoku – zajistit zákl. životní funkce, hemodynamicky stabilizovat pacienta a až pak indikovat a provést náročnější zobrazovací techniky – především CT

93 Netraumatické akutní stavy

94 - hlava – CMP - hlava – CMP - hrudník - srdeční selhávání - hrudník - srdeční selhávání - břicho – perforace trávicí trubice - břicho – perforace trávicí trubice - NPB – akutní appendicitída, divertikulitída, ileosní stavy, střevní infarct, invaginace, cholecystitída, pankreatitída, absces - NPB – akutní appendicitída, divertikulitída, ileosní stavy, střevní infarct, invaginace, cholecystitída, pankreatitída, absces

95 Literatura CT v traumatologii, seminář IPVZ CT v traumatologii, seminář IPVZ Neuwirth J., Zobrazovací metody u poranění hrudníku, Česká radiologie Neuwirth J., Zobrazovací metody u poranění hrudníku, Česká radiologie Neuwirth J: Dětská traumatologie, Vyšetřovací postupy a typické znaky na zobrazovacích metodách, NLK Neuwirth J: Dětská traumatologie, Vyšetřovací postupy a typické znaky na zobrazovacích metodách, NLK Nekula J, Heřman M, Vomáčka J, Kocher M: Radiologie Nekula J, Heřman M, Vomáčka J, Kocher M: Radiologie Hledík E: Radiodiagnostika traumatických změn plicních, NLK Hledík E: Radiodiagnostika traumatických změn plicních, NLK Kolektiv autorů RDK, NCHK Hradec Králové: Kraniocerebrální trauma I,II, Praktická radiologie, 4/2002, 1/2003 Kolektiv autorů RDK, NCHK Hradec Králové: Kraniocerebrální trauma I,II, Praktická radiologie, 4/2002, 1/2003 Vyhnánek L: Radiodiagnostika, kapitoly z klinické praxe Vyhnánek L: Radiodiagnostika, kapitoly z klinické praxe Ferda J, Novák M, Kruzberg B: Výpočetní tomografie Ferda J, Novák M, Kruzberg B: Výpočetní tomografie


Stáhnout ppt "„EMERGENCY“ RADIOLOGIE MUDr. Mária Kuzárová. rozdělení traumatické traumatické netraumatické netraumatické podle systémů podle systémů – kosti, cévy,"

Podobné prezentace


Reklamy Google