Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Poruchy volumu a tonicity. 11. 4. 2006. Regulace volumu a tonicity Voda: asi l,5 l se vyměňuje denně nezbytně (z toho moče musí být min. 0,5 l), zbytek.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Poruchy volumu a tonicity. 11. 4. 2006. Regulace volumu a tonicity Voda: asi l,5 l se vyměňuje denně nezbytně (z toho moče musí být min. 0,5 l), zbytek."— Transkript prezentace:

1 Poruchy volumu a tonicity

2 Regulace volumu a tonicity Voda: asi l,5 l se vyměňuje denně nezbytně (z toho moče musí být min. 0,5 l), zbytek obratu je fakultativní. Reguluje se příjmem (žízní) a vylučováním moče (adiuretinem). Tonicita se reguluje vodou, cirkulující objem v poslední instanci sodíkem.

3 Poruchy bilance Poruchy distribuce

4 Příjem vody Složka potravy Produkt metabolizmu Pití, regulačně významná cesta příjmu vody - žízeň

5 Výdej vody Kůží (perspiratio insensibilis, pot) Dýchací systém (perspiratio insensibilis) Stolice Moč, regulačně významná cesta výdeje vody - ADH

6 Regulace volumu a tonicity Regulace tonicity – osmoreceptory v hypothalamu → zadní lalok hypofýzy, žízeň → ADH → resorpce vody v ledvině Regulace volumu – baroreceptory, uplatňují se za extrémních podmínek, odpověď pomalejší než z osmoreceptorů Objem překoná tonicitu

7 5 Regulace volumu a tonicity

8 ADH

9 Stimulace sekrece ADH Vzestup osmolarity plazmy (zmenšení objemu buněk v osmoreceptorech) Pokles efektivního cirkulačního objemu Zvýšená hladina Ang II CNS: stres, bolest, strach, sexuální vzrušení dopamin, nikotin, hypoxie, hyperglykémie, některé léky Tlumení sekrece ADH Hypervolémie, hypoosmolarita, ADH (zpětnovazebně) Enkefaliny, glukokortikoidy, alkohol

10 Aquaporiny řízený transport vody v renálním sběrném kanálku. Stimulace receptoru 2 pro vasopresin způsobuje inzerci aquaporinu (prostřednictvím cAMP) do apikální membrány, což umožní transport vody podél osmotického gradientu

11 Stimulace RAS Snížená perfúze ledvin (baroreceptory) Snížení dodávky NaCl (macula densa)

12

13 Objemová a osmotická bilance Poruchy objemu a osmolarity jsou v klinických podmínkách úzce spojeny Bilance mezi příjmem a výdejem vody určí, zda se normální objem (normovolémie, euvolémie) - zvětší (hypervolémie) - sníží (hypovolémie) Relativní poměr mezi příjmem či ztrátami solutů na jedné straně a vody na straně druhé určí hodnotu osmolarity - při větším příjmu vody než solutů nebo po větších ztrátách solutů než vody se isoosmolarita změní na hypoosmolaritu - při větší retenci solutů než vody nebo po větších ztrátách vody než solutů se vyvine hyperosmolarita

14 Hyperosmolární stavy Větší retence nebo příjem solutů než vody (může být spojeno se zvýšeným či sníženým objemem EC tekutiny) 1) Deficit vody: - snížený příjem - snížený příjem - zvýšené ztráty (extrarenální, renální) - zvýšené ztráty (extrarenální, renální) 2) Retence solutů: - diabetes mellitus - diabetes mellitus - i.v. podání hypertonických roztoků (např. manitolu) – hypertonicita je - i.v. podání hypertonických roztoků (např. manitolu) – hypertonicita je spojena s hyponatrémií spojena s hyponatrémií Klinické projevy: letargie, zmatenost, křeče až koma Léčba: hrazení deficitu vody pitím, i.v. glukóza (5%) nebo hypotonickými roztoky NaCl roztoky NaCl

15 Hypoosmolární stavy Neschopnost ledvin vyloučit vodu bez solutů, příp. relativní či absolutní retence vody 1) Deficit solutů: - při současné depleci volumu (větší vylučování solutů než vody) s následným doplněním deficitu příjmem vody - při současné depleci volumu (větší vylučování solutů než vody) s následným doplněním deficitu příjmem vody * osmotická diuréza * osmotická diuréza * snížení resorpce NaCl (Bartterův sy, kličková diuretika) * snížení resorpce NaCl (Bartterův sy, kličková diuretika) * snížení resorpce Na (primární hypoaldosteronismus) * snížení resorpce Na (primární hypoaldosteronismus) - při edematózních stavech – s přesunem tekutiny do intersticia (srdeční - při edematózních stavech – s přesunem tekutiny do intersticia (srdeční selhání, cirhóza, nefrotický syndrom) selhání, cirhóza, nefrotický syndrom) 2) Retence vody: - SIADH (Schwartzův-Bartterův syndrom), ektopická sekrece z nádorů (ca plic) - SIADH (Schwartzův-Bartterův syndrom), ektopická sekrece z nádorů (ca plic) - oligurické renální selhání - oligurické renální selhání - infúze hypotonických roztoků či glukózy - infúze hypotonických roztoků či glukózy Klinické projevy: letargie, křeče až koma (  intrakraniální tlak) Léčba: dle příčiny

16 Hypervolemické stavy Kapacita ledvin pro vylučování vody je natolik velká, že ani extrémní zátěž vodou při zdravých ledvinách nevede k retenci tekutin v extracelulárním prostoru Ledviny dokážou vyloučit i velká kvanta sodíku (kapacita však může být překonána v extrémních případech) Retence vody může být způsobena: 1)Retencí sodíku a vody ledvinami (primární nemoci ledvin nebo zvýšené hladiny faktorů regulujících vylučování sodíku a vody v ledvinách) 2)Přesunem tekutiny z intravazálního prostoru do intersticia a následnou signalizací sníženého efektivního objemu

17 Přesun tekutiny z intravazálního prostoru do intersticia

18 Hypovolemické stavy Příčinou je negativní bilance vody Ta je ale prakticky vždy spojena s bilancí sodíku - Snížení objemu vody v extracelulární tekutině je zpravidla spojeno i s poklesem celkového množství sodíku

19 6 Kombinace poruch volumu a tonicity v extracelulárním prostoru (9 teoreticky možných kombinací)

20

21

22 Poruchy tonicity  poruchy vody: stavy 1, 4, 6, 9 Poruchy volumu  poruchy sodíku: stavy 2, 3, 8, 7

23 Tělo dostává (zadržuje) převážně vodu Příčiny:  infuze glukózových roztoků,  nefrotický sy  cirhoza  psychogenní polydipsie  renální oligo/anurie při zvýš. tubul. rezorpci vody, SIADH, chlorpropamid  selhání srdce  renální oligo/anurie sníž. GFR, zvl. je-li podána voda nebo glukózový roztok STAV 1 hyperhydratace hypoosmolální

24 Tělo dostává (zadržuje) vodu izoosmoticky Příčiny:  iv. infuze izoosmotických tekutin  nefrotický syndrom  cirhoza přesun tekutiny z cév do IS  selhání srdce  nesteroidní antiflogistika  selhávající ledvina (GFR  ) akutně i chronicky, zvl. jsou-li podávány izoosmotické roztoky STAV 2 hyperhydratace izoosmolální

25

26 Důsledky hypervolémie Hypervolémie  zvýšené předtížení levé komory  zvýšený srdeční výdej  srdeční výdej * nezměněný perif. odpor = =  arteriální tlak  arteriální tlak   hydrostatický kapilární tlak   filtrace do IC prostoru  edém

27 Tělo dostává (zadržuje) převážně Na + Příčiny:  masivní příjem Na + (per os, mořská voda, i.v.)  primární nadbytek mineralokortikoidů  akutní nemoci glomerulů  oboustranná parench. onem. ledvin s chronickou ledv. nedostatečností (GFR < 10 mL/min) Retence permeabilních solutů nevede k přesunům vody mezi IC a EC (disekvilibrační syndrom) STAV 3 hyperhydratace hyperosmolální

28 Tělo ztrácí převážně Na + Příčiny:  aliment. nedost. soli v kombinaci se ztrátami  primární nedostatek mineralokortikoidů  renální ztráty soli: polyurie při akutním sehání ledvin ztráta hypotonických tekutin osmotická diuréza se suplementací čistou vodou tlaková diuréza u extrémně  TK BARTTERŮV sy abusus diuretik STAV 7 dehydratace hypoosmolální

29

30 Tělo propouští vodu izoosmoticky Příčiny: Příčiny:  ztráta krve nebo plazmy  popáleniny  punkce ascitu  průjem, žlučový drén, píštěle  únik do intersticia nebo 3. prostoru  rozdrcení tkání  střevní obstrukce  pankreatitis STAV 8 dehydratace izoosmolální

31

32

33 Tělo nedostává (propouští) převážně vodu Příčiny: a) Ztráty hypoosmolární tekutiny:  zvracení  průjem  pocení  insenzibilní ztráty (hyperventilace, horečka, horko)  hyperglykémie u diabetes mellitus  mannitol  diabetes insipidus (centrální a nefrogenní)  osmot. diuréza u diabetes mellitus  polyurie při akutním selhání ledvin STAV 9 dehydratace hyperosmolální

34 b) Snížení příjmu vody:  s nížená žízeň (staří, pooperačně)  neschopnost komunikovat (novorozenci)  neschopnost se napít (bezvědomí) STAV 9 dehydratace hyperosmolální

35 8 Přehled poruch volumu a tonicity včetně příčin

36 Vysvětlivky k obrázku: a – přehnaná kompenzace hyperosmolality (stav 9) vodou b – kompromis pomocí ADH: hypervolemie nestoupá při značném vzestupu Na EC tak výrazně, aby se udržela izoosmolalita c – pokles efektivního krevního volumu d – tři faktory retence Na (GFR, aldosteron, 3. faktor) e – pomocí ADH f – nesteroidní antiflogistika (acetylosalicylová kyselina, salicylát sodný, fenacetin, paracetamol) tlumí ochranné prostaglandiny v ledvině  pokles GFR g – SIADH (Inappropriate secretion of antidiuretic hormone) je klinicky euvolemický, subklinicky hypervolemický h – pomocí žízně a ADH, předpokládá se ovšem i jistá ztráta soli

37 i – ačkoliv může být dehydratace těla při ztrátě hypotonických tekutin značná, pokles cirkulujího volumu bývá při ní tekutin značná, pokles cirkulujího volumu bývá při ní zanedbatelný (čistá ztráta vody hrazena z 90% nikoliv zanedbatelný (čistá ztráta vody hrazena z 90% nikoliv z cirkulujícího objemu) z cirkulujícího objemu) j – je-li ztráta vody o dost vyšší než ztráta soli, může být snížení j – je-li ztráta vody o dost vyšší než ztráta soli, může být snížení Na EC provázeno zvýšením P Na Na EC provázeno zvýšením P Na k – organizmus masivně ztratil sůl i vodu, rychlou zpětnou vazbou přes žízeň a ADH se však v této extrémní situaci snaží zachovat spíš objem, což se mu zdaří jen zčásti, a ještě za cenu hypotonie (opět kompromis); ztráty soli jsou zde hrazeny pouze pitím k – organizmus masivně ztratil sůl i vodu, rychlou zpětnou vazbou přes žízeň a ADH se však v této extrémní situaci snaží zachovat spíš objem, což se mu zdaří jen zčásti, a ještě za cenu hypotonie (opět kompromis); ztráty soli jsou zde hrazeny pouze pitím l – Na v moči < 10 mmol/L l – Na v moči < 10 mmol/L m – Na v moči > 20 mmol/L – příčinou ztráty Na je moč sama n – při malém objemu moče Na v moči > 600 mmol/L n – při malém objemu moče Na v moči > 600 mmol/L Vysvětlivky k obrázku:

38 Vliv renálních patofyziologických stavů na volum a osmolalitu StavNaH2OH2O Akutní nemoci glomerulů Retence Stenóza art. renalis, velmi vysoký TK, tlaková diuréza Retence  Exkrece Retence  Exkrece Prerenální azotémie Retence účelné k úpravě tlaku nebo volumu

39 Vliv renálních patofyziologických stavů na volum a osmolalitu StavNaH2OH2O Akutní selhání ledvin, inic. fázeRetence ASL-fáze restituce (polyurická)- ledvina ztrácející sůl  Exkrece Chronické renální selhání (až do pokročilého stupně) GFR  10-20mL/min Bez poruch Retence Tubulointersticiální nemoci, adrenální insuficience, diuretika, některé nefropatie  Exkrece

40 17 Edematózní stavy * s výjimkou primární renální retence


Stáhnout ppt "Poruchy volumu a tonicity. 11. 4. 2006. Regulace volumu a tonicity Voda: asi l,5 l se vyměňuje denně nezbytně (z toho moče musí být min. 0,5 l), zbytek."

Podobné prezentace


Reklamy Google