Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

CELKOVÁ ANESTÉZIE U SECTIO CESAREA Jan Bláha KARIM 1.LF UK a VFN Praha Alessandro Beneditti De Re Medica, 1549.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "CELKOVÁ ANESTÉZIE U SECTIO CESAREA Jan Bláha KARIM 1.LF UK a VFN Praha Alessandro Beneditti De Re Medica, 1549."— Transkript prezentace:

1 CELKOVÁ ANESTÉZIE U SECTIO CESAREA Jan Bláha KARIM 1.LF UK a VFN Praha Alessandro Beneditti De Re Medica, 1549

2 Epidurální anestézie u elektivního SC je z hlediska plodu výhodnější. Dick W. Eur J Anaesthesiol Jan;9(1): min Apgar score > 7 bylo v 96% po epidurální, 93% po spinální a 75% po celkové anestézii. Rozdíl mezi epidurální a celkovou anestézií byl signifikantní (P < 0.05). Ratcliffe FM. Eur J Anaesthesiol May;10(3):175-81

3 Za normálních podmínek matky i plodu má celková i epidurální anestézie stejný vliv na pohodu plodu. Drobná a proměnlivá neurobehaviorální rezidua se mohou krátkodobě objevit po CA. Za podmínek stresu plodu ale plod prospívá více z epidurální než celkové anestézie. Dick WF. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol May;59 Suppl:S61-7 Retrospektivní 3letá studie srovnávající celkovou, epidurální a spinální anestézii z hlediska respiračního distresu plodu. Nebyl nalezen signifikantní rozdíl mezi jednotlivými typy anestézie. Sigalas et al: Clin Exp Obstet Gynecol. 2006; 33(1):10-12

4 REGIONÁLNÍ VERSUS CELKOVÁ ANESTÉZIE U SC [Review 2006] REGIONÁLNÍ VERSUS CELKOVÁ ANESTÉZIE U SC 16 studií (1586 rodiček) PRO PRO REGIONÁLNÍ ANESTÉZII:  menší krevní ztráty  nižší rozdíl před a pooperačního HCT  méně častý pooperační třes PRO PRO CELKOVOU ANESTÉZII:  nižší výskyt nausey a zvracení Není signifikantní rozdíl Není signifikantní rozdíl mezi Apgar skórem v 1. a 5. minutě, stejně tak není rozdíl v potřebě resuscitace novorozence kyslíkem. ZÁVĚR AUTORŮ: ZÁVĚR AUTORŮ: Není evidence výhody RA oproti CA ve smyslu rozdílu outcomu matky a dítěte

5 MATEŘSKÁ MORTALITA v souvislosti s ANESTEZIÍ létaaž 13% celkové mateřské mortality, 3. nejčastější příčina úmrtí matky (po hypertensi a plicní embolisaci) Buck N, The Nuffield Prevential Hospital Trust, léta % celkové mateřské mortality Hawkins JL, Anesthesiology 1997;86: Hibbard BM, Report on Confidential Enquires into Maternal Deaths in UK, Lyons G, Minerva Anestesiol 2005;71:27-38

6 MATEŘSKÁ MORTALITA u SC 70. a 80. létacelková anestézie má 17x vyšší mortalitu než regionální Hawkins JL, Anesthesiology 1997;86: létajiž pouze 6x vyšší mortalita u CA proti RA Hawkins JL, Clin Obstet Gyn 2003; 46: Aspirace 33% Obtížná intubace/úvod do CA 22% Nedostatečná ventilace 15% Respirační selhání 3% Srdeční zástava během anestézie 22% Nejasné etio 5% Koonin LM, MMWR CDC Surveill Summ 1997;46:17-36

7 MATEŘSKÁ MORTALITA u SC Zvýšené riziko:obesita urgence > 35 let nebělošské etnikum špatná sociálně-ekonomická situace Kaunitz, Obstet Gynecol 1985; 65: Oriol, Pain Relief and Anesthesia in Obctetrics 1995;

8  Těžký distres plodu  Akutní hypovolémie matky  Koagulopatie matky  Selhání RA  Odmítnutí RA matkou INDIKACE CELKOVÉ ANESTEZIE U SC Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;

9  Obtížná intubace  Maligní hypertermie  Těžké astma KONTRAINDIKACE CELKOVÉ ANESTEZIE U SC Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;

10  Prevence aspirace  Prevence vzduchové embolie  Posouzení rizika obtížné intubace  Preoxygenace PŘÍPRAVA PACIENTKY K SC Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;

11  Prevence aspirace  Prevence vzduchové embolie  Posouzení rizika obtížné intubace  Preoxygenace PŘÍPRAVA PACIENTKY K SC

12 Prevalence 0.15 % SC, u SC je aspirace 3x častější než u neporodnické CA  Žádná tuhá strava, pouze čiré tekutiny  Vyhnout se CA = použít regionální techniky  Zvýšení pH žaludku  Snížení žaludečního objemu  Rychlý úvod do CA  Sellickův hmat  U rizika obtížné intubace tato při vědomí  Zkušený anesteziolog PREVENCE ASPIRACE Doporučení: Olsson, Acta Anesthesiol Scand 1986;30:84-92

13  Zvýšení pH žaludku H 2 blokátory (ranitidin), inhibitory protonové pumpy (omeprazol) CAVE: neovlivní to, co v žaludku již je antacida - čirá, nekorpuskulární (natrium citrát)  Snížení žaludečního objemu metoclopramid (zrychlená evakuace žaludku, zvyšuje tonus dolního jícnového svěrače, antiemetický efekt) PREVENCE ASPIRACE

14 Zvýšení polohy trupu o 5-10 stupňů  Prevence vzduchové embolie  Prevence aspirace  Zvýšení FRC plic AntiTrendelenburgova poloha

15  Riziko u běžné populace 1:2330  Riziko u těhotných 1:280 Následky:Aspirace Indukční/intubační problémy Neadekvátní ventilace Respirační selhání Srdeční zástava POSOUZENÍ RIZIKA OBTÍŽNÉ INTUBACE

16 Mallampati Mallampati SR, Can J Anaesth 1985;32:429-34

17 POSOUZENÍ RIZIKA OBTÍŽNÉ INTUBACE Cormack Cormack RS, Anaesthesia 1984;39:

18 POSOUZENÍ RIZIKA OBTÍŽNÉ INTUBACE Rozsah pohybu v AO skloubení

19 POSOUZENÍ RIZIKA OBTÍŽNÉ INTUBACE Vzdálenost thyreo-mentální

20  Plně těsnící kyslíková maska  3-5 minut dýchání (100%) O 2 normálním objemem  4-8 vdechů v objemu vitální kapacity (100% O 2 ) PREOXYGENACE

21  NIBP Preeklampsie: arteriální TK  SpO 2  EKG  ETCO 2  Relaxometrie  T  FHR MONITORACE U SC: Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;

22  až u 65% pacientek ST změny na EKG  převážně v bočních svodech  hl. po vybavení plodu  Etio ?ischemie při tachykardii akutní hypervolémie vzduchová embolisace embolie plodovou vodou Palmer et al. Anesth Analg 1990; 70:36-40 Burton et al. Int J Obst Anesth 1996; 5:47-53 MONITORACE U SC:

23 PREVENCE !!!  Tekutinový preload  poloha = CAVE aorto-kavální komprese  profylakticky vasopresory (?) HYPOTENZE U SC:

24 VASOPRESORY:  Efedrin (bolus mg)  Phenylephrin (bolus mcg)  Noradrenalin (bolus mg)  Mezi efedrinem a phenylnephrinem není signifikantní rozdíl ve smyslu ovlivnění TK matky  Bradykardie je častější u phenylephrinu  Pupečníkové pH bylo vyšší u phenylephrinu  Nebyl rozdíl ve výskytu fetální acidózy Lee et al. Anesth Analg 2002; 94:920-6 HYPOTENZE U SC:

25 INFUSNÍ PŘÍPRAVA:  Udržení intravaskulární náplně po nástupu blokády sympatiku  ml/kg během 30 min  u CA lze i méně Redukce hypotenze pouze z 71 na 55% Rout et al. Anesthesiology 1993; 79:262-9  = není to zbytečné, ale nestačí to!  navíc tekutinový preload zlepšuje uteroplacentární perfusi Crino et al. Am J Obstet Gynecol 1993; 168: CAVE: preeklampsie (snížený koloidní tlak, otoky) kardiální insuficience HYPOTENZE U SC:

26 ÚVOD DO CELKOVÉ ANESTÉZIE Minimalizace rizika aspirace Udržet oběh matky (nejen TK!) a uteroplacentární průtok Minimalizovat depresi plodu Dostatečný spánek a amnézie matky Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;

27 RIZIKO ASPIRACE Sellickův hmat

28 ÚVOD DO CELKOVÉ ANESTÉZIE THIOPENTAL  Stále nejpoužívanější  Doporučená dávka 4 mg/kg  Negativní inotropický a vasodilatační efekt = CAVE u hypovolémie  Dobře a rychle skrz placentu  Vyrovnání hladin matky a plodu cca v době vybavení plodu Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;

29 ÚVOD DO CELKOVÉ ANESTÉZIE PROPOFOL  Lepší intubační podmínky než thiopental  Rychlá eliminace  mg/kg  Větší pokles TK než thiopental (?) = horší uteroplacentární perfuse (?)  Spolu s SX až významná bradykardie matky (?)  Horší efekt na plod (Apgar) (?)  Má nižší hypertenzní reakci na OTI = výhoda u hypertenzních pacientek

30 ÚVOD DO CELKOVÉ ANESTÉZIE KETAMIN  Rychlý nástup účinku  Sympatomimetický účinek  Spánek i analgézie, nejnižší výskyt bdělosti matky (+ amnézie)  1 mg/kg  Dobrý efekt i se 100% O 2 = dobrý u distresu plodu  Lepší Apgar a lepší neurobehaviorální stav novorozence (?)  CAVE: halucinace

31 ÚVOD DO CELKOVÉ ANESTÉZIE SUXAMETHONIUM  Rychlý nástup účinku (45 sec.)  V podstatě neprochází placentou  CAVE: homozygotní matky s poruchou pseudocholiesterázy  mg/kg  CAVE: homozygotní matky s poruchou pseudocholiesterázy

32 ÚVOD DO CELKOVÉ ANESTÉZIE ROCURONIUM  Vhodné pro RSI (75 sec.)  V podstatě neprochází placentou  CAVE: homozygotní matky s poruchou pseudocholiesterázy  0.6 mg/kg (při mg/kg relaxace odpovídající SX)

33 ROCURONIUM je vhodné k RSI u SC nejsou-li očekávány komplikace intubace ze strany matky  rocuronium 0.6 mg/kg  thiopental 3-4 mg/kg, ale lépe 4-6 mg/kg Žádný novorozenec neměl APGAR skóre v 5. min <7 ÚVOD DO CELKOVÉ ANESTÉZIE

34

35 CELKOVÁ ANESTÉZIE 1.H 2 blokátor/inhibitor protonové pumpy + metoclopramid 2.p.o. antacida 3.Poloha matky = prevence aorto-kavální komprese 4.Monitorace včetně CTG 5.Preoxygenace (denitrogenace) 100% O2 6.iv. indukce (thiopental, ketamin, propofol) 7.Sellickův hmat 8.Relaxace (suxamethonium, rokuronium) 9.Intubace (OTI č. 6 nebo 7) Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;

36 CELKOVÁ ANESTÉZIE 10.Inhalace 40-50% O 2 (směs s N 2 O) 11.Nízká koncentrace VA (0.5 MAC) 12.Po vybavení plodu zvýšit koncentraci N 2 O, přidat opioid a relaxaci Zvážit premedikaci: midazolam mg iv. diazepam 2-5 mg iv. diazepam 5 mg p.o. 1-2 hod před fentanyl mcg iv. Kanto, Clin Pharmacol Ther 1983;33: Eisele, Anesth Analg 1982; 61:179-80

37 CELKOVÁ ANESTÉZIE Zvážit anticholinergika:  Snížení sekrece  Ovlivnění bradykardie při anestézii (CA i RA) Atropin snadno prochází uteroplacentární bariérou = tachykardie plodu, zhoršení „beat-to-beat“ variability Glykopyrolát prochází placentou špatně = anticholinergikum volby CAVE: anticholinergika snižují tonus dolního jícnového svěrače a vyvolávají sucho v ústech


Stáhnout ppt "CELKOVÁ ANESTÉZIE U SECTIO CESAREA Jan Bláha KARIM 1.LF UK a VFN Praha Alessandro Beneditti De Re Medica, 1549."

Podobné prezentace


Reklamy Google