Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Perinatální farmakologie MUDr. Petr Švihovec Neonatologické oddělení Gynekologicko–porodnická klinika VFN a 1. LF UK Praha.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Perinatální farmakologie MUDr. Petr Švihovec Neonatologické oddělení Gynekologicko–porodnická klinika VFN a 1. LF UK Praha."— Transkript prezentace:

1 Perinatální farmakologie MUDr. Petr Švihovec Neonatologické oddělení Gynekologicko–porodnická klinika VFN a 1. LF UK Praha

2 2 Problémy perinatální farmakologie Omezené zdroje informací –Technické potíže –Etické problémy –Nejednotná skupina pacientů –Patologické stavy Dlouhodobý vývoj –Akutní a chronická toxicita léčby

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7 Placentární přenos farmak

8 8 Stav vnitřního prostředí matky a plodu koncentrační gradient pH (pK a ) Distribuční prostory Vazebná kapacita

9 9 Absorbce léků u novorozence Aplikační cesty »- intravenózní »- endotracheální »- rektální »- intramuskulární »- perorální » (transkutánní)

10 10 Transdermální absorbce

11 11 Distribuce v organizmu Tělesná voda –CTV –ICV –ECV Tělesný tuk

12 12 Tělesná voda

13 13

14 14 Množství tělesného tuku

15 15

16 16 Vázaná a volná frakce farmak Hladina sérových bílkovin Hladina  1 glykoproteinu Kompetice o vazebné místo –bilirubin –FFA –exogenní látky (léky)

17 17 Účinnost farmak Počet receptorů –přímo úměrný zralosti plodu Vazba na receptory –fyzikálně-chemické vlastnosti prostředí –kompetice –schopnost vyvolání odpovědi

18 18 Biotransformace farmak Reakce I. fáze –mikrozomální enzymy (cytochrom P450) (oxidace, redukce, hydroxylace, hydrolyzace) Reakce II. fáze –glukuronidizace (UDFG-D; UDFG-T) –konjugace (fosfát, glycin)

19 19 Exkrece Renální exkrece –krevní průtok ledvinami, GFR, tubul. reabsorbce, tubulární exkrece Biliární exkrece –motilita žlučníku, snížení konc. žluč. kyselin

20 20 Biologický poločas (t 1/2 ) Gestační (postkoncepční ) stáří –28. g.t. –32. – 35.g.t. –donošený novorozenec Postnatální stáří –7-10. den života –cca 4. týden života

21 21 t 1/2 phenobarbitalu dle postnatálního stáří

22 22 Závěr Novorozenec není miniaturou dítěte, natož dospělého Jaká bude terap. odpověď na léčbu se s jistotou dozvíme až po jejím zahájení. Nelze podceňovat interindividuální variabilitu terapeutické odpovědi.

23 23

24 24 Vnímání algických podnětů Stressová reakce u plodu přítomna v 18. g.t. –(  -endorfiny, adrenokortikální odpověď) Synaptická smyčka přítomna ve g.t. Thalamokortikální vlákna přítomna ve g.t. Evokované potenciály prokazatelné po 29.g.t. Pozdější vyzrávání „tlumivých“ mechanizmů Nižší práh vnímání bolesti

25 25 Reakce na algický podnět Do 29.g.t. podkorová na úrovni míchy a kmene Velmi silně vyjádřená vegetativní odpověď –výrazná elevace  -endorfinů, kortizolu, adrenergních látek, glukagonu (laktátu, pyruátu, alaninu = vliv na AS, srdeční výdej, TK, cévní rezistenci, tkáňovou perfuzi, plicní rezistenci, metabolický obrat Vegetativní odpověď je dlouhodobá i po jednorázovém inzultu –chybí tlumivý vliv korových struktur, nevyzrálost tlumivých drah a GABA receptorů

26 26 Reakce na algický podnět “Algický šok” –cirkulační kolaps s hypoperfuzí a možným ireverzibilním tkáňovým poškozením –možný fatální průběh (ireverzibilní MOF) Odpověď na algický podnět klesá s rostoucí zralostí –vyzrávání tlumivých funkcí GABA receptorů –tlumivé korové dráhy

27 27 Ovlivnění bolesti Omezení rušivých vlivů –akustické, vizuální, taktilní, vestibulární Minimalizace algických podnětů Nonnutritivní sání (glukoza) Polohování Farmakoterapie

28 28 Ovlivnění bolesti - analgezie Lokální anestetika –(EMLA, lidocain, prilocain, bupivacain, mezocain) Opioidy –( morfin, fentanyl, sufentanil, alfentanil, pethidin, remifentanil) NSAID Ostatní (tramadol, ketamin)

29 29

30 30 Lokální anestetika Vysoká transdermální absorbce u NVNPH Nebezpečné a nepredikovatelné NÚ –přímá kardiodeprese (neg. ino a chrono, sníž.srdečního výdeje - CO) –zvýšení perif. rezistence (nízký CO maskován “normálním” TK) –možnost akutní kardiální dekompenzace a zástavy Není stanovena „bezpečná“ dávka Nedostatek klinických zkušeností u NVNPH Farmakokinetika - ??????

31 31 Opioidy Dobrý analgetický účinek Možnost plynulé titrace od sedativní po anestetickou dávku Nejvíce zkušeností Dávku lze uspokojivě titrovat dle kliniky Možnost výběru preparátu i dle kinetiky NÚ skupinově stejné

32 32 NSAID “Slušné” analgetické účinky U nedonošených v časné poporodní fázi málo zkušeností (v této indikaci) P.O. nebo P.R. aplikační formy Určeny spíše pro krátkodobé podávání Poměr efekt / NÚ

33 33 Ketamin Krátkodobý analgetický až anestetický účinek ale netlumí viscerální bolest Výrazné a závažné NÚ –přímý kardiodepresivní účinek –epileptiformní změny na EEG –při odeznívání účinku dráždivost až křeče –zvýšení nitrolebního tlaku –u dětí nutno kombinovat s benzodiazepiny

34 34 Tramadol Pouze ojedinělé zkušenosti u NVNPH Variabilní terapeutická odpověď Značně vysoký výskyt NÚ –GIT = zvracení

35 35

36 36 Operační anestezie NVNPH Premedikace –Atropin 2-5  g/kg; Hydrokortizon 1-5mg/kg Úvod –Fentanyl 20  g/kg (Sufentanil 10  g/kg) Udržovací fáze –Fentanyl 5-10  g/kg.hod; Sufentanil 1-1,5  g/kg.hod; (Midazolam  g/kg.hod) Myorelaxace –Alloferin mg/kg –Arduan  g/kg –Tracrium 0,3-0,6mg/kg

37 37 Ovlivnění vigility - sedace Opioidy –otázka titrace dávky a výběru preparátu Benzodiazepiny ???? –(lorazepam, flunitrazepam, diazepam, lorazepam, midazolam) Barbituráty ???? Chloral hydrát ????

38 38 Časná analgosedace při UPV Opioidy –morfin –fentanyl –sufentanil –alfentanil –remifentanil Kombinace s midazolamem ?????

39 39 Krátkodobá analgosedace pro výkony Analgezie –Opioidy sufentanil alfentanil remifentanil Sedace –Benzodiazepiny??? midazolam ??? –Ketamin + benzodiazepin ??

40 40 Analgosedace NVNPH Opioidy - ANO Benzodiazepiny - efekty sporné, a to jak samostatně, tak v kombinaci s opioidy Barbituráty - starší studie ANO, novější spíše NE, určitě NE dlouhodobě Chloralhydrát - NE dlouhodobé podávání, event. jako premedikace výkonů

41 41 Závěr Pro analgosedaci u NVNPH používat opioidy Výběr preparátu dle zvyklostí pracoviště –dopor. Sufentanil Propracovat a “vyzkoušet” dávkovací schémata –od 0,01  g/kg.hod pro sedaci –do 1-3  g/kg.hod pro chirurgickou analgezii –preference infuzní “kontinuální” aplikace před bolusovým podáním


Stáhnout ppt "Perinatální farmakologie MUDr. Petr Švihovec Neonatologické oddělení Gynekologicko–porodnická klinika VFN a 1. LF UK Praha."

Podobné prezentace


Reklamy Google