Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Některé farmakologické aspekty léčby hypertenze MUDr. Martin Votava, Ph.D. Ústav farmakologie 3. LF UK.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Některé farmakologické aspekty léčby hypertenze MUDr. Martin Votava, Ph.D. Ústav farmakologie 3. LF UK."— Transkript prezentace:

1 Některé farmakologické aspekty léčby hypertenze MUDr. Martin Votava, Ph.D. Ústav farmakologie 3. LF UK

2 HYPERTENZE Kritéria TK > 140 a / nebo > 90 mmHg 2 – 3 měření minimálně při dvou návštěvách

3 HYPERTENZE Cíle léčby Hypertenze obecně (včetně starších osob) < 140 / 90 mm Hg Mladší hypertonici < 130 / 80 mm Hg Diabetici< 130 / 85 mm Hg Poškození ledvin s proteinurií < 1 g / 24 hodin < 130 / 80 mm Hg > 1 g / 24 hodin < 125 / 75 mm Hg

4

5 Redukce CV mortality a příhod Staessen 2002

6 Nefarmakologická opatření

7 Antihypertenziva diuretika  -blokátory ACE-inhibitory (ACE-I) Blokátory kalciových kanálů (CCB) antagonisté AT-II centrálně působící (  -methyldopa, clonidin, moxonidin) blokátory perif.  -receptorů (prazosin, metazosin, terazosin) přímý vazodilatační (dihydralazin, endralazin, minoxidil)

8 Diuretika Možno kombinovat se všemi antihypertenzivy –thiazidová - u starších osob - u chronického srdečního selhání - retence sodíku a vody - součást každé dvoj- troj- kombinace - kontraindikace dna –indapamid a metipamid - diabetici a hyperlipoproteinemie –furosemid - ledvinné selhání

9 Diuretika Thiazidová diuretika –hydrochlorothiazid 1 x denně 6,25 – 25 mg –chlortalidon 1 x denně 6,25 – 25 mg nebo ob den 12,5 – 25 mg Další diuretika –indapamid 1 x denně 1,25 – 2,5 mg –metipamid 1 x denně 2,5 – 5 mg Kličková diuretika (při srdečním nebo renálním selhání) –furosemid 40 – 1000 mg denně Kalium šetřící diuretika –amilorid v kombinaci 1 x denně 5 – 10 mg –spironolakton v kombinaci 1 x denně 25 – 100 mg

10 Betablokátory Vhodné pro monoterapii i kombinační terapii Významný kardioprotektivní vliv –Snižují náhlou smrt a recidivy infarktu Antiischemické a antiarytmické působení (zvýšení fibrilačního prahu, snížení metabolických nároků) Účinné u chronického srdečního selhání –Negativně inotropní účinek jenom na začátku –Začínat velmi malou dávkou

11 PŘÍZNIVÉ ÚČINKY  -BLOKÁTORŮ blokáda  1 juxtaglomerulárních receptorů → snížení produkce reninu snížení vyplavování katecholaminů v CNS antioxidační vlastnosti cytoprotektivní efekt při vysoké hladině katecholaminů inhibice nadměrné apoptózy

12 Betablokátory – nežádoucí účinky poruchy periferního prokrvení hypoglykémie bronchospasmus bradykardie až AV blokáda útlum CNS rebound fenomén při vysazení

13 Betablokátory - nejčastěji užívané Neselektivní bez IS –metipranolol 2 x denně 10 – 40 mg Neselektivní s ISA –pindolol 2 x denně 5 – 10 mg –bopindolol 1 x denně 1 – 2 mg Selektivní (beta 1) –atenolol 1 x denně 50 – 100 mg –metoprolol 2 x denně 100 – 200 mg –metoprolol retardovaný 1 x denně 400 – 800 mg –bisoprolol 1 x denně 5 – 10 mg –betaxolol 1 x denně 10 – 20 mg Selektivní s mírnou ISA –acebutolol 1 x denně 400 – 800 mg –celiprolol 1 x denně 200 – 400 mg

14 Porovnání biologického poločasu u základních kardioselektivních  -blokátorů hod

15 HYDROFILITA X LIPOFILITA a) lipofilní molekuly - pronikají snáze do CNS (nespavost, deprese) - metabolizovány v játrech (  biol. dosažitelnost) - variabilní hladina (polymorfizmus CYP) - metoprolol,... b) hydrofilní molekuly - nižší výskyt NÚ (centrálně podmíněných) - vylučovány ledvinami (delší účinek,  dosažitelnost) - atenolol, bisoprolol... NEPROKÁZÁN ROZDÍL V KLINICKÉ ÚČINNOSTI

16 INDIKACE  -BLOKÁTORŮ V LÉČBĚ HYPERTENZE  současná ICHS  mladší nemocní s hyperkinetickou cirkulací  v těhotenství (kardioselektivní BB)  u starších osob, včetně izolované systolické hypertenze  při současném srdečním selhání (carvedilol, metoprolol, bisoprolol)  lékem volby v monoterapii i do kombinací

17 Blokátory kalciového kanálu (BKK) Blokátory vápníkového kanálu Antagonisté kalcia Blokátory vstupu kalcia Stejný mechanismus účinku

18 CCB

19 Blokátory kalciového kanálu Mechanismus účinku Průnik kalcia přes buněčnou membránu je řízen kalciovými kanály (napěťově řízené kanály) L typ (long term aktivation) – BKK – stěna cévní – myokard T typ (temporary opening) – – sinusový uzel mibefradil P typ (Purkyňova vlákna) - převodní systém N typ (nervová tkáň) - CNS

20 Blokátory kalciového kanálu Mechanismus účinku Vaskulární selektivita je určena lipofilitou (polaritou)  lipofilní BKK (dihydropyridiny) lépe pronikají membránami a váží se na kalciový kanál nezávisle na délce otevření (vaskulární selektivita)  hydrofilní BKK (diltiazem, verapamil) lépe pronikají v době otevření kanálu, tj. váží se snadněji na kalciové kanály v tkáních opakovaně depolarizovaných (myokard, SA a AV uzly)

21 Blokátory kalciových kanálů Monoterapie vhodná Izolovaná hypertenze starších pacientů Hypertenze provázená –Diabetem –Bronchiálním astmatem –Ischemickou chorobou DK Přednostně dlouhodobě působící –Nepoužíva neretardovaný verapamil, diltiazem a nifedipin

22 Klasifikace CCB Luscher, Cosentino 1998

23 Rozdělení BKK: I. generace: nifedipin, verapamil, diltiazem –nižší vaskulární selektivita –krátká doba účinku, II. generace: felo, isra, niso, nilva, nimodipin –vysoká vaskulární selektivita (hydrofilní) –delší doba účinku III. generace: amlo, barni, laci, larcainidipin –afinita k buněčným membránám (lipofilní) –pomalý nástup účinku –dlouhý efekt –antiaterogenní působení

24 VÝHODY POMALÉHO NÁSTUPU ÚČINKU BKK III. generace - velmi pomalý a stabilní pokles TK neaktivuje regulační mechanizmy PŘEDNOSTI MINIMÁLNÍ STIMULACE SYSTÉMŮ 1) není omezena antihypertenzní odpověď (vazokonstrikcí a retencí tekutin) 2) neuplatní se proarytmický a tachykardický efekt 3) neobjevuje se metabolický efekt (vzestup intracel. kalcia s aktivací apoptózy, hyperlipidemický a hyperglykemizující efekt)

25 CCB – nežádoucí účinky –Bolesti hlavy –Otoky kolem kotníků –Návaly krve –Zarudnutí –Závratě –Palpitace –reverzibilní kožní vyrážka –přechodný vzestup jaterních enzymů

26 Inhibitory ACE Účinky –Snížení TK Snížení periferního odporu –Renoprotektivní účinek –Zpomalení progrese diabetické nefropatie –Kardioprotektivní účinek ( srdeční selhání -  mortality o %) –Vazoprotektivní účinky

27

28 Inhibitory ACE Kontraindikace –Těhotenství (účinná kontracepce) –Oboustranná stenóza ledvinné tepny Nežádoucí účinky –Suchý kašel (6-10% nemocných) –Angioneurotický edém (vzácný) –Hypotenze po první dávce (kombinace s diuretiky) –Zhoršení renálních funkcí (začátek léčby)

29 Inhibitory ACE captopril3x denně 12, mg enalapril2x denně mg fosinopril1x denně mg lisinopril1x denně mg moexipril1x denně 7, mg perindopril1x denně mg quinapril1x denně mg ramipril1x denně 2, mg spirapril1x denně 6 mg trandolapril1x denně mg

30 Inhibitory receptorů pro angiotenzin II (AT1 blokátory) Stejné indikace jako ACE inhibitory Renoprotektivní účinek –snížení proteinurie –zastavení progrese při diabetu a hypertenzi Snížení cévních mozkových příhod (hypertrofie LK)

31 Inhibitory receptorů pro angiotenzin II (AT1 blokátory) losartan1x denně mg valsartan1x denně mg candesartan1x denně mg irbesartan1x denně mg eprosartan1x denně mg telmisartan1x denně mg

32 Látky interferující s alfa- adrenergními receptory Centrálně působící –Methyldopa, jen hypertenze v těhotenství –Klonidin, guanfacin Kombinovaný centrální a periferní účinek –Urapidil Agonisté imidazolinových receptorů –Rilmenidin, moxonidin (ne u srdečního selhání) Periferní blokáda alfa-receptorů –Doxazosin, metazosin, terazoxin

33 Výskyt a kontrola hypertenze v ČR /01 vyšetřeno3325 normotenze2084 hypertenze 1241 (37.3 %) nediagnostikovaná414 diagnostikovaná 827 (66.6 %) neléčená202 léčená 625 (50.4 %) špatně kontrolovaná 385 dobře kontrolovaná 240 (19.3 %)

34 Úspěšnost terapie Pouze 4 – 27 % hypertoniků je dostatečně léčeno –Špatná taktika léčby zejména u starších osob –Špatná compliance nemocných –Špatná motivace –Nedostatečné využití kombinační léčby Monoterapii lze kompenzovat pouze 30 – 40 % hypertoniků U 2/3 pacientů je nutná kombinační léčba

35 Význam polymorfizmů regulačních systémů při léčbě EH * U rozhodující většiny nemocných s hypertenzí je v etiopatogenezi zapojeno více drobných abnormit regulačních systémů, které teprve ve své souhře vedou k výslednému zvýšení TK (multifaktoriální etiologie esenc. hypertenze) *V klinické praxi nejsme zatím schopni tyto abnormity odhalit a vést léčbu přímo „etiopatogeneticky“ *Logickým důsledkem je zaměřit se na více etiopatogenetických momentů - kombinace antihypertenziv

36 metaanalýza 354 dvojitě slepých, placebem kontrolovaných klinických studií celkem pacientů sledován systolický a diastolický TK a výskyt NÚ BMJ 2003;326:1427 Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials Law et al.

37 Předpokládaný a skutečný pokles TK při léčbě dvojkombinací

38 Redukce cévních příhod Law 2003

39 Výskyt nežádoucích účinků Law 2003 %

40 Nejpoužívanější dvojkombinace Diuretikum + betablokátor (kombinace volby) Diuretikum + inhibitor ACE (ACEI) Diuretikum + AT1 blokátoři ACEI + dlouho působící blokátor kalciového kanálu Beta-blokátor + blokátor kalciového kanálu ACEI + beta-blokátor Diuretikum + centrálně působící látky

41 Nejpoužívanější trojkombinace Diuretikum + beta-blokátor (BB) + ACEI Diuretikum + BB + blokátor kalciového kanálu (BKK) Diuretikum + ACEI + BKK Diuretikum + ACEI + AT1 blokátor Diuretikum + BB + alfa-blokátor Diuretikum+ ACEI + centrálně působící látky

42 Děkuji za pozornost

43

44

45


Stáhnout ppt "Některé farmakologické aspekty léčby hypertenze MUDr. Martin Votava, Ph.D. Ústav farmakologie 3. LF UK."

Podobné prezentace


Reklamy Google