Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Zdravotnická dokumentace. Legislativa  Úmluva o lidských právech a biomedicín ě  Zákon č. 20/1966 Sb., o pé č i o zdraví lidu, v platném zn ě ní  Zákon.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Zdravotnická dokumentace. Legislativa  Úmluva o lidských právech a biomedicín ě  Zákon č. 20/1966 Sb., o pé č i o zdraví lidu, v platném zn ě ní  Zákon."— Transkript prezentace:

1 Zdravotnická dokumentace

2 Legislativa  Úmluva o lidských právech a biomedicín ě  Zákon č. 20/1966 Sb., o pé č i o zdraví lidu, v platném zn ě ní  Zákon č. 48/1997 Sb., o ve ř ejném zdravotním pojišt ě ní, ve zn ě ní pozd ě jších p ř edpis ů  Vyhláška č. 385/2006 o zdravotnické dokumentaci,  Vyhláška č.64/2007 o zdravotnické dokumentaci  Zákon č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prost ř edcích  Vyhláška č.336/2004 Sb., o zdravotnických prost ř edcích  Vyhláška č.11/2005 Sb., kterou se stanoví druhy zdravotnických prost ř edk ů se zvýšeným rizikem pro uživatele nebo t ř etí osoby a o sledování t ě chto prost ř edk ů po jejich uvedení na trh  Zákon č. 117/2000 Sb., o návykových látkách  Zákon č. 101/2000 Sb., o ochran ě osobních údaj ů  Stavovský p ř edpis Č LK č. 10 – Etický kodex

3 Dokumentace vždy obsahuje Název ZZ, jeho sídlo, I Č O, název odd ě lení, telef. č íslo Jméno pacienta, R Č, datum narození, adresu, jméno zdravotníka, který záznam proved Jméno osoby, jimž lze sd ě lovat informace Datum provedení zápisu, v p ř ípad ě poskytnutí neodkladné pé č e i č asový údaj Razítko ZZ – zprávy

4 Dokumentace vždy obsahuje Ústavní pé č e – datum a č as P ř ijetí pacienta do ÚP Ukon č ení ÚP P ř eložení pacienta do jiného ZZ P ř edání do ambulantní pé č e Úmrtí pacienta

5 Dokumentace vždy obsahuje V p ř ípad ě odmítnutí zdravotní pé č e ZZ nebo ZP nebo pacientem datum a č as odmítnutí, d ů vod odmítnutí u ZZ a ZP; v p ř ípad ě odmítnutí pacientem také jeho písemné prohlášení, sv ě dek Informace o významných okolnostech souvisejících s poskytování zdravotní pé č e – RA Informace o sou č asném zdravotním stavu - NA

6 Dokumentace vždy obsahuje Diagnostickou rozvahu Kone č nou dg., návrh dalšího postupu, informace o pr ů b ě hu lé č ení Záznam o rozsahu poskytnuté zdravotní pé č e Záznam o: P ř edepsání lék ů Podání lék ů, potravin, v č etn ě podaného množství, v p ř ípad ě podání trans. p ř ípravku jednozna č n ě identifikující kód, datum a podpis zdravotnického pracovníka, který lék nebo TP podal

7 Dokumentace vždy obsahuje Vybavení pacienta lé č ivými p ř ípravky, v č etn ě množství Vybavení pacienta zdravotnickými prost ř edky od ZZ Záznam o vystavení p ř íkazu ke zdravotnickému transportu Záznamy o ošet ř ovatelské pé č i, popis a pr ů b ě h ošet ř ování, doporu č ení k dalšímu ošet ř ovatelskému postupu, Záznam o provedení o č kování, v č etn ě názvu o č kovací látky a šarži Písemný souhlas pacienta nebo zákonného zástupce s poskytováním vyšet ř ovacího nebo lé č ebného úkonu Záznam o souhlasu pacienta s poskytováním informací o jeho zdravotním stavu

8 Dokumentace vždy obsahuje Záznam o použití omezovacích prost ř edk ů a o nahlášení této skute č nosti soudu Kopie informací o pacientovi p ř edávaných v listinné podob ě Záznam o nahlédnutí do zdravotnické dokumentace Záznam u zahájení č i ukon č ení pracovní neschopnosti

9 Součástí ZD vedené o pacientovi jsou: Výsledky vyšet ř ení, v č etn ě digitálních č i audiovizuálních Zprávy z jiných ZZ P ř ekladové zprávy V p ř ípad ě l ů žkové pé č e – dekurz, objektivní nález, epikríza 1x za 7 dn ů,

10 Na každém listu: Jméno, p ř íjmení a rodné č íslo pacienta, datum narození, název ZZ, název odd ě lení

11 Samostatné části Minimální obsah Léka ř primární zdravotní pé č e Vyžádání další zdravotní pé č e Informace o provedeném vyšet ř ení (léka ř ská zpráva/nález) Informace o propušt ě ní z ústavní pé č e (propoušt ě cí zpráva) Písemný souhlas s poskytnutím zdravotního výkonu Prohlášení o odmítnutí zdravotního výkonu Záznam o souhlasu s poskytováním informací Léka ř ský posudek Dokumentace zdravotní záchranné služby

12 Samostatné části Dokumentace LSPP (kniha denních záznam ů ) Dokumentace ošet ř ovatelské pé č e

13 Ošetřovatelská dokumentace Záznam o ošet ř ovatelské pé č i obsahuje: a) Ošet ř ovatelskou anamnézu pacienta, a zhodnocení zdravotního stavu pacienta a posouzení jeho pot ř eb pro stanovení postup ů ošet ř ovatelské pé č e a ošet ř ovatelského plánu; b) Ošet ř ovatelský plán, v n ě mž zejména uvedou 1. popis ošet ř ovatelského problému a stanovení oš. dg. pacienta, 2. Postupy poskytování oš.pé č e a podle povahy postup ů datum a č asový údaj o poskytnutí oš.pé č e nebo č etnost poskytnutí jednotlivých ošet ř ení nebo jiných postup ů oš.pé č e, v č etn ě pou č ení pacienta, 3. Hodnocení poskytnuté ošet ř ovatelské pé č e, 4. Zm ě ny oš.plánu,

14 Ošetřovatelská dokumentace C) ošet ř ovatelskou propoušt ě cí zprávu nebo doporu č ení k dalšímu oš.postupu v p ř ípad ě p ř edání pacienta do další ošet ř ovatelské pé č e, v níž zejména uvede 1. Shrnutí ošet ř ovatelské anamnézy, 2. Aktuální údaje o poskytnuté oš.pé č i v č etn ě č asových údaj ů o poslední poskytnuté pé č i, posledním podání lé č ivých p ř ípravk ů, potravin pro zvláštní léka ř ské ú č ely a použití zdravotnických prost ř edk ů, 3. Aktuální údaje o zdravotním stavu pacienta, 4. Záznam o rozsahu podané informace v rámci ošet ř ovatelské pé č e p ř i propoušt ě ní z ústavní pé č e. Oš.propoušt ě cí zpráva se nevypracovává, je-li o propoušt ě ní pacienta z ústavní pé č e vypracována propoušt ě cí zpráva podle p ř íloha č.4

15 Zdravotnická dokumentace Skarta č ní ř ád Skarta č ní plán

16 Zdravotnická dokumentace v praxi

17 Proč Zdravotní stav pacienta a jeho zm ě ny Pr ů b ě h diagnostiky, lé č ky i ošet ř ování Dokumentace odráží st ě žejní kroky procesu zdravotní pé č e (nap ř. informovaný souhlas) Forenzní d ů vody Podklad pro úhradu

18 Vlastnosti Optimalizována Standardizována Ř ádn ě, pravdiv ě V č asn ě Pr ů kazn ě A č iteln ě vedena

19 Formální požadavky Zdravotnická dokumentace musí být vedena: Systematicky – č asová posloupnost, č asové údaje V č as – záznam v reálném č ase, zachování kontinuity Komplexn ě – léka ř ská, ošet ř ovatelská, psychologická, fyzioterapeutická – soulad „ Co není psáno, není ud ě láno“! Srozumiteln ě – shodná/definovaná formální stránka Pravdiv ě a č iteln ě

20 Oblast příjmu  P ř ijímací léka ř ská zpráva obsahuje:  Anamnéza dle odbornosti  Zhodnocení subjektivních obtíží pacienta  Zhodnocení p ř ípadných p ř edcházejících vyšet ř ení klinických, laboratorních a zobrazovacích  Objektivní fyzikální vyšet ř ení dle odbornosti  Diagnostickou rozvahu  Návrh lé č ebného postupu, doporu č ení  Edukaci/informování pacienta

21 Předběžná propouštěcí lékařská zpráva Identifikace pacienta Doba hospitalizace Základní údaje o pr ů b ě hu hospitalizace Hlavní diagnózu a vedlejší diagnózy Stru č ný záznam o dosavadní lé č b ě, v č etn ě uvedení lé č ivých p ř ípravk ů a ZP Doporu č ení dalšího postupu po propušt ě ní z ústavní pé č e Jmenovka a podpis léka ř e, který zprávu zpracoval

22 Definitivní propouštěcí /překladová zpráva  Identifika č ní údaje pacienta  Stru č ný údaj o anamnéze, sou č asné nemoci  Doba a d ů vody hospitalizace  Diagnostický souhrn  Významné výsledky provedených vyšet ř ení a výkon ů  Použité lé č ivé p ř ípravky, ZP  Popis zdravotního stavu pacienta p ř i propušt ě ní  Doporu č ení pro p ř ebírajícího léka ř e  U p ř ekladu č as, jméno léka ř e, se kterým byl p ř eklad dohodnut a zp ů sob transportu pacienta  Identifikace a podpis léka ř e, razítko ZZ

23 Chyby - obecně Č ásti dokumentace nejsou identifikovány ZZ Ne č itelné zápisy Nelze identifikovat autora zápisu, chybí jmenovky a podpisy Chybí uvedení č asu záznamu, tam kde je to povinné Č ásti zápis ů jsou p ř elepovány Č ásti dokumentace jsou vlepovány bez identifika č ních znak ů Č ásti zápisu jsou p ř i opravách znehodnoceny a jsou ne č itelné Č ást dokumentace je uložena odd ě len ě (opera č ní sály, rehabilitace) Nejsou dodržovány vnitronemocni č ní p ř edpisy o vedení dokumentace!

24 Primářská vizita Č itelnost

25 Chyby – příjem Anamnéza není dostate č ná („Anamnéza nevýznamná“) Chybí č as zápisu, podpis P ř i p ř ijetí chybí plán dg. a lé č ebné pé č e

26 Chyby - průběh  Chybí pravidelné záznamy o zdravotním stavu pacienta  U hospitalizací delších než 1 týden chybí epikríza  Není vedena ošet ř ovatelská dokumentace – ošet ř ovatelský proces  Chybí záznamy o realizaci ošet ř ovatelské pé č e v souvislosti s plánem pé č e a stanovenými oš. dg.  Chybí záznamy o pou č ení pacienta (hospitalizované matky)  Je rozpor mezi léka ř skou a ošet ř ovatelskou dokumentací  Záznamy do dokumentace jsou provád ě ny neoprávn ě nými osobami – u č itelky odborné praxe  Pr ů b ě h hospitalizace lze vést v el. podob ě – nutno upravit frekvenci tisku takto vedené dokumentace

27

28

29 Chyby průběh Není sledován nutri č ní stav, bolest Chybí evidence zdravotnických p ř ístroj ů na JIP Chybí ošet ř ovatelská p ř ekladová zpráva Chybí podpisy sester p ř i p ř edání služby Vedení dokumentace pouze v č eštin ě

30 Chyby Vlepování č ástí dokumentace

31 Chyby - výsledky P ř episování výsledk ů do tzv. výsledkových list ů Výsledky nejsou autorizovány laborato ř emi

32 Chyby - podávání léků a krve  Zkratky lék ů  Chybí forma léku  Chybí zp ů sob aplikace  Zápis „léky u sebe“!  Chybí ozna č ení č asu aplikace u infuzí  Není jednotný záznam o ne/podání léku  Nelze zjistit kdo lék ordinoval, kdo jej aplikoval  Jsou p ř episovány ordinace anesteziolog ů sestrami  Chybí podpis léka ř e u záznamu o transfuzi  Ordinace nejsou aktuální (ranní léky podle v č erejší ordinace)

33

34

35 Informovaný souhlas Chybná forma – obecný formulá ř, „souhlasím se vším“ Informovaný souhlas je zpracován sou č asn ě pro opera č ní výkon, transfuzi i anestezii Chybí podpis léka ř e, chybí podpis pacienta, chybí datum

36

37 Operační protokol Chybí podpis operatéra Chybí uvedení č asu opera č ního výkonu Chybí záznam o použitých p ř ístrojích, resp. nelze je identifikovat (výrobní nebo inventární č íslo – N6 ?!) Chybí zápis o použitém SZM (šití, implantáty apod.)

38

39 Překladová, propouštěcí zpráva Chybí alespo ň stru č ný souhrn anamnézy Chybí doporu č ení dalšího postupu k poskytování zdravotní pé č e Chybí podpis primá ř e Chybí č as ukon č ení ústavní pé č e List o prohlídce mrtvého – podpisy dvou osob

40

41 Záznam o úmrtí pacienta v dekurzu

42 Bezpečnost dokumentace Dokumentace je voln ě uložena na chodb ě ve vozíku bez dohledu Dokumentace je k dispozici na otev ř ené inspekci, sestra ani jiný zdravotník není k dispozici Dokumentace je bez problém ů vydána neoprávn ě né osob ě

43 Audit zdravotnické dokumentace Ov ěř ení dodržování obecn ě platných p ř edpis ů Ov ěř ení dodržování lokální úpravy Porovnání stavu mezi jednotlivými typy pracoviš ť (standard, JIP, sál) Porovnání mezi jednotlivými odd ě lení Porovnání mezi ZZ v p ř ípad ě zadání kraje Doporu č ení, sporný výklad


Stáhnout ppt "Zdravotnická dokumentace. Legislativa  Úmluva o lidských právech a biomedicín ě  Zákon č. 20/1966 Sb., o pé č i o zdraví lidu, v platném zn ě ní  Zákon."

Podobné prezentace


Reklamy Google