Úloha kaválních filtrů v prevenci plicní embolie

Prezentace na téma: "Úloha kaválních filtrů v prevenci plicní embolie"— Transkript prezentace:

1 Úloha kaválních filtrů v prevenci plicní embolie
V.Čížek D.Kučera,M.Válka,P.Bartoš,D.Maděřič,M.Pleva Pařízkovy dny, 27.března 2009 Vaskulární centrum Vítkovická Nemocnice a.s., Ostrava

2 Data o plicní embolii - 1 PE = 3.nejčastější příčina kardiovaskul.úmrtí ( po AIM a CMP) PE = nejzávažnější projev žilního trombembolismu (VTE) Kearon C., Circulation 2003,107,122-30 Mortalita 30-35%, správnou léčbou může poklesnout až na 2.5% Štverák P., Interv Akut Kardiol 2004,3,177-80 Rekurentní PE se podílí na mortalitě v polovině případů Goldhaber SZ., Lancet 2004,363,

3 Data o plicní embolii - 2 Zdroj PE bývá nejčastěji v žilním systému dolních končetin a pánve Goldhaber SZ., Lancet 2004,363, Proto je nejdůležitější komplexní přístup k pacientovi s žilní trombózou.

4 Komplexní přístup - správná léčba DVT
Antikoagulace (LMWH,Warfarin atd.) Management trombofilních stavů (hematolog !) Kompresivní léčba,cvičení,režim Řádné poučení pacienta Prevence recidiv Trombolýza (lokální x systémová) Trombektomie (chirurgická x mechanická) Žilní plastiky,stenty (reziduální stenózy)

5 Proč hledáme i alternativy k antikoagulační terapii
nezabrání recidivě PE u 3-20% pacientů (z těch kteří již měli první PE) komplikace má v 26% (fatální v 5-12%) má četné kontraindikace

6 Přerušení VCI = alternativa (?)
Antikoagulace Kavální filtr Prevence PE Ano Léčba/prevence DVT Ne Prevence extenze DVT Prevence potromb. sy

7 Chirurgické přerušení VCI
Hunter 1874 – ligace v.femoralis Collins, Homans 1943/44 - ligace VCI op.mortalita 15%, rekur.PE 50% Spencer 1959, Adams plikace VCI prošitím op.mort.9-27%,trombóza VCI 53% venostáza 16% Miles 1964 – plikace VCI svorkou (klipsace) lepší výsledky, používána dlouhé roky

8 Endovaskulární přerušení VCI
Mobin-Uddin kavální „deštníček“ op.mort.0%,tromb.VCI 36-70%, venostáza 10-75% Kimray-Greenfield 1972 – 24F filtr nutnost chirurgické venotomie Greenfield 1981 – 12F zavedení punkční technikou

9 Požadavek na ideální filtr
Záchrana života při PE Snadné umístění přes minimální vpich Zachování průchodnosti VCI Stabilní pozice filtru bez poškození stěny a okolí Biokompatibilní,netrombogenní,odolný materiál Možnost odstranění po odeznění rizika Neferromagnetický (MRI) Levný,dostupný Různé rozměry i pro megacavy a naopak „dětské míry“ Ideální filtr zatím neexistuje !

10 Typy kaválních filtrů Permanent = trvalý - odstranění je nemožné
Retrievable = odstranitelný - odstranění je možné, ale lze jej i ponechat trvale (= removable,convertible,optional) Temporary = dočasný - odstranění je nutné (nejpozději do 14 dní)

11 Permanentní filtry Zklamání? Proč? VenaTech Greenfield Simon Nitinol
TrapEase Bird´s Nest Keeper

12 Studie PREPIC (Decousus)
Skupina pacientů s filtrem: Významné snížení rizika PE (6% vs 15%, P=0.008) Významně více DVT (35.7% vs 27.5%, P= 0.042) Žádný rozdíl ve výskytu potrombot.sy (!) Žádný rozdíl v celkové mortalitě PREPIC Study Group,Circulation 2005 Skupina pacientů bez filtru: Symptomatická PE v 15%, z toho skoro v polovině případů i přes antikoagulační léčbu ! M.Solař,Interv.Akut.Kardiol 2005

13 Studie PREPIC (Decousus) další 8-leté sledování
Srovnání počtu trombóz v obou skupinách Nedošlo ke zhoršení potrombotického syndromu ve filtrované skupině Údaj o shodné mortalitě v obou skupinách poněkud zpochybněn vysokým věkovým průměrem (73 let) – většina pacientů zmírá na malignity a kardiovaskulární příčiny Ale bohužel to byla jediná randomiz.studie !

14 Temporary (dočasné) filtry
Antheor Tempofiltr Prolyser Zklamání? Proč?

15 Proti temporary filtrům
Multicenter register: 2.1% úmrtí během zavádění % trombóz filtru 4.8% dislokací filtru Navíc vstupní brána pro infekci ! (katetr vyčnívá ven) Účinnost horší než u permanentních

16 Retrievable (odstranitelné) filtry
OPTEASE CELECT

17 Odstranění retrievable filtru

18 Retrievable filtry – přehled
Günther-Tulip (Cook) Odstranit do: 14 dní Rekord: (317 dní) 2003 Conichrome Celect neuvedeno 2008 OptEase (Cordis J&J) 23 dní 2004 Nitinol Recovery G2 (Bard) 60 dní (426 dní) ALN (Aln) není limit (722 dní) Ocel (nízký obsah Ni) SafeFlo (Rafael Medical)

19 Data pro retriavable filtry
Kombinují výhody permanentních + dočasných filtrů: = vyšší účinnost = snížení rizika pozdních komplikací Všichni se shodují na nutnosti dalších randomizovaných studií

20 Studie – od 1975 do 2000 celkem 568 prací – jen jedna randomizovaná
Typ/autor perf.VCI dislok Tromb.VCI PE průch. LGM/Erpenbach ,5% ,6% ,4% GF 24F/Johnson %! 3O-49% % % TGF 14F % % VenaTech % O-3.8% 92% BirdsNest % % Simon O-25% 1,7% % O-4.8% TGF/Wittenberg % % % % LGM/-“ % % % % růz./Ferris % % % % retrospekt.dlouhod % % %

21 Hrozivé počty komplikací … ?
Data z předchozí tabulky nutno uvésti na pravou míru – šlo o staré typy filtrů Athanasoulis 26-leté sledování: 1765 filtrů – PE 5.6% – trombóza VCI 2.7% - velké komplikace 0.3%

22 Nové nerandomizované studie s retrievable filtry
Jonas study, PROOF – prokázaly bezpečné odstranění filtru OptEase do 12 dnů od implantace Everest – pouze registr filtrů Recovery G2 Cook – registr filtrů Günther Tulip Bayside Health- failed retrieval – s pacienty u nichž se nezdaří odstranění filtru (Austrálie )

23 Nové randomizované studie s „retrievable fitry“
Studie s filtry Celect, Crux, SafeFlo Scheba Medical: srovnání OptEase x Günther Tulip 2008 – začala studie pacientů léčených Arixtrou (fondaparinux) bez filtru x s filtrem PREPIC2 – ALN filtr – výsledky 2011/12

24 Indikace kaválních filtrů
Na počtech našich filtrů se odrážely změny indikací v průběhu posledních 10 let:

25 *) Pozn: 12 x Bird´s Nest – kardiologové – tyto dále nepočítány
Soubor 135 pacientů (M58, Ž77) Věk pacientů do 30 let 6 30-39 let 6 40-49 let 16 50-59 let 31 60-69 let 33 70-80 let 43 (17-80 let, průměr 60 let) Typ filtru TrapEase Keeper OptEase Bird´s Nest *) Prolyser TGF Günther-Tulip 3 Ella *) Pozn: 12 x Bird´s Nest – kardiologové – tyto dále nepočítány

26 Stav sledovaných (75) Komplikace při výkonu 2 (hematom)
Malpozice,dislokace PE po implantaci (za 1 rok) Operační mortalita Suboptimální průběh (Bird´s Nest) Otoky horší

27 Dnešní indikace – redukovány:
VTE přítomna: - Absolutní = všeobecně akceptované - Relativní = různě akceptované podle různých zemí i podle jednotlivých pracovišť v jedné zemi VTE nepřítomna: - Relativní („profylaktické“) = různě akceptované

28 Pro ilustraci : 1999: V Norsku nebyl dán ani jeden filtr
V Holandsku dáno 12 filtrů V USA dáno filtrů 2003: Ve Švédsku dány 3 filtry/ milion obyvatel Ve Francii dáno 60 filtrů/ milion obyvatel V USA dáno 140 filtrů/ milion obyvatel Úmrtí na PE přitom stejná čísla na počet obyvatel V USA jakoby nebyl zájem řešit primární problém DVT, filtr je „jednodušší alternativou“ A.J.Comerota,Pers Vasc Surg 2006

29 Dnešní indikace – zdroje:
ACCP (americká asociace hrudních chirurgů – 8.edice, červen 2008) TIGC (The Thrombosis Interest Group of Canada) BCSH (British Committee for Standards in Hematology) naše literatura

30 Všeobecně uznávané indikace
Rekurentní PE přes plnou antikoag.léčbu (selhání = failure of anticoagulation) PE + kontraindikace antikoagulace PE + komplikace antikoagulace

31 Relativní indikace Velký plovoucí trombus v ilice či DDŽ
VTE (či jen DVT) + těžké kardiopulm.postižení PE již s kaválním filtrem (relat. indik. pro 2.filtr) Trombolýza iliko-femorální trombózy – sporné! VTE + non-compliance k antikoagulační terapii VTE + riziková antikoagulace (ataxie s pády) Při (po) embolektomii z plicnice Masivní PE Rekurentní paradoxní embolizace (při p-l zkratu a DVT)

32 Sporné profylaktické indikace –bez VTE pokud ano, tak retrievable filtry
Trauma s vysokým rizikem VTE (PE) Bariatrické operace (chir.léčba obezity) Vysoce riziková operace + anamnéza VTE

33 Absolutní kontraindikace kaválních filtrů
Trombóza celé DDŽ Neexistující cévní přístup do místa pro filtr Rutinní prevence u traumat (včetně míšních traumat, polytraumat) – síla 1C Účinná antikoagulační terapie (filtr jako rutinní pojistka, alibismus) – síla 1A

34 Relativní kontraindikace kaválních filtrů
Těžké trombofilní stavy (riziko uzávěru VCI + žil obou DKK) Bakteriemie (sepse) Děti a adolescenti Šíře VCI nad 40mm (neexistuje filtr)

35 Postup implantace filtru
Nekomplikovaný výkon trvá 15 minut Žádná spec.příprava, lze i při antikoagulaci Katetrizace nejčastěji vena fem.comm.dx Zavaděč (sheath) 6 French = 2 mm průměru ! Kavogram ml k.l. ( i méně) Označení soutoku ilických žil a ústí renálních žil Umístění filtru Kontrolní kavogram po implantaci

36

37 Jiné pozice kaválního filtru
Suprarenální umístění: Trombóza v.renalis,v.ovarica sinistra Trombóza VCI extendující nad vv.ren. Gravidita (i potenciální v budoucnu) PE i při filtru,když zdroj z HKK vyloučen Duplicita VCI (ale lze použít i dva filtry) Umístění v horní duté žíle: PE při trombóze horní končetiny

38 Problém - alergie na k.l. Jen skiaskopicky (nasondování ren.žil jen
pomocí katetrů,včetně kalibrace) IVUS (lze použít i u netransportovatelných pacientů, „bed-side“) CO2 angiografie (KI u pravo-levých zkratů) MR gadoliniová angiografie

39 Problém - poškození filtru
Klinicky se projeví nejčastěji jako recidiva PE Provést kontrolní kavogram-prokáže tillting (vybočení z osy),nebo jinou poruchu filtru (jeho zlomení či migraci) Řešení: Do filtru nerýpat Raději implantovat nový do vyšší polohy,event. i suprarenálně

40 Problém - trombolýza Podle současných poznatků při trombolýze
není nutná preventivní implantace filtru (pokud není současně jiný důvod) Navíc riziko retroperitoneálního hematomu při perforaci stěny DDŽ háčkem filtru Při systémové TL pro plicní embolii je riziko krvácení z třísla 5,5x vyšší

41 Problém - gravidita Rtg záření při implantaci Komprese filtru dělohou
Častější perforace Řešení: Suprarenální poloha,přísně indiv.indikace, Zkušený lékař (minimalizovat čas záření) Nebo IVUS

42 Problém - kanylace - 1 Žilní kanyla

43 Problém - kanylace - 2

44 Je dobré přemýšlet : Při indikaci filtru Při zavedení filtru
Při odstranění filtru

45 Děkuji za pozornost