Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Pediatrická nefrologie Seminář, 6. ročník. Kazuistika 1 Chlapec/dívka, věk 1 rok 2 dny febrilie > 38.5 -39 C bez respiračních symptomů zvracení, průjmovité.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Pediatrická nefrologie Seminář, 6. ročník. Kazuistika 1 Chlapec/dívka, věk 1 rok 2 dny febrilie > 38.5 -39 C bez respiračních symptomů zvracení, průjmovité."— Transkript prezentace:

1 Pediatrická nefrologie Seminář, 6. ročník

2 Kazuistika 1 Chlapec/dívka, věk 1 rok 2 dny febrilie > C bez respiračních symptomů zvracení, průjmovité stolice febrilní křeče nechutenství IMC - akutní pyelonefritida

3 Kazuistika 2 Dívenka, věk 3 týdny nechutenství, neprospívání apatie / dráždivost prolongovaný novorozenecký ikterus hypotermie abdominalní distense IMC - urosepse

4 Kazuistika 3 Dívka, věk 15 let horečka bolest v zádech (polakisurie, dysurie) IMC - akutní pyelonefritida

5 IMC Akutní pyelonefritidaAkutní pyelonefritida (horečka jako hlavní/jediný symptom) akutní cystitidaakutní cystitida (mikční symptomy) nespecifická IMCnespecifická IMC ( 10-20% symptomatických infekcí, nelze klasifikovat jako PN ani cystitidu podle anamnézy, klinických příznaků a základního laboratorního vyšetření. Léčba = jako ak. PNF)

6 IMC Incidence : nejvyšší během prvního roku života (ak. PNF) akutní cystitida zvláště u dívek ve věku 2-6 let Rekurence : u dívek…….. 50% během 5 let u chlapců…… %

7 IMC Trvalé poškození ledvin renální jizvy refluxní nefropatie u 10-15% po opakovaných IMC

8 IMC Rizikové faktory renálního jizvení Rizikové faktory renálního jizvení : obstrukce v močových cestáchobstrukce v močových cestách vezikoureterální reflux s dilatacívezikoureterální reflux s dilatací nízký věknízký věk pozdní začátek léčbypozdní začátek léčby bakterie nízké virulencebakterie nízké virulence (působí méně závažné symptomy vedoucí k pozdní diagnostice a léčbě) počet pyelonefritických atakpočet pyelonefritických atak

9 IMC Asymptomatická bakteriurie Asymptomatická bakteriurie: multifaktoriálnípatogeneza multifaktoriální není indikace aktivního vyhledávání zdravých dětí (bakteriurie)není indikace aktivního vyhledávání zdravých dětí (bakteriurie) není důkaz prospěšnosti antibakteriální léčbynení důkaz prospěšnosti antibakteriální léčby normální růst ledvinynormální růst ledviny bez vývoje nových jizev u pacientek, ponechaných bez farmakoterapie

10 IMC Léčba: antibakteriálníneodkladná antibakteriální(Ampicilin, cefalosporiny 3. generace ): i.v., p.o., event.plná dávka obvykle 7 dnů antibakteriální profylaxe v 1 večerní dávcenízké dávky antibakteriální profylaxe v 1 večerní dávce Trimetoprim 1-2 mg/kg/den Trimetoprim 1-2 mg/kg/den nitrofurantoin 1 mg/kg/den nitrofurantoin 1 mg/kg/den

11 VEZIKOURETERÁLNÍ REFLUX PRIMÁRNÍ Vrozená inkompetence vezikoureterální junkce další anomálie UVJ- duplikace, ektopie, ureterokéla, divertikul SEKUNDÁRNÍ následek zvýšeného intravezikálního tlaku, neuro, non-neurogenní subvezikální obstrukce zánět chirurgický zásah VUR 5. stupňů VUR 5. stupňů mezinárodní klasifikace

12 VUR Diagnoza: MCUG -RTG: zlatý standard Radionuklidová MCUG, USG MCUG Vyšetření ledvin (jizvy): USG statická scintigrafie Vyšetření mikční funkce urodynamické vyš. - dysfunctionurodynamické vyš. - dysfunction Vyšetření růstu somatického, TK, krea

13 Kazuistika 4 Dívka, věk 7 let opakované IMC, enureza (polyuria) retardace růstu svalové křeče, bolest kloubů a kostí bledost, letargie únavnost, bolesti hlavy ztráta chuti k jídlu, neprospíváníCHRF

14 CHRF Příčiny : GNFGNF PNF/intersticiální nefritidaPNF/intersticiální nefritida (VUR, obstrukce) hereditární nefropatiehereditární nefropatie (polycystóza ledvin, kongenitální Nsy, hereditární nefritida) VVVVVV (aplázie, hypoplázie, ageneze) multisystemové onemocněnímultisystemové onemocnění (HUS, SLE, H-Sch. purpura)

15 CHRF Ideální složení týmu v péči o dítě s CHRI pediatrický nefrologpediatrický nefrolog specializovaná dětská sestraspecializovaná dětská sestra specialista - dietologspecialista - dietolog pedagogpedagog speciální pracovníkspeciální pracovník pediatrický psycholog, psychiatrpediatrický psycholog, psychiatr

16 CHRF Retardace růstu a pubertálního vývoje rekombinantní lidský růstový hormonrekombinantní lidský růstový hormon v suprafyziologických dávkáchVýživa: zvýšení energetického příjmuzvýšení energetického příjmu (glukózové polymery, tukové emulze) omezený příjem kravského mlékaomezený příjem kravského mléka prevence sekundárního hyperparatyreodismu restrikce proteinůrestrikce proteinů

17 CHRF Anemie : zkrácené přežívání erytrocytů inhibice erytropoézy (uremické toxiny) deficience Fe a folátu nepřiměřená produkce erytropoetinu rekombinantní lidský erytropoetinrekombinantní lidský erytropoetin

18 CHRF Hemodialyza : 12 hodin/týden Peritoneální dialyza: CAPD (continuous ambulatory PD)CAPD (continuous ambulatory PD) užívá peritoneum jako dial. membránu po 24 hodin/den, 4 výměny dialyzačního roztoku během 24 hodin CCPD (continuous cycling PD)CCPD (continuous cycling PD) kombinuje 4-6 nočních výměn řízených automatem

19 Kazuistika 5 Chlapec, věk 5 let křečovité bolesti břicha raš na kůži gluteální krajiny, na DK, na extenzorovém povrchu HK, kolem kotníků DK proteinurie mikro/makrohematuria Henoch-Schenlein purpura

20 Kazuistika 6 Chlapec, věk 4 roky bilaterálníl periorbitální otoky generalizované otoky únava zvětšení objemu bříška bolesti břicha snížení objemu diurézy nefrotický syndrom

21 NSy změn glomerulární permeability pro albuminImunologická podklad změn glomerulární permeability pro albumin atopiezvýšená incidence atopie bakteriální peritonitidě, Hodgkinově nemoci a dalším lymfomůmděti náchylnější k bakteriální peritonitidě, Hodgkinově nemoci a dalším lymfomům

22 Nsy Mechanismus proteinurie Ztráta negativního elektrického nábojeZtráta negativního elektrického náboje na bazální membráně glomerulu (porucha specifických komponent filtrační bariery)Příčiny: glomerulární onemocněníprimární glomerulární onemocnění (MCHD, FSG, GNF) multisystémové onemocněnímultisystémové onemocnění (H-Sch. purpura, LE)

23 NSy Epidemiologie predominance nemoci u chlapců poměr CH : D = 2 : 1.5 nejvyšší incidence ve věku 2-5 let HLA-DR7 antigen

24 NSy Symptomy : edémy :edémy : distribuční dle polohy (periorbitální ráno, kolem kotníků během dne) transudáty a scites:transudáty a scites:. u malých dětí nemusí být významné otoky přítomny (větší rezistence k tvorbě intersticiálního edému než u větších dětí)

25 Nsy Krevní tlak obvykle normální nebo nižší sekrece reninu, aldosteronuzvýšení sekrece reninu, aldosteronu jako odpověď na hypovolémii Bolest břicha nedostatečná perfúze splanchnické oblasti)při hypovolémii (nedostatečná perfúze splanchnické oblasti)

26 Nsy Komplikace Komplikace : InfekceInfekce thrombóza : hemodynamických faktorů a hyperkoagulabilitythrombóza : kombinace vlivu hemodynamických faktorů a hyperkoagulability (zvýšená syntéza proteinů ….zvýšená plazmatická koncentrace faktorů srážlivosti + snížená plazmatická hladina antitrombinu III ze zvýšené ztráty močí)

27 NSy Léčba: doplnění cirkulujícího volumu -doplnění cirkulujícího volumu - koloidní roztok, plazma prednison / prednisolonprednison / prednisolon a) 60 mg/m 2 /den rozděleno do 3 dávek, 6 týdny b) 40 mg/m 2 /obden jako 1 ranní dávka, 6 týdny c) stop

28 NSy Relapsy nefrotického sy Infrequently relapsing Nsy (méně než 2krát v prvních 6 měsících a méně než 4krát v následujících 12 měsících) Frequently rNsy bez závislosti na kortikoidech ( relaps 2 nebo vícekrát v prvních 6 měs. po 1. atace nebo 4a vícekrát v 12 měsících)

29 Nsy Frequently rNsy se závislostí na kortikoidech průběh splňuje kriteria pro FRNsy….relaps nastává při poklesu nebo vysazení dávky kortikoidů cyclofosfamid, chlorambucil, cyclosporin C, levamisol (stimulace funkce T-buněk), vysoké dávky metylprednisolonu i.v., lidský gama- globulin…)

30 Nsy Steroid-resistentní Nsy fokální segmentální glomeruloskleroza refrakterní Nsy,fokální segmentální glomeruloskleroza refrakterní Nsy, neselektivní proteinurie, persistentní mikroskopická hematurie, hypertense, progresivní renální insuficience kortikoidní resistencekortikoidní resistence prednison + cyklofosfamid + vinkristin ACE inhibitory

31 Kongenitální NSy Finský typFinský typ …AR dědičnost předčasně,děti se rodí předčasně, placenta mnohem větší než obvykleplacenta mnohem větší než obvykle rozestup lebních švůrozestup lebních švů, velká fontanela, malý nos, otoky fetalní asfyxiefetalní asfyxie je obvyklá nespecifické problémy s krmením proteinurieproteinurie v době porodu nebo in utero ve 3 měsících věkuklinický začátek ve 3 měsících věku

32 Kongeniální Nsy proteinuriezávažná proteinurie hypoalbuminemie, hypercholesterolemiehypoalbuminemie, hypercholesterolemie opakované zvracení, průjmy, pylorostenoza, GER bakteriální infekce tromboembolické komplikace anemie z nedostatku Fe ( úbytek transferinu) D-vitamin deficience (úbytek vitaminD- vážícího proteinu nebo vitaminu D)

33 Kazuistika 7 Dívka, věk 2 roky prodromální onemocnění- zvracení, průjem, týden předcházející bledost nebo ikterus kůže hematurie, oligurie projevy kožního krvácení Hemolyticko-uremický syndrom

34 HUS příčina ASL u malých dětíNejobvyklejší příčina ASL u malých dětí etiologiebakteriální virová infekce a toxemieetiologie : bakteriální (Shigella, salmonela, E. coli), virová (coxackie, ECHO, influenza, EBV) infekce a toxemie SLE, maligní hypertenzí, radiační nefritidouevent. spojení s SLE, maligní hypertenzí, radiační nefritidou

35 HUS poškození endotelu…. Kapilární a arteriolární poškození endotelu….lokální srážení a krvácení mikroangiopatická anemiemikroangiopatická anemie z mechanického poškození trombocytopenietrombocytopenie z intrarenální adheze nebo poškození trombocytů (odstranění poškozených ery a trombo játry a slezinou)

36 HUS věku pod 4 rokyNejobvykleší u dětí ve věku pod 4 roky gastroenteritidou infekcí respiračního traktuzačátek je předcházen gastroenteritidou (horečka, krvavé průjmy, zvracení) nebo infekcí respiračního traktu náhlý začátekpo 5-10 dnech náhlý začátek (bledost, slabost, letargie, oligurie) dehydratace, edémy, petechie, hepatosplenomegalie, dráždivost

37 HUS Commbůs testCommbůs test negativní počet leukocytůpočet leukocytů až 30 tis /mm3 mikroskopická hematurie, proteinuriemikroskopická hematurie, proteinurie APTT a protrombinový čas...normální

38 Kazuistika 8 Dívka, věk 13 let tonsilitis + PNC bolesti břicha periorbitální otoky oligurie mikro/makrohematurie bolesti hlavy akutní postreptokoková GNFakutní postreptokoková GNF

39 Akutní nefritický syndrom Zánět a proliferace buněk glomerulu náhlý, často explozivní začátek symptomů poškozenínáhlý, často explozivní začátek symptomů poškození otokyotoky hematuriehematurie hypertenzehypertenze různé stupně renální insuficiencerůzné stupně renální insuficience

40 Akutní GNF prevalenceNejvyšší prevalence ve věku 2-10 let postinfekčníchpříčina případů postinfekčních infekční agens:infekční agens: Streptococcus haemolyt B, Staphylococcus sp, Pneumococcus, Klebsiella, salmonella? Mycoplasma pn,., AIDS. Coxackie, Echo, EB, hepatitis B, influenza

41 Akutní GN Diferenciální diagnostika: chronické GNFexacerbace jiné formy chronické GNF idiopatická hematurieidiopatická hematurie : rekurentní episody makrohematurie ve spojení s akutními respiračními symptomy hereditární nefritidahereditární nefritida : Alportův sy systémový LEsystémový LE : C3,. C4 nízké, ANF pozit.

42 Akutní GF Léčba: hypertenzehypertenze edémy a městnání krve v cirkulaci:edémy a městnání krve v cirkulaci: restrikce tekutin, diuretika antibiotikaantibiotika : u pacientů s pozitivním bakteriologickým výsledkem. Prolongovaná profylaxe PNC není indikovaná klid na lůžkuklid na lůžku může mít ve skutečnosti nežádoucí sociální a psychologický efekt

43 Kazuistika 9 Chlapec, věk 10 dnů slabý proud moči nebo „ukapávání“ zvětšený m. měchýř a ledviny dilatované uretery, hydronefróza IMC renální selhání chlopeň zadní uretry

44 Chlopeň zadní uretry incidence 1:8 000 chlapců těžká obstruktivní uropatie - 30% CHRF symptomysymptomy v závislosti na stupni obstrukce: dysplázie ledvin, hydronefróza VUR, inkontinence prognoza:prognoza: v závislosti na včasnosti stanovení dg

45 Kazuistika 10 Chlapec, věk 5 měsíců zvracení, průjmovité stolice horečka únavnost apatie nebo dráždivost oligurie…anurie prerenální akutní selhání ledvin

46 ARF Náhlé snížení ledvinných funkcí spojené s retencí dusíkatých zplodin a poruchou rovnováhy vodní a minerálové. Oligurie … Oligurie …redukce diurézy na méně než 1 ml/kg/h Anurie… Anurie… redukce diurézy na méně než 0.5 ml/kg/h

47 ARF Příčiny neschopnosti ledvin vylučovat: poškození glomerulární permeability renální tubulární obstrukce cévní příčiny

48 ARF Léčba: tekutiny: akutně 20 ml/kg po 60 min.tekutiny: akutně doplnění volumu roztokem Ringer laktátu nebo fyziologickým roztokem 20 ml/kg po 60 min. opakovat dokud se cirkulace neupraví (pacient močí) infuzialbuminuVe stavu těžké hypoalbuminemie podat infuzi albuminu (restaurace vaskulárního volumu)

49 ARF Nutnost přesného a častého vážení pacientaNutnost přesného a častého vážení pacienta diureza začíná obvykle náhle,diureza začíná obvykle náhle, zvyšuje se progresivně po několik dnů, ve spojení s masivní ztrátou Na, K a Cl

50 ARF Hyperkalemia Hyperkalemia (eliminace je redukovaná a pokračuje uvolnění z tkání) 10% kalcium glukonát… ml/kg i.v. 8.4% NaHCO3….………2.0 ml/kg i.v. 20% glukóza + inzulin… ml/kg i.v. iontoměniče…….……….1.0 g/kg orally salbutamol………………4 ug/kg v 10 ml vody i.v. nebulizerem dialyza

51 ARF Hyponatremie: obvykle symptomatická <120 mmol/l CNS známky...….3% NaCl i.v. vzorec : Na(mmol/l) = (Na očekávaný- aktuální Na /mmol/l) x 0.6 x těl. hmotnost/kg podat pouze 1/2 vypočteného množství Na

52 ARF Metabolická acidóza: 8.4% NaHCO3 i.v. při poklesu pH séra pod 7.2 vzorec: base /mmol/l = 0.3 x BE x těl. hmotnost/kg base /mmol/l = 0.3 x BE x těl. hmotnost/kg počáteční dávka = 1/3 vypočteného množství

53 ARF Hypertenze diuretika antihypertenziva (beta blokátory nifedipine)Křeče diazepam i.v. nebo rektálně 0.2 mg/kg

54 ARF Dialyza peritoneální Výživa….. Výživa…..prevence katabolismu většinu energetických zdrojů podat jako karbohydráty, tuk (proteiny… zdroj fosfátu, szulfátu, urea) denní energetická potřeba1400 kcal /m 2denní energetická potřeba1400 kcal /m 2

55 ARF KortikosteroidyKortikosteroidy nemají terapeutický význam antikoagulační látkyantikoagulační látky (heparin) plazmaferézaplazmaferéza nebo podání čerstvé zmražené plazmy nebo

56 Kazuistika 12 Chlapec, věk 4 roky intermitentní bolest břicha 1 příhoda makrohematurie ztráta chuti k jídlu vyklenutí břišní stěny Wilmsův tumor

57 10% maligních nádorů10% maligních nádorů v dětském věku ve věku 2-3 rokyvrchol výskytu diagnózy ve věku 2-3 roky 8-12% bilaterální tumory8-12% bilaterální tumory familiární výskyt

58 Wilmsův tumor Nejobvyklejší příznaky: abdominální massa (tuhá, nebolestivá) hypertenze hematurie horečka, bolest břicha polycytemie (ze zvýšené produkce erytropoetinu)

59 Wilmsův tumor Hemihypertrofie aniridia US:US: intrarenální echogenní oblasti IVUIVU : distorze kalichopánvičkového systému

60 Wilmsův tumor Léčba: kombinace chirurgické, radiační a a cytostatické léčbyPrognóza: výborná („vyléčení“ až v 80-90%)

61 Kazuistika 13 Chlapce, věk 7 dnů abdominální „tumor“ = zvětšená ledvina hydronefróza multicystické ledviny infantile polycystické onemocnění trombóza renální vény tumor

62 Cystoza ledvin SOLITÁRNÍ RENALNÍ CYSTY POLYCYSTICKÉ LEDVINY Autozomálně recesivní INFANTILNÍ TYP Autozomálně dominantní ADULTNÍ TYP

63 AR - POLYCYSTICKÉ ledviny INFANTILNÍ TYP incidence: 1,6: začátek v dětství perinatální neonatální infantilní juvenilní dědičnost- AR, patologický gen na 4.chromozomu možná prenatální dg. M:Ž 1:1-1:2

64 AR - POLYCYSTICKÉ ledviny P ATOGENESIS intersticiální hyperplazie ve sběrných kanálcích a distálních tubulech cysty cysty 1-8 mm, symetrické léze tubulointersticiaální dysfunkce

65 AR - POLYCYSTICKÉ ledviny Klinické symptomy Renální symptomy Renální symptomy: novorozenec:novorozenec: prematurita, oligohydramnion (Potter sy), abdominální massa HematurieHematurie: mikroskopická, makroskopická CHRF Jaterní symptomy: hepatomegalie +/- splenomegalie cirhóza +/- hepatální fibróza, portální hypertenze Plicní manifestace: Plicní manifestace: hypoplázie, RDS Další anomálie: k Další anomálie: kardiovaskulární, GIT, CNS

66 AD - POLYCYSTICKÉ ledviny fenotypická variabilita známé genové mutace: PKD-1: 16p13,3 polycystin (85%) PKD-2: 4q PKD-3: 2q dědičnost AD, často spontánní mutace incidence 1: :1000 ( bilaterální kortikální a medulární cysty)

67 AD - POLYCYSTICKÉ ledviny KIDNEY D. Klinické příznaky: obvykle ve dekádě, možná od dětství mikroskopická/makroskopická hematurie) bolest v lumbální krajině nebo hmatná rezistence hypertenze CHRF (obvykle v 5. dekádě) Komplikace : urolitiáza infekce

68 AD - POLYCYSTICKÉ ledviny Extrarenální poruchy: jaterní cysty - téměř v 90% cerebrální vaskulární aneuryzma kardiovaskulární - aortální aneuryzma, valvulární anomalieLéčba: léčba infekce kontrola TK léčba CHRF

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79 Kazuistika

80 Proteinurie Glomerulární filtrace : molekulární hmotnostmolekulární hmotnost ( albumin, inzulin, růstový hormon, beta2 mikroglobulin, peptické hormony) negativní elektrický nábojnegativní elektrický náboj deformabilita molekuldeformabilita molekul snížení glomerulárního kapilárního průtokusnížení glomerulárního kapilárního průtoku (= zvýšení penetrace albuminu) plazmatická koncentrace proteinůplazmatická koncentrace proteinů

81 Proteinurie Tubulární reabsorpce: proximální tubuly endocytozamalé i velké molekuly - endocytoza a uložení do endocytových vakuol katabolické produkty navracena do cirkulace

82 Proteinurie Sekrece proteinu: 45% moč. proteinů = heterogenní skupina např. glykoproteiny uromukoid Tamm - Horstfaluromukoid Tamm - Horstfal mg/den (do moči vstupuje v silném raménku Henleovy kličky, tvoří hl. složku močových válců)

83 Proteinurie Normální hladiny proteinurie: do 150 mg/den Prevalence proteinurie Prevalence proteinurie : 1-10% dětské a adol. populace

84 Proteinurie Intermitentní proteinurie: ortostatickáortostatická závislost na poloze fixovaná v 15% asi u 45% pac. s trvalou p. změny v architektuře glomerulu mechanismus neznámý (změny glomerulární hemodynamiky ??

85 Proteinurie Neposturální: náhodný nález kontaminace (vagin. Sekret) faleště pozitivní (PNC, sulf, RTG kontr. L.) nerenální (febrilie, stres, cvičení,chlad) glomerulární (Berg.n., FSGNF) patologie anatomická (obstrukce)

86 Proteinurie Perzistentní glomerulární p.: pošk. BM (GNF, MPGN, SLE, DM, H.-S. purpura) snížené množství negat. elektr. náboje (Nsy) zvýšená permeabilita BM (CHRS) změny hemodynamiky ( zvýš. renin, hyperfiltrace u DM) neznámé

87 Proteinurie Neglomerulární perzistentní p.: snížená reabsorpce b.: PNF, Fanconi sy, ATN..) overflow p.: infuze plazmy, transfuze, myelom, sekreční p : PNF, novorozenec, rychle progr. GNF

88 Proteinurie Hodnocení pacienta s p: vyloučit falešnou p. (opakovat vy) vyloučit nerenální příčinu (stres, horečka, transfuze) vyloučit renální onem. (anamnéza, fyzik. vyšetř., vyš. moči - hematurie)

89 Proteinurie Krok 4): domácí monitorování p. (intermitentní, ortostatická, persistentní) moč /12 hodin : norm. do 60 mg/m2/den

90 Proteinurie Krok 5): bakteriol. vyš. moči clearance kreatininu urea, kreatinin, kys. močová celk. bílk. A ELFO ser. b. C3, C4, ANA, anti DNA protilátky ASLO, antihyaluronidasa ELFO moč. bílkovin sonografie

91 Proteinurie Krok 6): renální biopsie - indikace: těžká proteinurie trvalé snížení C3 složky komplementu pozitivní serologie kolagenních onemocnění

92 Proteinurie Prerenální: plazmocytom, myoglobinemie, hemoglobinemie zvýšení sér. bílkovin (albumin, transfuze) hemodynamické poruchy (horečka, stres, hypertenze, ortostáza) Renální : GNF, Nsy

93 Proteinurie Tubulární: snížená resorpce bílk. Toxické poškození tubulů tubulointersticiální nefr. Fanconi, Barter sy, RTA, nefrogenní DI gylkogenozy, hyperkalciurie, DM léky (aminoglykosidy, PNC, cefalosp) toxiny (těžké kovy, volný Hgb, myogl.

94 Proteinurie Tubulární p.: tubulointersticiální p. ischemické změny asfyxie novorozence, šok, hypovolémie různé (polycystoza ledvin, Fanconi nefronoftíza, CF)

95 Kazuistika


Stáhnout ppt "Pediatrická nefrologie Seminář, 6. ročník. Kazuistika 1 Chlapec/dívka, věk 1 rok 2 dny febrilie > 38.5 -39 C bez respiračních symptomů zvracení, průjmovité."

Podobné prezentace


Reklamy Google