Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

LEUKEMIE A MYELOPROLIFERACE. O jaké jde nemoci? Klonální onemocnění krvetvorby, nejčastěji vznikající poruchou kmenových buněk krvetvorby (AML, ALL, CML,

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "LEUKEMIE A MYELOPROLIFERACE. O jaké jde nemoci? Klonální onemocnění krvetvorby, nejčastěji vznikající poruchou kmenových buněk krvetvorby (AML, ALL, CML,"— Transkript prezentace:

1 LEUKEMIE A MYELOPROLIFERACE

2 O jaké jde nemoci? Klonální onemocnění krvetvorby, nejčastěji vznikající poruchou kmenových buněk krvetvorby (AML, ALL, CML, myeloproliferace) nebo buněk na určitém stupni diferenciace (CLL – paměťové B buňky, naivní B buňky, ALL). Myeloproliferativní nemoci – klonální choroby kmenové krvetvorné buňky, které se projevují hromaděním elementů řady myeloidní, erytroidní a trombocytární v různém poměru (WHO - PV, ET, MMM, CML, CNL, HES-CEL, neklas. MPS). Myelodysplastické-myeloproliferativní nemoci – atyp. CML, CMML, JMML Klonální – buňka získává růstovou výhodu, nadměrné množení bez vyzrávání (AL) nebo porucha apoptózy (MPS, chronické leukemie)

3 Incidence leukémií Všechny leukemie 12,7/ M 9,8/ Ž V porovnání ze 70. lety 20. století mírně vzestupná tendence. 40 % CLL, 25 % AML, 15 % CML, 11 % ALL, 2 % HCL, 7 % ostatní Myelodysplastické syndromy 20-40/

4 SymptomVýskyt infekce, horečky krvácení zvětšení uzlin splenomegalie hepatomegalie mediastinální tumor postižení CNS postižení dalších orgánů 36 % 33 % 57 % 56 % 47 % 14 % 7 % 9 % Příznaky hematoonkologických chorob Příklad ALL Příznaky nespecifické. KO určitě vyšetřit zejména u pacientů dosud zdravých, u nichž potíže (infekční) spontánně neustupují či nemizí po zahájení terapie (ATB). Nezlehčovat obtíže nemocného.

5

6 LEUKEMIE Jaký je rozdíl mezi akutní a chronickou leukemií?

7 LEUKEMIE – ETIOLOGIE Genetická dispozice – M. Down, FA, ataxia telangiectasia Léky (cytostatika) Ionizující záření (ne CLL) Neionizující záření Socioekonomické podmínky (ALL dětí) Viry (EBV, HTLV I, HIV) Benzen, toluen, mykotoxiny, nafta, herbicidy, kouření… ?

8 LEUKEMIE Co najdeme v KO (leukocyty, erytrocyty, trombocyty)? Co najdeme v kostní dřeni?

9 Vyšetření při podezření na hematologickou malignitu Krevní obraz s diferenciálním počtem leukocytů Kostní dřeň Imunofenotypizace periferní krve a kostní dřeně (ALL, CLL, LGL) Cytogenetické vyšetření (CML, AL, MDS, CLL - ?) Molekulárně genetické vyšetření (CML, APL) Cytologie a cytochemie kostní dřeně Histologie dřeně (myeloproliferace, CLL - ?)

10 Vyšetření při podezření na hematologickou malignitu Biochemické vyšetření Koagulace – DIK, trombofilní stavy fibrinogen, aPTT, PT, AT III, DD, EGT Další (fokusy infekce, RTG, sono břicha, ECHO srdce, serologie – CMV…)

11 Diferenciální diagnostika LEUKOPENIE vlasatobuněčná leukemie, akutní leukemie (ALL, AML M3, sekundární AL) myelofibróza (MMM, AMM) LGL (T-LGL) MDS (RA, RC, RCMD, RARS, RAEB)

12 Diferenciální diagnostika LEUKOCYTÓZY variantní vlasatobuněčná leukemie, akutní leukemie (horší prognóza) CML, CLL ET, PV myelofibróza (MMM, AMM) LGL MDS, MDS/MPS Hyperleukocytární syndrom – u CML nad 200 tis. leu, u CLL nad 500 tis. leu). Pozor! Nezvyšovat hematokrit při vysokém leukokrytu.

13 Diferenciální diagnostika SPLENOMEGALIE UZLINOVÝ SYNDROM Myelofibróza, CMML, HCL CLL, CML ALL CLL, ALL (CML, AML)

14 Diferenciální diagnostika TROMBOCYTÉMIE TROMBOCYTOPENIE ALL, AML, HCL, MDS myelofibróza CLL (autoimunita) CML (akcelerace, blastický zvrat) myelofibróza, ET, PV, CML MDS (5q-), MDS/MPS

15 Klasifikace leukemií FAB (1982) WHO (1999) Dělení na základě morfologie, cytogenetiky, imunofenotypizace, moleukulární genetiky. Dělení na základě morfologie.

16 Klasifikace leukemií – AML FAB (1982) WHO (1999) AML s rekurentní chromozomální změnou t(8,21), t(15,17), t(16,16), změny 11q23 AML z MDS AML polékové – inhib. topoizomerázy II, alkyl. látky Ostatní – jako u FAB AML M0, M1, M2, M3, M4, M5, M6, M7

17 Klasifikace leukemií – ALL FAB (1982) WHO (1999) Malignita z B či T prekurzorových buněk EGIL klasifikace T ALL pro T, pre T, tymická T, zralá T B ALL pro B, common B, pre B, zralá B ALL L1, L2, L3

18 Klasifikace leukemií - lymfoproliferace WHO (1999) Malignity z B či T periferních buněk CLL, PLL, HCL, plazmocelulární leukemie

19 Klasifikace leukemií – myeloproliferace FAB (1982) WHO (1999) CML, PV, ET, MMM CML, CNL, HES/CEL, ET, PV, MMM Myeloproliferace/myelodysplázie Atypická CML, JMML, CMML

20 CLL Leukemie bílého etnika, jediná leukemie, u níž nebyla zjištěna přímá souvislost s radiokativním zářením i jinými zevními vlivy. Nejčastější leukémie u nás. Leukocytóza (výrazná lymfocytóza), lymfadenopatie, splenomegalie, hepatomegalie, anémie, trombocytopenie, často autoimunitní nemoci. Prognóza – různá (mnohem lepší u nemocných s CLL z „paměťových buněk“ (IgH) – jen „kosmetická vada“ krve, s del 13q14, s nedifúzní infiltrací dřeně (histologie). Medián přežití nemocných s CLL je 8 – 10 let.

21 CD19 CD5

22 CLL Stádia Rai I, II, III, IV Binnet A, B, C A či B Základní léky pro CLL: chlorambucil (pulzní), fludarabin, cyklofosfamid, antracykliny, kladribin Kdy kortikoidy u CLL? Jen při projevech autoimunity. Dif. dg. PLL

23 Prognóza pacientů s CLL Vyšetření IgH (somatické mutace v genu pro IgH) - B-CLL z paměťových buněk s dobrou prognózou. roky p- (RB1) 11q- (ATM) q 17q- (p53)

24 CHRONICKÁ MYELOIDNÍ LEUKEMIE

25 CML Stádia Chronická fáze, akcelerace, blastický zvrat Ph chromozóm (bcr-abl) Základní léky pro CLL: interferon, hydroxyurea, cytarabin, imatinib mesilat. Alogenní transplantace (busulfan). Dif. dg. jiné myeloproliferace.

26 BCR-ABL, t(9;22)(q34;q11), Ph chromozóm - nekontrolovaná fosforylace řady proteinů různých signálních drah, například produkty onkogenů MYC a RAS – aktivace proliferace, porucha apoptózy a porucha kontaktní inhibice růstu CML – dif. dg. od atypické CML či dalších myeloproliferací (zejména Ph negativní, BCR-ABL pozitivní CML) ALL, AML, CNL – zde ale většinou jiný typ translokace

27 ABLBCR

28 Monitorování minimální zbytkové nemoci Relaps - Hematologický - Cytogenetický - Molekulárně genetický Citlivost - Cytologie 1-10 % - Cytogenetika (FISH) 0,1% - Imunofenotypizace 0,1 % - Molekulární genetika - jednostupňová PCR 0,01 % - dvoustupňová PCR 0,0001 % Pro většinu zbytkové nemoci leukemií je důležité mít metodu s citlivostí nejméně 0,01 %. Čím dříve je relaps odhalen, tím lépe jej lze léčit.

29 Monitorování minimální zbytkové nemoci Příklad CML po alogenní SCT Důležitost průběžného monitorování měsíce po SCT ,0001 BCR-ABL (%) 0,001 0,01 0, molekulární relaps cytogenetický relaps hematologický relaps DLI IFN DLI CsA IFN

30 Diagnóza CML, chronická fáze Dárce kostní dřeně ANONE TRANSPLANTACE, příbuzná většinou pro pacienty do 65 let, nepříbuzná pro nemocné do 45 let INTERFERON, případně kombinace interferon a hydroxyurea nebo cytosinarabinosid, vhodné i pro nemocné nízkého rizika, kteří dárce mají DOBRÁ TOLERANCE LÉČBY, DÁRCE STÁLE NENALEZEN, CYTOGENETICKÁ ODPOVĚĎ ŠPATNÁ TOLERANCE INTERFERONU NEBO NEDOSAŽENÍ CYTOGENETICKÉ ODPOVĚDI Pokračování v terapii INTERFERONEM Dárce kostní dřeně nalezen IMATINIB MESILÁT (STI 571) či experimentální léčba Pacienti nad 65 let LÉČBA INDIKOVÁNA PRO SYMPTOMY NEMOCI HYDROXYUREA, při progresi nemoci busulfan nebo cytosinarabinosid či experimentální léčba Pacienti do 65 let

31 Působení imatinib mesylatu (podle O´Dwyera a Drukera, J Int Med 2001)

32 roky alogenní transplantace medikamentózní terapie IFN (IFN + ARA-C) Prognóza pacientů s CML medikamentózní terapie HU, BU imatinib?

33 VLASATOBUNĚČNÁ LEUKÉMIE KLASICKÁ – leukopenie, splenomegalie (hepatomegalie) Výborná prognóza. Léčí se jen v případě neutropenie pod 0,5 x 10 9 /l, trombocytopenie pod 100 (50) x 10 9 /l, anémie pod 100 (80) g/l. Vyléčitelná jediným cyklem chemoterapie – kladribin (2CdA). VARIANTNÍ – leukocytóza, horší prognóza

34 HYPEREOZINOFILNÍ SYNDROM CHRONICKÁ EOZINOFILNÍ LEUKEMIE HES/CEL – eozinofilů nad 2 x 10 9 /l po dobu 6 měsíců bez zjištění primární příčiny. Vyšetření klonality. Každou eozinofílii nutno pečlivě vyšetřit (GIT, systémová onemocnění, parazité, plísně, malignity, srdce, plíce, alergie). Terapie - kortikoidy (HES) - interferon alfa a transplantace (CEL)

35 LYMFOCYTÓZA Z VELKÝCH GRANULÁRNÍCH LYMFOCYTU Polyklonální zmnožení Tc (CD8+) či NK-buněk. Nanejvýš mírná leukocytóza s absolutní neutropenií. Zřídka lymfadenopatie a hepatosplenomegalie. Poměrně častá příčina neutropenie provázející infekce či revmatologické choroby. Terapie symptomatická, spontánně odeznívá. LEUKÉMIE Z VELKÝCH GRANULÁRNÍCH LYMFOCYTU Monoklonální zmnožení Tc (CD8+) či NK-buněk. Chemoterapie jen při pokročilé nemoci.

36 AKUTNÍ MYELOIDNÍ LEUKEMIE Heterogenní skupina nemocí s různou prognózou. Většinou velmi rychlý průběh (dny až týdny) i když jsou známy i případy bez progrese měsíce až roky. Léčba - razantní chemoterapie a transplantace kostní dřeně (do 65 let) – naděje na vyléčení - redukovaná chemoterapie (nad 65 let) – malá naděje na vyléčení - paliativní a symptomatická léčba (nad let), chemoterapie zhoršuje kvalitu života

37 indukce kritický interval aplazie kostní dřeně (2 – 4 týdny) kompletní remise (CR), normální krevní obraz a myelogram parciální remise (PR) progrese – rychlejší obnovení leukemické populace než fyziologické krvetvorby postremisní léčba 1 – 2 konzolidační cykly, případně alogenní, nebo autologní transplantace zopakování indukční léčby, pokud se dosáhne CR, pak postremisní léčba záchranné režimy obsahující jiná cytostatika než indukční chemoterapie opět kritický interval aplazie kostní dřeně po konzolidační. terapii (2-4 týdny) paliativní chemoterapie, nebo jenom symptomatická léčba Algorytmus terapie AML

38 APL, AML M3 Dříve špatná prognóza, nyní výborná. DIK, krvácení. ATRA t(15,17) – PML/RARa t(11,17) t(5,17) Netransplantuje se.

39 Faktory způsobující krvácivou diatézu u akutní promyelocytární leukemie. CP – cancer procoagulant (nádorové prokoagulans), IL-1β – interleukin 1β, t-PA – tkáňový aktivátor plazminogenu, u-PA – urokináza.

40 Prognóza pacientů s AML roky t (15,17) normální 5 t (8,21) inv (16) komplex

41 AKUTNÍ LYMFOBLASTICKÁ LEUKEMIE Heterogenní skupina nemocí s různou prognózou. Nejčastější dětská leukemie, u nichž (kromě kojenců) má výbornou prognózu (80 % trvale vyléčených). U dospělých je prognóza mnohem horší. Léčba: Razantní dlouhodobá chemoterapie (až 2 roky). V případě nepříznivé prognózy transplantace kostní dřeně.

42 SP – monitorace MDR B-prekurzorová, T- ALL, 15 – 65 let (dny) ALL - Studie GMALL 06/99, přehled terapie Pacienty ve věku 55 – 65 let zařazovat do studie podle klinického stavu PRE-FÁZE INDUKCE I INDUKCE II OZÁŘENÍ CNS KONZOLIDACE I POKUD JE CR SBĚR PBSC Donor search 0 (stanovení dg.) Stratifikace I podle rizikových faktorů STANDARDNÍ RIZIKO VYSOKÉ A VELMI VYSOKÉ RIZIKO KONZOLIDACE II HDMTX/ASP DÁRCE NENALEZEN DÁRCE NALEZEN RANDOMIZACE KONZOLIDACE II IFO/ARA-C KONZOLIDACE II FLAG-IDA ALLO MUD AUTO DLT podle MRD a GvHD SP – monitorace MDR (týdny) REINDUKCE KONZOLIDACE III - IV KONZOLIDACE V - VI SP-MRD po 2-3 měsících Stratifikace II podle MRD MRD negativní MRD pozitivní KONEC TERAPIE SCT 1. ALLO 2. AUTO 3. MUD INTENZIFIKOVANÁ UDRŽOVACÍ TERAPIE EXPERIMENTÁLNÍ TERAPIE EXPERIMENTÁLNÍ TERAPIE pro Ph/bcr-abl pozitivní

43

44 MYELODYSPLASTICKÉ SYNDROMY Heterogenní skupina nemocí s různou prognózou. „Preleukemický stav“ – většinou bohatá dřeň s dysplastickými rysy a pancytopenie. Jediná kurativní metoda je transplantace kostní dřeně. Mnoho léků, mnoho studií, ale výsledky nejednoznačné. Často jen léčba symptomů.

45 MDS/MPS Atypická CML – Ph negativní CML CMML – jediným dg. kritériem podle nové WHO klasifikace je počet monocytárních buněk v diferenciálním KO nad 5 x 10 9 /l pokud je vyloučena jakákoliv jiná možná příčina. JMML Většinou špatná prognóza (zejména atypická CML) - jedinou kurativní metodou je transplantace dřeně

46 Diferenciální diagnostika POLYCYTÉMIE

47 MYELOPROLIFERACE POLYCYTHEMIA VERA Klonální zmnožení erytrcytů a jejich prekurzorů s mírnějším zmnožením ostatních řad (df. dg. od primárních erytrocytóz). Zvláštnosti dg.: mimo uvedených vyšetření i vyšetření celkové erymasy a BFU-E s/bez EPO. Nutno odlišit od sekundárních polyglobulií. Prognóza – medián přežití u lidí léčených konvenčně je 15 let. Příčiny smrti – myelofibróza, TEN, AL, krvácení.

48 Algoritmus terapie polycytemia vera 1) 2) VŠICHNI NEMOCNÍ venepunkce k dosažení hematokritu pod 45 %, v případě počtu trombocytů do 1000 x 10 9 /l Anopyrin mg/den, v případě trombotických komplikací trvalá antikoagulační terapie NEMOCNÍ DO 40 LET NEMOCNÍ LET NEMOCNÍ NAD 60 LET (?) je dárce dřeně není dárce dřeně TRANSPLANTACE INTERFERON HYDROXYUREA ANAGRELID není odpověď na terapii Transplantace – mladí nemocní, přechod do fibrózy či AL

49 MYELOPROLIFERACE ESENCIÁLNÍ TROMBOCYTÉMIE Klonální zmnožení trombocytů a jejich prekurzorů s mírnějším zmnožením ostatních řad. Zvláštnosti dg.: mimo uvedených vyšetření nutno vyloučit sekundární trombocytémii (sideropenie, chronické záněty, splenektomie, malignity, stav po krvácení či hemolýze). Vždy vyšetřit déledobé vzestupy destiček nad 600 x 10 9 /l. Prognóza – medián přežití u lidí léčených konvenčně je let. Příčiny smrti – myelofibróza, TEN, AL, krvácení.

50 Algoritmus terapie esenciální trombocytémie INTERFERON k dosažení hladiny trombocytů pod /l NEMOCNÍ DO 60 LET NEMOCNÍ NAD 60 LET NENÍ ODPOVĚĎ Anopyrin 100 mg/den při hodnotách trombocytů pod /l JE ODPOVĚĎ ANAGRELID POKRAČOVÁNÍ V TERAPII INTERFERONEM, ANTIAGREGACE TROMBOCYTY NAD 1000x10 9 /l TROMBOCYTY POD 1000x10 9 /l HYDROXYUREA ANTIAGREGACE Cíl terapie – snížit počet trombocytů pod 400 x 10 9 /l. Transplantace – mladí nemocní, přechod do fibrózy či AL.

51 MYELOPROLIFERACE MYELOFIBRÓZA (AMM, MMM, CMGM) Hyperplastické stádium - zmnožení prekurzorů trombocytů se mírnějším zmnožením ostatních řad. Stádium pozdní – fibrotické (mimodřeňová krvetvorba). Zvláštnosti dg.: mimo uvedených vyšetření nutno vyloučit sekundární fibrózu (benzen, karcinomy, systémová onemocnění pojiva). Prognóza – medián přežití u lidí léčených konvenčně je let.

52 Algoritmus terapie chronické megakaryocytární granulocytární myelózy NEMOCNÍ NAD 60 LET NEMOCNÍ DO 60 LET je příbuzný dárce dřeně není příbuzný dárce dřeně PALIATIVNÍ POSTUPY A LÉČBA SYMPTOMů INTERFERON ANAGRELID TRANSPLANTACE Počáteční stadiumPozdní stadium NEMOCNÍ DO 60 LET NEMOCNÍ NAD 60 LET PALIATIVNÍ POSTUPY NEMOCNÍ DO 45 LET NEMOCNÍ NAD 45 LET kontakt registru INTERFERON ANAGRELID

53 Nové léky v terapii hematoonkologických nemocí MONOKLONÁLNÍ PROTILÁTKY Rituximab (MabThera) – anti-CD20, terapie B-lymfoidních malignit (CLL, NHL), autoimunitních chorob (AIHA, ITP, PRCA) Gemtuzumab ozogamycin (Mylotarg) – anti-CD33 Daclizumab (Zenapax) – anti IL2 receptor, GvHD Alemtuzumab (CamPath) – anti-CD52, terapie lymfoidních malignit, CLL, NHL

54 Nové léky v terapii hematoonkologických nemocí IMATINIB MESILAT (Glivec) CML, ALL, účinný ale paliativní lék, NÚ myelotoxicita, zažívacípotíže, hypertenze, bolesti hlavy, parestézie, vertigo, žloutenka THALIDOMID (Contergan) – GvHD, MM, MDS ANAGRELID HYDROCHLORID (Agrylin) terapie trombocytémie u ET (MPS), minimum NÚ, brání zrání megakaryocytů, nejde o chemoterapii MYCOFENOLAT MOFETIL (CellCept) - inhibice syntézy nukleotidů, myelotoxicita, zvracení ALL-TRANS-RETINOVÁ KYSELINA (Vesanoid) APL, MDS, hypartenze, výpotky,, suchost sliznic, olupování kůže


Stáhnout ppt "LEUKEMIE A MYELOPROLIFERACE. O jaké jde nemoci? Klonální onemocnění krvetvorby, nejčastěji vznikající poruchou kmenových buněk krvetvorby (AML, ALL, CML,"

Podobné prezentace


Reklamy Google