Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Respirační fyzioterapie Mgr.Pavla Formanová 3.LF UK.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Respirační fyzioterapie Mgr.Pavla Formanová 3.LF UK."— Transkript prezentace:

1 Respirační fyzioterapie Mgr.Pavla Formanová 3.LF UK

2 RFT (1) Je systém dechové rehabilitace, techniky mohou mít přímý léčebný význam, ale současně plní funkci sekundární prevence Techniky jsou často kombinovány s inhalační nebo ATB terapií, což zvyšuje účinnost léčebného procesu Pomáhá řešit dechovou symptomatologii…dušnost, kašel, hyperprodukci bronchiální sekrece

3 RFT (2) Snižuje bronchiální obstrukci Zlepšuje průchodnost dýchacích cest Zlepšuje ventilační parametry Prevence zhoršování funkce plic Zvyšuje fyzickou zdatnost

4 RFT (3) Forma individuální x skupinová Účinnost jak u spolupracujících pacientů, tak u pacientů nespolupracujících ( např. v bezvědomí, dezorientace, vyčerpání) V kombinaci s pohybovými aktivitami tvoří základ u jedinců s onemocněním dýchacího i oběhového systému

5 Základní postupy RFT A) Korekční fyzioterapie posturálního systému B) Respirační fyzioterapie (korekce motorických vzorů dýchání) C) Relaxační průprava

6 KOREKČNÍ FYZIOTERAPIE Držení těla považujeme jako fyzioterapeuti za stěžejní prvek pro práci s dýcháním Pohybovou osu dýchání tvoří PÁNEV – PÁTEŘ – HLAVA Dýchací pohyby pozorujeme ve 3 trupových sektorech – od toho rozdělení na břišní, dolní a horní hrudní dýchání

7 Trupové sektory 1. Dolní – břišní, od bránice po pánevní dno 2. Střední – dolní hrudní, od bránice po Th5 3. Horní – horní hrudní, od Th5 po dolní C páteř

8 Pohyby žeber při dýchání Dolní žebra do stran x horní žebra horizontálně Při inspiriu se hrudník rozšiřuje ve všech směrech za fyziologických podmínek (laterolat., anteropost., kraniokaud.)

9 Fáze dýchání Inspirium x expirium, odděleny preinspiriem a preexpiriem S výdechem je spojen inhibiční vliv na svalovou aktivitu, jeho účinek je podpořen inspirační pausou Výdech je spojován s podporou relaxace a uvolněním svalového napětí Nádech má excitační vliv na svalovou aktivitu Nádech je využíván pro facilitaci pohybové aktivity

10 Dýchací svalstvo (1) Svaly inspirační – bránice, mm.intercostales externi, mm.levatores costae, pomocné svaly – svaly šíjové, mm.scm, mm.scaleni; svaly hrudníku – mm.pectorales, m.serratus anterior, posterior superior, m.latissimus dorsi; svaly zádové – m.iliocostalis a erector spinae

11 Dýchací svalstvo (2) Svaly expirační – mm.intercostales interni, m.sternocostalis; pomocné výdechové svaly – břišní svalstvo, m.quadratus lumborum a svaly PD; svaly zádové – m.serratus posterior inferior, m.erector spinae

12 Funkce dechového svalstva V průběhu dechových fází působí svaly výše uvedené ve vzájemné koaktivaci a partnerské spolupráci PD ovlivňuje regulaci tlaku v dutině břišní a má vliv na proměnlivou konfiguraci páteře v průběhu dýchání Dýchací pohyby ovlivňují pohyby hrudníku, páteře a podílejí se na držení těla Respirační svaly nemají tedy jen funkci dechovou, ale také posturální Bránice a svaly PD jsou dle australanů součástí hlubokého stabilizačního systému

13 Porucha funkce Omezený rozsah dechových pohybů je častou příčinou bolestivých vertebrogenních poruch Nejčastěji se vyskytuje v rámci syndromu vadného držení těla a syndromu přetíženého svalstva hrudníku

14 Školy zad Zabývají se korekční fyzioterapií Preferují jako výchozí posturální nastavení napřímené držení páteře Příklady škol – Brüggrův princip ( model 3 ozubených kol),škola Bess Mensendieckové, MDT dle McKenzieho, metodika Klappa, cvičení dle Schrottové, metodika Kaltenborna, cvičení dle Mojžíšové, Koláře, Lewita Cíle škol – posturální korekcí docílit úlevy od vertebrogenních bolestí, snížení tíže dušnosti, dechového dyskomfortu, uvolnění zvýšeného svalového napětí, snížení únavy dechových svalů

15 Korekce držení a pohybů pánve a L páteře Začínáme od postavení pánve s přímým vlivem na pohyblivost SI kloubů a Lp Pánev přenáší pohyb z dolních končetin na trup; dále výrazně ovlivňuje funkci bránice Přímý vliv na konfiguraci a zakřivení bederní páteře má mohutné svalstvo kyčle ( zejména m.iliopsoas), břišní a paravertebrální svaly a svaly pánve včetně svalů PD

16 Korekce držení a pohybů hrudní páteře Hrudní páteř je nejméně pohyblivý úsek celé páteře, spojení se žebry to umocňují Respirační a srdeční choroby se manifestují sníženou pohyblivostí hrudníku Postupně se přeměňuje v pohyb hrudníku jako celku, pohyb „en block“, do dechových funkcí se zapojují více pomocné svaly (např. svaly krku) Při progresi primárního plicního onemocnění se vytvoří obraz funkční motorické poruchy dýchání ( hrudník je v inspiračním postavení, výdech se postupně zkracuje, svaly jsou citlivé na protažení, vznikají funkční poruchy – svalové dysbalance) Vedle svalových bolestí se do oblasti Thp promítají bolesti z vnitřních orgánů – viscerovertebrální vztahy Příznakem tuhnutí páteře jsou rychle nastupující svalové bolesti

17 Léčba „ tuhé“ Th páteře Využíváme mobilizačních technik do trakce a nacvičujeme napřímení Th páteře K napřímení je důležitá správná funkce fixace lopatek Pokud jsou lopatky fixovány do ADD, neumožňují napřímení Thp a blokuje se aktivita hlubokých paravertebrálních svalů Nácvik extenze Th páteře provádíme zpočátku nejprve s oporou HKK (v uzavřeném kinematickém řetězci) Provedení nácviku - pacient leží na břiše, předloktí jsou opřené o podložku, dlaně také, hlava je napřímena, lokte opřené o med. epikondyly; pokud zatlačí lokty do podložky, tak zvedá současně hlavu s úmyslem pohybu vpřed v podélné ose těla, při zvedání hlavy nedochází k prohnutí v dolní Cp, lopatky přiléhají k hrudníku Pro napřímení Thp je důležitá funkce m.serratus ant., který fixuje lopatky, jeho aktivita je možná při aktivaci lat. skupiny břišních svalů, které spolu s bránicí tvoří punctum fixum; ještě zde figuruje funkce ADD lopatek a ABD ramene, směr jejich tahu je k mediálnímu epikondylu humeru

18 Ovlivnění tuhosti a zlepšení dynamiky hrudního koše Při napřímení Thp se snažíme uvolnit inspirační postavení hrudníku Cílem je pak dosažení separovaného pohybu hrudníku nezávisle na pohybu hrudní páteře Pokud není dostatečný pohyb v kostotransversálním skloubení, tak při expiračním a inspiračním pohybu hrudníku dochází k F a EX Thp Tato porucha dynamiky hrudníku je doprovázena zkrácením pomocných dechových svalů ( hlavně prsních a skalenových) a horních fixátorů lopatek Ovlivnění tuhosti hrudníku, hlavně snížení tuhosti v oblasti dolních žeber, vede následně k aktivaci bránice!!!

19 Nácvik uvolňování hrudníku Pacient je vleže na zádech, DKK jsou ve flexi a mírné AB na šíři ramen, chodidla jsou opřena o podložku, Thp je napřímena Nejdříve uvolňujeme měkké tkáně hrudníku Poté pasivně nastavujeme hrudník do maximální možné kaudální pozice, prsní a břišní svaly musejí být relaxovány, pacient nadechuje proti odporu našich rukou na dolních žebrech Snaha pacienta je maximální rozšíření dolní hrudní apertury bez kraniálního pohybu hrudníku a bez zapojení povrchových extensorů Břišní svaly i pomocné dýchací svaly musejí zůstat relaxovány Jako autoterapie lze provádět toto cvičení s pomocí odporu vytvořeného therabandem

20 Korekce držení a pohybů krční páteře a hlavy U chronických respiračních onemocnění (CHRO) je typická vysoko lomená krční hyperlordóza s předsunutým držením hlavy; toto postavení ovlivňuje negativně funkci bránice a tím i celý dechový cyklus Jedinci s CHRO mají oblast krku hypersenzitivní a s tendencí k hypertonii, vede to k omezené pohyblivosti Cp, ztrátou rotační složky pohybu a často doprovázenou bolestí hlavy CAVE! Nezvyšujeme nároky na dechovou funkci v nepřipravené pohybové soustavě

21

22 RESPIRAČNÍ FYZIOTERAPIE, FUNKCE BRÁNICE Bránice zajišťuje svojí činností 75% procesu dýchání Je po srdci považována za druhý nejdůležitější sval, někdy je nazývána druhým srdce Svým pohybem ovlivňuje krevní oběh, lymfatický oběh, brániční dýchání je důležité u pacientů s křečovými žílami a pacientů trpící zácpou Při elevaci bránice - zvýšení nitrohrudního tlaku se zvyšuje TK v aortě, snižuje se žilní návrat a srdeční výdej; při poklesu hrudního tlaku dojde k dějům opačným Při depresi bránice – zvýšení nitrobřišního tlaku, tzv. břišního lisu; významné využití při defekaci, usilovné mikci a porodu Bránice má i vztah k dějům ochranným, reflexně podmíněným, jako je kašel a kýchání Správný způsob dýchání je předpokladem fyziologické stabilizace páteře, platí to i opačně, postura ovlivňuje dýchání, jedná se o posturálně – dechovou funkci bránice Cílem RFT je zapojení bránice do dýchání a tím do stabilizačních funkcí bez účasti pomocných dýchacích svalů

23 Kineziologie dýchání Hlavní předpoklad pro posturálně dechovou funkci je napřímení páteře a nastavení hrudníku do kaudálního postavení Při nádechu se žebra pohybují laterálně, dolní hrudní apertura se rozšiřuje, sternum se pohybuje ventrálně a při dýchání se nezvedá Břišní svaly jsou oporou pro bránici, při správném dýchání se břišní stěna nerozšiřuje pouze dopředu, ale do všech stran, nedochází ke kraniálnímu pohybu pupku

24 Patokineziologie dýchání (1) Hrudník je v inspiračním postavení, prodloužený nádech, pohyb sterna je směrem vzhůru, spolu s pohybem klíčních kostí a ramen nahoru, nerozvíjí se mezižeberní prostory, paradox bránice je vtahování žeber dovnitř, zapojují se pomocné dýchací svaly ( m.scalenus, m.scm.,m.pectoralis mj., horní m.trapezius, m.levator scapulae) Při těžkých obstrukčních poruchách je nutná aktivace pomocných výdechových svalů ( především m.serratus post. inf.), svaly břicha jsou pak v trvalé kontrakci

25 Patokineziologie dýchání (2) Bránice, jako hlavní inspirační sval, má vysoký stav a její zapojení je nedostatečné, oblast břicha se při nádechu nevyklenuje, je uzamčena a žebra jsou při nádechu vtahována dovnitř Např. poruchy bráničního dýchání nacházíme u tetraparézy, příčné místní léze nad odstupem n. phrenicus; oboustranná paréza bránice vyžaduje umělou plicní ventilaci (UPV), periferní obrna bránice a mezižeberních svalů byla typická pro poliomyelitidu

26 Posturálně dechová funkce bránice 2 funkce – DECHOVÁ X POSTURÁLNÍ Ve fyzioterapii využíváme jak techniky na zlepšení respiračního stereotypu, ale také techniky spojené s posturální aktivitou bránice Tuto funkční souvislost respektuje např. technika silového výdechu (PEP maska – pozitivní přetlak během výdechu, přístrojově řízené dýchání BiPAP – pozitivní přetlak během inspiria a expiria) a huffing Funkce dýchacích svalů (při ventilační poruše dechového systému) ovlivňuje funkce stabilizační a naopak přes stabilizační funkci je možné cíleně vstoupit do funkce dechových svalů Stabilizační funkci svalů ovlivňuje dynamickou funkci svalů, bránice je aktivována i při pohybu dolní, resp. horní končetiny

27 Nácvik posturálně – dechové funkce (1) Při obtížné spolupráci pacienta, kdy nemůžeme dosáhnout správné dechové funkce, pomůže nám metoda reflexní stimulace, která je cílená na stabilizační funkci Využíváme 2 motorické vzory, které se dostanou do funkce během posturální ontogeneze – reflexní plazení a reflexní otáčení Vzory lze vyvolat pomocí stimulace spoušťových zón nebo mírným izometrickým odporem proti lokomočnímu pohybu Do lokomočních vzorů je zabudován fyziologický způsob dýchání Posturálně respirační techniky využíváme především ve snaze odstranit velké množství bronchiálního sekretu nebo kde chceme u pacienta ovlivnit dechový stereotyp Techniky podporující drenáž dýchacích cest vyžadují přesné nastavení polohy, manuální odpor proti inspiriu, expektoraci

28 Nácvik posturálně – dechové funkce (2) Cílem reflexních technik je dosažení výdechové polohy hrudníku, která pak stimuluje činnost hladkého svalstva bronchů a tím reguluje změny odporu dýchacích cest Expiračnímu postavení hrudníku můžeme pomoci i naším manuálním kontaktem; po dosažení reflexního účinku následuje nastavení manuálních odporů proti inspiriu Po reflexně dosaženém maximálním expiriu provedeme manuální odpor proti pohybu žeber, event. bránice Odpor můžeme nastavit zanořením naší ruky do dutiny břišní pod žeberními oblouky, hrudník držíme v expiraci a naším tlakem stimulujeme funkci bránice, umocňujeme tím proud vzduchu v oblasti hypoventilovaných dýchacích cest

29 Nácvik posturálně – dechové funkce (3) Dosáhneme tak vyššího tlaku v dýchacích cestách, který lze umocnit ještě technikami usilovného výdechu, event. huffingem Pokud má pac. vyšší obsah hlenu, tak u něj vyvoláme obranný kašlací reflex (automaticky nebo po instrukci) Doporučuje se spíše výdech s vědomou kontrolou, vědomé expektorační zakašlání lze provést v maximálně dosaženém výdechu

30 Nácvik posturálně – dechové funkce (4) Při aktivní spolupráci pacienta provádíme nácvik v různých polohách Např. DKK v AB na šířku ramen, kyčle a kolena v 90º flexe, lýtka jsou opřená o podložku, v této poloze pac. vydechne, zadrží dech, bez delšího dýchání pohybuje hrudníkem a břichem, jakoby dýchal…tlak z břicha by se měl šířit rovnoměrně na všechny strany, i dozadu proti podložce, důraz klademe na rozšíření podbřišku; stejné cvičení provádíme i při nádechu Další variantou je ve stejné poloze dýchání při zvýšené nitrobřišním tlaku, terapeut tlačí v oblasti třísel nad hlavicemi kyčelních kloubů dorsálně, pacient břišní stěnou tlačí proti prstům terapeuta, pacient při stálém tlaku nacvičuje dýchání, správně se rozšiřuje dolní hrudní apertura všemi směry, nesmí docházet ke zužování, pupek se nepohybuje kraniálně V poloze na zádech po výdechu nastavíme kaudální postavení hrudníku, rukama tlačíme do středu, pacient se snaží o rozšíření hrudníku proti odporu bez nádechu, jakoby se nadechoval, nesmí se aktivovat pomocné dýchací svaly a Th páteř neprovádí souhyb do flexe

31

32 RFT – Airways clearance technique (ACT) Techniky hygieny dýchacích cest (ACT), dotýkají se otázky…“jak samotný pacient může pečovat o své zdraví při chronickém respiračním onemocnění“ Patří sem tyto techniky: 1. Aktivní cyklus dechových technik 2. Autogenní drenáž 3. PEP systém dýchání 4. Intrapulmonální perkusivní ventilace 5. Inhalační léčba 6. Tělesná cvičení

33 ACT Cílem : dosáhnout a udržet odhlenění, zajistit optimální hygienu a dobrou průchodnost dýchacích cest Techniky určeny pouze k rychlému, přímému řešení aktuální tíživé dechové situace dušnosti a odstanění bronchiálního sekretu Techniky nemají přímý vliv na celkovou fyzickou zdatnost a kondiční výkonnost dechových svalů Indikace: nejčastěji na ARO, JIP, první hodiny po operacích (především hrudních)

34 Aktivní cyklus dechových technik Techniky se mohou střídat dle potřeby, provádět v různých polohách a v nejrůznějších prostředí 1. Cvičení na zvýšení pružnosti hrudníku – inspirační technika, důraz na aktivní maximální pomalý nádech nosem, pasivní výdech ústy 2. Technika silového výdechu a huffing – je aktivní silový výdech s modifikovanou rychlostí, zakončen expektoračním huffingem, který nahrazuje kašel 3. Kontrolované dýchání – uvolněné, odpočinkové, centrované do břicha, ale bez cílené výdechové aktivace břišních svalů

35 Autogenní drenáž V posledních 20 letech nahradila klasické poklepové masáže Technika má vysokou účinnost, snadnou dostupnost, nenápadné provedení U pacientů s chronickou bronchiální hypersekrecí je bazální technikou RFT Princip AD je odlepit, sesbírat a evakuovat hleny z dýchacích cest Vědomě řízené dýchaní samotným pacientem, vleže i vsedě, pomalý nádech nosem, inspirační pauza, následuje vědomé a pomalé, dlouhé a aktivní vydechování pootevřenými ústy přes uvolněné horní dýchací cesty Není časově omezená, trvá od několika min. až do 60 – 90 min., používá se u aktuální nutnosti expektorovat Součástí mohou být manuální kontakty, automasáž, manuální pružení a jemné komprese a hrudníku Možné zakončení AD huffingem, možná kombinace s inhalací, flutterem

36 PEP systém dýchání (1) Pozitivní výdechový přetlak, proti dávkovanému odporu zvyšuje intrabronchiální tlak PEP maska – 10 – 12 dechů, výdech ústy proti 10 – 20 cm vodního sloupce, ještě 2 – 3 výdechy bez redukce odporu, pak následuje expektorační fáze, cyklus se opakuje 4 – 6x Oscilující PEP systém ( flutter, RC. Cornet, Acapella) – kombinace výdechu proti odporu s kmitavými a vibračními efekty uvnitř dýchacích cest Kombinace flutteru a inhalace je velmi efektivní u malých dětí Trojkombinace inhalace, AD a flutter zintenzivňuje mobilizaci sekretu, zkracuje se doby mezi jednotlivými cvičeními na 3 – 5 min., 3 – 5x denně, cvičení může trvat až do 20 min., necvičí se po jídle a před spánkem

37 PEP systém dýchání (2) Flutter – zvyšování tlaku v dýchacích cestách podporuje otevření bronchů, kombinace vibrace a otevření bronchů usnadňuje mobilizaci hlenu, pac. může pociťovat jemné hloubkové vibrační chvění, využívá se především v hrudní chirurgii Cornet – má tvar dutého rohu, absolutní funkční nazávislost pomůcky na poloze pacienta, používá se nejčastěji u nejmenších dětí Acapella – využívá se u pacientů intubovaných, hospitalizovaných na JIP, OCHRIP, jejichž dýchání je závislé na invazivním typu mechanické ventilace Dechové trenažéry – dle účelu inspirační, expirační; jejich pomocí se zdokonaluje technika dýchání, ale také se lépe zapojují respirační svaly; inspirační DT – usnadňuje inhalační léčbu, usnadní dechové pohyby po operaci, zlepšuje ventilaci plic; expirační DT – hlavní funkce je expektorační podpora, zlepšení ventilace periferních dýchacích cest, prevence bronchiálních kolapsů, zlepšuje flexibilitu stěn bronchů

38 Intrapulmonální perkusivní ventilace Jedná se o kombinaci aerosolové inhalační terapie s pravidelně se opakujícím tlakovým impulsivním vtlačením vzduchu do dýchacích cest Tlakové impulsy se individuálně nastavují, velikost a frekvence impulsivních opakování, tlaková vlna rozšiřuje dýchací cesty, usnadňuje přístup inhalační látky do dýchacích cest, vibrací se zlepší mobilizace sputa U některých pacientů se může objevit únava, proto je vždy doplněna úlevovými polohami, odpočinkovým dýcháním a kompenzačním cvičením postury

39 Inhalační léčba Zahájení léčby závisí na rozhodnutí lékaře Pro IL je nutná volná průchodnost horních cest dýchacích V průběhu inhalace může terapeut využít techniky RFT, např. mobilizační prvky pro uvolnění hrudníku, volné dýchání ústy a nosem současně, vliv polohy těla a pohybů na dýchání, nádech ústy a ovlivnění inspirační apnoe, výdech nosem nebo ústy, expirační pauza

40 Tělesná cvičení = dechová gymnastika V dnešním pojetí rehabilitace je dána podřízenost poloh a pohybů dechovému procesu, který je doprovázen pohyby trupu, hlavy a končetin Charakteristiky DG – důraz na plynulé řízené dýchání, synchronizace dechu s pohybem, časové rozvržení nádechu a výdechu při pohybech Terapeut nikdy násilně nezasahujeme do rytmu pacientova dechu! Všechny formy DG přispívají ke zvyšování fyzické kondice a prevenci sekundárních změn pohybového aparátu u pacientů s chronickým respiračním onemocněním Indikace – kardiaci, diabetici, onkologicky nemocní pacienti, polymorbidní pacienti

41 Statická dechová gymnastika Procvičuje dechové a pohybové funkce mimických svalů obličejové části hlavy, udržuje HCD v optimálním stavu, volné, otevřené Před každým cvičením je nutná průchodnost dýchacích cest, pacient se vysmrká, odkašlá si…provedeme korekci držení těla Pacient provádí samotné dýchání bez doprovodného souhybu ostatních částí těla, končetin Procvičujeme základní dechový vzor, cvičíme v různých polohách Vliv poloh a nastavení končetin má přímý vliv na modifikaci dýchání

42 Dynamická dechová gymnastika DDG je dechovou a pohybovou průpravou na dynamický trénink fyzické kondiční zátěže Dechové pohyby hrudníku a břicha jsou doprovázeny pohyby končetin Cvičí se jako individuální fyzická a kondiční průprava při hospitalizaci, možné provádět i ve skupině u pacientů stejné diagnózy a kondice V průběhu jednoho cviku může pacient protáhnout, posílit a ještě „prodýchat“ pohybem cílenou část těla

43 Mobilizační dechová gymnastika Je vyšší forma dechové a pohybové gymnastiky Cvičení obsahuje polohy a pohyby těla s pocitem intenzivního svalového protažení doprovázené následným svalovým uvolněním a automobilizací zablokovaných kloubních spojů Cvičení jsou zaměřovaná na přetěžované, rizikové oblasti těla, cvičení někdy i bolí; vhodné je prokládat cvičení úlevovými polohami Kladný výsledek je zaručen při pravidelném provádění dechových a pohybových cvičení

44 Jak správně dýchat? nádech nosem, výdech nosem x nádech nosem, výdech ústy Při nádechu se zvětšuje svalová síla, při výdechu dochází k uvolnění Soustředěním na pohyb a dech se cvičení stává psychosomatickým, každý cvik je zároveň cvičením koncentračním! Brániční dýchání je vhodným lékem proti strachu a úzkosti Rozlišujeme 3 druhy dýchání : dolní (břišní, brániční), střední (hrudní), horní (podklíčkové) Polohy rukou (mudry) – u břišního dýchání spojíme palec a ukazovák a ostatní prsty jsou natažené; u hrudního dýchání je palec a ukazovák spojen a prsty jsou volně sbalené; u podklíčkového dýchání je palec schovaný v dlaňi a překrytý prsty

45 Použitá literatura Kolář, P. et al : Rehabilitace v klinické praxi. Galén, 2009 Kombercová, J.; Svobodová, M.: Autorehabilitační sestava. Fontána, 2000 Doporučení literatura: Neumannová, K., Kolek, V.: Astma bronciale a chronická obstrukční plicní nemoc. Mladá fronta a.s. Praha, 2012 Máček, M., Smolíková, L. :Pohybová léčba u plicních chorob. 1. vyd. Praha: Victoria Publishing, 1995 Smolíková, L., Máček, M.: Respirační fyzioterapie a plicní rehabilitace. Vyd. 1.. Brno : Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2010


Stáhnout ppt "Respirační fyzioterapie Mgr.Pavla Formanová 3.LF UK."

Podobné prezentace


Reklamy Google