Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Hemodialýza Magdaléna Mokrejšová Klinika nefrologie 1. LF a VFN Praha.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Hemodialýza Magdaléna Mokrejšová Klinika nefrologie 1. LF a VFN Praha."— Transkript prezentace:

1 Hemodialýza Magdaléna Mokrejšová Klinika nefrologie 1. LF a VFN Praha

2 Náhrada funkce ledvin Renal replacement therapy (RRT): Renal replacement therapy (RRT): hemodialýza hemodialýza peritoneální dialýza peritoneální dialýza transplantace ledviny transplantace ledviny

3 Dialyzační léčba v r v číslech v České republice 92 dialyzačních středisek (z toho 41 soukromých) (z toho 41 soukromých) celkem dialyzováno pacientů (z toho 358 peritoneální dialýza – tj. 7,6 %, (z toho 358 peritoneální dialýza – tj. 7,6 %, 395 pacientů bylo úspěšně odtransplantováno) 395 pacientů bylo úspěšně odtransplantováno) od r není k dispozici údaj o počtu pacientů žijících s funkčním ledvinným štěpem

4 Náhrada funkce ledvin zastoupení jednotlivých způsobů v ČR v r / hemodialýza – HD 1/ hemodialýza – HD 4165 pacientů – 53,79 % 4165 pacientů – 53,79 % 2/ peritoneální dialýza –PD 2/ peritoneální dialýza –PD 339 pacientů – 4,38 % 339 pacientů – 4,38 % 3/ transplantace – TPL 3/ transplantace – TPL 3239 pacientů – 41,83 % 3239 pacientů – 41,83 %

5 Indikace k hemodialýze Laboratorní hodnoty Laboratorní hodnoty K nad 6,5 mmol/l K nad 6,5 mmol/l pH pod 7,1 pH pod 7,1 urea nad mmol/l urea nad mmol/l Na nad 160 mmol/l a pod 115 mmol/l Na nad 160 mmol/l a pod 115 mmol/l Ca nad 3,5 mmol/l Ca nad 3,5 mmol/l kys. močová nad 1200 umol/l kys. močová nad 1200 umol/l Hyperhydratace (plicní edém) Hyperhydratace (plicní edém) Uremický syndrom (encefalopatie, dyspeptické obtíže, serositidy – perikarditida…) Uremický syndrom (encefalopatie, dyspeptické obtíže, serositidy – perikarditida…) Intoxikace (etylenglykol) Intoxikace (etylenglykol)

6 Kontraindikace hemodialýzy Nesouhlas pacienta Nesouhlas pacienta Očekávaný exitus v časovém horizontu několik hodin až dní, není-li pacient indikován k resuscitační léčbě Očekávaný exitus v časovém horizontu několik hodin až dní, není-li pacient indikován k resuscitační léčbě Kontraindikací není vysoký věk ani maligní onemocnění!! Kontraindikací není vysoký věk ani maligní onemocnění!!

7 Organizační zajištění hemodialyzační léčby na hemodialyzačních střediscích (HDS) – ( domácí hemodialýza v ČR výjimečně) na hemodialyzačních střediscích (HDS) – ( domácí hemodialýza v ČR výjimečně) 2-3x týdně (např. po-st-pá apod.) 2-3x týdně (např. po-st-pá apod.) 1 sezení trvá 3,5-5 hod 1 sezení trvá 3,5-5 hod výkon provádí zdravotní sestra za přítomnosti lékaře výkon provádí zdravotní sestra za přítomnosti lékaře

8 Princip hemodialýzy Z cévního přístupu pacienta je odebírána krev, přes dialyzační sety je krev odváděna do hemodialyzátoru, zde dochází k dialýze, filtraci, ultrafiltaci a absorpci, poté se krev („očištěná“) vrací zpět do cévního přístupu pacienta Z cévního přístupu pacienta je odebírána krev, přes dialyzační sety je krev odváděna do hemodialyzátoru, zde dochází k dialýze, filtraci, ultrafiltaci a absorpci, poté se krev („očištěná“) vrací zpět do cévního přístupu pacienta

9 Podstata hemodialýzy Krev proudí na jedné straně semipermeabilní membrány (krevní kompartment). Krev proudí na jedné straně semipermeabilní membrány (krevní kompartment). Dialyzační roztok proudí na druhé straně dialyzační membrány (kompartment dialyzačního roztoku). Dialyzační roztok proudí na druhé straně dialyzační membrány (kompartment dialyzačního roztoku). Přes póry semipermeabilní membrány prostupují v obou směrech molekuly vody a nízkomolekulární soluty, zatímco velké molekuly (bílkoviny, vitaminy) přes membránu neprochází. Přes póry semipermeabilní membrány prostupují v obou směrech molekuly vody a nízkomolekulární soluty, zatímco velké molekuly (bílkoviny, vitaminy) přes membránu neprochází.

10 Základní principy hemodialýzy Difúze přes polopropustnou membránu = DIALÝZA (podle koncentračního gradientu) Difúze přes polopropustnou membránu = DIALÝZA (podle koncentračního gradientu) Konvekce přes membránu = FILTRACE (podle tlakového gradientu) Konvekce přes membránu = FILTRACE (podle tlakového gradientu) Adsorpce na membránu (proteiny ) Adsorpce na membránu (proteiny )

11 Principy transportu látek 1. Difuze – transport podle koncentračního gradientu (dialýza – transport přes semipermeabilní membránu s malými póry) 1. Difuze – transport podle koncentračního gradientu (dialýza – transport přes semipermeabilní membránu s malými póry) 2. Filtrace – transport podle tlakového gradientu - transmembranózního tlaku (pressure)- TMP 2. Filtrace – transport podle tlakového gradientu - transmembranózního tlaku (pressure)- TMP 3. Adsorpce – na membránu (proteiny) 3. Adsorpce – na membránu (proteiny)

12 Ultrafiltrace Odstranění přebytečné tělesné vody u oligurických a anurických pacientů Odstranění přebytečné tělesné vody u oligurických a anurických pacientů Náhrada diurézy – zajištění normální hydratace pacienta – tzv. „suchá“ hmotnost pacienta Náhrada diurézy – zajištění normální hydratace pacienta – tzv. „suchá“ hmotnost pacienta

13 Schema hemodialyzátoru Kapsle se 2 porty pro krevní okruh a 2 porty pro dialyzační okruh Kapsle se 2 porty pro krevní okruh a 2 porty pro dialyzační okruh Semipermeabilní membrána je uspořádána do podoby dutých kapilár Semipermeabilní membrána je uspořádána do podoby dutých kapilár Uvnitř kapilár je krevní kompartment, vně kapilár proudí dialyzační roztok Uvnitř kapilár je krevní kompartment, vně kapilár proudí dialyzační roztok

14 Schema hemodialyzátoru Do dialyzátoru vstupuje krev z cévního přístupu pacienta, v průběhu kapilár dochází k difuzi a filtraci solutů, z dialyzátoru vystupuje krev očištěná a vrací se zpět do cévního systému pacienta. Proti proudu krve teče dialyzační roztok, je připravován on-line v hemodialyzačním monitoru, odtéká do odpadu

15 Schema hemodialyzačního okruhu

16 Funkce dialyzačního monitoru Krevní kompartment - krevní pumpa zajišťující průtok krve ( ml/min), monitorování tlaku krve, příměsi bublin vzduchu Krevní kompartment - krevní pumpa zajišťující průtok krve ( ml/min), monitorování tlaku krve, příměsi bublin vzduchu Kompartment dialyzačního roztoku – on-line příprava dialyzačního roztoku z bezsolutové vody a koncentrovaného roztoku, průtok (500 ml/min), monitorování tlaku, přítomnost krve v dialyzačním roztoku při ruptuře dialyzační membrány Kompartment dialyzačního roztoku – on-line příprava dialyzačního roztoku z bezsolutové vody a koncentrovaného roztoku, průtok (500 ml/min), monitorování tlaku, přítomnost krve v dialyzačním roztoku při ruptuře dialyzační membrány

17 Úprava vody pro hemodialýzu Voda z kohoutku je čištěna pro přítomnost hliníku (riziko neurologických a psychiatrických komplikací, anémie, kostní nemoci), mědi a chloraminu (riziko hemolytické anémie), vápníku (syndrom tvrdé vody – hypertenze, cefalea, zvracení) Voda z kohoutku je čištěna pro přítomnost hliníku (riziko neurologických a psychiatrických komplikací, anémie, kostní nemoci), mědi a chloraminu (riziko hemolytické anémie), vápníku (syndrom tvrdé vody – hypertenze, cefalea, zvracení)

18 Úprava vody k hemodialýze Úpravna vody Úpravna vody změkčovač vody změkčovač vody aktivovaný uhlíkový filtr aktivovaný uhlíkový filtr reverzní osmoza reverzní osmoza Voda k dilaýze nemusí být sterilní, protože dialyzační membrána je pro bakterie nepropustná, rizikem je však přítomnost pyrogenů – endotoxinů, jejichž velikost umožňuje přestup přes póry dialyzační membrány. Voda k dilaýze nemusí být sterilní, protože dialyzační membrána je pro bakterie nepropustná, rizikem je však přítomnost pyrogenů – endotoxinů, jejichž velikost umožňuje přestup přes póry dialyzační membrány.

19 Úprava vody pro hemodialýzu

20 Cévní přístupy k HD 1. Permanentní 1. Permanentní A. Nativní A. Nativní B. Syntetický štěp B. Syntetický štěp C. Allotransplantát C. Allotransplantát Dočasné Centrální žilní katetr (CŽK) Permanentní centrální žilní katetr (tunel v podkoží + fixační manžeta)

21 Nativní arteriovenózní fistule Nejčastěji radiocefalická na nedominantní HK – tj. konec v. cefalica na stranu a. radialis v oblasti, kde je těsný kontakt obou cév) Nejčastěji radiocefalická na nedominantní HK – tj. konec v. cefalica na stranu a. radialis v oblasti, kde je těsný kontakt obou cév) Alternativy: a.brachialis – v. basilica apod. Alternativy: a.brachialis – v. basilica apod. Arterializovaná krev přitéká pod velkým tlakem do venózní části AVF – průsvit žíly se zvětší a stěna zesílí – tzv. „zrání“ fistule – aplikaci dialyzačních jehel je možné zahájit za 3-6 týdnu po cévní operaci Arterializovaná krev přitéká pod velkým tlakem do venózní části AVF – průsvit žíly se zvětší a stěna zesílí – tzv. „zrání“ fistule – aplikaci dialyzačních jehel je možné zahájit za 3-6 týdnu po cévní operaci

22 Nativní AV fistule Blíže k arteriální anastomóze AVF se zavede jehla, kterou přitéká krev přes dialyzační sety do hemodialyzátoru Blíže k arteriální anastomóze AVF se zavede jehla, kterou přitéká krev přes dialyzační sety do hemodialyzátoru Po průchodu krve hemodialyzátorem se krev vrací jinou jehlou do AV fistule v odvodné části – tj. blíže k žilnímu systému pacienta Po průchodu krve hemodialyzátorem se krev vrací jinou jehlou do AV fistule v odvodné části – tj. blíže k žilnímu systému pacienta

23 Cévní přístupy k HD Schema nativní AVF Schema nativní AVF

24 Schema použití cévních štěpů k HD 2/ Syntetický štěp – PTFE graft 3/ Allotransplantát – žilní štěp odebraný např. při operaci varixů

25 Cévní přístupy k HD Dočasné cévní přístupy : 1/ Permanentní centrální žilní katetr – životnost i několik roků

26 Cévní přístupy k HD 2/ Centrální žilní katetr 2/ Centrální žilní katetr k přechodnému zabezpečení cévního přístupu po dobu několika týdnů k přechodnému zabezpečení cévního přístupu po dobu několika týdnů - preferována lokalizace ve v. jugularis dx. - preferována lokalizace ve v. jugularis dx. - kanylace v. subclavia opuštěna pro častý - kanylace v. subclavia opuštěna pro častý výskyt trombózy a stenózy, které výskyt trombózy a stenózy, které následně komplikují vytvoření AVF následně komplikují vytvoření AVF - riziko kanylové sepse - riziko kanylové sepse

27 Antikoagulace v mimotělním oběhu I. Nefrakcionovaný heparin I. Nefrakcionovaný heparin A. Standardní A. Standardní B. Těsná heparinizace B. Těsná heparinizace C. Bez heparinu – proplachy mimotělního oběhu fyziologickým roztokem C. Bez heparinu – proplachy mimotělního oběhu fyziologickým roztokem D. Regionální heparinizace (aplikace protaminsulfátu do návratového setu) D. Regionální heparinizace (aplikace protaminsulfátu do návratového setu) II. Nízkomolekulární hepariny III. Citrátová antikoagulace IV. Prostaglandiny (epoprostenol – 4 ng/kg/min)

28 Adekvátnost hemodialýzy INDEX Kt/V – cílová hodnota nad 1,2 (DOQI – Dialysis Outcomes Quality Initiative) INDEX Kt/V – cílová hodnota nad 1,2 (DOQI – Dialysis Outcomes Quality Initiative) 1/ K - clearance - množství látky odstraněné dialýzou za jednotku času v poměru ke koncentraci dané látky v krvi, 1/ K - clearance - množství látky odstraněné dialýzou za jednotku času v poměru ke koncentraci dané látky v krvi, plocha dialyzátoru plocha dialyzátoru 2/ t – délka dialýzy 2/ t – délka dialýzy 3/ V – celková tělesná voda 3/ V – celková tělesná voda 4/ frekvence dialyzačních sezení 4/ frekvence dialyzačních sezení

29 Akutní komplikace I. Hypotenze – velká ultrafiltrace Hypotenze – velká ultrafiltrace krvácení (srdeční tamponáda) krvácení (srdeční tamponáda) hemolýza hemolýza vzduchová embolie vzduchová embolie Terapie: doplnění intravaskulárního objemu – cca po 200 ml fyziol. roztoku a snížení ultrafiltrace Terapie: doplnění intravaskulárního objemu – cca po 200 ml fyziol. roztoku a snížení ultrafiltrace snížení teploty roztoku na st.C (chladová vasokonstrikce) snížení teploty roztoku na st.C (chladová vasokonstrikce) aplikace hypertonických roztoků (10% NaCl, 40% glukóza – cca ml) aplikace hypertonických roztoků (10% NaCl, 40% glukóza – cca ml)

30 Akutní komplikace II. Křeče : velká ultrafiltrace Křeče : velká ultrafiltrace hyponatrémie a hypokalcémie hyponatrémie a hypokalcémie Terapie: doplnění intravaskulárního objemu Terapie: doplnění intravaskulárního objemu korekce iontové dysbalance korekce iontové dysbalance Hemolýza : technická chyba – nevhodný roztok – kontaminace chemikálií, vysoká teplota roztoku, špatně seřízená pumpa Hemolýza : technická chyba – nevhodný roztok – kontaminace chemikálií, vysoká teplota roztoku, špatně seřízená pumpa Terapie: zastavení krevní pumpy a ukončení procedury Terapie: zastavení krevní pumpy a ukončení procedury Klinické známky: „lakový“ vzhled krve ve venózním setu Klinické známky: „lakový“ vzhled krve ve venózním setu hemolytická anémie hemolytická anémie

31 Akutní komplikace III. Vzduchová embolie: při ukončování procedury Vzduchová embolie: při ukončování procedury Alergie: na plasty, membránu… Alergie: na plasty, membránu… Syndrom „prvního užití“ („first use syndrome“) na sterilizační činidlo etylenoxid Syndrom „prvního užití“ („first use syndrome“) na sterilizační činidlo etylenoxid Typ A – za 5-30 min po zahájení bronchokonstrikce, vasomotorická rýma Typ A – za 5-30 min po zahájení bronchokonstrikce, vasomotorická rýma Typ B – po 60 min po zahájení procedury – mírnější průběh Typ B – po 60 min po zahájení procedury – mírnější průběh

32 Chronické komplikace I. Kardiovaskulární Kardiovaskulární - nejčastější příčina úmrtí - nejčastější příčina úmrtí Infarkt myokardu se vyskytuje až 20x častěji než u ostatní populace (u osob do 40 let 100x častěji) Infarkt myokardu se vyskytuje až 20x častěji než u ostatní populace (u osob do 40 let 100x častěji) Hypertrofie levé komory je u 50-75% dialyzovaných Hypertrofie levé komory je u 50-75% dialyzovaných

33 Hypertrofie levé komory

34 Chronické komplikace II. Anémie Anémie Příčiny: Příčiny: Nedostatek erytropoetinu produkovaného v peritubulárních buňkách Nedostatek erytropoetinu produkovaného v peritubulárních buňkách Deficit železa Deficit železa Malnutrice, krevní ztráty, intoxikace Al Malnutrice, krevní ztráty, intoxikace Al Terapie : erytropoetin Terapie : erytropoetin substituce Fe i.v. substituce Fe i.v.

35 Chronické komplikace III. Renální osteopatie Renální osteopatie Příčiny : zvýšená hladina fosforu a PTH v séru, nedostatek kalcitriolu (snížení hydroxylace v poloze 1 alfa v buňkách proximálních tubulů Příčiny : zvýšená hladina fosforu a PTH v séru, nedostatek kalcitriolu (snížení hydroxylace v poloze 1 alfa v buňkách proximálních tubulů Terapie: vazače fosfátů (CaCO3, pryskyřice – sevelamer) Terapie: vazače fosfátů (CaCO3, pryskyřice – sevelamer) substituce kalcitriolu substituce kalcitriolu parathyreoidektomie parathyreoidektomie

36 Chronické komplikace IV. Infekční – 2. nejčastější příčina úmrtí dialyzovaných pacientů – syndrom MIA (malnutrition, infection, atherosclerosis) Infekční – 2. nejčastější příčina úmrtí dialyzovaných pacientů – syndrom MIA (malnutrition, infection, atherosclerosis) Dialyzační amyloidóza – retence beta 2 mikroglobulinu Dialyzační amyloidóza – retence beta 2 mikroglobulinu


Stáhnout ppt "Hemodialýza Magdaléna Mokrejšová Klinika nefrologie 1. LF a VFN Praha."

Podobné prezentace


Reklamy Google