Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prof. RNDr. Ilona Hromadníková, PhD. Oddělení molekulární biologie a patologie buňky, 3. LF UK Neinvazivní prenatální diagnostika na bázi přítomnosti fetální.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Prof. RNDr. Ilona Hromadníková, PhD. Oddělení molekulární biologie a patologie buňky, 3. LF UK Neinvazivní prenatální diagnostika na bázi přítomnosti fetální."— Transkript prezentace:

1 Prof. RNDr. Ilona Hromadníková, PhD. Oddělení molekulární biologie a patologie buňky, 3. LF UK Neinvazivní prenatální diagnostika na bázi přítomnosti fetální DNA v mateřské cirkulaci Neinvazivní RHD a RHCE genotypizace plodu Aloimunizace, fetální erytroblastóza, hemolytické onemocnění novorozence

2

3  Aloimunizace – tvorba mateřských protilátek proti antigenům červených krvinek plodu  Placentární přestup IgG  Destrukce fetálních erytrocytů → Inkompatibilita v RhD systému nejčastěji způsobuje fetální erytroblastózu a HON

4  Anti-D aloprotilátky  Anti-Kell aloprotilátky  Kell systém – 24 antigenů K1 (K; Kell) x K2 (k; Cellano) K – nejvíce imunogenní a 2. nejčastěji způsobuje HON, u 9% populace  Imunizace obvykle po transfuzi Kell-poz. krve Kell-negativní ženě Colour Atlas of Immunology

5  Anti-c, anti-E, anti-C, anti-e Aloprotilátky x ostatním Ag krevních skupin Lewis (Le a, Le b )Duffy (Fy a, Fy b ) Kidd (Jk a, Jk b )MNSs (M, N, S, s, U) Diego (Di a, Di b )Lutheran (Lu a, Lu b )  AB0 inkompatibilita (žena 0, muž A anebo B; tvorba anti-A, anti-B IgG, vzácně intrauterinní hemolýza, postnatálně hyperbilirubinémie, riziko vzniku jádrového ikteru)

6 E. Sjoberg-Wester; Jill Storry

7  RHD gen – řada variant  V ČR nejčastěji varianty D VI, DFR, D VII, DCS  Přeskupení mezi RHD a RHCE geny, bodové mutace  Frekvence výskytu – asi 1% v kavkazské populaci  RhD variantní protein – absence 1 či více epitopů v porovnání s normálním RhD → žena laboratorně RhD pozitivní, ale může tvořit anti- D protilátky proti „chybějícím epitopům“ Každá žena s variantním RhD proteinem - považována za RhD negativní, vzácně může vzniknout HON

8  Snížení exprese RhD proteinu (slabý RhD, D u ) na povrchu krvinky, ale s víceméně zachovaným „repertoárem“ D epitopů (až serologicky Rh negativní při stopové Rh pozitivitě)  Pacientky se slabým RhD antigenem – nebudou tvořit anti-D protilátky, dítě není ohroženo HON  Profylaxe není nutná

9  Nekompatibilní krevní transfuze  V předchozím těhotenství, průnik fetálních buněk do mateřské cirkulace během  Invazivního zákroku (CVS, AMC, kordocentéza)  Potratu  Porodu  Krvácení během těhotenství

10 Colour Atlas of Immunology

11  Aktivní transport IgG (všechny 4 podtřídy) aloprotilátek přes placentu  Přes buňky syncytiotrofoblastu  Transport protilátek – nízký přibližně do 20. týdne, poté exponenciální nárůst 30. týden – ½ sérové [IgG] matky porod: [IgG] v cirkulaci plodu až o 10% více než v séru matky

12  IgG – transcytóza přes buňky syncytiotrofoblastu 1. aktivní proces přes receptory 2. pinocytóza  Fúze váčků, v endozómu ↓ pH – vazba na FcRn (IgG nenavázané - degradace v lysozómech)  Exocytóza na bazální straně, difuze do cirkulace plodu

13  Imunopatologická reakce založené na cytotoxických protilátkách – reakce typu II  IgG způsobují reakci typu ADCC (na protilátkách závislá buněčná cytotoxicita) → lýza fetálních erytrocytů slezinnými makrofágy, IgG vs Ag KS Colour Atlas of Immunology

14

15  3 stupně: 1. Anemia neonatorum – hodnoty Hb a Ht nízké 2. Icterus neonatorum (závažnější stupeň anémie, hepatosplenomegalie, neléčený ikterus – bilirubinová encefalopatie) 3. Hydrops fetus universalis (generalizované prosáknutí tkání a přítomnost transudátu v tělních tekutinách, s velmi špatnou prognózou)

16  Plod ohrožen anémii – pozitivní nepřímý antiglobulinový (Coombsův) test  Detekce 1 nebo více protilátek v séru asoc. s HON v séru matky Colour Atlas of Immunology

17  První screening přítomnosti protilátek mezi 10. – 12. týdnem u všech těhotných  Vyšetření krevních skupin matky  Negativita – opakování ve 24. a 32. týdnu  Pozitivita, určení specificity a titru protilátek 1:8 a vyšší – každý měsíc opakovat vyšetření titr 1:16 až 1:32 (1:16 a vyšší pro anti-D protilátku; 1:8 pro Kell protilátku) → nutná další vyšetření

18 Protilátky přítomny (nepřímý Coombsův test pozitivní) Antigenní výbava otce Neinvazivní stanovení RhD statusu homozygotHeterozygot, 50% pravděpodobnost RhD pozitivity dítěte RhD negativní RhD pozitivní

19  U anti-D aloimunizovaných RhD negativních těhotných žen s rizikem HON  RhD negativita – delece RHD genu v kavkazské populaci

20  RHD  (pseudogen) Inaktivní kompletní RHD gen, 37-bp inzerce exon 4 (PCR) předčasné stop kodony v exonu 6, předčasná terminace translace, 0 HON 66% černošské populace, 27,7% Japonců a11% Brazilců  Hybridní RHD-CE-D gen RhD negativní fenotyp: 3´ konec exonu 3 a exony 4-8 RHCE genu, RHD exon 10 +, exon 7 – (PCR) Weak C, VS+, Afričané (3%)

21  Pro spolehlivou RHD genotypizaci – nutné analyzovat více oblastí RHD genu  Nejčastěji kombinace exonu 7 a 10 nebo exonu 7 a 5  Nutné zohlednit etnickou populaci (výskyt alterací RHD genu) + ideálně vyšetření krevní skupiny obou rodičů

22  U nás - kombinace exonu 7 a 10  100 % specificita a 100 % senzitivita u detekce RHD exon 7 a exon 10  RhD negativní plody u aloimunizovaných těhotenství nejsou ohroženy HON, u pozitivních plodů včasná informace pro klinika

23  U anti-c aloimunizovaných CC homozygotních těhotných žen s rizikem HON Určení přítomnosti Rhc alely u plodu  U anti-C aloimunizovaných cc homozygotních žen s rizikem HON Určení přítomnosti RhC alely u plodu

24  U anti-E aloimunizovaných ee homozygotních těhotných žen s rizikem HON Určení přítomnosti RhE alely u plodu  U anti-e aloimunizovaných EE homozygotních žen s rizikem HON Určení přítomnosti Rhe alely u plodu

25 SNP exon 2 (Rhc) Specifická inzerce intron 2 (RhC) SNP exon 5 (RhE/Rhe)

26  100 % specificita a 100 % senzitivita u detekce RHD exon 7 a exon 10, RHCE (C alela)  100 % specificita a 95 % senzitivita u RHCE (c alela a E alela) genotypizace (SNP), někdy problém - většina DNA je mateřského původu  Negativní plody u aloimunizovaných těhotenství nejsou ohroženy HON, u pozitivních plodů včasná informace pro klinika

27  Nelze určit pouze z titru protilátek, závisí na  Specificitě, koncentraci, aviditě a IgG podtřídě protilátky  Síle exprese cílového antigenu na krvinkách plodu (slabé RhD antigeny)  Gestačním stáří plodu v období, kdy hladina protilátek dosáhne kritických hodnot  (ne)přítomnosti „blokujících“ protilátek v séru matky  Schopnosti retikuloendotelového systému destruovat senzibilizované erytrocyty → Proto nutná další vyšetření: sledování UZ, dopplerovská flowmetrie, kordocentéza

28 Spektrofotometrické měření plodové vody na bilirubinoidní barviva – sériové AMC  Od tohoto vyšetření se již ustoupilo – provedení AMC ještě prohlubuje aloimunizaci + další rizika Vyšetření ultrazvukem  Zjišťování známek rozvoje kompenzatorní reakce (hepatosplenomegalie), vytvoření ascitu, zjištění iniciálního hydropsu Queenan et al., 1993

29 Dopplerovské měření maximální průtokové rychlosti v arteria cerebri media na vrcholu systoly  Při anémii – pokles viskozity krve s následným zvýšením výdeje a rychlosti krevního toku v cévách plodu  Dopplerovská velocimetrie umožňuje vyjádřit vztah mezi hodnotou fetálního hemoglob. a rychlostí průtoku krve v arteria cerebri media Doubek a kol., 2005 Kenneth, 2004

30 Kordocentéza  Nejpoužívanější a nejbezpečnější metoda přístupu k fetální cirkulaci  Hlavní metoda invazivní diagnostiky – často pře d chází výkonu terapeutické mu – intrauterinní transfuze  Možnost stanovení Rh faktoru plodu a krevního obrazu  Až od 20. týdne, nevhodná po 34. týdnu

31 2 terapeutické alternativy: 1. Intrauterinní transfuze (5% riziko) 2. Předčasný porod  Gestační stáří  Stav zralosti plic plodu  Celkový stav plodu (z biofyzikálního profilu) ↑ gestační stáří - ↓ postnatální riziko

32  Poprvé úspěšně v roce 1963  Převažuje intrau m bilikální transfuze bez výměny (doplňovací transfuze) za kontroly UZ  Není shoda na cílovém hematokritu – 40 – 65% pozor – při hematokritu nad 50% - ↑ viskozita krve, hypoxie v některých orgánech plodu  Častá komplikace – přechodná těžká bradykardie  Doporučení Hájek a kol.: erytrocytární transfuzní přípravky s Hct 80 – 85% → cílový Hct plodu 40 – 45%

33  Lépe až od 20. t. do 34. týdne  Interval 7-10 dní (zkrácení intervalu u plodu s hydropsem)  Ukončení gravidity 2-3 týdny po poslední transfuzi t., obvykle SC

34  Opakované intraumbilikální transfuze, poslední nejpozději ve týdnu, porod mezi 37. – 38. t. nejčastěji SC  Intrauterinně vznikající bilirubin z velké části vylučován placentou x novorozenecká játra nejsou schopna zvýšený odpad bilirubinu konjugovat - vzestup nepřímého bilirubinu, hromadění v bazálních gangliích → jádrový ikterus - bilirubinová encefalopatie Aplikace fenobarbitalu (30 mg denně, 10 dní před porodem) – zlepšení zpracování bilirubinu ve fet. játrech

35  Ihned z pupečníkové krve stanovit:  Hodnoty pH a krevních plynů  Krevní skupinu a Rh faktor  Hemoglobin a hematokrit  Opakovaná kontrola bilirubinu  Retikulocyty  Protilátky anti-D – přímý Coombsův test Fototerapie, výměnná transfuze Po opakovaných IUT – novorozenec má obvykle mírnou až střední anémii, ikterus lze často zvládnout fototerapii bez výměnné transfuze. Největší problém – pacientky s opakovaným imunitním hydropsem před 20. t. gravidity – v době před možností účinné léčby

36  V 50. letech – každá 2. aloimunizovaná žena přišla o své dítě  Závažný problém až do 70. let, závažná příčina perinatální mortality a morbidity  Díky RhD profylaxi u RhD negativních žen – dramatické snížení úmrtnosti plodů a novorozenců  Přesto se ale nedaří Rh aloimunizaci předejít zcela – i nadále závažné riziko  Neúmyslné opomenutí po porodu  Nepodání léku při jiné prenatální indikaci  Nedostatečné dávkování při porodu v případě rozsáhlého fetomaternálního krvácení

37  Podání IgG anti-D protilátky, poločas rozpadu ~16 dní  Program zahájen v 60. letech  Snížil výskyt Rh senzibilizace z 8% na 0,8% všech těhotenství  Preparát Partobulin, Rhega  Nutné do 72h po porodu anebo senzibilizující příhodě  Po porodu: zpravidla 250 – 300 μg intramuskulárně (20 μg anti-D – zneutralizuje 1 ml Rh D pozitivní krve)  Při větším krvácení (SC, porod s předčasným odlučováním lůžka,..) – nutné dávku anti-D zvýšit na 500 μg i.m. Kleihauerův-Betkeho test (kvantifikace krvácení)  Pouze pokud není pacientka senzibilizovaná  Žádné anti-RhD protilátky v MK, žádné v pupečníkové krvi

38  Zabrání senzibilizaci mateřského IS  Podání anti-D protilátek – blokace Ag Plod (D)matka (d) IgG-anti-D (profylaxe) Zábrana tvorby protilátek, hemolýza

39  Kromě odstranění fetálních erytrocytů (žádná aktivace B lymfocytů) aktivní suprese B lymfocytů imuno k omplexy RhD antigenů s navázanými protilátkami agregace BCR a Fc receptorů Hořejší a Bartůňková, 2001

40 Podání preparátu vždy:  Po porodu Rh D pozitivního dítěte  Po přerušení těhotenství anebo spontánním potratu  Po mimoděložním těhotenství  Po zákrocích v těhotenství, které jsou spojeny se zvýšeným rizikem fetomaternálního prostupu erytrocytů (invazivní vyšetření)  Při krvácení kdykoliv v průběhu gravidity (tupý náraz do břicha, obrat plodu zevními hmaty)  Po chybné transfuzi Rh D pozitivní krve

41  Ve 28. týdnu jako profylaxe proti poměrně malému riziku senzibilizace v pozdním těhotenství ??? (ČGPS ČLS JEP) 1% riziko RhD aloimunizace u RhD negativních žen v průběhu prvního těhotenství a bezprostředně po porodu Rh(D) pozitivního dítěte 0,2% po antenatálním podání 100 μg anti-D ve 28. a 34. týdnu gr a vidity Význam NIPD – pokud dítě Rh negativní, žádná profylaxe

42  Mateřské komplikace nejsou známy  Krevní preparát – z krve dárců s ↑ anti-D  Nejčastější riziko – vyvolání hemolytické anémie u plodu, průchod placentou, destrukce fetálních erytrocytů ALE dávky velice nízké, riziko poškození malé


Stáhnout ppt "Prof. RNDr. Ilona Hromadníková, PhD. Oddělení molekulární biologie a patologie buňky, 3. LF UK Neinvazivní prenatální diagnostika na bázi přítomnosti fetální."

Podobné prezentace


Reklamy Google