Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Kdy přejít na inzulín v terapii DM II. typu ? Který inzulín ? Ronan Roussel,

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Kdy přejít na inzulín v terapii DM II. typu ? Který inzulín ? Ronan Roussel,"— Transkript prezentace:

1 Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Kdy přejít na inzulín v terapii DM II. typu ? Který inzulín ? Ronan Roussel, Centre Hospitalo-Universitaire Bichat, Paris, France

2 2 Pro každé 1% méně HBA 1C Redukce rizika* 1% Úmrtí spojená s DM Infarkt myokardu Mikrovaskulární komplikace Arteriopatie UKPDS 35. BMJ 2000; 321: Poznatky získané z UKPDS : lepší kontrola diabetu je spojena s menšími komplikacemi UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes study -37% -43% *p< % -21%

3 3 Přirozený vývoj diabetu Trvalé účinky ? Inzulinorezistence Sekrece inzulinu Pre-diabetes Počínající diabetes Pokročilý diabetes Postprandiální G Postprandiální G G na lačno PAD Inzulín +

4 4 Dříve ? Colagiuri S, UKPDS 61, Diabetes Care, 2002 Riziko komplikací v UKPDS ve vztahu ke glykemii na počátku onemocnění UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes study

5 5 Dříve ? Colagiuri S, UKPDS 61, Diabetes Care, 2002

6 6 Dříve ?

7 7 Kde se nacházíme ? Francouzská data (ENTRED ) Suma Typ 2Typ 1 Chybí 8% 3% ≤ 6,5 %27%28%10% 6,6 - 7 %15% 12% 7,1 - 8 %25% 36% 8, %21%20%34% > 10 %4% 5%

8 8 Rychleji ? Bojovat proti netečnosti v klinické praxi “Failure to Advance Therapy When Required” Brown JB et al. Diabetes Care Diète/Exercice 2.5 Years HbA1C při poslední návštěvě (%) % Poslední HbA1c před přechodem na následující etapu 2.9 Years Sulfamides 2.2 Years Metformine 2.8 Years Combinaison 9.1% 8.8% 9.6% ADA Goal UK : 2500 diabetiků typ II, 2 PAD v max dávce, HbA1c > 8% : během 1 roku 20% na inzulínu, během 5 let, 50%. (>9% : během 4 let 50%) Rubino A et al. Diabet Med

9 9 Doporučení EASD/ADA srpen 2006

10 10 Nový poznatek : vstupní HbA1c Mít na paměti r e du k ci HbA1c, kterou můžeme očekávat HbA1c zvýšený (8,5%...) : zvážit in z ul í n

11 11 Doporučení EASD/ADA srpen 2006 A1C>8,5%

12 12 Progresivní vlastnost diabe tu Limity dostupných perorálních antidiabetik Neschopné zastavit vývoj onemocnění Nežádoucí účinky limitující zvýšení dávky Polypragmázie problematické kontroly Pozdní zavedení inzulinoterapie Získané poznatky, vývoj medicínských poznatků I když inzulinoterapie zahájená, v nedostatečné dávce Proč jen tak málo pacientů dosahuje cílové hodnoty ?

13 13 Prohlubování tíže diabetu je naprogramované Median FPG (mg/dL) Time from randomization (y) Median HbA 1c (%) Conventional Chlorpropamide Glibenclamide (glyburide) Insulin All patients assigned to regimen Patients followed for 10 years Conventional Chlorpropamide Glibenclamide Insulin UKPDS Group, Lancet. 1998,352:

14 14 Toto prohlubování je důsledkem zániku  buněk Beta-cell function (%) Time from randomisation (years) Conventional Sulphonylurea Metformin NadváhaBez nadváhy Conventional Sulphonylurea Beta-cell function (%) UKPDS Group 16. Diabetes 1995;44:1249–58

15 15 Progresivní vlastnost diabe tu Limity dostupných perorálních antidiabetik Neschopné zastavit vývoj onemocnění Nežádoucí účinky limitující zvýšení dávky Polypragmázie problematické kontroly Pozdní zavedení inzulinoterapie Získané poznatky, vývoj medicínských poznatků I když inzulinoterapie zahájená, v nedostatečné dávce P r o č tak málo pacientů dosahuje cílových hodnot ?

16 16 Maximální efekt ve vztahu k HbA1c Inzulín Precose [PI]. West Haven, Conn: Bayer; 2003; Aronoff S et al. Diabetes Care. 2000;23: ; Garber AJ et al. Am J Med. 1997;102: ; Goldberg RB et al. Diabetes Care. 1996;19: ; Hanefeld M et al. Diabetes Care. 2000;23: ; Lebovitz HE et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86: ; Simonson DC et al. Diabetes Care. 1997;20: ; Wolfenbuttel BH, van Haeften TW. Drugs. 1995;50: Nateglinid Snížení HbA1C (%) Glipizid GITS Glimepirid Repaglinid Pioglitazon Akarbóza Metformin Rosiglitazon Sitagliptin

17 17 Progresivní vlastnost diabe tu Limity dostupných perorálních antidiabetik Neschopné zastavit vývoj onemocnění Nežádoucí účinky limitující zvýšení dávky Polypragmázie problematické kontroly Pozdní zavedení inzulinoterapie Získané poznatky, vývoj medicínských poznatků I když inzulinoterapie zahájená, v nedostatečné dávce P r o č tak málo pacientů dosahuje cílových hodnot ?

18 18 Progresivní vlastnost diabe tu Limity dostupných perorálních antidiabetik Neschopné zastavit vývoj onemocnění Nežádoucí účinky limitující zvýšení dávky Polypragmázie problematické kontroly Pozdní zavedení inzulinoterapie Získané poznatky, vývoj medicínských poznatků I když inzulinoterapie zahájená, v nedostatečné dávce P r o č tak málo pacientů dosahuje cílových hodnot ?

19 19 Inzulinoterapie – jaké překážky ? Strach z injekcí In zu l ín = to je konec = k ompli k a ce In zu l ín = to je napořád In zu l ín = přírůstek hmotnosti Inzulín = hypogly ké mie

20 20 Inzulinoterapie – jaké překážky ? Strach z injekcí In zu l ín = to je konec = k ompli k a ce In zu l ín = to je napořád In zu l ín = přírůstek hmotnosti Inzulín = hypogly ké mie EDUKACE, PŘEDV Í D Á N Í

21 21 Inzulín : přírůstek hmotnosti Larger, Diabetes Care, 2001

22 22 Progresivní vlastnost diabe tu Limity dostupných perorálních antidiabetik Neschopné zastavit vývoj onemocnění Nežádoucí účinky limitující zvýšení dávky Polypragmázie problematické kontroly Pozdní zavedení inzulinoterapie Získané poznatky, vývoj medicínských poznatků I když inzulinoterapie zahájená, v nedostatečné dávce P r o č tak málo pacientů dosahuje cílových hodnot ?

23 23 Inzulín i když je jednou předepsaný, je poddávkovaný Smith et al. Diabetes UK conference, 2006 Mean HbA 1c in patients beginning insulin therapy in the UK n = 1790 n = Starting insulin6 months post-insulin HbA 1c (%)

24 24 Bazální inzulín Obvyklá první etapa Pokračovat v PAD s přidáním bazálního inzulínu s cílem ovlivnit glykemii na lačno HbA1c se dá obvykle vrátit do cílových hodnot ( pokud>9%) Jednoduché a bezpečné : Algorytmy zvýšení dávek jsou vhodné pro většinu pacientů, rizika hypoglykémií jsou omezená Doporučení ADA a EASD : “I když lze použít 3 PAD, zavedení a intenzifikace inzulinoterapie je vhodnější vzhledem k učinnosti ve vztahu k ceně”

25 25 PPG = postprandial glucose. Monnier L et al. Diabetes Care. 2003;26: Contribution (%) A1C Quintile Ke zvýšení HbA1c přispívá více glykemie na lačno než postprandiální 12345

26 26 Contribution (%) A1C Quintile Ke zvýšení HbA1c přispívá více glykemie na lačno než postprandiální ALE NEZAPOMENOUT : Pokud je inciálně zvýšen HbA1c, jde také o nedostatek prandiálního inzulínu a bude třeba jej urychleně substituovat

27 27 Při prohlubující se inzulinopenii,prandiální potřeby inzulínu nejsou pokryty ( pokud nebudeme naddávkovat bazální inzulín ke kompenzaci prandiálního deficitu : málo uspokojivé ) Kontrolovat večerní glykemii tak aby nedocházelo ke korekčnímu mechanismu večerní postprandiální hyperglykémie Pokud je inicální HbA1c hodně zvýšen ( 9, 10%...), bazální inzulinoterapie bude téměř vždy neúspěšná : pozor na snahu vyjednat si inzulín v jedné denní injekci BAZÁLNÍ INZULÍN: CESTA JEN TAK NEKONČÍ…

28 28 Všechny teoretické možnosti k zahájení inzulinoterapie Bazální inzulín inzulín NPH (na noc ) inzulín detemir (1 x, často 2x/d) inzulín glargine (1x/d) Premix 70/30 NPH inzulín / inzulín běžný 50/50 NPL inzulín / lispro 70/30 NPA inzulín / aspart 75/25 NPL inzulín / lispro ADA/EASD “Premixované inzulíny nejsou doporučované při titraci dávky ” 4-T studie : inzulíny bazální nejsou lepší než pre-mixy Analogové premixy

29 29 Treat-to-Target Trial: PAD + Glargin nebo NPH na noc (n=756) : výsledky *In both groups, FPG decreased from 194 or 198 mg/dL to 117 or 130 mg/dL, respectively, by study end, and A1C decreased from 8.6% to 6.9% by 18 weeks. Riddle MC et al. Diabetes Care. 2003;26:

30 30 Insulin glargine NPH insulin :0022:0024:002:004:006:008:0010:0012:0014:0016:0018:00 Time B L D Basal insulin 20:00 Hypoglykémie v čase Hypoglycemia Episodes (PG  72 mg/dL) Riddle MC et al. Diabetes Care. 2003;26: *P <.05 * * * * * * * Treat-to-Target Trial: Časy hypoglykémií

31 31 Doporučení pro PL – kdy přejít na inzulín v terapii DM? - Když je pacient připravený a edukovaný - Když HbA1c přesahuje trvale 7% A1C>8,5%

32 Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Který inzulín použít?

33 33 Treat-to-Target Trial: PAD+ Glargin nebo NPH na noc (n=756) : výsledky *In both groups, FPG decreased from 194 or 198 mg/dL to 117 or 130 mg/dL, respectively, by study end, and A1C decreased from 8.6% to 6.9% by 18 weeks. Riddle MC et al. Diabetes Care. 2003;26:

34 34 Insulin glargine NPH insulin :0022:0024:002:004:006:008:0010:0012:0014:0016:0018:00 Time B L D Basal insulin 20:00 Hypoglykémie v čase Hypoglycemia Episodes (PG  72 mg/dL) Riddle MC et al. Diabetes Care. 2003;26: *P <.05 * * * * * * * Treat-to-Target Trial: Časy hypoglykémií

35 35 Detemir nebo glargin ? Studie face to face Rosenstock et al. Diabetologia (2008) 51:408–416

36 36 ParametrDetemirGlargin HbA1C 7.16%7.12% Průměrné dávky inzulínu 0.78 U/kg ( ) Total (1xd & 2xd) 0.44 IU/kg 0.52 U/kg ( ) 1xd (45% pac) 1 U/kg ( ) 2xd (55% pac) % měření 79%87% G na lačno (mmol/l) Výsledky Účinnost Rosenstock et al. Diabetologia (2008) 51:408–416

37 37 Výsledky Tolerance Rosenstock et al. Diabetologia (2008) 51:408–416 Příhody Detemir 1xd -2xd Glargin 1xd Hypoglykémie / pacient-rok Hypoglykémie noční / pacient-rok 1.3 Významné příhody / Celkový počet příhod (Vyžadující lékařskou asistenci) Noční hypoglykemie / Celkový počet příhod % Pacientů s přerušením th pro NÚ N (%)23 (7.9)11 (3.85) Potíže s místem vpichů % ( pts) 4,5 (13)1,4 (4)

38 38 Výsledky Tolerance : hmotnost Příhody Detemir 1xd N=104 Detemir 2xd N=126 Detemir 1xd & 2xd N=230 Glargin 1xd N=252 Diff (95% CI) Hmotnost ∆ (kg) (-1.62, -0.20) P<0,012 Rosenstock et al. Diabetologia (2008) 51:408–416

39 39 Subkutánní injekce inzulínu: tvorba depa

40 40 Relativní difúze monomerů, dimerů, a hexamerů  Inzulín je skladován v pankreatu jako  hexamer, ale fyziologicky je účinný  jen v monomerické formě.

41 41 Prandiální inzulín : Rychlá analoga (Lispro, Aspart, Glulisin) vs Běžné inzulíny Hodiny D’après Howey DC et al. Diabetes. 1994;43: Účinnost inzulínu Běžný inzulín Interval vstřebávání jídla Rychlá analoga

42 42 Výhody rychlých analog Rychlý účinek—méně hypoglykemií mezi jídly, není třeba svačiny Flexibilní časy jídel Pravidelnější Denní aktualizace dávky Různá místa vpichu S velkými dávkami Glulisin lehce rychlejší v nástupu účinku ( ve srovnání s lisprem) u obézních Adapted from Hirsch IB. N Engl J Med. 2005;352: Becker RHA et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2005;113: *Heise T et al. Diabetes. 2005;54(suppl 1):A145. Adapted from Hirsch IB. N Engl J Med. 2005;352: Becker RHA et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2005;113: *Heise T et al. Diabetes. 2005;54(suppl 1):A145.

43 43 Dle Karl DM. Curr Diab Rep. 2004;5: Na cestě basal-bolus Nad cílovou hodnotou HbA1C >7.0% G lč > 6 mmol/l HbA1c <7.0%, G na lačno < 6,0 mmol/l Glargin, nebo NPH na noc Týdenní titrace na základě G lač Všechna PAD pokračují KROK 1 Nad cílovou hodnotou Přidat inzulín HLAVNÍ JÍDLO KROK 2 Nad cílovou hodnotou Přidat inzulín DRUHÉ NEJVÝZNAMNĚJŠÍ JÍDLO KROK 3 Nad cílem Přidat inzulín 3.JÍDLO KROK 4

44 44 Dle Lankitsch, ADA june 2007 Studie OPAL Prospektivní, randomiizovaná, multicentrická, 316 pacientů pacienti s DM II na glarginu a PAD, HbA1c > 6,5%, ale G na lačno < 6,6 mmol/l intervence : - titrační přidání rychlého inzulinového analoga (glulisin) k jídlu – snídaně nebo oběd (2 randomisované skupiny) - iniciálně 5 jednotek, pak titrace k dosažení G postprandiální 2h < 7,4 mmol/l po 6 měsících, HbA1c : 6,99 +/- 0,08 %, vs 7,32 +/- 0,07 % při zahájení, p<0,0001 Podobná redukce u obou skupin Hypoglykémie podobné u obou skupin ( prům. 3/pacienta-rok)

45 45 Studie OPAL Prospektivní, randomiizovaná, multicentrická, 316 pacientů Stratification Screening 1–3 weeks Main meal Dinner Lunch Breakfast Pre-screening 1–2 weeks Insulin glargine + OAD (6.5< HbA 1c ≤9.0% FBG ≤120 mg/dL) Titration target values: 2h-pp blood glucose:  135 mg/dL, FBG:  100 mg/dL Treatment 24 weeks Follow up 1 week Main meal group Insulin glargine + OAD + once-daily insulin glulisine Breakfast group Insulin glargine + OAD + once-daily insulin glulisine Randomization 2h-pp=2-hour postprandial FBG=fasting blood glucose; OAD=oral antidiabetic drug

46 46 Studie OPAL : HbA1c Breakfast group Main meal group BaselineEndpoint HbA 1c (%) p< Calculated for the per-protocol analysis set (N=316)

47 47 Studie OPAL : Hypoglykémie Overall hypoglycemic events Confirmed hypoglycemia † Confirmed symptomatic hypoglycemia † Severe hypoglycemia Confirmed nocturnal hypoglycemia † Events per patient-year p=0.70 p=0.31 p=0.27 p=0.18 p=0.97 *Calculated for the safety analysis set (N=393); † blood glucose ≤60 mg/dL (3.3 mmol/L) Breakfast group Main meal group

48 48 Závěry Zařadit inzulín mezi ostatní postupy v terapeutickém žebříčku možné terapie bez ztráty času Je to nevyhnutelné, je tedy dobré na to pacienta včas připravit Výhodnější je začít bazální inzulinoterapií v první etapě s vědomím, že přechod na rychle působící inzulíny přijde velmi pravděpodobně ve středně dobém horizontu Raději glargin nebo levemir pokud je obava z nočních hypoglykemií Rychlá analoga k jednomu nebo více jídlům, progresivně, pragmaticky dle glykemického profilu


Stáhnout ppt "Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Kdy přejít na inzulín v terapii DM II. typu ? Který inzulín ? Ronan Roussel,"

Podobné prezentace


Reklamy Google