Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Infekční komplikace onkologických nemocných M.Tomíška IHOK FN Brno.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Infekční komplikace onkologických nemocných M.Tomíška IHOK FN Brno."— Transkript prezentace:

1 Infekční komplikace onkologických nemocných M.Tomíška IHOK FN Brno

2 Faktory vzniku infekce u onkologických nemocných imunokompromitovaný pacient l Granulocytopenie l Buněčná imunitní dysfunkce l Humorální imunitní dysfunkce l Obstrukce preformovaných cest l Narušení tělesných bariér

3 Vztah mezi neutropenií a rizikem infekce Riziko infekce neu <1000/  l+ < 500/  l ++ < 100/  l +++ trvání neu 10 dnů+++ rychlý pokles pod 500/  l během několika dnů++

4 Febrilní neutropenie Horečka > 38,5 o C nebo 38,0 o C a více >1 hod. nebo 2x / 12 hodin Neutrofilní granulocytopenie < 0,5 x 10 9 /l nebo < 1,0 x 10 9 /l s předpokladem poklesu pod 0,5 během 2 dnů +

5 Diagnóza infekce při febrilní neutropenii bakteriémie 20-30% neobjasněná horečka 40% klinicky dokumentovaná infekce 30-35%

6 Časté iniciální patogeny infekce při febrilní neutropenii G+ infekce Stafylococcus coag.neg. Streptococcus sp. Enterococcus faec. Corynebacterium sp. G- infekce Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aerug. Anerobní infekce 2-3 % Clostridium difficile Fungální infekce 2-10% Candida sp. Aspergillus sp.

7 Méně časté iniciální patogeny infekce při febrilní neutropenii G+ infekce Stafylococcus aureus G- infekce Enterobacter sp. Proteus sp. Hemophillus influenzae Acinetobacter sp. Stenotrophomonas m. Citrobacter sp. Anerobní infekce Bacteroides sp. Clostridium sp. Fusobactrium sp. Propionibacterium sp. Fungální infekce Mucor sp.

8 Rozdělení febrilní neutropénie podle rizika Nízké riziko solidní nádor neutropénie < 5 dnů neutropenie > 0,1 klinicky stabilizovaný stav Vysoké riziko hematoonkologický pac. neutropénie > 10 dnů hluboká neutropenie <0,1 známky sepse pneumonie

9 Neutropenie nízkého rizika s možností ambulantní / perorální léčby l trvání neutropenie < 5 dnů l solidní nádor reagující na léčbu l nejde o pneumonii l bez příznaků sepse l nepředcházela profylaxe chinolonem ani léčba antibiotikem l dobře spolupracující pacient l dostupnost nemocnice

10 Empirická antimikrobiální léčba l neprodlené zahájení hned po odběru materiálu na kultivační vyšetření –hemokultura nejméně 2x l každý vzorek v množství ml krve l současně z kanyly a periferie při podezření na katetrovou infekci (časový posun pozit.) –odběry ze suspektních ložisek infekce l léčba podle nejpravděpodobnější a nejnebezpečnější infekce –s využitím lokální mikrobiologické situace

11 Empirická antibiotická léčba febrilní neutropenie nízkého rizika širokospektrý penicilin s inhibitorem  -laktamázy + fluorochinolon –Augmentin + Ciprinol l zvýšené dávkování ciprofloxacinu v infúzi 2x400 mg denně l za příznivých okolností je možná léčba perorální

12 Empirická antibiotická léčba febrilní neutropénie vysokého rizika l nutná hospitalizace ! l v první řadě antibakteriální léčba –širokospektrá injekční baktericidní antibiotika, dobře kryjící G- infekci –monoterapie nebo kombinovaná léčba l v případě klinických příznaků možné virové nebo fungální infekce rozšíření antimikrobiální medikace

13 Iniciální antibiotická monoterapie febrilní neutropénie vysokého rizika l cefalosporin IV. generace –cefepim (Maxipime), cefpirom (Cefrom) širokospektrý penicilin s inhibitorem  -laktamázy –piperacilin-tazobactam (Tazocin) l karbapenem –imipenem-cilastatin (Tienam) –meropenem (Meronem) l cefalosporin III.generace s inhibitorem –cefoperazon-sulbactam (Sulperazon)

14 Kombinovaná antibiotická léčba febrilní neutropénie vysokého rizika l cefalosporin IV. gen. + aminoglykosid širokospektrý penicilin s inhibitorem  -laktamázy + aminoglykosid l karbapenem + aminoglykosid l místo aminoglykosidu je možný aztreonam nebo colimycine l kombinace s vancomycinem v případě suspektní G+ infekce

15 Důvody pro antibiotickou kombinaci s vancomycinem l těžká sepse s oběhovou nestabilitou l ložisková infekce kůže a měkkých tkání l suspektní katetrová infekce l závažná mukozitida po chemoterapii l předcházející antibiotická léčba –s omezeným krytím G+ infekce –profylaxe fluorochinolonem

16 linezolid firemní preparát Zyvoxid l chemicky skupina oxazolidinonů l inhibuje proteosyntézu bakterií na úrovni ribosomu l léčba rezistentních G+ infekcí –enterokoky rezistentní na vankomycin –stafylokoky rezistentní na methicilin –Str.pneumoniae rezistentní na makrolidy

17 Dávky antibiotik u febrilní neutropenie a u sepse jsou vyšší než běžné dávkování l piperacilin-tazobactam 3-4x 4,5 g / den l cefepime 3x 2 g l ceftazidim 3x 2 g l cefoperazon-sulbactam 3x 2 g l amikacin 1 g denně v jedné dávce l meropenem 3x 1 g

18 Úprava iniciální empirické antimikrobiální léčby l podle výsledků kultivačních vyšetření –po 2-3 dnech l podle klinického nálezu –léčba klinicky prokázané infekce –rozšíření léčby při nestabilním stavu –u stabilizovaného stavu lze pokračovat –ústup teplot lze očekávat za 2-7 dnů (medián 5 dnů)

19 Důvody přetrvávající horečky při léčbě febrilní neutropénie l pomalá odpověď při přetrvávající neutropénii l infekce avaskulárního místa –absces –katetrová infekce při ponechaném žilním katetru l rezistentní patogen l nebakteriální infekce l sekundární infekce l nízká dávka antimikrobiálních léků l poléková nebo jiná neinfekční horečka

20 Empirická antimykotická léčba při febrilní neutropenii l při přetrvávání horečky 5-7 dnů bez průkazu bakteriální infekce l pokud současně přetrvává neutropenie a nelze očekávat brzký vzestup neutrofilů l amfotericin B 0,7-1,0 mg/kg/den v infuzi 5%Glukózy / 4 hodiny

21 Problémy těžké G- sepse l Pseudomonádová sepse může mít nepříznivý průběh i při léčbě antibiotiky podle citlivosti –protipseudomonádová antibiotika l ceftazidim (Fortum) l cefepime (Maxipime) l piperacilin-tazobactam (Tazocin) Klebsielová sepse kmenem produkujícím širokospektrou  -laktamázu (ESBL) –jediným účinnými léky jsou karbapenemy l včetně levnějšího ertapenemu (Invanz)

22 Kontinuum sepse lokalizovaná infekce sepse těžká sepse septický šok multiorgánová dysfunkce smrt

23 Sy systémové zánětlivé odpovědi systemic inflammatory response syndrome, SIRS l teplota > 38 o C nebo < 36 o C l srdeční frekvence > 90/min. –při teplotě > 100/min. l dechová frekvence > 20 dechů/min. nebo paCO 2 < 4,2 kPa l leukocyty > 12 x 10 9 /l nebo 10% tyček American College of Chest Physicians/Socienty of Critical Care Medicine Consensus Conference. Chest, 1992

24 Diagnóza těžké sepse sepse + hypotenze l korigovatelná hydratací sepse + hypoperfúze orgánů l laktát –sérový laktát > 3 mmol/l l oligurie –diuréza < 0,5 ml/h. po dobu 2 h. (<70 ml/2 h.) l známky dysfunkce CNS –desorientace, zmatenost

25 Surviving sepsis campaign l podpůrná léčba sepse se dnes stává léčbou založenou na důkazu l cílem surviving sepsis campaign je zlepšení výsledků léčby nemocných l předpoklad snížení mortality o 25 %

26 Hydratace u těžké sepse Hydratační test (30 minut) bolus technique, fluid challenge l u pac. s předpokládanou hypovolémií l krystaloidy ml / 30 min. ! 5-10 kapek / sec. ! infúzní pumpou rychlost 999 ml/hod. –FR nebo Ringerův roztok l koloidní r. (albumin 4-5%) ml

27 Pokračování hydratace u těžké sepse l hydratační test musí být odlišen od zvýšené udržovací dávky tekutin l opakování nárazové hydratace až podle zhodnocení odpovědi na hydratační test l mnoho pacientů vyžaduje pokračování v agresívní hydrataci po dobu prvních 24 hodin –pozitivní bilance tekutin

28 Hydratace u těžké sepse Hydratační test při pochybnosti o hypovolémii l 200 ml / 10 min. při CVT < 8 cmH 2 O 50 ml / 10 min. CVT > 14 cmH 2 O l při vzestupu CVT o více než 5 cmH 2 O hydrataci zastavit

29 Studie SAFE Saline versus albumin fluid evaluation 7000 pac., 16 JIP, potřeba i.v.hydratace 57% medical pts., 18% těžká sepse věk 58 r., průměrný S-albumin 27 g/l, FRalbumin 4% randomizace Mortalita za 28 dnů : celý soubor: RR 0,99 těžká sepse: 0,87 p = 0,088 = klinicky ekvivalentní způsob hydratace

30 Časná hemodynamicky cílená terapie těžké sepse Early goal-directed therapy

31 1. cíl CVT cm H 2 O Hydratace infúze krystaloidů 500 ml / 30 min. Kanylace centrální žíly Kanylace arterie Rivers et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. NEJM, 2001.

32 2. cíl střední arteriální TK mmHg stř.TK < 65 mmHgstř.TK > 90 mmHg vazopresoryvazodilatancia E.Rivers et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. NEJM, 2001.

33 3. cíl ScvO 2 > 70 %

34 Saturace Hb kyslíkem v žilní krvi obvyklé hodnoty 75 % 72 % 80 % ScvO 2 centrální žilní katetr SvO 2 smíšená žilní krev

35 Klinický význam ScvO 2 < 70 % l ScvO 2 zastupuje hodnotu SvO 2 l ukazatel globální tkáňové hypoxie –podobně jako laktát v séru l známka cirkulačního selhání l marker zvýšeného rizika komplikací a smrti l ScvO 2 se proto stává jedním z cílů léčby

36 3. cíl ScvO 2 > 70 % Hematokrit < 0,30Hematokrit > 0,30 transfúze EM ScvO 2 < 70 % dobutamin 2,5  g/kg/min. zvyšovat o 2,5  g/kg/min. každých 30 min.

37 dobutamin 2,5  g/kg/min. zvyšovat o 2,5  g/kg/min. každých 30 min. max. dávka dobutaminu 20  g/kg/min. nebo tachykardie > 120/min. nebo hypotenze < 65 mmHg pokračování řízená ventilace + sedace cíle nedosaženo cíl léčby

38 CVT stř.art.TK ScvO 2 kanylace centrální žíly a arterie <10 cm H 2 O <65 mm Hg <70 % >90 mm Hg cíl=10-16 cíl= >70% vasopresory vasodilatancia krystaloidy 500 ml / 30 min. transfúze EM HCT > 30 % cíl=65-90 dobutamin <70 % >70 % dosažení cíle léčby

39 Vasopresory u sepse l až po provedeném hydratačním testu –výjimečně dříve u těžké život ohrožující hypotenze l měření TK manžetou je u šoku nepřesné l všichni nemocní vyžadující vasopresory by měli mít zavedený arteriální katetr k invazívnímu monitorování TK

40 Vasopresorická léčba septického šoku Léčba první volby (po úpravě krevního objemu) noradrenalin 0,  g/kg/min. dopamin  g/kg/min.

41 Účinky noradrenalinu (  i  na cirkulaci u septického šoku l zvýšení středního arteriálního tlaku zvýšení srdečního výdeje (  -receprtory) l zvýšení perfúzního tlaku v ledvinách –zvýšení diurézy / může zvýšit GF –nezhoršuje průtok krve ledvinami l pokud nejde o hypovolémii ! l udržení regionálního průtoku krve –nezvyšuje hladinu laktátu

42 Nevýhody dopaminu l nižší účinnost než noradrenalin l tachykardie / arytmie l útlum hypofýzy l útlum motility GIT nízké tzv. renoprotektivní dávky 1-4  g/kg/min. již nejsou doporučeny –neoddálí selhání ledvin ani potřebu HD

43 Kombinovaná vasopresorická léčba septického šoku noradrenalin + dobutamin noradrenalin + dopamin noradrenalin + dobutamin + dopamin

44 Vasopresin u septického šoku l zatím pouze jako substituce předpokládaného hormonálního deficitu l i.v. maximálně 4 IU / hod. –0,01-0,04 IU/min. –obdobný účinek má terlipresin (Remestyp) l riziko poklesu srdečního výdeje

45 Inotropní terapie u těžké sepse l při měřeném nebo suspektním nízkém srdečním výdeji –po adekvátní hydrataci –zejména při měření hemodynamiky l dobutamin 2, ug/kg/min. l strategie zvýšení srdečního výdeje nad normu není doporučena

46 Optimální vasopresorická a inotropní terapie septického šoku při monitorování hemodynamiky invazivně měřený střední art.TK monitorovaný srdeční výdej noradrenalindobutamin+

47 Stresová dávka kortikosteroidů u septického šoku l hydrocortison mg i.v./den –kontinuálně –bolusově 50 mg i.v. a 6 hod. l 100 mg i.v. a 8 hod. l po dobu 7-mi dnů l možnost snižovat dávku po zlepšení TK l ACTH test není nutný –po ACTH 250  g i.v. vzestup kortisolu < 90 ug/l

48 Kortikosteroidy u sepse l pokud nejde o septický šok, neměly by být kortiokosteroidy podávány l stresové dávky HCT však mohou být podávány u nemocných –s dřívější kortikosteroidní léčbou –s adrenální dysfunkcí

49 Mineralokortikoidní léčba septického šoku fludrocortison 50  g p.o. 1x denně –doporučují pouze někteří autoři l mineralokortikoidní insufficience je u septického šoku často přítomna l je mineralokortikoidní účinek stresové dávky hydrocortisonu dostatečný ??

50 Aktivovaný protein C (Xigris) v léčbě těžké sepse rh-APC 24  g/kg/den i.v. kontin. 4 dny –u nemocných s vysokým rizikem smrti v důsledku multiorgánové dysfunkce l není-li kontraindikace (riziko krvácení) l léčba by měla začít brzy –během hodin od nástupu selhávání prvního orgánu

51 Indikace terapie APC l dysfunkce 3 orgánů: léčba ihned při ARI s S-kreatinin > 170  mol/l, pokud dále stoupá následující den l riziko smrti stoupá zejména s vysokou dávkou katecholaminů –noradrenalin > 0,1  g/kg/min. l tj. u 80 kg pac. při 5 mg/50 ml > 5 ml/hod.

52 Zlepšení efektu léčby APC Zlepšení efektu léčby APC l lepší přežívání mají zejména nemocní, kteří dostali APC do 32 hodin po vzniku selhávání prvního orgánu l APC by neměl být podáván až jako poslední možnost léčby l vhodná strategie: observační perioda 6-12 hod. před zahájením infúze APC

53 Indikace pro transfúze erytrocytární masy u sepse Indikace pro transfúze erytrocytární masy u sepse Hb < 70 g/l l pokud nejsou zvláštní důvody, jako –významná koronární nemoc –aktivní krvácení –laktátová acidóza l s cílem udržet hladinu Hb anemických pacientů g/l l erythropoetin není indikován

54 Indikace pro podávání dalších krevních derivátů Indikace pro podávání dalších krevních derivátů l Čerstvě zmražená plazma není indikována ke korekci laboratorních abnormalit –pokud nejde o krvácení nebo plánovaný výkon l Trombocytární koncentráty –vždy při trc < 5 x 10 9 /l –při 5-30 x 10 9 /l jen v případě významného rizika krvácení l AT III není doporučen k léčbě sepse

55 Umělá ventilace při ALI/ARDS protektivní ventilace Umělá ventilace při ALI/ARDS protektivní ventilace l Nízký dechový objem –tidal volume = 6 ml/kg ideální těl.hmotnosti l ideální hmotnost = (výška m) 2 x 22 l Nízký tlak v dých.cestách –plateau pressure < 30 cm H 2 O l Permissivní hyperkapnie –mírná hyperkapnie je tolerována, pokud je nezbytná k dosažení výše uvedených cílů

56 Umělá ventilace při ALI/ARDS strategie otevřené plíce, open lung strategy Umělá ventilace při ALI/ARDS strategie otevřené plíce, open lung strategy l Nastavení PEEP 5-20 cm H 2 O –úroveň PEEP řízena podle FiO 2 l snaha o FiO 2 < 60 % –udržovat SaO 2 nebo SpO % l Elevace horní části těla do 45 o –prevence ventilátorové pneumonie

57 Umělá ventilace při ALI/ARDS strategie otevřené plíce, open lung strategy Umělá ventilace při ALI/ARDS strategie otevřené plíce, open lung strategy l Nastavení PEEP 5-20 cm H 2 O –úroveň PEEP řízena podle FiO 2 l snaha o FiO 2 < 60 % –udržovat SaO 2 nebo SpO % l Elevace horní části těla do 45 o –prevence ventilátorové pneumonie

58 Udržování glykémie 5-8 mmol/l Udržování glykémie 5-8 mmol/l l Kontinuální infúze krátkodobého insulinu –insulin HMR 50j. + FR 50 ml –potřeba vysoké dávky insulinu je známkou horší prognózy l Glykémie po 3 hodinách –zpočátku do nastavení glykémie i častěji Z ahrnuje nutriční protokol s přednostním podáváním enterální výživy

59 Podávání bikarbonátu Podávání bikarbonátu l Při laktátové acidóze přichází do úvahy až při arteriálním pH < 7,15 –podávání bikarbonátu při pH > 7,15 nezlepšuje hemodynamiku ani nesnižuje potřebu vasopresorů

60 Kontinální hemodialýza CVVH l Jen při akutní renální insufficienci, zejména v rámci MODS –S-kreatinin > 265 umol/l nebo –S-urea > 30 mmol/l Z atím není důkaz o efektu CVVH v eliminaci cytokinů nebo i jiných mediátorů sepse

61 Profylaxe žilní trombozy a stresového vředu Všichni pacienti s těžkou sepsí/sept.šokem l nízké dávky heparinu / LMWH l H 2 blokátory, zejména při –koagulopatii –umělé plicní ventilaci –hypotenzi

62 Fungální infekce

63 Fungální infekce výskyt kvasinkových a plísňových infekcí l % zemřelých onkologických pacientů má při pitvě nález fungální infekce l klinická diagnóza –hematoonkologičtí nemocní % –pacienti se solidnímu tumory 1 %

64 Nejčastější fungální patogeny > 90 % Kvasinky Candida species C.albicans 50-80% C.tropicalis C.krusei C.glabrata C.parapsilosis C.lusitaniae Vláknité plísně Aspergillus sp. A.fumigatus % A.flavus % A.terreus 2-5 % A.niger

65 Rizikové faktory invazívní kandidózy Iatrogenní faktoryFaktory nemocného > 3 antibiotikatrvající neutropenie > 4 dny léčby na JIPimunosuprese > 2 dny ventilacediabetes mellitus centrální žilní katetrkolonizace kandidou parenterální výživastarší pacient abdominální operacevys. APACHE skóre

66 Problémy dg. mykotické infekce l nespecifický klinický obraz l nízká senzitivita kultivačních metod –hemokultury „sterilní“ i při kandidémii l obtížná interpretace nálezů –odlišení kolonizace, nebo kontaminace –izolace ze sputa, BALu, moče nemusí znamenat přítomnost infekce ! l nemocný nemusí být schopen invazívních diagnostických zákroků –trombocytopenie, horečky apod.

67 Diagnóza mykotické infekce současná přítomnost všech 3 faktorů Existuje riziko mykotické infekce chemoterapie, kortikosteroidy aktivní nádor invazvní výkony, katetry věk>50 r., diabetes mell. Klinický obraz kašel, dušnost, hemoptýza, pleur. bolest Zobrazovací metody rtg plicní infiltráty CT plic: „halo“ znamení Mykologický průkaz kultivační průkaz histologické vyšetření bioptického vzorku průkaz antigenu plísně: galaktomannan,  1,3-glukan

68 Zvláštnosti léčby fungálních infekcí l vyléčení hluboké tkáňové mykózy je obtížné; pacient může zemřít i když dostává moderní účinná antimykotika l léčba trvá minimálně 4-6 týdnů l může být nutná chirurgická resekce nejvíce postiženého ložiska

69 Antifungální léky přehled hlavních skupin l Polyenová antimykotika l Fluorocytosin l Azolová antimykotika l Echinokandiny

70 Antifungální léky l Polyenová antimykotika –nystatin –amfotericin B l Fluorocytosin l Azolová antimykotika –fluconazol (Diflucan, Mycomax) –itraconazol(Sporanox) –voriconazol (V-Fend) l Echinokandiny –caspofungin (firemní preparát Cancidas) –micafungin –anidulafungin

71 Amfotericin B l široké spektrum účinku l vazba na ergosterol buněčné membrány l perorálně se nevstřebává ( <5%) l ředit jen do infúze 5%Glukózy –kapat 4 nebo i více hodin –pyretická reakce je častá l možno ji ovlivnit: paracetamol, diclofenac l nefrotoxicitu lze snížit přívodem iontů –v průběhu léčby závažná hypokalémie ! l dávka 0,7 - 1,2 mg/kg/den

72 Amfotericin B vázaný na lipidy l nižší toxicita l vyšší účinnost l dávkování 3-5 mg/kg/den l extrémně vysoká cena l Existují 3 formy –amfotericin B lipid komplex (Abelcet) –liposomální amfotericin B (Ambisom) –koloidní disperze amfotericinu B

73 Fluconazol firemní preparáty Mycomax, Diflucan l vysoká biologická dostupnost p.o. l nízká toxicita l úzké spektrum účinku –jen Candida albicans –C.krusei je přirozeně rezistentní l dávky 100 – 800 mg /den –profylaxe mykotických infekcí u déletrvající febrilní neutropenie: 2x 200 mg /den –léčba kandidové sepse: až 800 mg /den

74 Voriconazol firemní preparát V-Fend l chemicky triazolové antimykotikum –II.generace azolových antimykotik –blokáda přeměny lanosterol-ergosterol l široké spektrum účinku –kandida včetně non-albicans (fungistatický úč.) –Aspergillus sp. (může mít fungicidní efekt) l schválený k léčbě invazívní aspergilózy l možnost perorální léčby: 2x200 mg –nasycovací dávka 1.den 2x400 mg (6 mg/kg x2)

75 Caspofungin firemní preparát Cancidas l chemicky echinokandin –blokáda syntézy glukanu v buněčné stěně plísně l fungistatický i fungicidní efekt l širokospektrý účinek –kvasinky –Aspergillus –Pneumocystis carinii

76 Caspofungin firemní preparát Cancidas l intravenózní léčba –nasycovací dávka 1.den infuze 70 mg –další dny 50 mg v infuzi 1x denně l nízká toxicita –horečka (25%) –phlebitida v místě infúze l ekonomicky velmi nákladná terapie – Kč/den

77 Pneumocystová pneumonie charakteristika l fungální patogen Pneumocystis carinii l intersticiální plicní zánět –ohrožující život l nejčastější příznaky –dušnost :90 % nemocných –horečka :85 % l pozitivní rtg nález má většina pac. –oboustranné disperzní infiltráty –jednostranný nález 1/4 pacientů

78 Pneumocystová pneumonie klinický obraz l fulminantní začátek: 2/3 pacientů –vysoká horečka –dušnost, tachypnoe, těžká hypoxemie l subakutní začátek: 1/3 pacientů –nízké teploty, –neproduktivní kašel –pomalejší rovoj během několika týdnů

79 Pneumocystová pneumonie diagnostika l odběr vzorku –bronchoalveolární laváž, BAL –sputum indukované inhalací mukolytik –dříve biopsie plic l metody průkazu –nelze kultivovat ! –mikroskopicky: stříbření, toluidinová modř –imunofluorescence (za použití monoklon.PL –PCR průkaz genomu mikroba

80 Pneumocystová pneumonie léčba l léčba: cotrimoxazol ve vysoké dávce – mg/kg/d v infúzi rozděleně do 4 dávek –doba léčby 2-3 týdny –poté nižší dávka per os 2 týdny l profylaxe je účinná –v rizikové skupině nemocných dlouhodobě –cotrimoxazol 480 mg/den –nebo disulone 100 mg/den –nebo pentamidin inhalačně 1x měsíčně

81 Legionelová pneumonie rizikové faktory l maligní choroba l imunosupresivní léčba l věk >50 roků l diabetes mellitus, onemocnění ledvin, jater l kouření

82 Legionelová pneumonie symptomatologie l bolest hlavy, horečka, anorexie, myalgie, letargie l zpočátku neproduktivní, později produktivní kašel l dušnost 1/2 nemocných pleurální bolest 1/3 hemoptýza 1/3

83 Léčba legionelové pneumonie l Dramatická léčebná odpověď během 48 hodin při léčbě účinnými léky –klaritromycin –doxycyklin –fluorochinolony –trimethoprim/sulfametoxasol l Neúčinné léky –peniciliny –cefalosporiny –aminoglykosidy

84 Humorální imunitní dysfunkce l Hypoimunoglobulinemie G –IgG v séru < 7 g/l (norma 7-16) l Hematologické maligní choroby –chronická lymfatická leukémie –mnohočetný myelom –maligní lymfom l Léčba : substituční dávka IgG –Flebogamma nebo Endobulin i.v.infuze l dávka 0,4 g/kg

85 Podpůrná léčba život ohrožující infekce u neutropenie l leukocytární růstové faktory –filgrastim (Neupogen) 5  g/kg/den s.c. l granulocytární koncentráty –u dokumentované těžké infekce l substituce i.v. imunoglobuliny –u sepse preparát obohacený o IgM –IVIG (IgG v dávce 0,4 g/kg jednorázově) l APC u sepse s vysokým rizikem smrti


Stáhnout ppt "Infekční komplikace onkologických nemocných M.Tomíška IHOK FN Brno."

Podobné prezentace


Reklamy Google