Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Vaverka M, Macháč J, Köcher M, Kalita O,Krahulík D FN OLOMOUC Ostrava 2008 1.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Vaverka M, Macháč J, Köcher M, Kalita O,Krahulík D FN OLOMOUC Ostrava 2008 1."— Transkript prezentace:

1

2 Vaverka M, Macháč J, Köcher M, Kalita O,Krahulík D FN OLOMOUC Ostrava

3 AVM – získaná nebo vrozená ? 2 - je angioarchitektonický a hemodynamický komplex se specifickými neurovaskulárními vztahy: 1.Dynamická 2.Variabilní 3.Nepředvídatelná Spetzler RF,J.Neurosurg,1986

4 AVM výchozí předpoklady 90.léta : 2 –4 % roční kumulativní riziko krvácení - „life expectancy“ ( Spetzler ) 6 – 15 % riziko rebleedingu 0,02 – 0,11 % incidence výskytu AVM 10 % mortality, 50% permanentní deficit po krvácení 3

5 Požadavky na léčbu AVM – 90. léta : Léčba může být započata, jen když je předpoklad 100% vyloučení AVM z oběhu bez přídatného neurologického deficitu Kombinace léčebných možností (Mikrochirurgie + Embolizace + Radiochirurgie ) nesmí převýšit riziko přirozeného vývoje AVM Parciální léčba AVM je nebezpečná a kontroverzní 4

6 Vlastní soubor (od roku 1998 )  51 pacientů s AVM, 21 I.II. st, ostatní III. a vyšší  33 pacientů operováno plánovaně, průměrný počet embolizací 2 x, ostatní akutně pro intracerebrální hematom, 10 x zjištěna AVM peroperačně  3 děti (2x8,1x15 r),více než 70 roků 3 x (jednou plánovaný výkon)  Žádné úmrtí, při plánovaném výkonu bez přídatného trvalého neurologického deficitu 5

7 CASE 1: AVM Gr. IV-V, epilepsie,bolesti hlavy, bez krvácení 6

8 CASE 1: AVM po první embolizaci histoacrylem s plánem E-No2, nemocný se ztratil z kontroly : 7

9 CASE 1: AVM za 2 roky:  Klinický stav nezměněn,důvodem k další terapii je vyčerpání sociálních dávek…  Angiografie ukazuje „novou“ AVM  Nidus difusní, vyvinula se durální píštěl 8

10 CASE 1 : po E -No2 úspěšná radikální exstirpace, kontrola záchvatů : 9

11 CASE 2: AVM Gr. IV.,krvácení, poruchy zorného pole. E –No1 katetrem při primární DSA: 10

12 CASE 2: E-No2 zadní cirkulace, týden později 11

13 CASE 2 : E- No3, po 3 týdnech 12

14 CASE 2: E-No4, další měsíc později: 13

15 CASE 2 :MR na začátku a po embolizacích: 14

16 CASE 2:  CT v den operace  Nekomplikovaný výkon  Minimální krevení ztráta  Zkrácení operačního času  Bez přídatného visuálního deficitu  Hladké zhojení  Angiografie bez residuální AVM 15

17 AVM + aneurysma ( 15%) –doporučená strategie při kombinované léčbě :  Priorita léčby zdroje krvácení  Vyřazení aneurysmatu před definitivní léčbou AVM (endovaskulární)  Přísná kontrola krevního tlaku a bilance tekutin při procedurách je kritická pro prevenci krvácení z obou lésí 16 P 2 aneurysma

18 CASE 3: AVM Gr.III + 7 aneurysmat, manifestace SAH, H.H. V, Fisher I : 17 Zdroj krvácení neznámý Endovaskulární výkon přerušen pro těžké vasospasmy s klinickou odezvou 1.op: clipping 4 ACA aneurysmat z malé F. parasagitální kraniotomie 2.op : clipping posledního an. ACA před AVM+ AVM exstirpace z další PO kraniotomie 3.op : clipping AcomA+ ACM sin. aneurysmatu pterionální kraniotomie ( AcomA zdrojem…)

19 Case 4 :AVM Gr.III –komplikace kombinované léčby :  Klinická manifestace intraventrikulární krvácení, EVD 18

20 Case 4 : komplikace kombinované léčby  NCA v nidu na CT  Mesencephalická lése na MR  Ztráta vědomí po embolizaci  Plná úprava před definitivní chirurgickou exstirpací AVM 19

21 Case 4: komplikace - chronický hydrocefalus a chronický subdurální hematom :  VP drén  Drenáž HSD  Outcome - excellent 20

22 CASE 5 - AVM Gr.IV, intraventrikulární krvácení, dceřiný nidus v laterální komoře : 21

23 CASE 5 : pouze E - No1 : 22 Preemb.Postemb. Preemb. Postemb.

24 CASE 5: trapovaný temporální roh komory : 23 Pooperační angiografie - radikalita potvrzena CT 1. post.op. den 4 týdny po operaci rozvoj hemiparesy, - CT kontrola Plná úprava po VP drenáži temporálního rohu komory

25 24 Počáteční stav Po excisi AVM Case 6 :AVM Gr.III, manifestace poruchou zorného pole, dítě 8 roků Pouze mikrochirurgie, O :excellent Výrazná hyperemie kortikálních cév po exstirpaci AVM.Nebezpečí rozvoje NPPB (Normal perfussion pressure breakthrough) Přísná pooperační kontrola TK (100 mmHg) :

26 Koagulace AVM: feedery –nidus -drenáž:  Adekvátní koagulace - „mokrý“ režim  Peroperační kontrola TK (80-90 mm Hg )  Koagulace „red worms“: dočasné mini a mikro klipy “dirty coagulation“ fibrinové lepidlo komprese krvácející AVM 25

27 Parciální léčba AVM :  Miyamoto serie 46 (2002) parciálně léčených high grade AVM – 26 znovu krvácelo, 23,3% s velkým deficitem 9,3% mortalita !!  Nidus se rozšířil a byl difusnější  Score přirozeného průběhu výrazně příznivější  Hemodynamické změny zvýšily riziko krvácení 26

28 Současné podmínky pro parciální léčbu :  Slabé místo AVM – cíl léčby (intranidální aneurysma, intranidální high flow AV fistula, intraventrikulární část AVM, durální feeder, venosní stenosa )  Parciální embolizace nesníží riziko krvácení (3-7%)  Obliterace více než 1/3 nidu AVM ale již efektivně redukuje incidenci krvácení 27

29 Embolické materiály v současnosti:  NBCA ( N-butyl-cyanoacrylate) + Lipiodol % koncentrace - častý  PVA (polyvinylalcohol microparticles) - výjimečně doplňkově  Coils  Neadhesivní - ONYX 28

30 Onyx - Moret J, Paříž : 66% úplných obliterací AVM ! 29

31 Autorovy zkušenosti s kombinovanou léčbou ( E+M): Embolizace histoacrylem má přijatelné riziko komplikací (2-9%), první zkušenosti s Onyxem „little by little“- stagingový postup se osvědčil, interval mezi procedurami 2-4 týdny Časná ranní embolizace s navazujícím výkonem,končícím v nočních hodinách je minulostí Mikrochirurgie po předoperační embolizaci je snadná,počet chirurgických komplikací se významně redukuje 30

32 Embolizovaný feeder - histoacryl : 31

33 Současná strategie léčby AVM :  Krvácející – hematom bez mass efektu DSA a embolizace 4-8 týdnů po krvácení mikrochirurgie nebo radiochirurgie  Nekrvácející - endovaskulární léčba + kombinace mikrochirurgie nebo radiochirurgie 32

34 Indikace pro primární léčbu Gamanožem (Radiochirurgii ):  Obligátní– AVM menší 5 ml objemu v elokventní oblasti AVM menší 5 ml u chirurgicky vysoce rizikového pacienta  Fakultativní- AVM nad 10 ml v elokventní lokalizaci nekrvácející AVM menší než 5 ml ve všech lokalizacích náhodně šťastně objevená AVM menší 5 ml 33 Regis J, Marseille

35 Malá přístupná AVM ( I.a II.) - mikrochirurgie je stále metodou první volby ! Kombinovaná léčba III.-IV. stupně s postupnou předoperační embolizací + mikrochirurgická exstirpace nabízí radikální řešení s příznivým indexem M/M Léčba rozsáhlých AVM je dosud obtížná a kontroverzní 34

36 ZÁVĚR: Mikrochirurgie má stále významné postavení v léčbě mozkových AVM, ideálem je „tailored therapy “- individuální léčba pacienta s využitím multimodální ( M- E- R) strategie Budoucnost – humorální či medikamentosní kontrola AVM ? 35


Stáhnout ppt "Vaverka M, Macháč J, Köcher M, Kalita O,Krahulík D FN OLOMOUC Ostrava 2008 1."

Podobné prezentace


Reklamy Google