Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Sepse jako léčebný problém Základní pravidla se nemění Pavel Ševčík Jan Maláska KARIM LF MU a FN Brno.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Sepse jako léčebný problém Základní pravidla se nemění Pavel Ševčík Jan Maláska KARIM LF MU a FN Brno."— Transkript prezentace:

1 Sepse jako léčebný problém Základní pravidla se nemění Pavel Ševčík Jan Maláska KARIM LF MU a FN Brno

2 Témata ÚvodÚvod Epidemiologie – několik poznámekEpidemiologie – několik poznámek Patofyziologie – několik poznámekPatofyziologie – několik poznámek Vyšetření jako součást léčebné stragetieVyšetření jako součást léčebné stragetie LéčbaLéčba Septické balíčkySeptické balíčky Několik poznámek na závěrNěkolik poznámek na závěr

3 Úvod „Sepsin“ (řec.) – zhnisat„Sepsin“ (řec.) – zhnisat „Pokud lékař, který otevře absces, způsobí smrt pacienta, budou mu uřezány ruce“ Chammurabiho zákoník, zákon 18, 1800 př.n.l. – Louvre„Pokud lékař, který otevře absces, způsobí smrt pacienta, budou mu uřezány ruce“ Chammurabiho zákoník, zákon 18, 1800 př.n.l. – Louvre V 70. letech 20. stol.: „…možnosti orgánové podpory umožňují prodloužit přežití za hranice, které byly dříve nepředstavitelné“V 70. letech 20. stol.: „…možnosti orgánové podpory umožňují prodloužit přežití za hranice, které byly dříve nepředstavitelné“ Moore EE et al. J Traum 1994;37: Nyní: „Sepse je velkou výzvou medicíny“Nyní: „Sepse je velkou výzvou medicíny“ Nyní: „Sepse zůstává vysoce důležitým a obtížně řešitelným problémem“Nyní: „Sepse zůstává vysoce důležitým a obtížně řešitelným problémem“

4 Naše údaje – 3letá studie (90. léta) 261 pac261 pac průměrný APACHE II – 22průměrný APACHE II – 22 Délka pobytu ≥ 5 daysDélka pobytu ≥ 5 days U 134 z ncih se vyvinula sepse (51.3 %)U 134 z ncih se vyvinula sepse (51.3 %) Zdroj sepse – plíce a DDC – 51.6 %, vaskulární sepse – 28.2 %Zdroj sepse – plíce a DDC – 51.6 %, vaskulární sepse – 28.2 % Letalita septických pac. – 26.9 %Letalita septických pac. – 26.9 % Septický šok – 22 pac., letalita 50 %Septický šok – 22 pac., letalita 50 %

5 Infekce krevního řečiště Odhad v České republice:Odhad v České republice: –Cca CŽK dnů/rok –Cca BSI/rok

6 SIRS x CARS Imunitní odpověď Hyper-inflamace Optimální odpověď Imuno-paralýza Grimminger et al. Clin Nutr 2002;21:S2:23-29 SIRS CARS

7 Kontinuita onemocnění PS/RK 2002

8 Orgánová dysfunkce Změněná funkce orgánu takového stupně, že zajištění jeho činnosti není možné bez orgánové podporyZměněná funkce orgánu takového stupně, že zajištění jeho činnosti není možné bez orgánové podpory Bloos F. et al. Euroanaesthesia 2003:

9 Počáteční zhodnocení a léčba Počáteční zhodnocení a zajištění dýchacích cest, dýchání a oběhuPočáteční zhodnocení a zajištění dýchacích cest, dýchání a oběhu Krátká anamnézaKrátká anamnéza Stručné vyšetření relevantních částí tělaStručné vyšetření relevantních částí těla Po počáteční stabilizaci – detailní vyšetřeníPo počáteční stabilizaci – detailní vyšetření

10 Dýchací cesty a dýchání Selhání dechu je častéSelhání dechu je časté Zhoršená úroveň vědomí – nejčastější příčina obstrukce dýchacích cestZhoršená úroveň vědomí – nejčastější příčina obstrukce dýchacích cest Respirační selhání – respirační tíseň včetně dušnosti, zvýšené dechové frekvence, použití pomocných svalů, cyanóza, zmatení, tachykardie, poceníRespirační selhání – respirační tíseň včetně dušnosti, zvýšené dechové frekvence, použití pomocných svalů, cyanóza, zmatení, tachykardie, pocení Ověření – pulzní oxymetrie, arteriální krevní plynyOvěření – pulzní oxymetrie, arteriální krevní plyny

11 Dýchací cesty a dýchání Nedostatečné reflexy dýchacích cest – stabilizovaná polohaNedostatečné reflexy dýchacích cest – stabilizovaná poloha Intubace a UPVIntubace a UPV V méně závažných situacích – CPAP nebo neinvazivní ventilaceV méně závažných situacích – CPAP nebo neinvazivní ventilace

12 Oběh Tachykardie a hypotenzeTachykardie a hypotenze Vysoký CO a nízká SVR – teplá periferie, skákavý puls (hyperkinetický oběh)Vysoký CO a nízká SVR – teplá periferie, skákavý puls (hyperkinetický oběh) Později – nízký CO a vysoká SVR – chladná periferie, slabý, nitkovitý pulsPozději – nízký CO a vysoká SVR – chladná periferie, slabý, nitkovitý puls Resuscitační cíle – obnova cirkulujícího objemu, CO, odstranění hypotenzeResuscitační cíle – obnova cirkulujícího objemu, CO, odstranění hypotenze Hyperkinetický oběh má lepší prognózuHyperkinetický oběh má lepší prognózu

13 Oběh Počáteční rychlá i.v. infúze krystaloidů a/nebo koloidů vedená klinickou odpovědíPočáteční rychlá i.v. infúze krystaloidů a/nebo koloidů vedená klinickou odpovědí Je zapotřebí několika litrů tekutinJe zapotřebí několika litrů tekutin Zavedení CŽK – měření trendů CVPZavedení CŽK – měření trendů CVP Hodinová diurézaHodinová diuréza

14 Anamnéza/předchorobí Zřejmý primární inzult (úraz, popáleniny, čerstvý/nedávný operační výkon)Zřejmý primární inzult (úraz, popáleniny, čerstvý/nedávný operační výkon) Méně zřejmý či skrytý primární inzult (pankreatitida, gynekologická sepse, sinusitida, akalkulózní cholecystitida, zejména u bezvědomých pacientů)Méně zřejmý či skrytý primární inzult (pankreatitida, gynekologická sepse, sinusitida, akalkulózní cholecystitida, zejména u bezvědomých pacientů)

15 Vyšetření Celkový stav pacienta může být velmi různý – „teplý“ a „chladný“ typ představují dva protilehlé konce širokého spektra příznakůCelkový stav pacienta může být velmi různý – „teplý“ a „chladný“ typ představují dva protilehlé konce širokého spektra příznaků Pátrání po příčině/ložisku infekce CNS – celkové (somnolence, zmatenost, agitovanost, kóma) nebo ložiskové (lokalizované poruchy hybnosti nebo čití) změny vedou k podezření na meningitidu, encefalitidu, mozkový abscesCNS – celkové (somnolence, zmatenost, agitovanost, kóma) nebo ložiskové (lokalizované poruchy hybnosti nebo čití) změny vedou k podezření na meningitidu, encefalitidu, mozkový absces

16 Vyšetření Dýchací systém – hnisavé sputum, dušnost, konsolidace plicní tkáně, pleurální výpotkyDýchací systém – hnisavé sputum, dušnost, konsolidace plicní tkáně, pleurální výpotky GIT – bolest břicha, napětí břišní stěny – peritoneální dráždění. Vyšetřit p.r.GIT – bolest břicha, napětí břišní stěny – peritoneální dráždění. Vyšetřit p.r. Poševní sekrece nebo anamnéza přerušení těhotenství – podezření na gynekologickou sepsiPoševní sekrece nebo anamnéza přerušení těhotenství – podezření na gynekologickou sepsi Kůže – hnisající rány, periferní flebitida až flegmóna; petechie při IMOKůže – hnisající rány, periferní flebitida až flegmóna; petechie při IMO

17 Vyšetření – dif dg Pacienti s obrazem SIRS mohou mít řadu jiných neinfekčních diagnóz:Pacienti s obrazem SIRS mohou mít řadu jiných neinfekčních diagnóz: – Infarkt myokardu – Kardiogenní šok – Plicní embolii – Diabetickou ketoacidózu – Akutní pankreatitidu – Intoxikaci, předávkování léků – Cévní mozkovou příhodu – Eklampsii

18 Detailnější vyšetření Doplnění akutní i dlouhodobé anamnézyDoplnění akutní i dlouhodobé anamnézy Kompletní fyzikální vyšetřeníKompletní fyzikální vyšetření Adekvátní pomocná vyšetřeníAdekvátní pomocná vyšetření Konsilia dalších specialistů jiných odborností (chirurgové, gynekologové…)Konsilia dalších specialistů jiných odborností (chirurgové, gynekologové…) Pokračují resuscitační opatřeníPokračují resuscitační opatření

19 Mikrobiologické odběry „Septický průřez“:„Septický průřez“: –Hemokultury (ideálně 3 během vzestupu tt) –Sputum, EA, BAL, PSB –Střední proud moči, odběr z močového katetru –Odběr likvoru v indikovaných případech –Stěry z podezřelých ran –Vysoký poševní výtěr –Stolice (mj. i na vajíčka, cysty, parazity) –U hlubokých infekcí/kolekcí – perkutánní aspirace nebo během chirurgické drenáže – vždy tekutý materiál

20 U třetiny septických pacientů nejsou v prvních dnech provedena vyšetření hemokultur !!! K. Reinhart, přednáška, ESA Glasgow 2003

21 Hematologie a biochemie KO (vzestup leu, řidčeji pokles leu)KO (vzestup leu, řidčeji pokles leu) KoagulaceKoagulace Na, K, urea, kreatininNa, K, urea, kreatinin Glykemie (obecně zvýšena při SIRS)Glykemie (obecně zvýšena při SIRS) Amylázy (pankreatitida, ischemie nebo perforace střeva)Amylázy (pankreatitida, ischemie nebo perforace střeva) Jaterní testyJaterní testy Arteriální krevní plyny, ABRArteriální krevní plyny, ABR LaktátLaktát CRPCRP PCTPCT

22 Další EKGEKG RTG nitrohrudních orgánůRTG nitrohrudních orgánů CT (např. břicha, retroperitonea, plic, paranazálních dutin)CT (např. břicha, retroperitonea, plic, paranazálních dutin) UltrazvukUltrazvuk

23 Monitorování Kontinuální přítomnost vyškolené sestryKontinuální přítomnost vyškolené sestry Teplota, srdeční frekvence, TK, EKG, CVP, dech. frekv., SpO 2, hodin. diurézaTeplota, srdeční frekvence, TK, EKG, CVP, dech. frekv., SpO 2, hodin. diuréza PA katétr, PiCCO, TEE, SvO 2PA katétr, PiCCO, TEE, SvO 2 Dechové funkce – křivky, poddajnostDechové funkce – křivky, poddajnost Biochem. (CRP, PCT), hematol. (leu), mikrobiol.Biochem. (CRP, PCT), hematol. (leu), mikrobiol.

24 Léčba Účinné strategie pro léčbu sepse jsou známé a dostupné a byly úspěšně ověřeny v rozsáhlých studiích: Časná diagnostikaČasná diagnostika Časná léčba/likvidace infekčního ložiskaČasná léčba/likvidace infekčního ložiska Hemodynamická podporaHemodynamická podpora Šetrná umělá plicní ventilaceŠetrná umělá plicní ventilace Doplňující opatřeníDoplňující opatření Kontrola glykémieKontrola glykémie Přiměřená výživaPřiměřená výživa

25 Léčba Analogie s péčí o intoxikované: Rychlá orientace v problémuRychlá orientace v problému Zábrana dalšího vstřebávání jeduZábrana dalšího vstřebávání jedu Podpůrná terapiePodpůrná terapie AntidotaAntidota Eliminační metodyEliminační metody

26 Léčebné kontinuum

27 In God I trust, for everything else show the real data“ „In God I trust, for everything else show the real data“

28 Časná léčba infekce AntibiotikaAntibiotika Chirurgické ošetření a drenážChirurgické ošetření a drenáž –Vypuštění hnisu (absces, empyém) –Odstranění nekrotických tkání –Ošetření infikovaných nebo vysoce kontaminovaných tkání (např. otevřených ran, peritonitidy) –Odstranění infikovaných intravaskulárních katétrů –Chirurgické řešení – co nejdříve po stabilizaci oběhu Mackenzie I et al. Update in Anaesthesia, 2001:16-25

29 Antibiotika V závislosti na klinickém obraze i místních podmínkách (typické mikroorganismy, rezistence)V závislosti na klinickém obraze i místních podmínkách (typické mikroorganismy, rezistence) Dostatečně širokospektrá pro pokrytí pravděpodobných patogenů, pozor však na rozvoj rezistenceDostatečně širokospektrá pro pokrytí pravděpodobných patogenů, pozor však na rozvoj rezistence Zahájit včas – do 1 hodiny !Zahájit včas – do 1 hodiny ! Vhodná je porada s mikrobiologemVhodná je porada s mikrobiologem Empirická versus cílená léčbaEmpirická versus cílená léčba

30 Antibiotika Po hodinách přehodnotit, případně deeskalovatPo hodinách přehodnotit, případně deeskalovat Kombinace ATB – u neutropenických, u infekcí PSAEKombinace ATB – u neutropenických, u infekcí PSAE Při zjištění neinfekční příčiny stavu – ATB léčbu ukončitPři zjištění neinfekční příčiny stavu – ATB léčbu ukončit

31 Antibiotika Čtvrtina nemocných není v časné fázi sepse léčena antibiotiky !!!Čtvrtina nemocných není v časné fázi sepse léčena antibiotiky !!! K. Reinhart, přednáška, ESA Glasgow 2003

32 Antibiotika ATB se mj. odlišují ve své schopnosti uvolňovat toxiny z bakteriální stěnyATB se mj. odlišují ve své schopnosti uvolňovat toxiny z bakteriální stěny Antibiotiky vyvolané uvolnění biologicky aktivních složek buněčných stěn G+, G- nebo mykotických organismů je spojeno s rychlým klinickým zhoršenímAntibiotiky vyvolané uvolnění biologicky aktivních složek buněčných stěn G+, G- nebo mykotických organismů je spojeno s rychlým klinickým zhoršením

33 Antibiotika a LPS Některé β-laktamy silně uvolňují endotoxin (piperacilin, mezlocilin, cefuroxim, ceftazidim, cefotaxim)Některé β-laktamy silně uvolňují endotoxin (piperacilin, mezlocilin, cefuroxim, ceftazidim, cefotaxim) Karbapenemy – uvolňují endotoxin méněKarbapenemy – uvolňují endotoxin méně Polymyxin – má schopnost vázat endotoxinPolymyxin – má schopnost vázat endotoxin Aminoglykosidy – uvolňují nízké hladiny LPS, snad i neutralizační účinek na LPSAminoglykosidy – uvolňují nízké hladiny LPS, snad i neutralizační účinek na LPS Chinolony – málo uvolňují endotoxinChinolony – málo uvolňují endotoxin Glykopeptidy – down-regulují biologický účinek LPSGlykopeptidy – down-regulují biologický účinek LPS

34 Uvolňování endotoxinu Vysoké – aztreonam, piperacilin, cefotaxim, ceftazidim, mezlocilinVysoké – aztreonam, piperacilin, cefotaxim, ceftazidim, mezlocilin Střední – meropenem, imipenem, cefepimStřední – meropenem, imipenem, cefepim Nízké – tobramycin, amikacin, gentamicin, polymyxiny, teikoplanin, vankomycin, moxifloxacinNízké – tobramycin, amikacin, gentamicin, polymyxiny, teikoplanin, vankomycin, moxifloxacin Lepper PM et al. Intensive Care Med 2002;28:

35 Hemodynamická podpora Časná léčba vedoucí k dosažení cílových hodnot (EGDT)Časná léčba vedoucí k dosažení cílových hodnot (EGDT) Tekutiny – první krok k podpoře oběhuTekutiny – první krok k podpoře oběhu Katecholaminy a inotropní látkyKatecholaminy a inotropní látky

36 Early goal directed therapy MAP > 65 (70) torrMAP > 65 (70) torr CVP 8-12 torrCVP 8-12 torr PCWP mmHgPCWP mmHg CI > 3,5 l/minCI > 3,5 l/min ITBV mlITBV ml S cv O 2 > 70 %S cv O 2 > 70 % Htk > 30 (optimální Hb g/l, není-li ICHS, pak lze tolerovat g/l)Htk > 30 (optimální Hb g/l, není-li ICHS, pak lze tolerovat g/l) Diuréza > (0,5)-1 ml/kg/hDiuréza > (0,5)-1 ml/kg/h

37 Tekutiny Sepse – ztráta intravaskulární tekutiny (kapilární únik) – absolutní hypovolemie, a arteriální vazodilatace - relativní hypovolemieSepse – ztráta intravaskulární tekutiny (kapilární únik) – absolutní hypovolemie, a arteriální vazodilatace - relativní hypovolemie Tekutinová resuscitace je základní pilířTekutinová resuscitace je základní pilíř Výběr tekutin (koloidy vs. krystaloidy) neovlivňuje přežitíVýběr tekutin (koloidy vs. krystaloidy) neovlivňuje přežití Diskuse, zda je albumin škodlivý či nikoliDiskuse, zda je albumin škodlivý či nikoli Vincent J-L. Intensive Care Med 2001;27:S80-S92

38 Tekutiny Iniciální resuscitace tekutinami v sepsi může znamenat potřebu 6-10 l krystaloidů nebo 2-4 l koloidů v prvních 24 hodináchIniciální resuscitace tekutinami v sepsi může znamenat potřebu 6-10 l krystaloidů nebo 2-4 l koloidů v prvních 24 hodinách Tekutinovu terapie samotná obnoví hemodynamickou stabilitu u cca 50 % nemocných v sepsiTekutinovu terapie samotná obnoví hemodynamickou stabilitu u cca 50 % nemocných v sepsi Alderson P et al, Cochrane Database Syst Rev 2004

39 Uspokojivá odpověď na podání tekutin Pokles tepové frekvencePokles tepové frekvence Zvýšení TKZvýšení TK Zvýšení COZvýšení CO Zlepšení orgánových funkcí (diuréza !)Zlepšení orgánových funkcí (diuréza !) Zkrácení plnícího času kapilárZkrácení plnícího času kapilár Vincent J-L. Intensive Care Med 2001;27:S80-S92

40 Vazopresory Samotné podání tekutin často nedostačuje k zajištění oběhové stabilizaceSamotné podání tekutin často nedostačuje k zajištění oběhové stabilizace Vazopresory – pokud TK zůstává i po adekvátní objemové léčbě nízký a CO je normální nebo zvýšenýVazopresory – pokud TK zůstává i po adekvátní objemové léčbě nízký a CO je normální nebo zvýšený Noradrenalin a dopamin, NA je preferovánNoradrenalin a dopamin, NA je preferován Dopexamin – zhoršení perfúze žaludeční sliznicíDopexamin – zhoršení perfúze žaludeční sliznicí Vazopresin – pravděpodobně nepříliš přínosný, lze jej zvážit při refrakterní hypotenzi – 0,01-0,04 U/minVazopresin – pravděpodobně nepříliš přínosný, lze jej zvážit při refrakterní hypotenzi – 0,01-0,04 U/min

41 Noradrenalin Zřetelně zlepšuje MAP a GFZřetelně zlepšuje MAP a GF Zejména je vhodný u tzv. high output – low resistance stadia septického šokuZejména je vhodný u tzv. high output – low resistance stadia septického šoku Může účinně optimalizovat průtok krve ledvinami i renální cévní rezistenciMůže účinně optimalizovat průtok krve ledvinami i renální cévní rezistenci Vincent J-L. Intensive Care Med 2001;27:S80-S92

42 Inotropní látky V sepsi je přítomna dysfunkce myokarduV sepsi je přítomna dysfunkce myokardu Dobutamin – lék první volbyDobutamin – lék první volby Adrenalin v sepsi omezuje mezenteriální perfúzi, zvyšuje laktát. Indikace – pouze při selhání standardních postupůAdrenalin v sepsi omezuje mezenteriální perfúzi, zvyšuje laktát. Indikace – pouze při selhání standardních postupů Perfúze žaludeční sliznicí je lepší při podávání dobutaminu než dopaminuPerfúze žaludeční sliznicí je lepší při podávání dobutaminu než dopaminu Dobutamin a noradrenalin - ↑ pHi a  laktát než při podání adrenalinuDobutamin a noradrenalin - ↑ pHi a  laktát než při podání adrenalinu Lze zvážit podání inhibitorů fosfodiesterázy (milrinon, amrinon) v kombinaci s KALze zvážit podání inhibitorů fosfodiesterázy (milrinon, amrinon) v kombinaci s KA Digoxin zlepšuje srdeční výkon u pacientů s hypodynamickou fází sepseDigoxin zlepšuje srdeční výkon u pacientů s hypodynamickou fází sepse

43 Ventilační podpora Dechová dysfunkce bývá obvykláDechová dysfunkce bývá obvyklá ARDS komplikuje sepsi u 25-42% pac.ARDS komplikuje sepsi u 25-42% pac. ALI: PaO 2 /FiO 2 < 200 mmHgALI: PaO 2 /FiO 2 < 200 mmHg ARDS: PaO 2 /FiO 2 < 150 mmHgARDS: PaO 2 /FiO 2 < 150 mmHg U ALI/ARDS – protektivní ventilaceU ALI/ARDS – protektivní ventilace

44 Protektivní ventilace Plateau pressure < 30 cm H 2 OPlateau pressure < 30 cm H 2 O Malé V T ml/kgMalé V T ml/kg Permisivní hyperkapnie (pH > 7.2)Permisivní hyperkapnie (pH > 7.2) Tlakově řízená (PCV) spíše než objemová (VCV) ventilaceTlakově řízená (PCV) spíše než objemová (VCV) ventilace Vyšší PEEP - až cm H 2 OVyšší PEEP - až cm H 2 O Delší inspirium (I:E cca 1:1)Delší inspirium (I:E cca 1:1) Nepřekračovat FiO 2 nad 0,6Nepřekračovat FiO 2 nad 0,6

45 Protektivní ventilace Vyvarovat se opakovaným kolapsům plíce a následným reexpanzím (použitím vyššího PEEP a nižších V T )Vyvarovat se opakovaným kolapsům plíce a následným reexpanzím (použitím vyššího PEEP a nižších V T ) Použití rekruitment manévrůPoužití rekruitment manévrů „Open the lung and keep it open“„Open the lung and keep it open“ Burkhardt Lachmann Pronační polohaPronační poloha Luciano Gattinoni, Paolo Pelosi

46 Doplňující opatření V posledních letech byla studována řada opatření ovlivňujících imunitní odpověď v sepsiV posledních letech byla studována řada opatření ovlivňujících imunitní odpověď v sepsi K dispozici jsou dvě:K dispozici jsou dvě: –Nízké dávky hydrokortizonu –Aktivovaný protein C

47 Nízké dávky hydrokortizonu ACTH test – septičtí pacienti neodpovídající na tento test mají lepší výsledek léčbyACTH test – septičtí pacienti neodpovídající na tento test mají lepší výsledek léčby Insuficience nadledvin – u 70 % pacientů v septickém šokuInsuficience nadledvin – u 70 % pacientů v septickém šoku Kriticky nemocní – nižší tkáňová aktivita HCTKriticky nemocní – nižší tkáňová aktivita HCT Možné dávkování – 100 mg hydrokortizonu v 30 min infúzi, pak 10 mg/hMožné dávkování – 100 mg hydrokortizonu v 30 min infúzi, pak 10 mg/h mg/24 hod i.v. ve 3-4 dávkách po 7 dní mg/24 hod i.v. ve 3-4 dávkách po 7 dní Vyšší dávky kortikosteroidů nemají v léčbě sepse pozitivní účinek – jejich podání může být škodlivéVyšší dávky kortikosteroidů nemají v léčbě sepse pozitivní účinek – jejich podání může být škodlivé Annane D et al. JAMA 2002;288: Bone RC. Crit Care Med 1989;17:

48 Nízké dávky hydrokortizonu Rychle zvyšují SVRRychle zvyšují SVR Rychle zvyšují MAPRychle zvyšují MAP Neovlivňují CONeovlivňují CO Čas do vysazení vazopresorů se dramaticky zkracujeČas do vysazení vazopresorů se dramaticky zkracuje Pravděpodobně zlepšuje pozdní stadia ARDSPravděpodobně zlepšuje pozdní stadia ARDS Annane D et al. JAMA 2002;288: Bone RC. Crit Care Med 1989;17:

49 Koagulace v sepsi > 95 % septických pacientů má koagulační poruchy> 95 % septických pacientů má koagulační poruchy Pouze 13 % má zřejmou DICPouze 13 % má zřejmou DIC Těsný vztah mezi zánětem a koagulacíTěsný vztah mezi zánětem a koagulací Závažné koagulopatie jsou zejména u:Závažné koagulopatie jsou zejména u: –Meningokokové sepse (IMO) –G+ sepse – Str pne, Sta aur –Velké nálože mikroorganismů –Velké nálože endotoxinu - Neiss mening Jerome Pughin, přednáška, ESA Glasgow 2003

50 Protein C vs. aktivovaný protein C Protein CProtein C c = ng/mlc = ng/ml t 1/2α = 10 hodint 1/2α = 10 hodin Nemá biologickou aktivituNemá biologickou aktivitu Pouze inaktivní prekurzorPouze inaktivní prekurzor Zdá se, že pacienti s těžkou sepsí nemají dostatek endoteliálního povrchového trombomodulinu a EPCR ke konverzi proteinu C na APCZdá se, že pacienti s těžkou sepsí nemají dostatek endoteliálního povrchového trombomodulinu a EPCR ke konverzi proteinu C na APC Aktivovaný protein CAktivovaný protein C c = 1-3 ng/mlc = 1-3 ng/ml t 1/2α = 20 minutt 1/2α = 20 minut antitrombotickýantitrombotický protizánětlivýprotizánětlivý profibrinolytickýprofibrinolytický Pro určení plazmatických hladin APC nejsou k dispozici komerční diagnostické setyPro určení plazmatických hladin APC nejsou k dispozici komerční diagnostické sety

51 APC - indikace Těžká sepseTěžká sepse Apache II > 24Apache II > 24 Orgánová dysfunkce ≥ 2Orgánová dysfunkce ≥ 2 Bez rizika krváceníBez rizika krvácení Plazmatická hladina proteinu C nepřímo úměrně koreluje s letalitouPlazmatická hladina proteinu C nepřímo úměrně koreluje s letalitou Jerome Pughin, přednáška, ESA Glasgow 2003

52 Antitrombin GlykoproteinGlykoprotein Syntetizován v játrechSyntetizován v játrech V sepsi – nižší hladiny AT:V sepsi – nižší hladiny AT: –konzumpce –  syntéza (proinflamatorní cytokiny) –ztráty extravaskulárně –proteolýza Hladina AT má u těžké sepse prediktivní hodnotuHladina AT má u těžké sepse prediktivní hodnotu Neovlivňuje fibrinolýzu (x APC)Neovlivňuje fibrinolýzu (x APC)

53 Antitrombin Brání rekruitmentu leukocytůBrání rekruitmentu leukocytů Stimuluje uvolnění PC v imunocytechStimuluje uvolnění PC v imunocytech Inhibuje NFκB v lidských monocytech a endoteliíchInhibuje NFκB v lidských monocytech a endoteliích Studie Kybersept – pac. bez současného heparinu/LMWH – 15 % zlepšení přežitíStudie Kybersept – pac. bez současného heparinu/LMWH – 15 % zlepšení přežití Negativní role současné aplikace heparinu?Negativní role současné aplikace heparinu? Yves Ozier, přednáška, ESA Glasgow 2003

54 Tissue factor pathway inhibitor (TFPI) Nerovnováha mezi TF a TFPI – horší prognózaNerovnováha mezi TF a TFPI – horší prognóza TFPI – účinky:TFPI – účinky: –antikoagulační –protizánětlivý –antiendotoxinový –chránící buňky

55 Tissue factor pathway inhibitor (TFPI) Letalita v pokusech na zvířatech - nižšíLetalita v pokusech na zvířatech - nižší Výsledky studií II. a III. fáze u lidí:Výsledky studií II. a III. fáze u lidí: –Podobná kritéria jako u studií Kybersept a Prowess –Bez ovlivnění letality Brigitte Icx, přednáška, ESA Glasgow 2003

56 Trombocyty Transfúze destiček při 30 (50)x 10 9 /l před operací či jiným invazivním výkonemTransfúze destiček při 30 (50)x 10 9 /l před operací či jiným invazivním výkonem

57 van Den Berghe G et al, N Engl J Med 2001;345: prospektivní randomizovaná klinická studie prospektivní randomizovaná klinická studie n = 1548, dospělí pacienti na UPV chirurgické ICU n = 1548, dospělí pacienti na UPV chirurgické ICU intenzivní inzulin. léčba konvenční léčba Cíl: Glykemie 4,4 – 6,1 mmol/l inzulin při inzulin při glykemii > 11,9 mmol/l glykemii > 11,9 mmol/l Cíl: Glykemie 10 – 11,1 mmol/l

58 p < 0.05 van Den Berghe G et al, N Engl J Med 2001;345: snížení letality – 42 % (intenzivní vs. konvenční léčba) snížení letality při ICU hospit. nad 5 dní – 48 % snížení letality při ICU hospit. nad 5 dní – 48 %

59 Kontrola glykemie Pacienti na intenzivním inzulinovém režimu měli méně:Pacienti na intenzivním inzulinovém režimu měli méně: –akutních renálních selhání, –epizod septikemie, –polyneuropatií kriticky nemocných, –požadavků na UPV, než pacienti v kontrolní skupině. van Den Berghe G et al. N Engl J Med 2001;345:

60 Léčebné strategie pro ochranu orgánových funkcí Orgánové selhání je výsledkem nedostatečné orgánové oxygenace vzhledem ke špatné perfúziOrgánové selhání je výsledkem nedostatečné orgánové oxygenace vzhledem ke špatné perfúzi StrategieStrategie –celková – zlepšení dodávky kyslíku a živin do všech tkání –orgánově specifické (např. ledviny, GIT)

61 Výživa Časná enterální výživa (zahajuje po počáteční stabilizaci, ne později než v prvních 48 hod):Časná enterální výživa (zahajuje po počáteční stabilizaci, ne později než v prvních 48 hod): –Snižuje incidenci infekcí –Zkracuje délku hospitalizace –Omezuje riziko stresových ulcerací –Ochraňuje funkci střevní sliznice –Omezuje bakteriální translokaci Marik PE et al. Crit Care Med 2001;29: Mackenzie I et al. Update in Anaesthesia 2001;(13):16-25

62 Imunonutrice Obohacené roztoky pro enterální výživu:Obohacené roztoky pro enterální výživu: –Glutamin –Arginin –Omega 3 mastné kyseliny –Nukleotidy –Větvené aminokyselin –Triglyceridy s různou délkou řetězce Severoamerická konsenzuální konference neměla dostatek údajů pro doporučení těchto roztoků septickým pacientům J Parenter Enteral Nutr 2001;25:S61-3

63 Gastrointestinální trakt Střevo – motor orgánové dysfunkce (?)Střevo – motor orgánové dysfunkce (?) Časná enterální výživa – preventivní úlohaČasná enterální výživa – preventivní úloha H2-antagonisté a PPI – omezují slizniční poškozeníH2-antagonisté a PPI – omezují slizniční poškození Nevýhoda – omezení žaludeční acidity – přerůstání bakterií a zvýšení pravděpodobnosti VAPNevýhoda – omezení žaludeční acidity – přerůstání bakterií a zvýšení pravděpodobnosti VAP Sukralfát – slizniční ochrana bez výrazného snížení aciditySukralfát – slizniční ochrana bez výrazného snížení acidity

64 Ledviny Je-li pacient oligurický, je nutno:Je-li pacient oligurický, je nutno: –Vyloučit obstrukci –Doplnit tekutiny (objemová resuscitace) –Upravit TK (objem, inotropika, vazopresory) –Nefrotoxické látky - stop NSA, ACE inhibitory, radiokontrastní látky, změřit hladinu aminoglykosidů and vankomycinu –Diuretika – furosemid podávat pouze po obnovení kolujícího objemu krve

65 Akutní selhání ledvin Pokud výše zmíněná opatření neobnoví diurézu, nastupuje ARFPokud výše zmíněná opatření neobnoví diurézu, nastupuje ARF Podkladem je obvykle akutní tubulární nekróza (ATN)Podkladem je obvykle akutní tubulární nekróza (ATN) ATN je ve většině případů reverzibilníATN je ve většině případů reverzibilní Čas k obnově: dny až týdnyČas k obnově: dny až týdny V mezidobí - RRTV mezidobí - RRT

66 Erytropoetin Cytokiny (TNFα, IL-1) snižují produkci EPOCytokiny (TNFα, IL-1) snižují produkci EPO Nízké hladiny EPO u kriticky nemocnýchNízké hladiny EPO u kriticky nemocných Anemie kriticky nemocnýchAnemie kriticky nemocných Podání EPO – významně snížená spotřeba transfúzíPodání EPO – významně snížená spotřeba transfúzí Významně nižší počet transfúzních reakcíVýznamně nižší počet transfúzních reakcí Rutinní podávání EPO v indikaci anemie kriticky nemocných není doporučenoRutinní podávání EPO v indikaci anemie kriticky nemocných není doporučeno

67 Imunoglobuliny v sepsi IVIG nemají být v léčbě těžké sepse u dospělých i novorozenců používányIVIG nemají být v léčbě těžké sepse u dospělých i novorozenců používány

68 Septické balíčky - 1 Septický resuscitační balíček - do 6 hod (Sepsis resuscitation bundle)Septický resuscitační balíček - do 6 hod (Sepsis resuscitation bundle) –Změř laktát v séru –Odeber hemokultury –Do 1 (3) hod podej širokospektrá ATB –Při hypotenzi a/nebo laktátu > 4 mmol/l podej počáteční nálož 20 ml/kg krystaloidu nebo koloidu a podej vazopresor, pokud hypotenze po podání tekutin neustoupila –Přetrvává-li nadále hypotenze a/nebo laktát > 4 mmol/l, zajisti CVP > 8 torr a S cv O 2 > 70 %

69 Septické balíčky - 2 Septický následný balíček - do 24 hod (Sepsis management bundle)Septický následný balíček - do 24 hod (Sepsis management bundle) –Zvaž podání nízkých dávek kortikosteroidů –Zvaž podání aktivovaného proteinu C –Udržuj glykemii pod 8,3 mmol/l –U pacientů na UPV udržuj P plat < 30 cm H 2 O

70 Septické balíčky

71 „...čím více známe o daném ději, tím komplikovanějším se onen děj stává.“ „...čím více známe o daném ději, tím komplikovanějším se onen děj stává.“ E.L.Bradley, 1999


Stáhnout ppt "Sepse jako léčebný problém Základní pravidla se nemění Pavel Ševčík Jan Maláska KARIM LF MU a FN Brno."

Podobné prezentace


Reklamy Google